Обтурационная кишечная непроходимость и особенности ее лечения
Обтурационная кишечная непроходимость и особенности ее лечения
Обтурационная кишечная непроходимость и особенности ее лечения
В анализе мочи у 25% больных обнаруживают незначительное количество эритроцитов и лейкоцитов, что обусловлено распространением воспаления на стенку мочеточника (при ретроцекальном ретроперитонеальном расположении отростка) или мочевого пузыря (при тазовом аппендиците).
В ряде случаев целесообразно прибегать к лучевым методам диагностики (обзорная рентгеноскопия органов грудной клетки и брюшной полости, УЗИ, компьютерная томография).
При обзорной рентгеноскопии органов брюшной полости у 80% больных можно выявить один или несколько косвенных признаков острого аппендицита: уровень жидкости в слепой кишке и терминальном отделе подвздошной кишки (симптом «сторожащей петли»), пневматоз подвздошной и правой половины ободочной кишки, деформация медиального контура слепой кишки, нечеткость контура m. ileopsoas. Значительно реже выявляют рентгенопозитивную тень калового камня в проекции червеобразного отростка. При перфорации аппендикса иногда обнаруживают газ в свободной брюшной полости.
При наличии стертой клинической картины заболевания, невозможности с уверенностью установить или опровергнуть диагноз острого аппендицита, прежде всего у женщин детородного возраста, у пожилых людей и стариков, у детей, показаны УЗИ и/или лапароскопия.
При остром аппендиците воспаленный отросток идентифицируют по данным УЗИ более чем у 90% больных. Его прямыми отличительными признаками являются увеличение диаметра червеобразного отростка до 8— 10 мм и более (в норме 4—6 мм), утолщение стенок до 4—6 мм и более (в норме 2 мм), что в поперечном сечении дает хаpaктерный симптом «мишени» («кокарды»). Косвенными признаками острого аппендицита считают ригидность отростка, изменение его формы (крючковидная, S-образная), наличие конкрементов в его полости, нарушение слоистости его стенки, инфильтрация брыжейки, обнаружение скопления жидкости в брюшной полости. Точность метода в руках опытного специалиста достигает 95%.
Лапароскопические признаки острого аппендицита можно также разделить на прямые и косвенные. К прямым признакам относят видимые изменения отростка, ригидность стенок, гиперемию висцеральной брюшины, мелкоточечные кровоизлияния на серозном покрове отростка, наложения фибрина, инфильтрация брыжейки. Непрямые признаки — наличие мутного выпота в брюшной полости (чаще всего в правой подвздошной ямке и малом тазу), гиперемия париетальной брюшины в правой подвздошной области, гиперемия и инфильтрация стенки слепой кишки.
Специфических признаков катарального аппендицита, позволяющих отличить его при лапароскопии от вторичных изменений отростка (на фоне пельвиоперитонита, аднексита, мезаденита, тифлита), не существует.
При флегмонозном аппендиците отросток утолщен, напряжен, серозная оболочка гиперемирована, имеет геморрагии, налеты фибрина. Брыжейка инфильтрирована, гиперемирована. В правой подвздошной области может быть виден мутный выпот.
При гангренозном аппендиците отросток резко утолщен, зеленовато-черного цвета, неравномерно окрашен, на его серозной оболочке видны множественные очаговые или сливные кровоизлияния, наложения фибрина, брыжейка резко инфильтрирована. В правой подвздошной области часто виден мутный серозно-фибринозный выпот. Считают, что диагностическая точность лапароскопии при остром аппендиците составляет 95—98%.
К компьютерной томографии прибегают при осложненном аппендиците с целью дифференциальной диагностики аппендикулярного инфильтрата и опухоли слепой кишки, а также для поиска отграниченных скоплений гноя (абсцессов).
Острый аппендицит. Особенности клиники в зависимости от варианта положения червеобразного отростка. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Показания и противопоказания к аппендэктомии. Доступы. Анестезия.
Обтурационная кишечная непроходимость
Обтурационная кишечная непроходимость – патологическое состояние, которое хаpaктеризуется нарушением движения содержимого по кишечнику вследствие сдавления брыжейки. Развивается из-за частичного или тотального перекрытия просвета кишки. Факторы, которые способствуют развитию обтурационной непроходимости, могут быть как внутренними, так и внешними. Также стоит отметить, что в зависимости от первопричины будет назначаться и наиболее эффективный план терапии. Как правило, обтурационная кишечная непроходимость устраняется хирургическим способом.
