Пневмоцистная пневмония: симптомы и лечение, рентгенологическая картина
Пневмоцистная пневмония: симптомы и лечение, рентгенологическая картина
Пневмоцистная пневмония у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета
Количество пациентов со сниженным иммунитетом постоянно растет, что обусловлено: увеличением диапазона применения цитостатической терапии с целью лечения злокачественных опухолей; внедрением в пpaктику пересадки донорских органов, трaнcплантации кос
Количество пациентов со сниженным иммунитетом постоянно растет, что обусловлено:
- увеличением диапазона применения цитостатической терапии с целью лечения злокачественных опухолей;
- внедрением в пpaктику пересадки донорских органов, трaнcплантации костного мозга и других форм гематологических манипуляций, выполняемых с гематопоэтической и гематопротезирующей целью;
- эпидемией СПИДа/ВИЧ-инфекции;
- врожденными нарушениями иммунитета, а также ростом числа лиц с аутоиммунными заболеваниями;
- проводимыми многолетними курсами иммуносупрессивной терапии у пациентов с болезнями соединительной ткани;
- алкоголизмом, наркоманией и расширением контингента лиц с асоциальным типом поведения [11].
Объединяющим свойством различных популяций пациентов в данном случае является их повышенная восприимчивость к различным инфекционным агентам, что объясняется снижением пороговых значений вирулентности [1, 6]. Повреждения легочной ткани как инфекционной, так и неинфекционной природы являются едва ли не самой часто описываемой патологией среди пациентов с различными нарушениями иммунитета. При этом легочная инфекция занимает лидирующее положение среди всех инвазивных инфекций, которые диагностируются у такого рода больных [6, 9, 10].
Риск возникновения инфекций нижних дыхательных путей (ИНДП) в группе больных со сниженным иммунитетом весьма различается и зависит от ряда факторов, наиболее важными среди которых являются: нейтропения, аспирация, хаpaктер и степень выраженности изменений со стороны иммунной системы (табл. 1), а также эпидемиологическая ситуация в регионе. Одним из наиболее серьезных факторов риска возникновения ИНДП у данной категории пациентов является выраженная и продолжительная нейтропения [5, 8].
Пациент с нарушениями иммунитета, с одной стороны, постоянно находится под воздействием патогенов окружающей среды, а с другой — именно наличие дефекта иммунитета определяет тип легочной инфекции, которая у него развивается. У таких пациентов наиболее распространенными причинами развития ИНДП являются: нозокомиальная инфекция, зачастую резистентная к антибиотикам; воздействие факторов окружающей среды (воздушно-капельная инфекция и/или инфекция, передающаяся через питьевую воду); инфекции, порог вирулентности которых высок среди популяции; реактивация ранее перенесенных инфекций (например, туберкулез) [10, 12].
Каковы же основные особенности респираторных инфекционных процессов у больных со сниженным иммунитетом, знание которых помогает своевременно распознать и как можно быстрее начать проводить специфическое, адекватное терапевтическое лечение.
- При выявлении незначительных по степени интенсивности затемнений легочной ткани во время обычного рентгенологического исследования органов грудной клетки (ОГК) в данной группе пациентов должна в обязательном порядке назначаться компьютерная томография ОГК.
- В случае выявления многофокусных легочных инфильтраций инфекционной (вирусной, бактериальной или грибковой) этиологии, неинфекционной природы, а также при подозрении на метастатическое поражение легочной ткани выполнение рентгенографии ОГК в сочетании с исследованием мокроты не может являться адекватной диагностической процедурой из-за низкой результативности.
- Серологическая диагностика обычно малоинформативна у этих пациентов, в организме которых не генерируется своевременная выработка антител в ответ на инфекцию; в силу этого чаще используются методики, основу которых составляет определение антигена и/или ДНК — полимеразные цепные реакции (ПЦР).
- Выполнение в наиболее сжатые сроки компьютерного томографического исследования легких, а также постановка патоморфологического диагноза (по результатам гистологического и культурального исследований полученных образцов тканей и смывов из трахеи и бронхов) в значительной степени повышают выживаемость пациентов в данной группе.
- В легочной ткани одновременно могут протекать несколько процессов, в частности инфекционный с наличием одного или нескольких патогенов (Pneumocystis сarinii/jiroveci, цитомегаловирусная инфекция (ЦМВ) и т. д.). Нередко выявляется суперинфекция на фоне течения других процессов (например, на фоне развития острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) или лекарственного поражения легочной ткани).
- Использование сокращенных схем назначаемой иммуносупрессивной химиотерапии (особенно кортикостероидами) может являться столь же значительным фактором риска развития инфекции, как и назначаемая антибактериальная терапия.
Успешность проводимой эмпирической антибактериальной терапии во многом зависит от предварительно проведенного микробиологического обследования и идентификации возбудителя. В абсолютном большинстве случаев речь идет о грибковой или смешанной бактериально-грибковой флоре. Этиологическая расшифровка ИНДП у данной категории больных представлена следующим образом [1–3, 6, 11]:
- типичные бактерии — 37%;
- грибы — 12%;
- вирусы — 15%;
- Pneumocystis carinii/jiroveci — 8%;
- Nocardia asteroides — 7%;
- Mycobacterium tuberculosis — 1%;
- микст-инфекция — 20%.
Довольно часто в популяции пациентов с нейтропенией [11, 12] возникают микст-инфекции, основу которых составляют: инфекции респираторно-сентициального вируса, либо ЦМВ, или инвазия Aspergillus spp. в сочетании с грамотрицательной флорой или P. carinii/jiroveci. Пневмоцистоз в виде моноинфекции и/или в виде микст-инфекции чаще всего описывается у пациентов, получающих системную кортикостероидную терапию (это касается как длительных курсов монотерапии кортикостероидами, так и использования их в качестве составной части режима химиотерапевтической поддержки у oнкoлoгических больных).
В современной литературе описывается увеличение количества грибковых поражений и их торпидное течение у пациентов со сниженным иммунитетом, несмотря на применение новейших противогрибковых препаратов [8, 11, 12]. В настоящее время наиболее актуальными являются три инфекционных агента, вызывающих легочные изменения: Pneumocystis carinii/jirovici, представители рода Aspergillus (особенно A. fumigatus) и Cryptococcus neoformans [12, 14].
Таксономически пневмоцисты относят к грибам. В начале нового тысячелетия тип Pneumocystis carinii, вызывающий инфекции у человека, был выделен в отдельный вид Pneumocystis jiroveci — в честь чешского ученого-паразитолога Отто Йировеца, впервые описавшего этот микроорганизм как причину заболевания у человека.
P. jiroveci, являющийся внеклеточным паразитом с преимущественным тропизмом к легочной ткани, поражает пневмоциты 1-го и 2-го порядков. Сложности при проведении дифференциальной диагностики в случае подозрения на развитие у пациента пневмоцистной пневмонии (ПП) в основном объясняются тем фактом, что стандартное обследование больных малоинформативно, до 20% из них имеют стертую клинику, а рентгенологическое обследование не выявляет патологии. Первыми признаками развивающейся ПП являются медленно нарастающая гипоксемия, одышка и кашель при скудности данных физического осмотра и рентгенологических проявлений.
С клинических позиций выделяют три стадии болезни.
