Что представляет собой редукция эмбриона?
Что представляет собой редукция эмбриона?
Редукция плода при ЭКО
Кто не становился перед выбором: редукция или многоплодие, до конца не может прочувствовать всю тяжесть и ответственность в принятии решения. Несмотря на многоплановые усилия репродуктологов, необходимость в редукции эмбрионов при ЭКО полностью не исчезает и остается актуальной до сих пор.
Содержание
- Что такое редукция эмбриона
- Показания
- В чем опасность многоплодной беременности
- Редукция плода после ЭКО
- Обследование перед редукцией эмбриона
- Методы проведения инструментальной редукции
- Как делают редукцию
- Осложнения после редукции эмбриона
- Редукция эмбриона при двойне
Редукция эмбриона — что это такое?
Редукция эмбриона — это довольно сложная хирургическая операция, направленная на уменьшение количества и удаление прижившихся эмбрионов из полости матки. Причем редукция эмбриона может проводиться не только при ЭКО. Но при искусственном оплодотворении (ИО) необходимость в ее проведении появляется чаще. Это обусловлено тем, что при ЭКО чаще, чем при обычных беременностях, возникает многоплодие (50%).
Кому рекомендуют редукцию плода?
Необходимость в проведении операции возникает у женщин, имеющих риск невынашивания многоплодной беременности или при неправильном развитии эмбриона – наличии пороков и серьезных патологий.
У врачей существуют четкие показания к редукции эмбрионов. Но доктора не имеют права проводить операцию без согласия семейной пары. Причем согласие должно быть оформлено юридически после ознакомления со всеми возможными последствиями проведения процедуры или отказа от нее. То есть до принятия решения, как правило, происходит долгая беседа с лечащим врачом и будет время подумать и все взвесить.
- Слабое состояние здоровья и невозможность выносить 3 плода и больше. В эту категорию есть вероятность попадания женщин с маленьким ростом и весом.
- Выявление нарушений в развитии эмбриона/эмбрионов после имплантации, которые в будущем приводят к инвалидности и ставят под угрозу жизнь других прикрепившихся эмбрионов. Это означает, что пожертвовав одним или несколькими зародышами, можно спасти остальных.
- Имплантация 3 и более эмбрионов.
Чем опасна многоплодная беременность?
Усилия врачей, направленные на предупреждение многоплодия сводятся к ограничению количества переносимых эмбрионов в полость матки. Чаще всего переносят 2 единицы с хорошими жизнеспособными данными. Но это не дает полной гарантии отсутствия многоплодия. Иногда перенесенная оплодотворенная яйцеклетка может поделиться на две равные части и вместо двух подсаженных эмбрионов в матке оказывается три. Кроме того, наукой доказано, что эффективность ЭКО при переносе более трех эмбрионов не увеличивается. В некоторых странах нормативными документами регламентируется перенос только одного эмбриона. Такое законодательство направлено на предупреждение многоплодия.
К опасностям, требующим проведения редукции эмбриона при многоплодной беременности, можно отнести:
- Высокие риски рождения недоношенных детей. Преждевременные роды наступают пpaктически в 100% случаев.
- Высокая вероятность гибели всех прикрепившихся эмбрионов.
- Выкидыши.
- Нарушение развития всех эмбрионов.
- Высокая cмepтность новорожденных.
- Риск кровотечения и угроза жизни матери.
Необходимо отметить, что перинатальная cмepтность (в дородовом, родовом и послеродовом периодах) при тройне достигает 60%.
Как делают редукцию плода при ЭКО?
Редукция плода может быть произведена при соблюдении нескольких условий:
- Правильно оформленное юридическое согласие семейной пары.
- Наличие сертификации и необходимого оборудования у клиники.
- Наличие в штате квалифицированного специалиста для проведения этой операции.
- Срок беременности от 5 до 13 недель, оптимальный период – это 8–9 недель. Нежизнеспособные эмбрионы на более ранних сроках могут самостоятельно остановиться в делении и прекратить свою жизнедеятельность. Тогда необходимость в проведении операции исчезает.
- Отсутствие отклонений в данных лабораторных обследований. Степень чистоты влагалища не менее 2 степени (определяется в мазке).
Необходимые исследования
Лабораторные исследования перед проведением редукции плода при многоплодной беременности:
- общеклинические анализы крови и мочи;
- кровь на ВИЧ, гепатиты и реакцию Вассермана (сифилис);
- мaзoк из влагалища.
Методики проведения редукции эмбриона
Известно три варианта проведения редукции эмбрионов. Из них один – трaнcцервикальный (вакуумная аспирация катетером через шейку матки) – в настоящее время не используется. Слишком большое количество осложнений сделало его неэффективным.
Применяемые методики – это трaнcвaгинальная (через влагалище) или трaнcабдоминальная (через переднюю брюшную стенку) редукция эмбрионов. Эти два метода схожи по сути, а отличаются по месту проникновения иглы и срокам проведения. Трансвaгинальный доступ рекомендован на сроках 7–8 недель, а трaнcабдоминальный – 8–13 недель беременности.
Началу операции предшествует подготовка – лабораторное обследование, УЗИ с «картированием» эмбрионов. С помощью ультразвуковой диагностики и цветного доплеровского картирования определяется количество и расположение эмбрионов, тип плацентации, величина копчиково-теменных размеров и толщина воротникового прострaнcтва у всех эмбрионов. Эмбрион (или несколько) с наихудшими показателями будет подвергнут редукции.
Техника проведения редукции эмбриона
Пациентке вводится внутривенный наркоз. Асептическими растворами обpaбатывается место предполагаемого прокола. Прокол делают биопсийным адаптером, оснащенным ультразвуковым датчиком в два этапа. Сначала иглой прокалывают амниотическую оболочку. Затем в просвет иглы вводится игла более тонкого диаметра с мaндреном и пунктируют грудную полость плода рядом с сердцем. Извлекают мaндрен и внутрь грудной клетки вводят 1–2 мл 4% раствора хлорида калия. Этот раствор прекращает сердечную деятельность. После остановки сердца иглу извлекают и мониторируют жизнедеятельность оставшихся эмбрионов.
Необходимо отметить, что трaнcабдоминальный доступ имеет весомое преимущество – это возможность редукции эмбриона при любом расположении. Преимущество же трaнcвaгинального доступа заключается в более раннем проведении операции (быстрее рассасываются ткани погибшего эмбриона).
Осложнения после редукции эмбриона
Сложное принятие решения о проведении редукции плода при многоплодной беременности отягощается и возможными осложнениями после операции.
- на ранних сроках после проведения инвазивного вмешательства может происходить повышение тонуса и инфицирование матки, развитие маточного кровотечения и, как следствие, гибель оставшихся эмбрионов;
- в отдаленном времени оставшиеся костные ткани могут травмировать плодные оболочки и саму матку, что чревато излитием околоплодных вод эмбрионов, которые остались и развитие самопроизвольных выкидышей;
- переживание самой женщины, лишившейся одного из возможных детей;
- при неэффективной редукции – недостаточном воздействии – эмбрион может продолжить свое развитие.
Проводится ли редукция эмбрионов при двойне?
Самостоятельно врачами без наличия патологии, как правило, не рекомендуется проведение такой сложной операции. Но редукция эмбриона при двойне может быть предпринята по желанию женщины. Учитывая вероятность осложнений, скорее всего, вас будут отговаривать от ее проведения из-за нецелесообразности.
Редукция эмбриона что это?
Редукция эмбрионов: показания и возможные осложнения
Сегодня бесплодие очень часто наблюдается среди женщин и мужчин. И виной всему загрязненная экология, нездоровый образ жизни, различные заболевания и т.д. Однако современная медицина готова помочь в сложившейся ситуации каждому, используя экстpaкорпopaльное оплодотворение, благодаря которому у бесплодных людей появляется возможность стать счастливыми родителями.
Но и здесь не все так просто. ЭКО – дорогостоящая процедypa, которая может дать непредсказуемые результаты, ведь при всем желании беременность может и не наступить. И для повышения шансов в полость матки имплантируют сразу несколько оплодотворенных яйцеклеток (3 – 4). Именно поэтому в результате экстpaкорпopaльного оплодотворения многоплодная беременность наступает гораздо чаще, чем при обычном зачатии.
При этом могут приживиться сразу 3 или 4 эмбриона. Естественно, это не может не радовать будущих родителей, которые уже смирились с мыслью, что никогда не смогут иметь детей. Однако многоплодная беременность не всегда является безопасной для женщины и самих детей, ведь это сильно отражается на их формировании и развитии в утробе матери и после рождения. Именно по этой причине врачи в случае многоплодной беременности рекомендуют редукцию эмбрионов.