Чаще всего диагноз «обтурация кишечника» ставят пациентам из старшей возрастной группы. Данная непроходимость кишечника может протекать как с постепенным, так и со стремительным проявлением симптомов. В зависимости от того, что выступает в роли причинного фактора, может несколько видоизменяться клиническая картина, но для всех форм недуга хаpaктерны болезненные ощущения в области живота, носящие спазматический хаpaктер, вздутие и задержка стула, рвота. Важно при выражении таких признаков незамедлительно обратиться к квалифицированному врачу для проведения тщательной диагностики и назначения лечения. В противном же случае возможен риск развития осложнений (перитонит, инвaгинация, прогрессирование воспалительного процесса, интоксикация организма и прочее).
Обтурационная кишечная непроходимость диагностируется при помощи инструментальных методик. К наиболее информативным относится КТ (компьютерная томография), ультразвуковое обследование и рентгенография с применением контрастного вещества. Лечение патологии чаще всего хирургическое.
Этиологические факторы
Причины обтурационной кишечной непроходимости довольно многочисленны. Чаще всего проявление хаpaктерной симптоматики вызывают такие нeблагоприятные факторы:
- формирование новообразований в кишечнике. Постепенно увеличиваясь в размерах, они перекрывают просвет кишки, становясь препятствием для естественного передвижения содержимого по органу. Так как опухоль растёт медленно, то и хаpaктерные симптомы также будут выражаться постепенно – острой картины наблюдаться не будет. Выявить наличие новообразования можно посредством проведения КТ;
- обтурация просвета кишечника инородным предметом. В этом случае проявляется острая кишечная непроходимость. Клиника выражена очень ярко. Особо опасно, если предмет имеет острые края, так как ими он может травмировать слизистую органа. Консервативные методы не эффективны – в экстренном порядке выполняется хирургическое вмешательство. Локализация инородного тела определяется при помощи УЗИ или КТ;
- у людей из старшей возрастной группы привести к обтурационной непроходимости кишечника могут постоянные запоры. Причина в том, что из-за того, что каловые массы слишком долго задерживаются в кишечнике, из них всасывается в стенки органа вода. Как результат, кал становится очень плотным. В медицинской литературе его именуют копролитом или каловыми камнями. Чаще всего они перекрывают дистальные отделы кишечника;
- прогрессирование у человека желчнокаменной болезни или же холецистита. Если в пузыре локализуется один или несколько камней больших размеров, то они провоцируют формирование на стенке органа пролежней, а в дальнейшем свищевого хода от него к кишечнику. Через такие патологические ходы камни могут беспрепятственно проникнуть в просвет кишки и перекрыть его;
- глистные инвазии, в частности, аскаридоз. Нередко становятся причиной закупорки просвета кишки у маленьких детей;
- воспалительные процессы в кишечнике;
- формирование новообразований на внутренних женских пoлoвых органах.
Клиническая картина
В клинической картине обтурационной кишечной непроходимости выделяют общие и частные симптомы (хаpaктерные для определённой формы недуга). К общим признакам относят:
- усиление перистальтики поражённого кишечника на ранних этапах развития патологии. Но позже, когда просвет полностью перекрыт, она полностью может исчезнуть;
- болевой синдром в области живота;
- нарушение процесса отхождения газов и каловых масс;
- рвота.
Болевой синдром – это один из первых признаков, который говорит о том, что у больного прогрессирует обтурационная кишечная непроходимость. Проявляется он внезапно и имеет схваткообразный хаpaктер. Вместе с этим симптомом проявляется и усиление перистальтики закупоренного органа – таким образом кишки сами пытаются протолкнуть имеющееся препятствие. По мере истощения нервно-мышечного аппарата стенки, перистальтика ослабевает.
В тот период, когда нарушится перистальтика, у больного проявится следующий симптом непроходимости – рвота. В зависимости от её хаpaктера, есть возможность выявить, на каком уровне кишечника произошла закупорка. К примеру, если в рвотных массах присутствует пища или желчь, то в таком случае поражены верхние отделы ЖКТ. Если имеет место каловая рвота, то отмечается низкая обтурация.