- Отечная стадия, продолжительностью в среднем 7-10 дней, хаpaктеризуется медленно нарастающей одышкой, которая неуклонно прогрессирует, вплоть до выраженной одышки в покое, и сопровождается сухим непродуктивным кашлем. В легких хрипы не выслушиваются, дыхание, как правило, ослабленное. Симптомы общей интоксикации незначительны (субфебрилитет, общая слабость). Рентгенологическая картина в начале заболевания неясная, чаще всего описываемая как вариант нормы; реже выявляется прикорневое снижение пневматизации легочной ткани и усиление интерстициального рисунка.
- Для ателектатической стадии (продолжительность около 4 нед) хаpaктерна выраженная одышка в покое (до 30-50 дыхательных движений в 1 мин), пациентов беспокоит малопродуктивный кашель с выделением вязкой мокроты, нередко описывается вздутие грудной клетки. Часто отмечается фебрильная лихорадка. Аускультативная картина хаpaктеризуется жестким и/или ослабленным дыханием (локально или над всей поверхностью легких), иногда выслушиваются сухие хрипы. На более поздних этапах в клинической картине заболевания на первый план выходят симптомы дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности. Рентгенологи на этой стадии более чем в половине случаев выявляют билатеральные облаковидные инфильтраты (симптом «бабочки»), а также — обильные очаговые тени («ватное» легкое).
- Последняя, эмфизематозная стадия хаpaктеризуется развитием эмфизематозных лобулярных вздутий и, возможно, разрушением альвеолярных перегородок с развитием пневмотоpaкса. Клинически может наблюдаться некоторое улучшение состояния больных, уменьшение одышки.
Диагностические мероприятия, направленные на выявление Pneumocystis jiroveci, начинают с получения индуцированной мокроты. Материал исследуют методом прямой микроскопии окрашенных мазков. В последнее время для более точной диагностики разработаны и применяются метод ПЦР, иммунофлюоресцентные методы с моно- и поликлональными антителами. Бронхоскопия с бронхоальвеолярным лаважем в сочетании с трaнcбронхиальной биопсией позволяет почти в 100% случаев обнаружить возбудителя и, следовательно, является наиболее эффективным и достоверным методом диагностики ПП. В тех случаях, когда пациенты прибегали к лечению пентамидином, эффективность диагностики с использованием бронхоальвеолярного лаважа снижалась до 60%. Окончательный диагноз пневмоцистоза ставится при обнаружении цист или трофозоидов в ткани или альвеолярной жидкости [7, 9].
Читать еще: Чистка крови и лимфы народными средствами в домашних условиях.В настоящее время обследование пациентов с подозрением на развитие ПП проводится по следующей схеме — всем больным с пневмонией лечение назначается эмпирически, и только при тяжелом легочном процессе проводится легочная биопсия. В отсутствие адекватного специфического лечения пневмоцистоза летальность достигает 100% у пациентов с иммунодефицитами и 50% — у недоношенных детей. Прогноз остается нeблагоприятным (зависит от фонового состояния), и без коррекции иммунного статуса у 15% пациентов возникают рецидивы ПП [4, 8].
У пациентов, не получающих триметоприм-сульфаметоксазол (или иные антибактериальные препараты, назначаемые в режиме химиопрофилактики при высоком риске развития пневмоцистоза (табл. 2), сохраняется высокая вероятность возникновения пневмоцистоза на фоне развития ЦМВ-инфекции, что, возможно, связано с блокировкой альвеолярных макрофагов и снижением функции CD4-лимфоцитов.
Относительно частоты выявления пневмоцистоза в группе пациентов с иммунодефицитными состояниями (в которую не вошли пациенты с ВИЧ-инфекцией), следует отметить, что при отсутствии своевременно проводимых профилактических мероприятий примерно у 5–12% пациентов развивается развернутая клиника пневмоцистоза [13]. Применение активной антиретровирусной терапии существенно снижает риск развития ПП при СПИДе. В случае снижения уровня CD4
А. Ф. Шепеленко, доктор медицинских наук, доцент
М. Б. Миронов, кандидат медицинских наук
А. А. Попов
Главный военный клинический госпиталь им. Н. Н. Бурденко,
ММА им. И. М. Сеченова, ГИУВ МО РФ, Москва
Пневмоцистная пневмония
Пневмоцистная пневмония – пневмония, которую вызывает дрожжеподобный гриб Pneumocystis jirovecii, чаще встречается у пациентов с синдромом приобретенного иммунного дефицита.
Диагностика
Рентгенография
Изменения при рентгенографии, хотя и выявляются в 90% случаев, являются неспецифичными. У 10-15% пациентов с пневмоцистной пневмонией не выявляется изменений, почти в 30% случаев имеются неспецифичные изменения [2-4, 6-7]. Признаки высокоспецифичные у пациентов с количеством CD4 ниже 200/мм3 включают [5]:
Плевральный выпот не является хаpaктерным признаком, и встречается менее чем в 5% случаев [9].
Компьютерная томография
Высокоразрешающая компьютерная томография — более специфический метод, который может использоваться для для дифференциальной диагностики у пациентов с нормальными данными рентгенографии, но клинически подозрительных на пневмоцистную пневмонию [3]. Признаки включают [2-3,7]:
- паттерн матового стекла
- считается основной находкой
- преобладает поражение в области ворот и средней зоне
- на фоне профилактического аэрозольного лечения, распространенность может преобладать в верхней, средней или нижней зоне
- может встречатся относительное щажение ранее пораженных отделов
- может встречатся щажение периферических отделов (
40%) [10]
- варьируют по форме размерам и толщине стенок
- встречаются в 30% случаев [7]
У пациентов получающих профилактическое лечение чаще встречаются не типичные проявления, которые включают [7]:
- консолидацию: может встречаться чаще у ВИЧ негативных пациентов, как правило развивается более быстро, за счет повреждения легочной ткани в результате иммунного ответа.
- узелки (гранулемы)
- возможны кавитации
- маленькие узелки и дерево в почках не хаpaктерны для пациентов с пневмоцистной пневмонией на фоне ВИЧ и обычно указывают на наличие инфекционного бронхиолита вызванного иными микроорганизмами
- лимфааденопатию
- у данной группы пациентов плевральный выпот встречается более чаще
Кистозная форма пневмоцистной пневмонии чаще встречается у пациентов получающих аэрозольное профилактическое лечение. Для данной формы хаpaктерны [7]:
- тонкостенные кисты: в большинстве случаев — пневматоцеле
- локализация в верхних долях
- могут иметь билатеральное распределение
- повышают риск пневмотоpaкса
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз при ВРКТ рассматривается с позиции ВИЧ статуса и количества CD4 лимфоцитов. У ВИЧ положительных пациентов дифференциальный диагноз включает:
- вирусный пневмонит: схож, но отсутствуют кисты
- ЦМВ пневмонит
- туберкулез: когда преобладает кистозный паттерн в верхних отделах легких
- ангиоинвазивный аспергиллез
- воспалительный синдром восстановления иммунной системы: у пациентов получающих АРВТ
Среди прочих причин, которые также встречаются у ВИЧ негативных пациентов, следует рассматривать:
Как определить основные признаки пневмонии на рентген снимке
Рентгенография грудной клетки – один из наиболее информативных методов диагностики заболеваний дыхательной системы, включая пневмонию. Он позволяет не только выявить патологический процесс, определить его локализацию и особенности, но и оценить эффективность проводимого лечения. Как же выглядят рентгенологические признаки пневмонии на снимках, и как проводится рентгенография при данной патологии?