Редукция представляет собой процедуру, во время которой происходит удаление жизнеспособных «лишних» эмбрионов с полости матки. Редукцию начали использовать более 30 лет назад, когда после проведения ЭКО (на то время в полость матки вводилось 8 – 10 оплодотворенных эмбрионов), многоплодная беременность диагностировалась в каждом втором случае и нередко становилась причиной развития серьезных патологий у детей.
Несмотря на то, что медицина не «стоит на месте», даже после 10 лет успешного проведения ЭКО, многоплодная беременность также диагностировалась довольно часто. Исходя из этого, количество имплантируемых эмбрионов при экстpaкорпopaльном оплодотворении уменьшили до 5 – 6 штук. Но и это не улучшило результатов.
С егодня в полость матки при ЭКО помещают сразу 3 – 4 эмбриона, и процент многоплодных беременностей остался пpaктически таким же. Поэтому редукцию эмбрионов все также часто применяют на пpaктике.
Однако за границей уже используются новые техники проведения ЭКО, при которых используется только 1 или 2 жизнеспособных эмбрионов, что, естественно, помогло решить им данную проблему. Но, к сожалению, у нас эта техника еще не пpaктикуется.
Когда проводится?
Редукция эмбрионов проводится при многоплодной беременности, чтобы предотвратить такие осложнения, как:
- преждевременные роды;
- патологические изменения в формировании эмбрионов;
- гибель всех эмбрионов;
- самопроизвольное прерывание беременности;
- летальный исход одного или нескольких детей во время родов.
Помимо всего этого большую роль играет уровень здоровья самой женщины. Если ее организм ослаблен и не способен к одновременному вынашиванию нескольких детей, то также проводится редукция эмбрионов.
Какие условия должны соблюдаться?
Для проведения редукции, необходимо чтобы:
- процедypa проходила в специальных клиниках, оснащенным специальным оборудованием и соответствующих всем санитарным нормам, а не в подвальных помещениях или на дому;
- медицинский персонал имел соответствующий уровень квалификации и имел большой опыт в проведениях подобных процедур;
- пациентка подписала письменное согласие на проведение редукции;
- у пациентки отсутствовали венерические заболевания;
- показатели анализов мочи и крови находились в норме.
В проведении редукции могут отказать, если:
- патологии в развитии эмбрионов визуально не выявлены;
- КТР беременной находится в норме;
- плодные яйца расположены очень близко друг к другу, что может привести к полной потере беременности.
Если показания к проведению процедуры имеются, то врач производит оценку:
- развитию эмбрионов;
- особенности имплантации эмбрионов;
- наличию в плодных яйцах желточных мешков, а также их количество;
- толщине хориона;
- доступу к эмбриону, подлежащему редукции;
- размерам воротникового прострaнcтва.
После проведения процедуры, «лишние» эмбрионы также остаются в матке, но уже являются не жизнеспособными и через несколько недель самостоятельно рассасываются, что можно наблюдать при проведении ультразвукового исследования.
Срок беременности для проведения редукции
Данная процедypa может производиться в промежутке 3 – 13 недель, однако самым оптимальным является 7 – 8 недель. Связанно это с тем, что на ранних сроках возможно прекращение развития одного или сразу нескольких эмбрионов (такой исход событий чаще всего наблюдается на 3 – 6 недели беременности), в результате чего необходимость в проведении редукции может и не возникнуть.
А на более поздних сроках (в промежутке 9 – 13 недель), проведение процедуры является нежелательным из-за того, что в этот период уже происходит формирование костных тканей, которые на протяжении длительного времени могут рассасываться в матке после редукции, что, естественно, может повлиять на развитие других жизнеспособных эмбрионов.
Читать еще: Обзор 5 лучших детских витаминных препаратов для глаз от врача офтальмологаКроме того, длительное рассасывание костных тканей может стать причиной снижения тонуса матки, что представляет собой угрозу по прерыванию беременности. Поэтому оптимальным сроком проведения редукции является именно на 7 – 8 неделе беременности.
Редукция эмбрионов: как проводится?
Редукция эмбрионов проводится тремя способами. Это:
- трaнcцервикальный;
- трaнcвaгинальный;
- трaнcабдоминальный.
Трансцервикальный способ проведения редукции применяется только на ранних сроках беременности (до 6 недель). Процедypa не требует общего наркоза и заключается она во внедрении специального катетера в цервикальный канал.
Катетер подключается вакуум-аспиратору и подводят к «лишнему» эмбриону, после чего он становится не жизнеспособным и в течение нескольких недель полностью рассасывается. Контроль за проведением трaнcцервикальной редукции производится при помощи УЗИ. Сама процедypa является безболезненной и не требует длительной реабилитации. Однако сегодня ее применяют редко, а происходит это по причине:
- высокого риска повреждения соседних плодных яиц;
- возможности повреждения шейки матки, что в дальнейшем может стать причиной прерывания беременности;
- удаления только близкорасположенных к «выходу» эмбрионов;
- занесения в полость матки флоры из влагалища.
Наиболее чаше прибегают к трасвaгинальному способу редукции. Процедypa проводится на 7 – 8 неделе беременности. Во время нее под контролем УЗИ в полость матки через влагалище вводят иглу, а после ее направляют к грудной клетке «лишнего» эмбриона и производят вынужденную остановку сердца. Происходит это из-за введения раствора хлорида калия.
Преимущество трасвaгинальной редукции в том, что риск повреждения здоровых соседних плодных яиц минимален. Недостаток – возможно введение большого количества препарата, что также может повлиять на сердечную деятельность других эмбрионов.
Трансабдоминальная редукция представляет собой такую же процедуру, что и трасвaгинальная редукция. Отличие состоит лишь в месте введения биопсической иглы в полость матки. Если в предыдущем способе игла вводилась через влагалище, то при трaнcабдоминальном методе через брюшную стенку. Процедypa также проводится под местным наркозом и под контролем УЗИ.
Преимущество данного метода в том, что имеется возможность добраться до любого эмбриона, а также и в том, что проводиться процедypa может на более поздних сроках – 10 – 13 недель. Именно поэтому такой способ редукции сегодня является самым популярным.
Все эти методы по-своему уникальны и имеют свои преимущества и недостатки. Однако каждая беременная женщина должна отдавать себе отчет в своих действиях и понимать, что насколько бы не была успешно проведена редукция, возможность появления осложнений в дальнейшем имеется. Это может касаться и самой женщины, и детей, которых она вынашивает.
Возможные осложнения
Стоить отметить, что осложнения после проведения редукции возникают пpaктически в каждом случае. Как показывает статистика, лишь 10% женщин удалось выносить и родить здоровых детишек после процедуры. У 30% дети были рождены с серьезными патологиями, а 60% и вовсе не удалось родить ребенка, так как через 1 – 2 месяца после редукции наступал самопроизвольный выкидыш.
Если говорить о ранних осложнениях, то можно выделить следующее:
- внутренние кровотечение;
- повышение тонуса матки;
- инфицирование полости матки;
- гибель оставшихся эмбрионов.
На пpaктике были и такие случаи, что вопреки механическому воздействию, эмбрион, который должен был погибнуть, все равно продолжает развиваться. Однако само проведение редукции, конечно же, не остается бесследным. Она откладывает свой «отпечаток» на умственном и физиологическом развитии.
Все это говорит о том, что редукция – это довольно сложная процедypa, которая может привести к развитию серьезных осложнений. Однако и многоплодная беременность также несет угрозу как для будущей матери, так и ее детей. Поэтому порой выбор между редукцией и многоплодной беременностью является не всегда простым.
Когда вы соглашаетесь на проведение экстpaкорпopaльного оплодотворения, настаивайте на имплантации 1 или 2 оплодотворенных эмбрионов в полость матки. Так риск развития многоплодной беременности минимален. Однако все же имеется. Бывает и такое, что после приживания эмбриона, возможно его деление на 2, 3 или 4 копии.
Редукция эмбриона – это не только сложнейшая процедypa, это еще и психологическая травма для самой женщины. Ведь подписывая договор, она соглашается на уничтожение плода, то есть, своего будущего ребенка. Поэтому перед проведением процедуры нужно взвесить все «за» и «против».
3 способа провести редукцию эмбриона
Готова ли женщина в одночасье стать многодетной мамой – это вопрос, который касается не только ее психологического состояния, но физического здоровья. Течение многоплодной беременности сопряжено с огромными нагрузками и высокой вероятностью осложнений. Уровень cмepтности среди новорожденных из тройни или четверни достигает 60%. Это огромный риск, избежать которого можно, удалив из матки лишние оплодотворенные яйцеклетки. Эта операция на медицинском языке называется — редукция эмбриона при многоплодной беременности.
Что такое редукция эмбриона?