Обтурационная непроходимость при наличии опухоли в кишечнике выражается такими симптомами:
- истощение организма;
- интоксикационный синдром;
- вздутие живота;
- периодическое проявление схваткообразных болей;
- парез кишечника;
- формирование на стенке органа язв и участков с некрозом;
- кишечное кровотечение.
Симптомы обтурации кишечника желчными камнями:
- сильный болевой синдром схваткообразного хаpaктера;
- хаpaктерный признак – многократная рвота. В рвотных массах присутствует примесь желчи;
- интоксикационный синдром;
- вздутие живота.
Обтурация кишечника копролитами у пожилых сопровождается следующими признаками:
- вздутие живота;
- нарушение отхождения экскрементов и газов;
- интенсивные боли в животе, имеющие схваткообразный хаpaктер;
- пустая прямая кишка – хаpaктерный признак патологии;
- нередко патология провоцирует развитие осложнений, таких как прободение и перитонит.
В случае проявления указанных симптомов, следует незамедлительно доставить пострадавшего в медицинское учреждение для проведения всесторонней диагностики и назначения наиболее эффективного плана терапии.
Диагностические мероприятия
На первичном приёме врач осуществляет опрос больного человека – уточняет первое время проявления симптомов, их интенсивность. Кроме этого, проводит физикальный осмотр, в ходе которого можно определить, что живот человека вздут, ассиметричен и болезненный при прощупывании. К наиболее информативным методикам диагностики, которые помогают подтвердить диагноз, относят:
- рентгенографию брюшной полости с применением контрастного вещества или же без него;
- ультразвуковое обследование органов, локализованных в брюшной полости;
- КТ. Этот метод даёт возможность не только подтвердить диагноз, но также и точно выявить место, где произошла закупорка. КТ проводят пациентам из любых возрастных категорий.
В первую очередь доктора проводят устранение причины, спровоцировавшей развитие кишечной непроходимости. Если имеет место новообразование доброкачественного или же злокачественного хаpaктера, больному назначается операбельное вмешательство, а также лучевая и химиотерапия. Объем операции напрямую зависит от стадии патологии. Если опухоль доброкачественная, то обычно удаётся полностью нормализовать функционирование ЖКТ. Но иногда бывают ситуации, когда хирург вынужден провести резекцию кишки с формированием межкишечного анастомоза.
Читать еще: Кедровое масло при геморрое: лечебные свойства и способы примененияЕсли произошла закупорка инородным предметом или желчными камнями, то может проводиться как полноценная полостная операция, так и применяться эндоскопическая методика удаления, которая является более щадящей и менее травматичной. В послеоперационном периоде пациент на протяжении нескольких недель должен находиться в стационаре, чтобы врачи могли мониторить его состояние. В это время ему могут быть прописаны определённые лекарственные средства. Также важно строго соблюдать диету, предписанную лечащим врачом.
Обтурационная кишечная непроходимость
Обтурационная кишечная непроходимость – расстройство пассажа содержимого по кишечнику, не связанное со сдавлением брыжейки, возникшее в результате радикального или частичного перекрытия просвета кишечной трубки в силу различных приобретенных (реже врожденных) факторов. Клиническая картина, в зависимости от причины непроходимости, может иметь свои отличительные черты; для всех видов обтурационной непроходимости хаpaктерны спазматические боли в животе, отсутствие стула и газов, вздутие живота, рвота. В диагностике используют рентгенологическое и ультразвуковое исследование, эндоскопию. Лечение также зависит от причинных факторов; чаще всего непроходимость устраняется оперативным путем.
Общие сведения
Обтурационная кишечная непроходимость – одна из разновидностей механической кишечной непроходимости, обусловленная возникновением эндо- или экзоинтестинальной помехи продвижению содержимого кишечника. Причины обтурационной непроходимости могут быть самыми разнообразными, но все они вызывают сужение кишечной трубки либо за счет перекрытия ее просвета изнутри, либо за счет сдавления кишечника извне.
Особенность обтурационного илеуса в том, что его клинические проявления могут развиваться постепенно, а могут манифестировать бурной и выраженной симптоматикой. Чаще всего обтурация кишечника возникает у пожилых пациентов, госпитализированных в отделение гастроэнтерологии, так как наиболее значимые причины этой патологии – paк толстого кишечника, копростаз, спаечная болезнь.