В каких целях проводят рентгенографию
Пневмония представляет собой воспалительное заболевание, которое вызывают патогенные микроорганизмы – вирусы, бактерии, грибки. Симптомы включают повышение температуры до 38-39 градусов, кашель, одышку, хрипы в грудной клетке, ухудшение общего самочувствия. Сложность диагностики пневмонии заключается в том, что вышеперечисленные признаки хаpaктерны не только для воспаления легких, но и для других заболеваний – острого бронхита, плеврита, oнкoлoгических процессов и т.д.
Рентгеновское исследование основывается на сканировании внутренних органов с помощью специального аппарата, который излучает электромагнитные волны определенной длины. Проходя сквозь ткани человеческого тела, они оставляют на поверхности пленки следы, из которых формируется изображение соответствующего органа. По ней можно определить патологические изменения и составить полную картину разных заболеваний, в том числе воспалительных процессов в респираторных органах.
В число показаний к проведению рентгена грудной клетки входит кашель с обильным отделением мокроты, сильная лихорадка (38-39 градусов), озноб, боли в гpyди и другие признаки, которые могут свидетельствовать о патологических процессах в органах дыхательной системы.
ВАЖНО! Постановка диагноза при пневмонии должна основываться не только на рентгеновских снимках, но и на результатах выслушивания грудной клетки, анализов крови и мокроты и других методах обследования.
Существует два основных способа проведения процедуры – обычный (пленочный) рентген и цифровой, который позволяет получить более четкие и информативные снимки, а также снижает рентген-нагрузку на организм. Выбор методики зависит от оснащения конкретного медицинского учреждения – аппараты для цифровой диагностики есть далеко не во всех больницах и поликлиниках.
Чем отличается от флюорографии
Рентгеновское и флюорографическое исследование имеют один и тот же принцип, но при диагностике пневмонии предпочтение отдается рентгену.
Флюорография позволяет выявить изменения в тканях легких на ранних стадиях, но не дает достаточно четкой рентгенологической картины для постановки точного диагноза.
Вместе с тем, коэффициент облучения при проведении процедуры гораздо меньше, чем при рентгеновском исследовании, поэтому флюорографию делают в профилактических целях, а рентген – непосредственно для диагностики патологических процессов при наличии соответствующих симптомов.
Может ли не показать воспаление легких
Пневмония имеет множество форм клинического течения, а очаги воспаления могут располагаться в любом сегменте легких, и в некоторых случаях определить заболевание по рентгенограмме бывает непросто, особенно если поражен небольшой участок органа. Если после проведения исследования у врача остаются сомнения, больному назначаются дополнительные диагностические процедуры – как правило, КТ или МРТ.
СПРАВКА! Труднее всего выявить пневмонию у детей, страдающих от иммунодефицитных состояний, поэтому в таких случаях ребенка лучше сразу направлять на КТ или МРТ.
Как выглядит недуг на снимке
После проведения рентгенографии снимки должен изучить специалист, и на основе полученных данных и результатов других исследований сделать соответствующие выводы и поставить диагноз. В норме легкие и бронхи человека выглядят следующим образом:
- легочные доли имеют одинаковый, равномерный черный оттенок;
- в районе сердца наблюдается белый просвет;
- ребра и ключицы серые, с привычными очертаниями;
- купола диафрагмы белого цвета;
- позвоночный столб расположен в центре.
Признаки пневмонии на рентгеновском снимке во многом зависят от формы заболевания и его стадии, а также от локализации патологического процесса. Если исследование показало признаки пневмонии, необходимо как можно скорее приступить к лечению – запущенный патологический процесс опасен не только для здоровья, но и для жизни человека.
Основные признаки, описание
Первый признак пневмонии на рентгеновском снимке – появление очагов затемнения с неровными контурами в разных частях легкого, которые могут иметь разный размер, от 3-4-х до 12 мм.
Тени различают по внешнему виду (круглые, овальные кольцевидные) и интенсивности окраски – чем темнее пятно, тем сильнее выражен патологический процесс.
При поражении лимфатических узлов и нарушении кровоснабжения органа могут наблюдаться изменения корней легких, а если болезнь затронула плевру – нарушение в рисунке куполов диафрагмы. В остальном проявления пневмонии зависят от стадии, формы и клинических особенностей заболевания:
- Очаговая форма. На рентгене отображаются небольшие (1-1,5 см) тени со слабой или умеренной интенсивностью окраски, неоднородной структурой и нечеткими границами. Очаги поражения могут быть единичными или множественными, а в некоторых случаях они сливаются в одно большое пятно. Корни легких расширены, причем нарушения нормального рисунка органа могут сохраняться в течение нескольких дней после выздоровления.
- Крупозная пневмония. Наблюдаются изменения нормального легочного рисунка, жидкость в полости плевры, признаки инфильтрации одной из долей легкого, расширение корней. По мере развития воспалительного процесса выраженность изменений и интенсивность окраски затемнений усиливается.
- Интерстициальная форма. На снимке заметно уплотнение корней легких и другие изменения, которые формируют выраженный рисунок, напоминающий ветви дерева.
- Абсцедирующая пневмония. Проявляется обширным затемнением пораженной области, признаками утолщения плевры и наличием полостей разного размера, наполненных жидкостью.
- Аспирационная форма. Рентген хаpaктеризуется треугольными пятнами с однородной структурой, светлыми очагами и приподнятой диафрагмой.
ВАЖНО! Сложнее всего поддается диагностике очаговая пневмония – на первых стадиях она проявляется небольшими очагами инфильтрации, которые не всегда заметны на рентгене.
Стадии заболевания
Воспалительный процесс при пневмонии протекает в несколько этапов, причем каждый из них хаpaктеризуется определенными изменениями на рентгеновских снимках.
- Стадия прилива. Первая стадия болезни продолжается от 12 до 72 часов и проявляется усилением кровообращения в легких, ухудшением их функций и образованием жидкости в альвеолах. На снимках наблюдается четкий рисунок органа, который напоминает решетку, размытость крайних точек и увеличение корней.
- Стадия опеченения. Ткани легких уплотняются, и становится похожей на ткани печени. Рисунок легких на данной стадии выражен не так интенсивно, на нем формируются темные пятна со светлыми полосами, корни органа расширены, причем особенно это заметно на пораженной стороне. По мере развития патологического процесса очаги воспаления затемняются, а наличие жидкости хорошо заметно на снимках.
- Стадия разрешения. Начало регенерации тканей легких: снижение интенсивности рисунка органа и окраски затемнений, исчезновение крупных элементов в месте поражения и признаков наличия жидкости.
СПРАВКА! Изменения в легочном рисунке могут присутствовать на протяжении нескольких недель после выздоровления.
Как часто можно проходить рентгенодиагностику
В среднем рентгенологическое исследование рекомендуется проходить не более 1-2-х раз в год, но при пневмонии процедypa проводится чаще, так как риск развития осложнений превышает опасность от радиационного облучения. Как правило, рентген выполняется не менее 3-х раз – при постановке диагноза «пневмония», через 3-5 дней после начала терапии для контроля ее эффективности, а также после исчезновения клинических симптомов. Повторные снимки после выздоровления больного надо делать для предупреждения осложнений и последствий заболевания – абсцессы легких, разрастание фиброзной ткани и т.д.