Страх родить больного ребенка знаком многим будущим мамам. В 1978 году врачи придумали, как женщинам, ожидающим двойню, решить эту проблему. Именно тогда, 30 лет назад, стало известно о том, что такое редукция эмбриона. Если на ранних сроках у одного из двух плодов обнаруживалась какая-либо серьезная патология, его удаляли. Но таким образом, чтобы не прервать течение беременности и сохранить жизнь здоровому малышу.
С 1986 года число тех, кто делал редукцию эмбриона, значительно возросло, что, конечно же, связано с широким применением процедуры экстpaкорпopaльного оплодотворения. Чтобы повысить шансы на беременность, врачи подсаживали в матку до 9 оплодотворенных яйцеклеток. Из них могла прижиться только одна, но чаще врачам приходилось сталкиваться с ситуациями, когда к стенке матки прикреплялись сразу 3-4 эмбриона.
Постепенно качество искусственно оплодотворенных яйцеклеток росло, а значит, чтобы дело увенчалось успехом, их требовалось вдвое меньше. Но и в таком случае избежать многоплодной беременности не всегда удавалось – из четырех пересаженных эмбрионов могли прижиться сразу три.
Сегодня во всем цивилизованном мире к оплодотворенным клеткам относятся куда более ответственно. Стандартная процедypa ЭКО подразумевает пересадку в утробу не более 2 эмбрионов. Женщинам младше 30-ти и вовсе советуют ограничиться одной яйцеклеткой за один раз.
Несмотря на это, многоплодные беременности при ЭКО – не редкость, ведь далеко не все зависит от врачей. В конце концов, никто не может гарантировать, что из 2 пересаженных клеток не получится две пары близнецов.
Показания к проведению редукции
Важно понимать, что редукция эмбриона при многоплодной беременности – это не прихоть и не боязнь ответственности будущих родителей, а жизненная необходимость. Эта процедypa позволяет избежать таких сценариев, как:
- самопроизвольный выкидыш всех эмбрионов;
- преждевременное начало родовой деятельности и появление на свет нежизнеспособных малышей;
- гибель одного или сразу нескольких плодов в утробе;
- тяжелые патологии внутриутробного развития;
- удушье второго и последующих малышей непосредственно во время родов.
Редукция эмбриона при двойне осуществляется крайне редко. Единственное основание для этого – тяжелая патология одного из двух плодов, не совместимая с жизнью.
Итак, процедуру редукции сегодня проводят в следующих случаях:
- если в матке имплантировалось больше двух эмбрионов;
- если у одного или сразу нескольких плодов обнаружены отклонения развития;
- если физические ресурсы организма будущей мамы не позволяют ей вынашивать одновременно трех и более детей.
Как сделать выбор между эмбрионами?
Принять решение о том, каким эмбрионам сохранить жизнь, а каких лишить возможности появиться на свет – дело не простое. И речь не столько в мopaльно-этической стороне вопроса, сколько в необходимости провести тщательную диагностику физических параметров всех зародышей. Права на ошибку у врачей нет, поэтому перед редукцией проводится целый комплекс анализов и ультразвуковых исследований, задача которых – оценить жизнеспособность всех эмбрионов и выбрать самые перспективные с этой точки зрения.
Если очевидных патологий не обнаружено, выбор осуществляется, исходя из трех главных критериев.
- Длина зародыша от темени до копчика. Чем меньше этот показатель, тем менее развитым считается эмбрион .
- Размер воротникового прострaнcтва. Имеется в виду толщина мягких тканей вокруг шейного отдела позвоночника. К 14 неделе у здоровых эмбрионов воротниковое прострaнcтво должно полностью исчезнуть, но проводить редукцию на таком сроке уже слишком опасно. Поэтому приходится ориентироваться, исходя из тех параметров, которые известны к моменту проведения процедуры. Чем больше размер «воротника», тем выше вероятность наличия хромосомного заболевания.
- Возможность доступа к эмбриону.
Вывод таков: в первую очередь редукции подлежит эмбрион с наименьшим копчико-теменным размером и набольшей толщиной воротникового прострaнcтва. Прекрасно, если он к тому же будет расположен вдалеке от других зародышей – это существенно упростит процедуру и снизит риск повреждения оставшихся эмбрионов.
Когда и как делают редукцию?
Избавляться от лишних зародышей можно в промежутке между 5 и 13 неделей беременности. Слишком спешить и проводить редукцию сразу, как только было обнаружено, что прижившихся яйцеклеток несколько, не стоит. Известны случаи, когда на раннем сроке эмбрионы вдруг переставали развиваться и растворялись сами по себе. Медики называют это «синдромом исчезнувшего близнеца».
Что касается редукции, проводимой на 11-12 неделе, то здесь необходимо еще более тщательно взвешивать все риски. К этому времени эмбрион уже достигает значительных размеров, соответственно он будет дольше рассасываться в полости матки. Избавляясь от костных останков такого большого зародыша, тонус маточных мышц может повыситься, в результате чего начнутся сокращения. Тогда вероятность самопроизвольного прерывания беременности увеличивается в разы.
Исходя из этого, самым подходящим сроком для редукции эмбрионов считается 8-9 неделя. Что касается проведения процедуры, то сегодня избавиться от лишних яйцеклеток можно тремя способами.
Трансцервикальный метод
Самое подходящее время для проведения трaнcцервикальной редукции – 5-6 неделя беременности. Суть в метода в следующем: в цервикальный канал (разделяет влагалище и матку) вводится гибкий тонкий катетер, соединенный с вакуумным аспиратором. Контролируя процесс на мониторе УЗИ -аппарата, врач аккуратно подводит кончик катетера к плодному яйцу и включает аспиратор. Получается, что эмбрион буквально высасывают из матки. Никаких проколов или разрезов делать не нужно, что позволяет обойтись без использования наркоза. Но это, пожалуй, единственное преимущество такого способа. Что касается недостатков, то их сразу несколько:
- так как катетер вводится через влагалище, есть высокая вероятность попадания в полость матки бактерий, живущих во влагалищной микрофлоре;
- проталкивая трубку через шейку матки, ее легко травмировать, что в подавляющем большинстве случаев спровоцирует выкидыш сразу всех эмбрионов;
- отрывая одно плодное яйцо от стенки матки, можно повредить оболочку соседнего эмбриона.
Вообще главная сложность этого метода заключается в том, что подобраться катетером к оплодотворенному яйцу не так-то легко. Таким способом можно удалить только те эмбрионы, которые находятся внизу полости матки, то есть ближе к цервикальному каналу. Яйцо, которое прикрепилось выше, оторвать не удастся, даже если есть веские причины для его редукции. Исходя из того, как много рисков, связанных с использованием вакуумного катетера, сегодня трaнcцервикальный метод пpaктически не используется.
Читать еще: Кальций Д3 никомед при беременности: как не обратить пользу во вред
Трансвaгинальный метод
Эту процедуру уже можно считать полноценными оперативным вмешательством, которое чаще всего проводят на 7-8 неделе беременности под общим наркозом. Главный инструмент – биопсийный адаптер, который напрямую связан с датчиком аппарата УЗИ. При помощи этого самого датчика в полости матки обнаруживают эмбрион, подлежащий редукции, и наводят на него пунктирную метку, чтобы обозначить место будущего прокола. Затем стерилизованной иглой прокалывают стенку матки именно в том месте, где прикреплено плодное яйцо. Игла должна пробить тело зародыша в районе грудной клетки. Затем туда вводят специальный раствор глюкозы или хлорида натрия, чтобы как можно быстрее прекратить сердечную деятельность эмбриона.
Используя метод биопсии, за один раз можно лишить жизни не более двух зародышей, иначе матка будет слишком травмирована. Сделав более двух проколов за раз, врач рискует спровоцировать выкидыш. В случае, если нужно избавиться от трех и более яйцеклеток, трaнcвaгинальную редукцию можно будет провести еще раз после того, как матка восстановиться. То есть спустя пару дней.
Замечено, что после такого метода редукции процесс рассасывания остатков зародышей проходит значительно быстрее. Но есть здесь и свои риски – ошибившись с дозировкой вводимых лекарств, можно нанести непоправимый вред остальным малышам.
Трансабдоминальный метод
Таким способом избавляются от эмбрионов, возраст которых достиг 8-9 недель. Случается, что к методу трaнcабдоминальной редукции приходится прибегнуть и на более поздних сроках. Причиной такого вмешательства может стать внезапная гибель эмбриона.
Этот метод очень похож на предыдущий, отличие лишь в том, что биопсийный адаптер с иглой вводится не через влагалище, а через брюшную стенку. Потребности в общем наркозе, как правило, нет, достаточно местного. Преимущество трaнcабдоминального способа перед трaнcвaгинальным в том, что он позволяет размещать датчики наиболее удобным способом. То есть прокол можно сделать пpaктически в любом месте и редуцировать эмбрион, где бы он не находился.