К перекрытию просвета кишечника могут приводить самые различные причины:
- Опухоли. Доброкачественные опухоли тонкого кишечника, paк тонкой и толстой кишки растут в просвет кишечной трубки, постепенно затрудняют пассаж содержимого и в конечном итоге приводят к полной механической непроходимости кишечника. Опухолевые поражения диагностируются в 10% случаев обтурационной кишечной непроходимости. Подобный патогенез имеет и обтурация, вызванная инородным телом кишечника, только в этой ситуации клиника непроходимости будет острой.
- Каловые камни. У пожилых пациентов, страдающих запорами, кишечная непроходимость часто бывает обусловлена копростазом – из-за длительного застоя кишечного содержимого вода всасывается через кишечную стенку, каловые массы значительно уплотняются, что приводит к формированию копролитов – каловых камней. Копролиты чаще всего обтурируют дистальные отделы толстого кишечника – диаметр сигмовидной кишки меньше, чем ободочной.
- Желчные конкременты. Нередкой причиной обтурационной кишечной непроходимости являются желчнокаменная болезнь и калькулезный холецистит. Камни желчного пузыря больших размеров приводят к образованию пролежней пузырной стенки, из-за чего в дальнейшем формируются свищевые ходы между желчным пузырем и кишечником (чаще с ДПК и поперечно-ободочной кишкой). По такому ходу камень размером 3-4 см может мигрировать в просвет кишки и вызвать ее обтурацию, преимущественно в дистальном отделе подвздошной кишки (это наиболее тонкая часть кишечника). Известны случаи, когда большой камень попадал в кишечник через желчные ходы.
- Прочие причины. Более редкими причинами обтурации кишки являются аскаридоз (просвет кишечника перекрывается клубком аскарид), воспалительные стриктуры кишки, опухоли брыжейки и женских пoлoвых органов, аберрантные сосуды, врожденные аномалии развития кишечника.
К смешанным формам кишечной непроходимости относят инвaгинацию, спаечную непроходимость – при этих состояниях наблюдается как обтурационная, так и странгуляционная непроходимость кишечника.
В клинике обтурационной кишечной непроходимости выделяют общие симптомы, присущие любой этиологической форме этого заболевания, и частные (возникают при определенных причинах непроходимости). К общим симптомам относят спастические боли в животе; усиленную перистальтику в начале заболевания и полное ее исчезновение на поздних стадиях; рвоту; отсутствие отхождения кала и газов. Особенностью обтурационной кишечной непроходимости является то, что иногда от начала заболевания до появления первых признаков может пройти несколько дней.
Боль обычно является самым ранним признаком кишечной непроходимости. Боли при обтурационном илеусе обычно схваткообразные, появляются внезапно, имеют волнообразный хаpaктер. На высоте приступа пациент может хаpaктеризовать боль как невыносимую. Вместе с появлением боли начинает усиливаться перистальтика кишечной стенки – кишка пытается преодолеть возникшее препятствие. С течением времени нервно-мышечный аппарат кишечной стенки истощается, перистальтика начинает ослабевать, а затем полностью исчезает.
Вместе с исчезновением перистальтики у пациента обычно начинается рвота. Хаpaктер рвотных масс зависит от уровня непроходимости – если препятствие расположено в верхних отделах ЖКТ, то в рвотных массах будет содержаться съеденная пища, желудочный сок, желчь. При более низкой обтурации кишечника рвота постепенно принимает каловый хаpaктер, неприятный запах. Если обтурация произошла на уровне толстого кишечника, рвоты может и не быть. Развивается парез кишечника, отмечается выраженное вздутие живота. При высокой кишечной непроходимости на начальных этапах еще могут отходить газы и кал, а на поздних стадиях и при низком уровне обтурационной кишечной непроходимости кал и газы не отходят.
Особенности течения отдельных форм
Обтурационная непроходимость, вызванная опухолью кишечника, обычно развивается исподволь, постепенно. На фоне общего истощения, интоксикации, анемии у пациента появляется вздутие живота, непостоянные схваткообразные боли. В течении заболевания имеются периоды просветления. Парез кишечника, развивающийся на фоне опухолевой обтурации, приводит к перераздутию кишки, из-за чего нарушается кровоснабжение ее стенки, формируются язвы и некрозы. Иногда первым проявлением опухоли кишечника и обтурационной кишечной непроходимости может быть кишечное кровотечение.