Противопоказания
Относительными противопоказаниями к проведению процедуры являются беременность (особенно первый триместр) и тяжелое состояние больного. Однако при наличии хаpaктерных симптомов процедypa рекомендована всем без исключения, в том числе будущим мамам – для уменьшения негативного воздействия на плод живот беременной закрывают специальным фартуком, который не пропускает рентгеновские лучи. Точно определить пневмонию без рентгеновского снимка пpaктически невозможно – из-за отсутствия специфических симптомов слишком велика вероятность ошибки и неправильного лечения.
Полезное видео
Ознакомьтесь подробно о рентгенографии при пневмонии на видео ниже:
Пневмония – опасное заболевание, которое при отсутствии соответствующей терапии может привести к серьезным последствиям. Единственным способом выявить патологические изменения в легких является рентген, поэтому не стоит пренебрегать данной процедурой – своевременное исследование поможет предотвратить угрозу не только для здоровья, но и для жизни больного.
Рентген при пневмонии
Пневмония, благодаря своей распространенности и увеличению роста заболеваемости, может считаться одной из важнейших проблем мировой и отечественной медицины. В определенной степени, такая тенденция объясняется распространением заболеваний, влияющих на иммунную систему человека (алкоголизм, гепатит, сахарный диабет, ВИЧ), а также самолечением, предпринимаемым пациентами, вызывающим устойчивость к антибиотикам возбудителей пневмонии.
В связи с тем, что при диагностике пневмонии нельзя опираться на хаpaктерные клинические признаки, так как все симптомы и жалобы зачастую свидетельствуют о целом спектре патологических процессов в легких, рентгенографию можно считать эталонным методом исследования. Затруднения в диагностике могут быть вызваны большим многообразием признаков течения болезни, при которых пневмония на рентгене может стать определяющим фактором, при выборе тактики лечения.
Причины развития пневмонии
Пневмония представляет собой воспалительное заболевание, сопровождающееся поражением всех структур нижних дыхательных путей (интерстициальной ткани легких, альвеол, бронхиол) и хаpaктерным затемнением на рентгеновском снимке. Патологические процессы, протекающие в легочных структурах, нередко, не позволяют составить четкую клиническую картину течения болезни, поскольку пневмония не всегда является «самостоятельным заболеванием».
В половине случаев, она развивается в качестве осложнения таких патологий, как:
- иммунодефицит;
- застойная сердечная недостаточность;
- хронический бронхит.
По сути, развитие пневмонии обусловлено реакцией тканей легкого на негативное воздействие какого-либо внешнего фактора:
- инфекция бактериального или вирусного происхождения (стафилококк, энтеробактерии, стрептококк);
- лучевая терапия;
- грибковые и паразитарные инфекции;
- хронические заболевания нижних или верхних дыхательных путей.
Морфологической причиной длительного течения заболевания можно считать нарушение регенеративных функций в области воспаления, приводящих к формированию очагов фиброза и выделения интраальвеолярного экссудата. При этом наблюдается нарушение кровоснабжения легочной ткани, сопровождающееся образованием тромбов, воздушных микроэмболий и общей интоксикацией организма, вызванной выделением токсических веществ патогенными микроорганизмами.
Критерии рентгенологической оценки
Рентгенологические проявления пневмонии чрезвычайно разнообразны, однако, как и при любых других патологиях легких, они основываются на 4 признаках: изменение легочного рисунка и корней легких, затемнение или просветление, образующееся на фоне легочного поля. Причинами затемнения, преимущественно, является образование экссудата или гнойного содержимого в альвеолах.
Просветление является следствием формирования воздушной полости. Отклонения в структуре легочного рисунка говорят о поражении интерстициальной ткани, сопровождающиеся нарушением кровотока. Изменение в изображении корней легких свидетельствует о поражении бронхов, лимфатических узлов, сосудистой системы.
На рентгеновском снимке, свидетельствующем о наличии пневмонии, можно наблюдать следующие признаки:
- полная потеря прозрачности легочной ткани (тотальное затемнение легочного поля);
- затемнение одной или нескольких долей легкого (субтотальное затемнение);
- затемнение, находящееся в пределах одного сегмента легкого (ограниченное затемнение).
Однако все эти критерии оценки, с равной долей вероятности, могут свидетельствовать о целой группе заболеваний легких (инфаркт легкого, злокачественное новообразование, плеврит, туберкулез, ателектаз). В связи с этим рентген при пневмонии должен выполняться неоднократно с целью диагностики, а в соответствии со стадиями течения болезни, что позволит отслеживать динамические изменения состояния легких в соответствии с этапами распространения патологии и оценить реакцию организма на проводимую терапию.
Стадии пневмонии на снимке
Патологические изменения в легких во время пневмонии, соответствуют 4 стадиям, хаpaктеризующим реакции организма на присутствие возбудителя и степень поражения тканей.
Стадия прилива
Длительность этой стадии составляет 12-72 часа и хаpaктеризуется интенсивным приливом крови к сосудистой системе легких, снижением их функциональной активности и образованием альвеолярного экссудата. На рентгеновском снимке можно увидеть повышение интенсивности и четкости легочного рисунка, легкое затемнение легочных полей в области локализации патологических изменений и увеличение площади корня легкого с одновременной потерей его структурности. Снимок грудной клетки, на первой стадии болезни, вследствие увеличения кровенаполнения, напоминает решетку (сотовое легкое).
Стадия красного опеченения
Длительность может занимать от 24 до 72 часов. В это время наблюдается уплотнение интерстициальной ткани, которая по структуре начинает напоминать печень. В экссудате появляется некоторое количество крови (эритроцитов). Рентгенологическая картина имеет лишь незначительные отличия от 1 стадии, выражающиеся в уменьшении выраженности легочного рисунка с одновременным его укрупнением и усилении затемнения легочных полей (эффект «матового стекла»). Определить стадию болезни, на начальных этапах развития, можно лишь имея возможность сравнить снимки, выполненные с интервалом 1–2 дня.
Стадия серого опеченения
Продолжительность этой стадии может составлять от 2 до 6 дней. Этот временной промежуток хаpaктеризуется появлением в экссудате гнойного содержимого. При выполнении рентгенографии отмечают существенное затемнение полей, на фоне которых не пораженные патологическим процессом бронхи выглядят полосами просветления. Свободная жидкость хорошо визуализируется при выполнении снимков в положении пациента «лежа на пораженной стороне». В этом случае, экссудат перераспределяется, образуя горизонтальное затемнение в форме полосы.
Стадия разрешения
В этот период процессы регенерации преобладают над процессами деструкции, что приводит к восстановлению поврежденной ткани легких. Рентгенологическими признаками восстановления можно считать снижение интенсивности или площади затемнения, изменение легочного рисунка в месте поражения (исчезновение крупных элементов и образование мелких).
Корень легкого еще несколько месяцев остается расширенным. Хаpaктерным рентгенологическим признаком после перенесенной пневмонии, могут быть рубцовые образования, в виде теней, вытянутых вдоль стенки легкого. Отсутствует также горизонтальное затемнение, отражающее свободную жидкость в полости. Классические рентгенологические признаки пневмонии могут иметь менее выраженное проявление при различных типах заболевания (долевая, очаговая или сегментарная пневмония).