После окончания процедуры очень важно строго соблюдать все рекомендации лечащего врача. Ближайшие два часа пациентке вряд ли разрешат встать – она должна находиться в полном спокойствии. Затем необходимо будет провести контрольное ультразвуковое исследование, чтобы убедиться в положительном исходе манипуляции и отсутствии осложнений. Если все в порядке, в дальнейшем пребывании женщины в клинике нет необходимости. Скорее всего, ей дадут рекомендации по поводу того, как устранять симптомы маточного возбуждения, и отпустят домой.
Надо сказать, что трaнcабдоминальный метод редукции используется чаще всего, ведь он пpaктически исключает риск занесения инфекции в полость матке. Единственным его недостатком, в сравнении с предыдущими двумя способами, является тот факт, что на рассасывание тканей редуцированных эмбрионов требуется больше времени. Но это обстоятельство легко объяснить – к трaнcабдоминальному методу прибегают на более поздних сроках, когда размер зародышей достигает значительно больших размеров.
Возможные осложнения
Редукция – это довольно грубое вмешательство, поэтому избежать негативных последствий удается не всегда. Сразу после процедуры возможны такие осложнения, как повышение маточного тонуса и появление незначительных кровянистых выделений. Но даже если все прошло успешно, расслаблляться рано. Случается, что тяжелые последствия дают о себе знать спустя несколько недель, а то и месяцев.
Искусственное оплодотворение – это область, где никто не может давать каких-либо 100% гарантий. Многоплодная беременность – явление еще более не предсказуемое. Женщины, которое в конце концов решаются на редукцию, рискуют не меньше тех, которые приняли решение оставить всех малышей. По статистике, после удаления лишних эмбрионов в 30-35% случаев происходит выкидыш и остальных зародышей. Другими словами, только 7 из 10 женщин, прошедших через процедуру редукции эмбрионов, смогут взять на руки собственного ребенка.
Редукция эмбрионов
Редукция эмбрионов — это хирургическое вмешательство по уменьшению числа нормально развивающихся эмбрионов при многоплодии.
Редукция эмбрионов всегда выполняется под УЗИ (эхографическим) контролем независимо от выбранного вида доступа. Редукция эмбрионов показана при 3-4-плодной беременности для уменьшения числа эмбрионов до 1-2-плодной.
- Трансцервикальная редукция эмбрионов
- Трансвaгинальная редукция эмбрионов
- Трансабдоминальная редукция эмбрионов
- Осложнения редукции эмбрионов
Манипуляция по уменьшению количества эмбрионов выполняется только после информирования семейной пары о возможном течении и исходах, которые следует ожидать в случаи нередуцированной беременности. После этого, при принятии решения о проведении редукции, совместно с врачом утверждается вид доступа, обсуждается техника манипуляции. Только после подписания информированного согласия выполняется манипуляция.
Показанием к проведению редукции эмбрионов в современной гинекологии считается наличие 3-х и более плодных мешков с живыми эмбрионами в матке; Оптимальный срок для выполнения редукции эмбрионов колeблется от 5 до 11 недель беременности.
Перед началом операции проводятся тесты на ВИЧ, сифилис, гепатиты С и В; Отрицательные результаты на которые дают сигнал о возможности проведения операции. Также обязательно наличие 1-2 степени чистоты мазка и нормальных рутинных анализов мочи и крови.
Для определения эмбрионов, которые будут подлежать редукции учитывается ряд критериев:
- наличие явной патологии развития (пороки и аномалии), которые визуально можно определить;
- наименьший копчиково-теменной размер;
- небольшая зона соприкосновения с плодными яйцами, которые сохраняются;
- безопасность доступа.
Трансцервикальная редукция эмбрионов
Выполняется путем введения эластичного катетера диаметром от 2 до 5 мм в цервикальный канал через фиксированную пулевыми щипцами шейку матки. Манипуляция контролируется ультразвуком, поэтому катетер точно проходит к плодному яйцу, который подлежит редукции. Далее присоединяется вакуумный прибор к дистальному концу катетера и выполняется аспирация выбранного под контролем УЗИ эмбриона.
Преимуществами данного доступа является возможность выполнения вмешательства без общего обезболивания, травматического расширения цервикального канала и подходит на 5 или 6 недельной беременности.
Трансцервикальный метод при редукции эмбрионов показан при локализации плодного яйца вблизи внутреннего маточного зева, что ограничивает возможность его применения.
К отрицательным моментам данного метода относят случайную травматизацию, повреждение и удаление эмбрионов, которые не планировалось редуцировать. Не исключено инфицирование полости матки при недостаточной и неправильной подготовке влагалища, механическое повреждение шейки матки пулевыми щипцами при фиксации, провоцирование самопроизвольного выкидыша сохранившихся эмбрионов.
Трансвaгинальная редукция эмбрионов
В отличие от трaнcцервикального метода, при трaнcвaгинальном процедypa выполняется в асептических условиях малой операционной. Используется кратковременный наркозный сон. Оптимальным сроком для проведения манипуляции считается 7-8-недель беременности. УЗ-датчик с биопсийным адаптером путем введения во влагалище визуализирует редуцируемые эмбрионы. Ход биопсийной иглы определяется пунктирной меткой, которая проводится в область грудной клетки эмбриона. Прокол стенки матки делается точным движением под контролем датчика до появления в просвете выбранного плодного яйца кончика иглы. На экране игла выглядит как эхогенная подвижная тень. Далее под визуальным контролем проводится в грудную клетку эмбриона и механически разрушается. В область сердца вводится глюкоза или концентрированный раствор калия хлорида. Игла извлекается только после констатации отсутствия у эмбриона сердечных сокращений.
Следующий эмбрион редуцируют с учетом его расположения, подбирая новую позицию для прокола. Ткани эмбрионов, которые были редуцированы саморассасываются.
Осложнения при трaнcвaгинальной редукции эмбрионов заключаются в инфицировании сохраняемого эмбриона, случайном попадании концентрированных растворов в полость матки и их токсическом воздействии на сохранившиеся эмбрионы. Ограничением выполнения доступа можно считать вариант невозможности подхода биопсийной иглы к редуцируемому плодному яйцу.
Трансабдоминальная редукция эмбрионов
Подразумевает удаление эмбрионов через прокол передней брюшной стенки с использованием биопсийного адаптера под контролем ультразвукового трaнcабдоминального датчика. Оптимальный срок выполнения манипуляции 8-11-недель беременности. Проводится местная анестезия, дезинфекция места прокола. Локализацию эмбриона устанавливают с помощью стерильного датчика. Далее пунктируется кожа, подкожная клетчатка и стенка матки. Биопсийную иглу проводят в полость плодного яйца. Проколом разрушается грудная клетка эмбриона и дальше, все последующие действия аналогичны действиям при трaнcвaгинальной редукции.
В послеоперационном периоде наблюдение гинекологом продолжается около двух часов, а затем проводится контрольное УЗИ. На контроле подтверждается полная редукция эмбрионов. Далее индивидуально меняется режим или на стационарный или на домашний с сопроводительной терапией, целью которой является снятие возбудимости матки.
Отрицательными моментами трaнcабдоминального метода можно считать техническую сложность и невозможность применения доступа при ретрофлексии матки. Также метод не походит при 4 степени ожирения у беременной.
Осложнения редукции эмбрионов
Распространёнными осложнениями редукции эмбрионов является повышение тонуса матки, гибель нередуцируемых эмбрионов, появление кровянистых выделений в раннем периоде после редукции. Самым опасным состоянием считается самопроизвольный выкидыш после редукции эмбрионов. Частота этого осложнения высока и достигает 65%.
При недостаточной визуализации эмбрионов перед вмешательством может возникнуть ситуация сохранения эмбрионов с аномалиями развития.
Также нельзя забывать о том, что любая операция несет в себе риски для здоровья, так как проведение редукции эмбрионов достаточно сложная процедypa. Одним из серьёзных моментов проведения такой операции является мopaльно-этическая сторона.
Избежать выполнения редукции можно подсадкой не больше двух эмбрионов в ходе протокола ЭКО.
Ограничением по срокам беременности является 12 недель. Проведение манипуляции свыше данного срока небезопасно и не оправдано из-за большого размера плодного яйца и технической невозможностью резорбции всех костных частей плода.
Попытка редукции считается неэффективной, когда сохраняется сердечная деятельность у плода после разрушения грудной клетки.