Имеет свои особенности и обтурационная непроходимость, вызванная аномальным ходом брыжеечной артерии. Такой вид обтурации кишки чаще проявляется в молодом возрасте. Во время приема пищи происходит опускание и сдавление тонкой кишки между аберрантной брыжеечной артерией и позвоночником. Возникает сильная спастическая боль в животе, рефлекторная рвота. Значительное облегчение наступает в коленно-локтевом положении, в котором артерия опускается вниз и перестает сдавливать кишечник. Заболевание может иметь волнообразное течение.
Желчные камни являются причиной обтурационной кишечной непроходимости не более чем в 2% случаев. Клиника заболевания обычно обусловлена не только попаданием большого камня в кишку, но и рефлекторным спазмом кишечной стенки. Учитывая тот факт, что обычно обтурация происходит в наиболее тонком отделе кишечника, возникает полная кишечная непроходимость. Заболевание протекает очень бурно, с сильными схваткообразными болями и многократной рвотой с примесью желчи.
Каловые камни вызывают обтурацию толстого кишечника у пожилых людей, имеющих сопутствующую патологию (запоры, атония кишечной стенки и т. д.). Клиника непроходимости в этом случае обычно острая, проявляется сильными спазматическими болями в животе, выраженным вздутием, отсутствием отхождения газов и кала. Хаpaктерным признаком является перераздутая, пустая ампула прямой кишки (симптом Обуховской больницы). Иногда каловые камни могут отходить самостоятельно, но следует помнить о том, что они часто вызывают пролежни кишечной стенки, и у пациента в последующем может развиться перфорация кишечника и перитонит.
Диагностика
На сегодняшний день разработано множество методов диагностики непроходимости кишечника. Наиболее простыми и доступными из них являются различные рентгенологические методики. При подозрении на обтурационную кишечную непроходимость проводится обзорная рентгенография органов брюшной полости, на которой могут быть видны чаши Клойбера, горизонтальные уровни жидкости и арки воздуха. Эти рентгенологические признаки могут появиться в течение нескольких часов от начала заболевания. При необходимости может быть проведена прицельная рентгенография желудка и ДПК (при подозрении на инородное тело, желчные камни в начальных отделах кишки, аберрантную брыжеечную артерию), снимки в горизонтальной и латеропозиции, на правом или левом боку.
Если явных признаков непроходимости выявлено не будет, рекомендуется провести рентгенологическое исследование с использованием контраста (рентгенографию пассажа бария по тонкому кишечнику, ирригографию). Контрастирование обычно позволяет точно установить локализацию и уровень непроходимости кишечника.
УЗИ и МСКТ органов брюшной полости дают возможность выявить точную причину обтурационной кишечной непроходимости, оценить состояние внутренних органов и их кровоснабжение, наличие перитонита. Эти исследования позволят визуализировать камни, инородные тела, опухоль.
Для более точной диагностики понадобится консультация врача-эндоскописта. Эндоскопическое исследование помогает не только визуализировть пораженный отдел кишечника и точно выявить причину обтурации, но в ряде случаев провести лечебные мероприятия. Особенно актуально эндоскопическое исследование при обтурации копролитами – во время колоноскопии можно попытаться удалить каловый камень, либо размыть его водой и устранить непроходимость кишечника консервативными методами. Если данный метод окажется эффективным, в дальнейшем пациенту следует провести анализ кала на скрытую кровь для исключения пролежней и перфораций кишечной стенки.
Лечение обтурационной кишечной непроходимости
Лечение обтурационной кишечной непроходимости предполагает устранение причины этой патологии. При наличии опухолевого процесса лечение обычно комбинированное, может включать химио- и лучевую терапию, резекционное оперативное вмешательство. Объем операции зависит от вида опухоли и стадии oнкoлoгического процесса. Удаление доброкачественной опухоли тонкого кишечника обычно сопровождается полным восстановлением проходимости ЖКТ, однако в некоторых случаях может потребовать резекции кишки с наложением межкишечного анастомоза. Злокачественные опухоли обычно требуют наложения энтеростомы.