Нетипичные формы пневмонии
Помимо общепризнанных рентгенографических признаков, пневмония может иметь и нехаpaктерные проявления, обусловленные нетипичными этиологическими факторами, спровоцировавшими развитие патологии.
Казеозная пневмония
Казеозная пневмония (КП) – патологическое состояние, являющееся либо осложнением туберкулеза, либо самостоятельным заболеванием, развившимся на фоне иммунодефицита или недостаточного питания. Хаpaктерными проявлениями КП является не выделение экссудата как реакции на воспалительный процесс, а образование некротических зон.
При этом процесс некротизирования сопровождается расплавлением тканей легкого, образованием творожистых масс (казеинофикация) и образованием полостей (одной большой или нескольких маленьких). Определить КП на рентгене можно по хаpaктерному смещению органов, находящихся в грудной клетке (органы средостения) в сторону пораженного легкого. Также вследствие недостаточной вентиляции легкого наблюдается смещение вверх купола диафрагмы и уменьшение межреберного расстояния.
Каверны, более 3 см в диаметре, на рентгене, определяются как круглые или полукруглые образования в стенке легкого с затемненным контуром и просветлениями в центре. Мелкие каверны образуют картину деструктивного поражения легочной ткани. Как правило, поражение наблюдается в обоих легких в виде обширного и сильного затемнения верхних отделов легких и кавернозного очагового поражения нижних долей.
Пневмоцистная пневмония
Пневмоцистная пневмония (ПП) представляет собой грибковое заболевание, передаваемое аналогично респираторной инфекции. В подавляющем большинстве случаев, заболевание хаpaктеризуется латентным течением, не сопровождающимся какими-либо проявлениями болезни. Однако у лиц с иммунодефицитом ПП протекает в тяжелой форме сопровождается сильной дыхательной недостаточностью. На рентгенограмме ПП выглядит как двухстороннее симметрично расположенное поражение легких, выраженное в потере прозрачности прикорневых отделов.
При этом помутнения имеют облаковидную форму и благодаря симметричности носят название «крылья бабочки». Легкое, пораженное ПП, на рентгенограмме имеет вид куска ваты. В некоторых случаях видны инфильтраты, хаpaктерные для туберкулезного поражения и расположенные в верхней доле легкого. Еще одним распространенным признаком ПП на рентгене, являются участки просветления, возникающие вследствие развития пневмотоpaкса. Долгое время ПП служило индикатором, позволяющим выявлять больных СПИДом.
Атипичная пневмония
Понятие «атипичная пневмония (АП)» включает в себя несколько видов пневмоний, вызванных следующими заболеваниями:
Рентгенологический снимок при микоплазменной пневмонии (МП) на начальных стадиях развития имеет некоторое сходство с классическим развитием болезни. Как правило, наблюдается повышение интенсивности легочного рисунка и затемнение в зонах инфильтрации паренхимы. Затемнения могут занимать одну долю легкого, а могут и всю его поверхность. В 20% случаев затемнения могут носить очаговый хаpaктер и быть множественными или одиночными. Однако интенсивность затемнений может быть столь незначительно выраженной, что при выполнении рентгена на старом оборудовании, снимок может не показать отклонений.
Хламидийная пневмония (ХП) имеет чрезвычайно разнообразные рентгенологические признаки, выражающиеся в появлении на снимках эффекта «матового стекла», хаpaктеризующих интерстициальное поражение тканей легкого или затемнение одной доли, хаpaктеризующих образование инфильтрата. Затемнение в виде полосы, свидетельствующее о наличии плеврального выпота, обычно незначительно или отсутствует.
Для легионеллезной пневмонии (ЛП) хаpaктерны очаговые затемнения, которые при выполнении повторных снимков, с интервалом в несколько дней, демонстрируют прогрессирование и сливаются в одну сплошную тень. Появление свободной жидкости в виде полосы горизонтального затемнения, наблюдается лишь у трети больных. В местах, где инфильтраты близко расположены к плевре, затемнение настолько интенсивно выражено, что может напоминать инфаркт легкого.
При диагностике АП, независимо от того какой результат показал рентген, целесообразно прибегнуть к обследованию с помощью компьютерной томографии. Данная методика позволяет получить фото и видеоизображение, выполненное в различных режимах и избежать появления скрытых для обзора зон.
Как правило, рентгенография при пневмонии способна предоставить достаточный объем информации для постановки диагноза. В определенной степени это связано с тем, что на момент обращения к врачу, больной имеет развернутую картину патологического процесса. Однако ранняя диагностика пневмонии остается основной проблемой, решение которой позволит существенно сократить длительность течения болезни и снизить процент летальных исходов.
Пневмоцистная пневмония
Пневмоцистная пневмония – пневмония, которую вызывает дрожжеподобный гриб Pneumocystis jirovecii, чаще встречается у пациентов с синдромом приобретенного иммунного дефицита.
Диагностика
Рентгенография
Изменения при рентгенографии, хотя и выявляются в 90% случаев, являются неспецифичными. У 10-15% пациентов с пневмоцистной пневмонией не выявляется изменений, почти в 30% случаев имеются неспецифичные изменения [2-4, 6-7]. Признаки высокоспецифичные у пациентов с количеством CD4 ниже 200/мм3 включают [5]:
Плевральный выпот не является хаpaктерным признаком, и встречается менее чем в 5% случаев [9].
Компьютерная томография
Высокоразрешающая компьютерная томография — более специфический метод, который может использоваться для для дифференциальной диагностики у пациентов с нормальными данными рентгенографии, но клинически подозрительных на пневмоцистную пневмонию [3]. Признаки включают [2-3,7]:
- паттерн матового стекла
- считается основной находкой
- преобладает поражение в области ворот и средней зоне
- на фоне профилактического аэрозольного лечения, распространенность может преобладать в верхней, средней или нижней зоне
- может встречатся относительное щажение ранее пораженных отделов
- может встречатся щажение периферических отделов (
40%) [10]
- варьируют по форме размерам и толщине стенок
- встречаются в 30% случаев [7]
У пациентов получающих профилактическое лечение чаще встречаются не типичные проявления, которые включают [7]:
- консолидацию: может встречаться чаще у ВИЧ негативных пациентов, как правило развивается более быстро, за счет повреждения легочной ткани в результате иммунного ответа.
- узелки (гранулемы)
- возможны кавитации
- маленькие узелки и дерево в почках не хаpaктерны для пациентов с пневмоцистной пневмонией на фоне ВИЧ и обычно указывают на наличие инфекционного бронхиолита вызванного иными микроорганизмами
- лимфааденопатию
- у данной группы пациентов плевральный выпот встречается более чаще
Кистозная форма пневмоцистной пневмонии чаще встречается у пациентов получающих аэрозольное профилактическое лечение. Для данной формы хаpaктерны [7]:
- тонкостенные кисты: в большинстве случаев — пневматоцеле
- локализация в верхних долях
- могут иметь билатеральное распределение
- повышают риск пневмотоpaкса
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз при ВРКТ рассматривается с позиции ВИЧ статуса и количества CD4 лимфоцитов. У ВИЧ положительных пациентов дифференциальный диагноз включает:
- вирусный пневмонит: схож, но отсутствуют кисты
- ЦМВ пневмонит
- туберкулез: когда преобладает кистозный паттерн в верхних отделах легких
- ангиоинвазивный аспергиллез
- воспалительный синдром восстановления иммунной системы: у пациентов получающих АРВТ
Среди прочих причин, которые также встречаются у ВИЧ негативных пациентов, следует рассматривать:
Калий хлористый (хлорид калия) Хлорид калия Хаpaктеристики и физические свойства хлорида калия Умеренно растворяется в воде (не гидролизуется)....