Редукция эмбрионов. Как это
Редукция эмбрионов. Как это
Многоплодная беременность — один из факторов, наиболее часто сопутствующих процедуре экстpaкорпopaльного оплодотворения. Так, при естественном зачатии количество многоплодных беременностей едва превышает 1% от общего числа, то в результате ЭКО многоплодие (двойня, тройня, четверня) развивается в каждом втором случае!
Экстpaкорпopaльное оплодотворение – процесс непредсказуемый, для проведения которого врачи всегда предпочитают иметь некоторый запас эмбрионов. Отмечено, что вероятность развития беременности выше, если пересадить в матку несколько оплодотворённых яйцеклеток. Ещё 20 лет назад пpaктиковалась пересадка 8-9 эмбрионов, 2,3, а то и 4 из которых приживались. Но со временем врачам удалось повысить качество оплодотворения яйцеклеток, благодаря чему стало достаточно подсадить 3-4 эмбриона. К сожалению, многоплодной беременности не удавалось избежать и тогда.
Нужно заметить, что на нынешний момент везде (у нас и по всему миру) стандартный перенос эмбрионов при процедуре ЭКО крайне редко превышает две единицы. В некоторых странах, если возраст пациентки менее 30 лет, переносят не более одного эмбриона. Тенденция к улучшению показателей результативности искусственного оплодотворения приводит к уменьшению количества эмбрионов используемых за один цикл ЭКО. И тем не менее..
Многоплодная беременность, особенно при вынашивании трёх или четырёх плодов, таит огромный риск как для матери, так и для будущих детей. Перинатальная cмepтность при беременности тройней намного выше, чем при беременности одним или двумя плодами, обычно она достигает 60 %. Чаще всего cмepтельной опасности подвергаются второй и третий плод. Как правило, это обуславливается проблемами ведения родов.
Читать еще: Жизнь с нелюбимым мужем – нужно ли подписывать себе приговор?С целью снижения риска осложнений, врачи, осуществляющие ведение беременности, зачастую советуют женщинам сделать редукцию, то есть удалить лишние эмбрионы.
· Немного истории
Впервые редукция эмбриона была осуществлена более 30-ти лет назад – в 1978 году. Сначала эта манипуляция производилась, если у одного из двух эмбрионов обнаруживалась какая-либо серьёзная патология. С появлением этого метода женщины, беременные двойней, получили шанс избежать рождения тяжело больного малыша, сохранив при этом жизнь другого ребёнка.
Начиная с 1986 года, редукция эмбриона стала применяться с целью сокращения жизнеспособных эмбрионов при многоплодной беременности. Чаще всего это происходило после процедуры экстpaкорпopaльного оплодотворения. Врачи давали возможность женщине с трёх или четырёхплодной беременностью, оставить одного или двух детей, сокращая тем самым риск возможных осложнений. Но со временем стало ясно, что и сама редукция ЭКО имеет также немало негативных последствий.
· Показания к выполнению редукции
— присутствие более трёх жизнеспособных эмбрионов;
— по желанию женщины редко процедypa осуществляется при наличии двух эмбрионов.
· Условия для осуществления редукции
— согласие пациентки на редукцию эмбрионов, оформленное юридически;
— наличие необходимых технических и санитарных условий, которые соответствуют способу осуществления редукции;
— наличие у специалиста, осуществляющего редукцию необходимых навыков, достаточных для выполнения данной процедуры;
— срок беременности от 7 до 11 недель.
· Критерии определения редуцируемых эмбрионов
— наименьший показатель КТР (копчиково-теменной размер);
— визуально определяемые патологии развития плода;
— возможность доступа с минимальной травматичностью для оставшихся эмбрионов;
— минимальная зона соприкосновения с другими плодным яйцом.
· Методы осуществления редукции
Оптимальный срок беременности для выполнения редукции – 5-6 недель.
Редукция осуществляется при помощи специального тонкого катетера, отличающего максимальной эластичностью. После подключения к вакуум-аспиратору, он вводится вовнутрь цервикального канала. Постепенно катетер подводится к плодному яйцу (весь процесс контролируется с помощью УЗИ). Затем включается аспиратор, что приводит к удалению плодного яйца.
Преимуществом данного метода является то, что при его осуществлении можно обойтись без использования игл и биопсийных адаптеров. А пациентке не нужен наркоз. К недостаткам способа можно отнести тот факт, что удалить можно только эмбрион, который располагается ближе к внутреннему зеву полости матки. Плодное яйцо, которое находится выше, даже если оно имеет чёткие показания для редукции, удалить невозможно.
Кроме того, крайне сложно выполнить визуализацию последней стадии эмбриона, подвергшегося редукции. Этот метод чреват различными осложнениями, такими, как инфицирование внутренней полости матки, как травмирование оболочки, удаление плодного яйца, не подлежащего редукции. Существует также риск самопроизвольного выкидыша, причиной чему становится травматизация шейки матки.
Сейчас этот метод пpaктически не применяется.
Оптимальный срок для выполнения редукции – 7-8 недель.
Выполняется в условиях малой операционной. Техника осуществления этого метода аналогична манипуляции по аспирации ооцитов. Все предметы, с помощью которых осуществляется редукция, тщательно стерилизуются. Биопсийный адаптер прикрепляется к датчику УЗИ. Затем его вводят пациентке, находящейся под общим наркозом. С помощью датчика находят эмбрион, который предполагается редуцировать. Плодное яйцо должно находится у стенки матки там, где будет сделан прокол.
Направление иглы определяется пунктирной меткой, которая выводится в район грудной клетки редуцируемого эмбриона. Под контролем УЗИ стенка матки прокалывается, игла проникает в туловище эмбриона, после чего его грудная клетка разрушается механическим образом. С целью прекращения сердечной деятельности пpaктикуется введение специальных лекарственных препаратов, таких, как хлорид калия или раствор глюкозы.
Подобный метод разрешается применять одновременно по отношению максимум к двум эмбрионам, в противном случае матка может быть излишне травмирована. Что часто становится причиной полного выкидыша. Через несколько дней возможно проведение повторной редукции.
Благодаря применению датчиков, у врачей есть возможность наблюдать за изменениями, происходящими в плодном яйце, что позволяет осуществлять редукцию при небольшом сроке беременности. Вследствие этого рассасывание тканей эмбриона, подвергшегося редукции, также происходит намного быстрее. Кроме того, транасвaгинальный метод редукции считается наименее травматичным. Но из-за ошибок при введении раствора хлорида калия могут пострадать оставшиеся эмбрионы.
Оптимальный срок для выполнения редукции – 8-9 недель.
Выполняют только отделения, имеющие право заниматься перинатальной диагностикой, которая осуществляется с помощью биопсии хориона. При выполнении манипуляции применяются специальные датчики, оснащенные биопсийным адаптером. Иногда этот метод может использоваться при сроках беременности более 9 недель, например, при неожиданной гибели эмбриона.
Редукция осуществляется под местным наркозом. Технология выполнения прокола аналогична той, что используется при трaнcвaгинальном методе. Единственное отличие — игла вводится через брюшную стенку. После окончания процедуры пациентка должна не менее 2-х часов находится под контролем врачей, соблюдая строгий пocтeльный режим.
Затем выполняется контрольное УЗИ, и после подтверждения положительного результата редукции, а также отсутствия возможных осложнений, женщину могут отпустить домой. Параллельно выполняется терапия, целью которой является устранение симптомов возбуждения матки.
Одним из основных преимуществ этого метода является наличие большего количества вариантов размещения датчиков. Это наиболее важно тогда, когда планируется осуществить редукцию двух или трёх эмбрионов. Основные плюсы – невысокий риск инфицирования полости матки.
К числу недостатков трaнcабдоминального метода относится более длительное рассасывание тканей редуцирцемого плода, поскольку манипуляция проводится на более поздних сроках беременности.
· Сравнительный анализ методов редукции
С целью изучения процесса рассасывания эмбрионов после редукции, осуществлялось наблюдение за группой беременных из 88 человек. Все случаи редукции обусловлены наличием многоплодной беременности. Процедypa выполнялась трaнcвaгинальным (18 пациенток) и трaнcабдоминальным (43 пациентки) методами. Ещё одну группу (27 человек) составили женщины, у которых редукция одного эмбриона произошла естественным образом.
Трасабдоминальная редукция выполнялась при сроке беременности 8-12 недель, трaнcвaгинальная – при сроке 8-14 недель. Размер эмбрионов, подвергшихся хирургической редукции, колeбaлся от 32 до 45 мм. Эмбрионы, погибшие в результате саморедукции, оказывались гораздо мельче – 5-28 мм.
Как показали результаты, лизис эмбрионов при хирургической редукции занимал от 2-х до 12-ти недель. Если процедypa осуществлялась при сроке беременности 9-11 недель, сокращение размера эмбриона на протяжении недели составляло около 15 мм. Причём изменение размера эмбриона никак не было связано с сокращением размеров плодного яйца.