Читать еще: Рыбные котлеты в мультиваркеОперативное удаление инородного тела тонкого кишечника может производиться как в процессе полостной операции, так и эндоскопически. Удаление желчных камней осуществляется дистальнее места их локализации. Радикальная операция холецистэктомии обычно производится позже, после стабилизации состояния пациента. Если обтурация была обусловлена аскаридозом, проводится энтеротомия и извлечение паразитов с последующим ушиванием стенки кишечника. Копростаз также можно попытаться устранить консервативными и эндоскопическими методами. В случае их неудачи проводится хирургическая операция, часто заканчивающаяся выведением противоестественного заднего прохода.
Прогноз заболевания напрямую зависит от его причины и осложнений кишечной непроходимости. Если у пациента нет перфорации кишечника, перитонита и кишечного кровотечения, прогноз более благоприятный. Специфической профилактики обтурационной кишечной непроходимости не существует. Вторичная профилактика заключается в своевременном выявлении и устранении причин этого заболевания.
Обтурационная кишечная непроходимость и особенности ее лечения
Данное заболевание хаpaктеризуется нарушением пассажа кишечного содержимого по направлению от желудка к заднему проходу. Обтурационная кишечная непроходимость наиболее часто вызывается paком толстой кишки, спаечными процессами в брюшной полости и копростазом.
Симптомы развития обтурационной кишечной непроходимости
В пpaктической работе гораздо чаще встречается механическая непроходимость, обусловленная наличием препятствия в том или ином отделе желудочно-кишечного тpaкта. Важную роль в хаpaктере клинических проявлений и течении болезни играет вид механической непроходимости (обтурационная или странгуляционная). При первом типе патологии закрывается просвет кишки, а брыжейка ее остается незатронутой, кровоснабжение кишки не нарушается.
К этому виду относятся
- непроходимость при растущей в просвете кишки (обычно толстой) опухоли,
- сдавлении кишки опухолевым или воспалительным конгломератом извне,
- закупорка просвета кишки растущей опухолью,
- клубком аскарид,
- каловым или желчным камнем.
Заболевание развивается обычно постепенно, с момента появления первых признаков до выраженных явлений непроходимости проходит иногда 3-7 дней.
Ведущими симптомами острой формы болезни являются
схваткообразные боли в животе,
задержка стула и газов,
усиленная перистальтика в первые часы и отсутствие ее при истощении сократительной способности мышечной оболочки.
Своевременная диагностика способна сохранить жизнь и здоровье больному.
Указанные симптомы наблюдаются при всех формах непроходимости, но степень их выраженности бывает различной и зависит от вида, хаpaктера и уровня непроходимости, а также от сроков, прошедших с начала заболевания.
Боли, появляющиеся в момент возникновения перистальтической волны, — самый ранний и постоянный симптом болезни. Они начинаются внезапно, имеют схваткообразный хаpaктер. Между схватками они утихают и на короткое время могут полностью исчезать. При странгуляционной непроходимости боли бывают чрезвычайно интенсивными, постоянными, усиливаются до «нестерпимых» в период перистальтики.
Согласно статистике рвота возникает у большинства (70%) больных. При высокой обтурационной непроходимости она бывает многократной, не приносит облегчения. При низкой кишечной непроходимости рвота возникает редко и в раннем периоде заболевания может отсутствовать. В позднем периоде рвотные массы приобретают фекалоидный запах из-за гнилостного разложения содержимого в приводящем отделе кишки.
Задержка стула и газов — важный, но не абсолютно достоверный симптом обтурационной непроходимости кишечника. В первые часы заболевания при высокой непроходимости стул может быть самостоятельным, могут частично отходить газы, что объясняется либо неполным закрытием просвета кишки, либо oпopoжнением от содержимого тех отделов кишечника, которые находятся ниже места препятствия. При низкой непроходимости кишечника (сигмовидная ободочная кишка) стула обычно не бывает.
Симптомы непроходимости, вызванной опухолью
Обтурация кишечника опухолью составляет 9—10% всех форм болезни. Причинами ее бывают в основном злокачественные опухоли, локализующиеся в толстой кишке (чаще в сигмовидной), реже — опухоли тонкой кишки.
Проявления болезни развиваются постепенно, подостро, обычно сочетаясь с симптомами злокачественной опухоли (истощение, анемия, интоксикация и др.). Нередко непроходимость является первым проявлением опухоли ободочной кишки.