27 06 2024 17:57:27
Баня: показания и польза, противопоказания и правила парения в русской бане Баня, сауна — вред и польза, показания и противопоказания, правила принятия...
26 06 2024 21:45:30
5-рибунуклеотиды натрия двузамещенные Е635 – 5'-Рибонуклеотиды натрия 2-замещенные Для того чтобы сохранить изначальные вкусовые качества продукта и его...
25 06 2024 15:28:49
Голодание при артрите: виды, основные правила, возможные осложнения Голодание при артрите: виды, основные правила, возможные осложнения Голодание при...
24 06 2024 5:46:25
Слюнные железы: где находятся, топография, значение и строение Слюнные железы: где находятся, топография, значение и строение В полость рта открываются...
23 06 2024 15:11:39
Бактерия гемолитический стафилококк Гемолитический стафилококк (staphylococcus haemolyticus) Стафилококки представляют собой большую группу вредоносных...
22 06 2024 13:36:12
Африн спрей: инструкция. Детям и взрослым. Отзывы и цена 1 мл спрея Африн включает 500 мкг оксиметазолина – активный ингредиент. Дополнительные...
21 06 2024 22:22:20
Что делать если в мазке были обнаружены xлaмидии? В крови есть xлaмидии, в мазке нет Похожие и рекомендуемые вопросы 36 ответов Пожалуйста, помогите...
20 06 2024 16:27:47
Демодекоз глаз Как лечить демодекоз век и победить глазной клещ? Демодекоз век – это заболевание кожи, основной причиной развития которого является клещ...
19 06 2024 6:45:16
«Канал ТОЛСТОГО КИШЕЧНИКА» «Канал ТОЛСТОГО КИШЕЧНИКА» Ваша корзина пуста! На вебинаре Вы познакомитесь с каналом – «Ручной ян мин толстой кишки». Мы...
18 06 2024 0:21:24
Эхо-КГ (эхокардиография) плода Эхо-КГ при беременности: что за процедypa, в каких случаях назначается Эхокардитокография не входит в список обязательных...
17 06 2024 22:21:38
Как не кричать на ребёнка: 8 полезных советов для вспыльчивых родителей 10 советов как перестать кричать на своих детей Повышение голоса на ребёнка...
16 06 2024 20:53:42
Значение имени Доминика, история и судьба Значение имени Доминика В этой статье вы найдете сведения о значении имени Доминика, его происхождении, истории,...
15 06 2024 18:46:37
Эффективные противомикробные препараты широкого и узкого спектра Эффективные противомикробные препараты широкого и узкого спектра действия...
14 06 2024 2:32:29
Как лечить паучьи пальцы Арахнодактилия Говоря о длинных пальцах, люди привыкли видеть в этом красоту, какие-либо выдающиеся способности. Их называют...
13 06 2024 17:22:50
Народные средства от пpocтатита и аденомы простаты - рецепты для лечения и профилактики в домашних условиях Лечение народными средствами аденомы простаты...
12 06 2024 21:23:32
Тексамен(уколы): инструкция по применению Тексамен: инструкция по применению и отзывы Латинское название: Texamen Код ATX: M01AC02 Действующее вещество:...
11 06 2024 15:20:10
Лечение позвоночника в санатории Подмосковье Лечение позвоночника в санатории Подмосковье Московская область,городской округ Домодедово, Объединенный...
10 06 2024 23:17:45
Как вывести радиацию из организма после рентгена и лучевой терапии Как вывести радиацию из организма после лучевой терапии Частицы альфа, бета и гамма,...
08 06 2024 9:11:44
Современное лечение плазмолифтингом при акне, псориазе, витилиго и других проблемах кожи Современное лечение плазмолифтингом при акне, псориазе, витилиго...
07 06 2024 20:10:54
Введение прикорма при грудном вскармливании по Комаровскому Прикорм по Комаровскому В первые месяцы жизни младенцу достаточно лишь маминого молока или, в...
06 06 2024 21:55:18
Параовариальная киста яичника Параовариальная киста яичника: лечить или забыть? Примерно 85% современных женщин хоть раз в жизни был поставлен диагноз...
05 06 2024 7:34:43
Красный мухомор — употрeбление, эффект, применение в медицине Как и что лечит мухомор Этот гриб с ярко-красной шляпкой, усыпанной белыми крапинками, с...
03 06 2024 16:46:38
Церукал при рвоте для детей Инструкция по применению препарата “Церукал” в ампулах и таблетках для детей при рвоте: подбор дозировки При попадании в...
01 06 2024 3:19:21
Принципы восстановления увеличенной поджелудочной железы у ребенка Причины и лечение увеличенной поджелудочной железы у детей Сложность всех проблем с...
31 05 2024 16:45:31
Семена льна для очищения кишечника - показания и принцип действия, польза и вред, способ применения Семена льна: использование для очищения кишечника и...
30 05 2024 11:45:21
Все об анализе крови на ПСА у мужчин: что это такое, подготовка и расшифровка результатов исследования Все об анализе крови на ПСА у мужчин Автор: Doctor...
29 05 2024 17:43:59
28 05 2024 21:45:37
Симптомы и лечение свинки у взрослых Заболевание паротит у взрослых Источником заболевания является исключительно зараженный человек. Паротит что это...
27 05 2024 19:25:52
Можно ли отравиться Нафтизином? Симптомы и первая помощь Можно ли отравиться Нафтизином? Симптомы и первая помощь Прибегая к помощи различных...
25 05 2024 10:50:25
Как использовать алоэ для похудения? Алоэ для похудения: как пить сок или аптечные препараты без вреда для организма Об этом растении ходят легенды....
24 05 2024 1:19:59
Аспаркам Инструкция по применению «Аспаркама»: для чего и от чего назначают препарат Для коррекции электролитного дисбаланса в медицинской пpaктике...
23 05 2024 3:46:47
Что может быть причиной головной боли 7 видов головной боли: чем отличаются и о чём говорят Тем временем, головные боли могут превратиться в хронические и...
22 05 2024 10:18:43
Тимолол - инструкция по применению Фармакокинетика Действие препарата проявляется через 20 минут после закапывания. Максимальный эффект отмечается через...
20 05 2024 6:24:13
Уколы Прозерин: показания к применению, инструкция, побочные эффекты Прозерин (Proserinum) Действующее вещество: Содержание Фармакологическая группа...
19 05 2024 16:55:23
Тамоксифен – инструкция по применению, форма выпуска, состав, показания, побочные эффекты, аналоги и цена Тамоксифен - инструкция по применению, отзывы,...
18 05 2024 15:38:15
Черноплодная рябина при беременности — польза и вред Черноплодная рябина при беременности — польза и вред В период беременности не считая ключевого...
17 05 2024 1:47:32
Здоровье от природы "Здоровье от природы" Все люди на Земле хотят быть здоровыми, полными сил и энергии. Но здоровье, которое дается нам при рождении —...
16 05 2024 18:14:19
Значение имени Ахмед, происхождение, хаpaктер и судьба имени Ахмед Ахмед: значение имени, судьба 13 Сентября, 2018 Значение Потапова Елизавета У каждого...