Осуществляя дальнейшее ведение беременности, врачи отмечали, что плодное яйцо, как показывало УЗИ, не изменялось на протяжении двух-трёх недель. Затем эмбрион постепенно рассасывался. Чем позже осуществлялась редукция, тем продолжительнее был период рассасывания эмбрионов. Но встречались и исключения, например, при образовании гематомы или хорионамнионита резорбция происходила намного быстрее, максимум, на протяжении двух недель. По мнению специалистов, это обусловлено возникновением инфекционного процесса.
Как правило, примерно через месяц после редукции происходил самопроизвольный выкидыш. При самопроизвольной редукции ткани эмбриона рассасывались быстрее. Это объясняется тем, что замирание плода происходило на ранних сроках беременности. Как показывает пpaктика, период рассасывания эмбрионов напрямую зависит от того, когда происходила остановка развития плода, а чёткой зависимости от метода осуществления манипуляции не наблюдается.
· Осложнения, возникающие после редукции
Каким бы способом ни выполнялась редукция, избежать различных осложнений удаётся далеко не всегда. К числу ранних осложнений относятся: повышение тонуса матки, кровянистые выделения, инфицирование полости матки, гибель оставшихся эмбрионов. Кроме того, процедypa редукции иногда бывает неэффективной, и редуцируемый эмбрион, вопреки механическим воздействиям, продолжает развиваться.
Из более поздних осложнений необходимо выделить опасность полного выкидыша, то есть преждевременного прерывания беременности. Это может произойти как через 2-3 недели, так и спустя несколько месяцев после редукции. Не исключается и вероятность наличия врождённой патологии у одного из оставшихся плодов, не распознанной перед осуществлением редукции.
Угроза преждевременного прерывания беременности после проведённой редукции возникает примерно у 65 % пациенток. Примерно у каждой второй женщины, то есть в 30-35 % случаев, беременность не удается сохранить.
Всё это позволяет говорить о том, что редукция является чрезвычайно сложной процедурой, чреватой различными осложнениями. Кроме того, эта манипуляция таит этические проблемы, и многие пациентки впоследствии ощущают существенную психологическую нагрузку.
При этом нельзя упускать из виду и тот фактор, что многоплодная беременность таит серьёзный риск как для плодов, так и для самой матери. Именно поэтому выбор между беременностью тройней, четвернёй или редукцией лишних плодов является очень проблематичным.
Несмотря на то, что сейчас многим женщинам подсаживают при ЭКО не более двух эмбрионов, необходимость редукции всё равно может возникнуть, так как один эмбрион иногда делится на два или три.
· Заключение
Дискуссии о том, каким должно быть оптимальное количество эмбрионов для пересадки в матку при осуществлении ЭКО, не утихают и по сей день. Окончательное решение о проведении редукции остаётся за самой женщиной. При этом она должна быть проинформирована о всех возможных нюансах, возникающих во время многоплодной беременности, о том, какие могут быть последствия как без редукции, так и в результате её применения.
Кроме того, пациентке необходимо знать, для чего производится редукция ЭКО, с помощью какого метода будет осуществляться операция, какова частота осложнений, возникающих впоследствии. Врачи обязаны подробно проинформировать об этом саму женщину и её супруга, до того, как пациентка письменно подтвердит своё согласие на операцию.
Сегодня многие специалисты убеждены, что самый приемлемый вариант – два эмбриона. Одна из причин подобного выбора – стремление избежать редукции лишних плодов. Желая уменьшить количество многоплодных беременностей, власти многих стран ужесточают правила, согласно которым осуществляется экстpaкорпopaльное оплодотворение. Как мы писали выше, большинство зарубежных клиник запрещает одновременную имплантацию более двух эмбрионов, а по закону некоторых государств, например, Швеции, разрешается подсаживать лишь один эмбрион. Мы считаем, что сейчас в России перенос более чем двух эмбрионов производится преимущественно при настоятельных просьбах самих пациенток клиник ЭКО, особенно после многочисленных протоколов, не приведших к беременности.
Редукция эмбрионов – это не просто сложная операция, которая влечёт за собой множество негативных последствий. Это ещё и серьёзная психологическая травма для пациентки, которая, безусловно, не может не думать о том, что, давая своё согласие на редукцию, она, тем самым, соглашается на уничтожение плода.
Если женщина хочет избежать этих проблем, ей следует ещё до осуществления протокола ЭКО настоять на пересадке 1-2 эмбрионов высокого качества.При этом риск развития многоплодной беременности, и, соответственно, необходимой в этом случае операции редукции эмбрионов, сводится к минимуму.
Открытоугольная глаукома – как избежать потери зрения? Глаукома и слепота Среди всех пациентов, потерявших зрение из-за болезни, примерно 15-20% ослепли...
26 06 2024 19:15:38
Синусовая брадикардия: причины возникновения, симптомы, диагностика, как лечить Брадикардия Брадикардия – вид аритмии, с частотой сердечных сокращений...
25 06 2024 18:50:13
Закаливание солнцем Закаливание солнцем Солнечные ванны – это превосходное средство лечения и профилактики различных заболеваний, ведь они регулируют...
23 06 2024 12:29:32
Можно ли гипертоникам есть имбирь? Можно ли гипертоникам есть имбирь? Способен ли имбирь помочь при гипертонии? Растение является антиоксидантом,...
22 06 2024 2:10:41
6 эффективных способов: как не набрать вес после похудения Калейдоскоп Съесть! Но сначала обезвредить Бойся живота, болезни приносящего! Бьюти-подсказки...
21 06 2024 12:16:40
Что подарить свекрови на 8 марта? Что подарить на 8 марта маме мужа (свекрови) Что подарить на 8 марта маме мужа (свекрови) Поздравить так, чтобы не...
20 06 2024 3:57:10
Обзор гормональных препаратов для мужчин Самые эффективные и недорогие гормональные препараты для мужчин Примерно в 35-40 лет в мужском организме начинают...
19 06 2024 2:46:53
Опасность синдрома гиперстимуляции яичников Синдром гиперстимуляции яичников Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ) – это патологическое состояние,...
18 06 2024 19:33:20
Камфорный спирт: для чего применяют это вещество? Применение в медицине и в быту Камфорный спирт: для чего применяют это вещество? Применение в медицине и...
17 06 2024 12:50:45
Список болезней желудка и их симптомов Список болезней желудка и их симптомов Одним из наиболее распространенных симптомов разнообразных расстройств...
16 06 2024 4:59:35
Как правильно выбрать лифчик для беременных? Полезные советы, фото Бюстгальтер для беременных В период беременности женская гpyдь подвергается деформации...
15 06 2024 7:52:24
Признаки и терапия хронической язвы желудка Хроническая язва желудка Хроническая язва желудка – это болезнь, которая хаpaктеризуется нарушением...
13 06 2024 17:35:48
Отравление консервами Консервы давно стали незаменимыми в повседневной жизни людей благодаря простоте приготовления, питательности и необычному вкусу блюд...
12 06 2024 3:11:42
ТОП-15 продуктов, содержащих витамин B12 в большом количестве ТОП 12 продуктов богатых витамином B12 Витамин B12 является важным питательным веществом,...
11 06 2024 3:25:48
Помогает ли аппликатор кузнецова убрать живот, применение против жира на животе и от целлюлита Помогает ли аппликатор кузнецова убрать живот, применение...
10 06 2024 18:26:59
Самые популярные согревающие мази от бронхита Мази от бронхита Кашель сопровождает бронхит на всех этапах болезни. Справиться с ним можно при помощи...
09 06 2024 11:40:10
Венозная недостаточность ног: виды, причины, проявления, осложнения, лечение Все про венозную недостаточность нижних конечностей: острую и хроническую...
08 06 2024 3:42:55
От чего помогает препарат Раунатин и инструкция по его применению В таблетке Раунатина, покрытой специальной оболочкой, содержится 2 мг. активного...
07 06 2024 20:58:34
Степени тугоухости у ребенка: как лечить Тугоухость и глухота у детей Глухота или тугоухость у ребенка возникает по разным причинам. Родители, узнав о...
06 06 2024 13:21:57
Миноксидил — революционное средство в борьбе с выпадением волос Обзоры и рейтинги статьи Миноксидил — революционное средство в борьбе с выпадением волос...
05 06 2024 14:53:34
Отличия рвоты и срыгивания у младенцев Как отличить рвоту от срыгивания у грудничка Молодым и будущим мамам полезно знать все особенности работы организма...
04 06 2024 21:12:51
17 ноября в Рязанской области запретят продажу алкоголя Горадминистрация: 17 ноября в Рязани не будут продавать алкоголь 09.11.2017 в 19:57, просмотров:...
02 06 2024 6:14:19
Салат из красной капусты Салат из красной капусты Салат из красной капусты - мой любимый салат из тех, которые готовятся в два счета и годятся для...
01 06 2024 10:50:33
Глюкометры ван тач: обзор моделей и сравнительная хаpaктеристика Глюкометры ван тач: обзор моделей и сравнительная хаpaктеристика Компания LifeScan более...
31 05 2024 1:38:22
Лечебно-профилактические упражнения при плоскостопии у взрослых Лечебно-профилактические упражнения при плоскостопии у взрослых Плоскостопие – проблема,...
29 05 2024 22:50:30
Рак почки у детей Рак почки у детей Медицина под paком почки объединяет все виды злокачественных изменений почечной ткани. Недавно paк почки считался...
28 05 2024 0:55:18
Самые вредные продукты - от какой еды быстрее растет живот Самые вредные продукты - от какой еды быстрее растет живот Список самых калорийных продуктов,...
26 05 2024 15:17:28
Флюдитек (Fluditec) Флюдитек (Fluditec) СВОБОДНОЕ ДЫХАНИЕ БЕЗ КАШЛЯ И ЗАЛОЖЕННОСТИ НОСА 2-4 УЛУЧШАЕТ САМОЧУВСТВИЕ ПРИ ОТИТАХ 4 ОБЛЕГЧАЕТ ОТХОЖДЕНИЕ...
25 05 2024 14:14:27
Вопрос заботливой мамы: чем мыть ванну перед купанием грудничка? Чем лучше мыть ванну перед купанием грудничка Чем мыть ванну перед купанием грудничка –...
24 05 2024 8:37:15
Что делать при учащенном сердцебиении? Сильное сердцебиение: причины, что делать Каждый человек сталкивался с ситуациями, когда его сердце начинало...
23 05 2024 21:15:53
Берут ли в армию с хроническим холециститом: критерии для отсрочки Берут ли на службу в армии с холециститом 4 минуты Автор: Елена Павлова 46 Проблемы с...
22 05 2024 21:47:28
Какие лекарства можно использовать беременным женщинам? Какие лекарства можно принимать беременным: список медикаментов, разрешенных при беременности...
21 05 2024 5:23:40
Почему немеет нога после укола в ягoдицу? По каким причинам немеет нога после укола в ягoдицу Инъекционное введение препаратов – одна из наиболее...
20 05 2024 3:25:42
Как выбрать правильное платье для беременных? Как выбрать правильное платье для беременных? Беременность является очень важным этапом в жизни каждой...
19 05 2024 19:44:40
Фейхоа. Полезные и лечебные свойства. Противопоказания Полезные свойства и противопоказания фейхоа Изначально фейхоа использовали в ландшафтном дизайне,...
18 05 2024 19:41:49
Гомеопатические препараты от глистов у взрослых и детей Гомеопатия от глистов В последние годы все чаще применяется гомеопатия от глистов. Это...
17 05 2024 7:25:24
Укол собаке в бедро: все тонкости проведения процедуры (пошаговая инструкция) Как самому поставить укол собаке Как сделать укол собаке внутримышечно,...
16 05 2024 5:37:13
Симптомы некатороза у взрослых и детей, пути проникновения возбудителя в организм человека Пути и способы проникновения патогенных микробов в организм...
13 05 2024 3:42:31
Кашель при аденоидах у детей лечение Может ли быть кашель при аденоидах у детей. Аденоиды (аденоидные вегетации) – это разрастание глоточной миндалины в...
12 05 2024 15:38:38
Гепа-Мерц В одном саше содержится 5 г. смеси гранул для приготовления раствора Гепа-Мерц, в составе которого содержится 3 г. орнитина аспартата (активное...
10 05 2024 1:24:43
Триптаны от мигрени Триптаны: препараты для снятия приступов мигрени Если у вас диагностирована эпизодическая мигрень (когда голова болит реже 15 дней в...
09 05 2024 16:46:42
Еще:
Подробности -1 :: Подробности -2 :: Подробности -3 :: Подробности -4 ::
Показать фото детей пугачевой и галкина
Хождение по мукам: актеры и их роли в сериале 2017 года на канале НТВ
Светлана Колпакова — фото актрисы и личная жизнь, фильмы с ее участием и биография
Серафима Низовская: фильмы и сериалы, личная жизнь и биография, фото из инстаграма актрисы
Пекарь и красавица (сериал, 2019) – актеры и роли в комедии на СТС, дата выхода и описание сюжета серий
Русские семейные саги – список лучших российских сериалов про советское время
Герман томмераас биография личная жизнь
Лучшие русские женские сериалы (список) – рейтинг российских многосерийных фильмов
Жены Артемия Лебедева – Алена Лебедева и личная жизнь с Мариной Литвинович (первая жена)
Оптимисты – сериал на канале Россия 1: актеры и их роли, а также описание сюжета
Жена и бывшие ебари
Дана Абызова – биография молодой актрисы и ее личная жизнь с Алексеем Морозовым
Марина денисова личная жизнь дети фото
Кровавая барыня (сериал, 2018): актеры и роли в фильме, его описание и интересные факты о драме
Рашид Нургалиев — биография знаменитости, личная жизнь, дети
Виктор Хориняк: биография и личная жизнь с женой, фото из инстаграм профиля, популярные роли актера
Томас андерс биография личная жизнь нора
Алексей земсков личная жизнь и биография
Отец Анастасии Заворотнюк умер: причина cмepти мужчины и брата актрисы
Сериал Физрук: актеры и главные роли, дата выхода, популярность и рейтинги
Фильмы с Игорем Петренко в главной роли: список сериалов и кино с его участием, заслуживающих внимания
Никита кузнецов и бывшая жена
Нажуд гучигов бывшая жена
Наталья Терешкова — биография знаменитости, личная жизнь, дети
Куваева юлия актриса личная жизнь
С кем живет юлия бapaновская
Елена аросева биография личная жизнь дети
Роман Прыгунов – биография и личная жизнь режиссера, его фильмы и сериалы
Актриса дарья иванова биография личная жизнь
Иван вырыпаев биография личная жизнь
Анастасия старыгина дочь игоря старыгина биография личная жизнь
Сергeй Угрюмов — фильмы с участием актера и роли в них, его биография и личная жизнь (жена и дети)
Михаил Кремер: биография и подробности личной жизни, главные роли и популярные фильмы
Алена Шишкова — биография знаменитости, личная жизнь, дети
Yanix — биография знаменитости, личная жизнь, дети
Чан ми ран личная жизнь муж дети
Александр карманов жена алиса карманова
Бывшие жены фото в трусиках
Олег аверин биография личная жизнь жена дети фото
Алексей буховцев биография личная жизнь
Ара бабаджанян биография личная жизнь
Эльдар Лебедев – биография и личная жизнь (фото с женой и дети актера), а также фильмы и интересные факты о нем
Дима Масленников — биография знаменитости, личная жизнь, дети
Елена капица актриса личная жизнь
Николай галицкий тесть сергея галицкого
Елена супонина биография личная жизнь
Джонни Синс — биография знаменитости, личная жизнь, дети
Андрей Чубченко (актер) – биография и личная жизнь с женой, фильмы и сериалы с участием артиста
Ксения меньшикова личная жизнь дети
Мэтт бомер и его бывшая жена
Девушка руслана белого
Паршута юлия инь янь
Антон заволокин биография личная жизнь
Бывшая жена япончика фото
Балерина белецкая биография личная жизнь
Норбеков биография личная жизнь
Илья Ильин (актер) – биография и личная жизнь, фильмы с участием артиста
Мария Жиганова (актриса) – биография и личная жизнь, сериалы и фильмы с ее участием
Фарит таишев и его бывшая жена фото
Михаил лучко биография личная жизнь дети
Александрос тсопозидис биография личная жизнь
Алла киреева биография личная жизнь
Елена чухраева жена поташева биография личная жизнь
Юлия латынина личная жизнь дети
Артемий лебедев дети фото
Идеальный враг – сериал на канале Россия: актеры и их роли в нем, а также содержание фильма
Лучшие драмы 2018 – список фильмов: драматические новинки кино (российские и зарубежные)
Глафира стеклова личная жизнь дети
Карина андоленко личная жизнь муж дети фото
Актер владимир васильев бывший муж оксаны михайловой
Адам Шульман — биография знаменитости, личная жизнь, дети
Александр Ширвиндт — биография знаменитости, личная жизнь, дети
Изменила своему мужу с бывшим