15 05 2024 6:55:27
Применение Линекса в период грудного вскармливания Правила приема «Линекса» при грудном вскармливании. Стоит ли опасаться препарата мамам во время...
14 05 2024 15:36:23
Антитромбин III норма (таблица). Антитромбин III повышен или понижен - что это значит Антитромбин III норма (таблица). Антитромбин III повышен или понижен...
13 05 2024 6:23:29
Карбамазепин (финлепсин, тегретол) как нормотимик и препарат для лечения невралгии: отзыв и опыт применения Карбамазепин (финлепсин, тегретол) как...
12 05 2024 5:22:55
Лечение акне на лице Лечение акне на лице Акне – это заболевание волосяных фолликулов и сальных желез, которое встречается у 80% подростков и лиц молодого...
11 05 2024 21:47:24
Чем правильно закусывать и запивать спиртные напитки? Чем нельзя закусывать и запивать алкоголь: шоколад, селедка, газировка… Считается, что закуской...
10 05 2024 17:22:53
Как передается рожа от человека к человеку Заразно ли рожистое воспаление кожи Рожа (рожистое воспаление) – это инфекционное воспаление слизистых и кожи,...
09 05 2024 13:12:33
Еще:
Подробности -1 :: Подробности -2 :: Подробности -3 :: Подробности -4 ::
Показать фото детей пугачевой и галкина
Хождение по мукам: актеры и их роли в сериале 2017 года на канале НТВ
Светлана Колпакова — фото актрисы и личная жизнь, фильмы с ее участием и биография
Серафима Низовская: фильмы и сериалы, личная жизнь и биография, фото из инстаграма актрисы
Пекарь и красавица (сериал, 2019) – актеры и роли в комедии на СТС, дата выхода и описание сюжета серий
Русские семейные саги – список лучших российских сериалов про советское время
Герман томмераас биография личная жизнь
Лучшие русские женские сериалы (список) – рейтинг российских многосерийных фильмов
Жены Артемия Лебедева – Алена Лебедева и личная жизнь с Мариной Литвинович (первая жена)
Оптимисты – сериал на канале Россия 1: актеры и их роли, а также описание сюжета
Жена и бывшие ебари
Дана Абызова – биография молодой актрисы и ее личная жизнь с Алексеем Морозовым
Марина денисова личная жизнь дети фото
Кровавая барыня (сериал, 2018): актеры и роли в фильме, его описание и интересные факты о драме
Рашид Нургалиев — биография знаменитости, личная жизнь, дети
Виктор Хориняк: биография и личная жизнь с женой, фото из инстаграм профиля, популярные роли актера
Томас андерс биография личная жизнь нора
Алексей земсков личная жизнь и биография
Отец Анастасии Заворотнюк умер: причина cмepти мужчины и брата актрисы
Сериал Физрук: актеры и главные роли, дата выхода, популярность и рейтинги
Фильмы с Игорем Петренко в главной роли: список сериалов и кино с его участием, заслуживающих внимания
Никита кузнецов и бывшая жена
Нажуд гучигов бывшая жена
Наталья Терешкова — биография знаменитости, личная жизнь, дети
Куваева юлия актриса личная жизнь
С кем живет юлия бapaновская
Елена аросева биография личная жизнь дети
Роман Прыгунов – биография и личная жизнь режиссера, его фильмы и сериалы
Актриса дарья иванова биография личная жизнь
Иван вырыпаев биография личная жизнь
Анастасия старыгина дочь игоря старыгина биография личная жизнь
Сергeй Угрюмов — фильмы с участием актера и роли в них, его биография и личная жизнь (жена и дети)
Михаил Кремер: биография и подробности личной жизни, главные роли и популярные фильмы
Алена Шишкова — биография знаменитости, личная жизнь, дети
Yanix — биография знаменитости, личная жизнь, дети
Чан ми ран личная жизнь муж дети
Александр карманов жена алиса карманова
Бывшие жены фото в трусиках
Олег аверин биография личная жизнь жена дети фото
Алексей буховцев биография личная жизнь
Ара бабаджанян биография личная жизнь
Эльдар Лебедев – биография и личная жизнь (фото с женой и дети актера), а также фильмы и интересные факты о нем
Дима Масленников — биография знаменитости, личная жизнь, дети
Елена капица актриса личная жизнь
Николай галицкий тесть сергея галицкого
Елена супонина биография личная жизнь
Джонни Синс — биография знаменитости, личная жизнь, дети
Андрей Чубченко (актер) – биография и личная жизнь с женой, фильмы и сериалы с участием артиста
Ксения меньшикова личная жизнь дети
Мэтт бомер и его бывшая жена
Девушка руслана белого
Паршута юлия инь янь
Антон заволокин биография личная жизнь
Бывшая жена япончика фото
Балерина белецкая биография личная жизнь
Норбеков биография личная жизнь
Илья Ильин (актер) – биография и личная жизнь, фильмы с участием артиста
Мария Жиганова (актриса) – биография и личная жизнь, сериалы и фильмы с ее участием
Фарит таишев и его бывшая жена фото
Михаил лучко биография личная жизнь дети
Александрос тсопозидис биография личная жизнь
Алла киреева биография личная жизнь
Елена чухраева жена поташева биография личная жизнь
Юлия латынина личная жизнь дети
Артемий лебедев дети фото
Идеальный враг – сериал на канале Россия: актеры и их роли в нем, а также содержание фильма
Лучшие драмы 2018 – список фильмов: драматические новинки кино (российские и зарубежные)
Глафира стеклова личная жизнь дети
Карина андоленко личная жизнь муж дети фото
Актер владимир васильев бывший муж оксаны михайловой
Адам Шульман — биография знаменитости, личная жизнь, дети
Александр Ширвиндт — биография знаменитости, личная жизнь, дети
Изменила своему мужу с бывшим
Фадис ганиев бывшая жена
Воробьева александра личная жизнь
Чуковский личная жизнь биография
Йен сомерхолдер биография личная жизнь 2017
Сильнейший приворот на бывшего мужа
Бывший муж забрал паспорт
Актриса людмила хитяева биография личная жизнь
Как вернуть уважение бывшего мужа
Может ли бывшая жена прописать своего ребенка
Мужчина скрывает наши отношения от бывшей жены
Красивое признание в любви бывшей жене
Бурджу озберк биография личная жизнь
Как заговорить бывшую жену
Серова биография личная жизнь дети
Ярмольник биография личная жизнь
Может ли бывшая жена отказаться от алиментов на ребенка
Замуж за бывшего мужа свадьба
Бывший муж климовой илья хорошилов
Бывшие жены кобзона фото
Мурат уналмыш личная жизнь биография
Первый муж гузеевой фото илья
К чему снятся бывший муж с новой семьей
Бывшая жена бьет сына
Муж юлии михалковой из пельменей
Биография личная жизнь анатолий смиранин личная жизнь
Личная жизнь лукашенко президент белоруссии
Общаться ли с бывшей любовницей мужа
Ненавидит меня бывший муж
Микаэл арамян личная жизнь фото биография
Если бывшая жена сделала порчу
Бывшая жена у нагиева
Ольга семеновна градская фото
Плаксин александр муж успенской
Юрий богатырев личная жизнь дети
Если снится бывший муж пьяный к чему это
Жена урганта фото наталья и его дети фото
Может ли бывшая жена претендовать на имущество после развода
Имена детей пушкина
Заговоры и молитвы вернуть мужа бывшего
Николай чиндяйкин биография личная жизнь жена дети фото
Биография дмитрия рощина личная жизнь
Мой бывший муж не платит алименты что делать
Валерий леонтьев его семья жена дети
Любовь успенская фото сейчас
Не хочу любить бывшего мужа
Приколы для бывшей жены
Все мужчины лопыревой
Дети пугачевой гарри и лиза
Валентина пудова биография личная жизнь
Личная жизнь актриса валерия заклунная
Вячеслав тихонов биография личная жизнь
Актриса лина шишова личная жизнь
Актриса валюшкина елена личная жизнь фото
Снится бывший муж просит есть
Что значит когда сниться бывшая жена
К чему снится бывший муж держит за руку
Стеклов биография личная жизнь дети
Фото бывшего мужа поклонской
Что говорит бывшая жена меладзе о брежневой
Яна рудковская биография личная жизнь дети
Наталья рычагова биография личная жизнь
Ребенок с бывшем мужем на отдыхе
Актриса качалина биография
Актриса олькина биография личная жизнь
Бывшие жены военнослужащих получают квартиры
Кто бывший муж ксении собчак
Новая соведущая регины тодоренко
Новая жена не пускает к бывшей
Мой муж все время общается с бывшей женой
Орбакайте когда родилась
Кирилл сафонов фото с первой женой
Мать сына сергея лазарева
Бывшая жена курбана омарова
Кто муж марии кожевниковой евгений васильев фото
Кто суррогатная мать детей киркорова
Людмила савельева фото биография личная жизнь семья
Елка певица биография семья дети
Баханкова биография личная жизнь
Снится обнимает бывший муж
Актриса левитина ольга фото
Как узнать как муж относится к бывшей жене
Николай еременко старший личная жизнь
Тимо харди биография личная жизнь
Светлана ходченкова с мужем и детьми фото
Статус о муже бывшему
Безруков и его личная жизнь
Почему мне снится бывшая дeвyшка мужа
Актриса наталья гудкова личная жизнь муж
Халит эргенч и его жена бывшая жена
Lyudmila isakovich дети
Михаил галустян семья дети фото
Нелли уварова актриса личная жизнь
Боссон биография личная жизнь
Наталья доля личная жизнь
Стихи бывшей жене о расставании
Брежнева вера возраст реальный
Кто мать детей филиппа киркорова фото
Убить бывшую любовницу мужа
Мой бывший муж подал в суд на жену
Федор добронравов семья фото жена дети
Мать маши мироновой
Актер андрей соколов биография личная жизнь жены дети
Мария куликова с новым бойфрендом
Почему я завидую бывшей жене мужа
Выписать из муниципальной квартиры бывшую жену без согласия
Валентина матвиенко биография личная жизнь дети фото биография
Муж изменял своей бывшей
Обращение в стихах к бывшему мужу
Второй муж и дети от бывшей жены
Александр невский биография личная жизнь
Бывший муж ломится в дверь что делать
Приснились родители бывшей жены
Настя ивлева инстаграм фото
Алмaзoв актер биография личная жизнь
Актер владлен бирюков биография личная жизнь
Жена урганта карина авдеева
Вы бы вернулись к бывшему мужу
Муж валентины олексенко
Артист бурляев биография личная жизнь
Если нравится друг мужа и он мой бывший
Чадовы биография личная жизнь
Юля михалкова уральские пельмени личная
Тимофей носик биография личная жизнь дети
Бывший муж носит обручальное кольцо
Братья чадовы биография личная жизнь возраст фото
Сергeй светлаков развелся со второй женой
Группа фабрика ирина тонева биография личная жизнь
Муж переписывается со своей бывшей
Хрущев биография личная жизнь
Жена пономаренко бывшего мэра
Юлия снигирь личная жизнь муж дети
Сонник если снится бывшая жена мужа
Дети петра порошенко
Может ли бывшая жена изменить фамилию ребенка
Бывшая жена пирата карибского моря
Как отпустить бывшего мужа психология
Личная жизнь зельдина дети
Жена артемия лебедева фото
Борис галкин биография личная жизнь
Бывший муж ларисы гузеевой
Андрей феськов личная жизнь жена дети
Второй муж орбакайте руслан
Нетребко и ее муж новый
Фото актер илья древнов
Личная жизнь турецкой актрисы тубы
Наталья рогожкина бывшая жена
Бывший муж целует в губы
Жена рэпера джигана оксана самойлова
Кино сериал бывшая жена
Дочь от первого бpaка сергея жукова
Свадебный танец нюши
Куравлев дети фото личная жизнь
Не могу наладить контакт с бывшим мужем
Приснился бывший муж что это означает
Бывший муж ворует ребенка
Стас михайлов биография личная жизнь жена дети фото
Майкл из время покажет
Биография актер воробьев алексей
Могу ли я не давать сына бывшему мужу
Сколько лет матвиенко валентине в 2017 году
Выписать бывшего мужа без его согласия
Дом константина эрнста
Юрий батурин актер и его жена ирина батурина дети фото
Кто пишет песни для нюши
Виталий соломин биография личная жизнь дети фото
Как зовут сына лукашенко
Бывший муж кристины асмус фото
Инна михайлова инстаграм фото
Подкопаева и ее бывший муж
Ефремов олег и его дети фото
Муpaками биография личная жизнь
Елена антипенко бывшая жена антипенко
Виталий синицын биография личная жизнь
Приснился бывший муж обнаженный
Маша гoлyбкина личная жизнь
Бывшая жена повторно подала на алименты
Вера брежнева история жизни
Анна невская личная жизнь муж дети фото
Биография и личная жизнь татьяна арнтгольц
Актриса олеся власова личная жизнь
Можно ли полюбить бывшую жену
Мария захарова фото откровенное
Константин львович эрнст мать
Ножкин михаил иванович личная жизнь дети
Бывшая жена кирилла сафонова елена сафонова фото
Мой муж помогает бывшей теще
Биография и личная жизнь актера павла трубинера
К чему снится бывший покойный муж живым
Родители михаила ефремова
Наталья терехова актриса личная жизнь дети
Сонник к чему снится бывшая жена парня
Меня не навидит бывший муж
Дочери жукова ге opгия константиновича сейчас
Олег ефремов и его женщины
Мисс кэти биография личная жизнь
Сон бывший муж молчит
Телеведущий шейнин
Барыкин биография личная жизнь
Биография ларисы гузеевой личная жизнь
Отвечает ли жена по долгам бывшего
Светлана лобода биография личная жизнь дети фото
Инна елисеева бывшая жена гафта фото
Александра урсуляк биография личная жизнь муж дети
Биография чубайса личная жизнь
Голуб ее бывший муж
Актриса аронова мария личная жизнь
Ильи хорошилова мужа климовой
Фото жена сергея бодрова младшего светлана фото
Биография жены бывшего мэра москвы лужкова
Алименты на содержание бывшей жены до 3 лет судебная пpaктика
Если бывшая жена не дает видеться с ребенком бабушке
Роман курцын личная жизнь жена фото
Дочь вивьен ли биография личная жизнь
Дети пушкина и гончаровой их судьба краткое содержание
Евгений гор муж бабкиной