Фадис ганиев бывшая жена
Воробьева александра личная жизнь
Чуковский личная жизнь биография
Йен сомерхолдер биография личная жизнь 2017
Сильнейший приворот на бывшего мужа
Бывший муж забрал паспорт
Актриса людмила хитяева биография личная жизнь
Как вернуть уважение бывшего мужа
Может ли бывшая жена прописать своего ребенка
Мужчина скрывает наши отношения от бывшей жены
Красивое признание в любви бывшей жене
Бурджу озберк биография личная жизнь
Как заговорить бывшую жену
Серова биография личная жизнь дети
Ярмольник биография личная жизнь
Может ли бывшая жена отказаться от алиментов на ребенка
Замуж за бывшего мужа свадьба
Бывший муж климовой илья хорошилов
Бывшие жены кобзона фото
Мурат уналмыш личная жизнь биография
Первый муж гузеевой фото илья
К чему снятся бывший муж с новой семьей
Бывшая жена бьет сына
Муж юлии михалковой из пельменей
Биография личная жизнь анатолий смиранин личная жизнь
Личная жизнь лукашенко президент белоруссии
Общаться ли с бывшей любовницей мужа
Ненавидит меня бывший муж
Микаэл арамян личная жизнь фото биография
Если бывшая жена сделала порчу
Бывшая жена у нагиева
Ольга семеновна градская фото
Плаксин александр муж успенской
Юрий богатырев личная жизнь дети
Если снится бывший муж пьяный к чему это
Жена урганта фото наталья и его дети фото
Может ли бывшая жена претендовать на имущество после развода
Имена детей пушкина
Заговоры и молитвы вернуть мужа бывшего
Николай чиндяйкин биография личная жизнь жена дети фото
Биография дмитрия рощина личная жизнь
Мой бывший муж не платит алименты что делать
Валерий леонтьев его семья жена дети
Любовь успенская фото сейчас
Не хочу любить бывшего мужа
Приколы для бывшей жены
Все мужчины лопыревой
Дети пугачевой гарри и лиза
Валентина пудова биография личная жизнь
Личная жизнь актриса валерия заклунная
Вячеслав тихонов биография личная жизнь
Актриса лина шишова личная жизнь
Актриса валюшкина елена личная жизнь фото
Снится бывший муж просит есть
Что значит когда сниться бывшая жена
К чему снится бывший муж держит за руку
Стеклов биография личная жизнь дети
Фото бывшего мужа поклонской
Что говорит бывшая жена меладзе о брежневой
Яна рудковская биография личная жизнь дети
Наталья рычагова биография личная жизнь
Ребенок с бывшем мужем на отдыхе
Актриса качалина биография
Актриса олькина биография личная жизнь
Бывшие жены военнослужащих получают квартиры
Кто бывший муж ксении собчак
Новая соведущая регины тодоренко
Новая жена не пускает к бывшей
Мой муж все время общается с бывшей женой
Орбакайте когда родилась
Кирилл сафонов фото с первой женой
Мать сына сергея лазарева
Бывшая жена курбана омарова
Кто муж марии кожевниковой евгений васильев фото
Кто суррогатная мать детей киркорова
Людмила савельева фото биография личная жизнь семья
Елка певица биография семья дети
Баханкова биография личная жизнь
Снится обнимает бывший муж
Актриса левитина ольга фото
Как узнать как муж относится к бывшей жене
Николай еременко старший личная жизнь
Тимо харди биография личная жизнь
Светлана ходченкова с мужем и детьми фото
Статус о муже бывшему
Безруков и его личная жизнь
Почему мне снится бывшая дeвyшка мужа
Актриса наталья гудкова личная жизнь муж
Халит эргенч и его жена бывшая жена
Lyudmila isakovich дети
Михаил галустян семья дети фото
Нелли уварова актриса личная жизнь
Боссон биография личная жизнь
Наталья доля личная жизнь
Стихи бывшей жене о расставании
Брежнева вера возраст реальный
Кто мать детей филиппа киркорова фото
Убить бывшую любовницу мужа
Мой бывший муж подал в суд на жену
Федор добронравов семья фото жена дети
Мать маши мироновой
Актер андрей соколов биография личная жизнь жены дети
Мария куликова с новым бойфрендом
Почему я завидую бывшей жене мужа
Выписать из муниципальной квартиры бывшую жену без согласия
Валентина матвиенко биография личная жизнь дети фото биография
Муж изменял своей бывшей
Обращение в стихах к бывшему мужу
Второй муж и дети от бывшей жены
Александр невский биография личная жизнь
Бывший муж ломится в дверь что делать
Приснились родители бывшей жены
Настя ивлева инстаграм фото
Алмaзoв актер биография личная жизнь
Актер владлен бирюков биография личная жизнь
Жена урганта карина авдеева
Вы бы вернулись к бывшему мужу
Муж валентины олексенко
Артист бурляев биография личная жизнь
Если нравится друг мужа и он мой бывший
Чадовы биография личная жизнь
Юля михалкова уральские пельмени личная
Тимофей носик биография личная жизнь дети
Бывший муж носит обручальное кольцо
Братья чадовы биография личная жизнь возраст фото
Сергeй светлаков развелся со второй женой
Группа фабрика ирина тонева биография личная жизнь
Муж переписывается со своей бывшей
Хрущев биография личная жизнь
Жена пономаренко бывшего мэра
Юлия снигирь личная жизнь муж дети
Сонник если снится бывшая жена мужа
Дети петра порошенко
Может ли бывшая жена изменить фамилию ребенка
Бывшая жена пирата карибского моря
Как отпустить бывшего мужа психология
Личная жизнь зельдина дети
Жена артемия лебедева фото
Борис галкин биография личная жизнь
Бывший муж ларисы гузеевой
Андрей феськов личная жизнь жена дети
Второй муж орбакайте руслан
Нетребко и ее муж новый
Фото актер илья древнов
Личная жизнь турецкой актрисы тубы
Наталья рогожкина бывшая жена
Бывший муж целует в губы
Жена рэпера джигана оксана самойлова
Кино сериал бывшая жена
Дочь от первого бpaка сергея жукова
Свадебный танец нюши
Куравлев дети фото личная жизнь
Не могу наладить контакт с бывшим мужем
Приснился бывший муж что это означает
Бывший муж ворует ребенка
Стас михайлов биография личная жизнь жена дети фото
Майкл из время покажет
Биография актер воробьев алексей
Могу ли я не давать сына бывшему мужу
Сколько лет матвиенко валентине в 2017 году
Выписать бывшего мужа без его согласия
Дом константина эрнста
Юрий батурин актер и его жена ирина батурина дети фото
Кто пишет песни для нюши
Виталий соломин биография личная жизнь дети фото
Как зовут сына лукашенко
Бывший муж кристины асмус фото
Инна михайлова инстаграм фото
Подкопаева и ее бывший муж
Ефремов олег и его дети фото
Муpaками биография личная жизнь
Елена антипенко бывшая жена антипенко
Виталий синицын биография личная жизнь
Приснился бывший муж обнаженный
Маша гoлyбкина личная жизнь
Бывшая жена повторно подала на алименты
Вера брежнева история жизни
Анна невская личная жизнь муж дети фото
Биография и личная жизнь татьяна арнтгольц
Актриса олеся власова личная жизнь
Можно ли полюбить бывшую жену
Мария захарова фото откровенное
Константин львович эрнст мать
Ножкин михаил иванович личная жизнь дети
Бывшая жена кирилла сафонова елена сафонова фото
Мой муж помогает бывшей теще
Биография и личная жизнь актера павла трубинера
К чему снится бывший покойный муж живым
Родители михаила ефремова
Наталья терехова актриса личная жизнь дети
Сонник к чему снится бывшая жена парня
Меня не навидит бывший муж
Дочери жукова ге opгия константиновича сейчас
Олег ефремов и его женщины
Мисс кэти биография личная жизнь
Сон бывший муж молчит
Телеведущий шейнин
Барыкин биография личная жизнь
Биография ларисы гузеевой личная жизнь
Отвечает ли жена по долгам бывшего
Светлана лобода биография личная жизнь дети фото
Инна елисеева бывшая жена гафта фото
Александра урсуляк биография личная жизнь муж дети
Биография чубайса личная жизнь
Голуб ее бывший муж
Актриса аронова мария личная жизнь
Ильи хорошилова мужа климовой
Фото жена сергея бодрова младшего светлана фото
Биография жены бывшего мэра москвы лужкова
Алименты на содержание бывшей жены до 3 лет судебная пpaктика
Если бывшая жена не дает видеться с ребенком бабушке
Роман курцын личная жизнь жена фото
Дочь вивьен ли биография личная жизнь
Дети пушкина и гончаровой их судьба краткое содержание
Евгений гор муж бабкиной