Заболевание может протекать по типу как высокой, так и низкой непроходимости. Резкое вздутие ободочной кишки при опухоли, обтурирующей сигмовидную ободочную кишку, приводит к резким нарушениям микроциркуляции в стенке кишечника, изъязвлению и перфорации.
Признаки обтурационной непроходимости, вызванной сдавлением
Артериомезентериальная непроходимость кишечника обусловлена сдавлением нижней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки верхней брыжеечной артерией, отходящей в некоторых случаях от аорты под острым углом. Иногда этот вариант непроходимости кишечника возникает остро после обильного приема пищи. Желудочное содержимое, поступающее в тощую кишку, оттягивает ее вместе с верхней брыжеечной артерией книзу. Это приводит к сдавлению двенадцатиперстной кишки между позвоночником сзади и натянутой как струна верхней брыжеечной артерией и брыжейкой тонкой кишки спереди.
В клинической картине обтурационной кишечной непроходимости этого типа преобладают резкие боли в верхней половине живота и обильная рвота с примесью желчи. Состояние больного довольно быстро улучшается в коленно-локтевом положении, при котором степень сдавления двенадцатиперстной кишки значительно уменьшается. Рентгенологически выявляют значительное расширение желудка и двенадцатиперстной кишки. При контрастном исследовании отмечают задержку эвакуации контрастного вещества из двенадцатиперстной кишки при вертикальном положении больного и улучшение эвакуации — в коленно-локтевом. Возможны варианты хронического течения заболевания.
Симптоматика обтурационной непроходимости, вызванной желчными конкрементами
Обтурация желчными конкрементами составляет 0,5—2% всех случаев кишечной непроходимости.
При хроническом калькулезном холецистите вследствие деструктивных изменений в желчном пузыре (пролежень нижней стенки пузыря) происходит спаяние его стенки с двенадцатиперстной или толстой кишкой. При увеличении пролежня образуется пузырно-дуоде-нальный или пузырно-толстокишечный свищ, по которому конкремент из желчного пузыря проваливается в просвет кишечника. Обтурация возникает при конкрементах диаметром 3—4 см и более. Развитию острой непроходимости при этом способствует вторичный спазм кишки. Наиболее часто обтурация желчными конкрементами происходит на уровне терминального отрезка подвздошной кишки, что объясняют сравнительной узостью просвета этого отдела кишечника.
Явления непроходимости возникают, как правило, остро и протекают со схваткообразными болями, многократной рвотой. При обзорной рентгеноскопии живота обнаруживают раздутые газом петли тонкой кишки с хаpaктерным «спиралевидным» рисунком складок слизистой оболочки. Нередко выявляют газ в желчевыводящих протоках.
Симптомы обтурации кишечика, вызванной каловыми конкрементами
Закупорка каловыми «конкрементами» происходит преимущественно в толстой кишке. Этот вид кишечной непроходимости наблюдается у пожилых людей, страдающих хроническим колитом, длительным запором. Предрасполагающими факторами часто бывают аномалии развития (мегаколон, мегасигма, врожденные мембраны слизистой оболочки и др.).
Каловые конкременты могут самостоятельно отходить со стулом. В ряде случаев они приводят к развитию пролежней стенки кишки и каловому перитониту. Конкременты могут вызывать острую непроходимость толстой кишки, симптомы и клиническое течение которой хаpaктерны для низкой непроходимости:
задержка стула и газов,
усиленная, длительно сохраняющаяся перистальтика,
резкое вздутие ободочной кишки, принимающей форму раздутой автомобильной шины,
пустая, раздутая баллонообразно ампула прямой кишки.
Особенности лечения обтурационной кишечной непроходимости
При непроходимости, вызванной опухолью, применяют хирургическое и консервативное лечение в зависимости от причины обтурации. При опухоли тонкой кишки производят резекцию кишки с первичным межкишечным анастомозом. При обтурации слепой и восходящей ободочной кишки опухолью производят гемиколэктомию. В случае неоперабельной опухоли накладывают обходной илеотрaнcверзоанастомоз. При локализации опухоли в левых отделах ободочной кишки производят двух- и трехэтапные операции. В случае неоперабельной опухоли этих отделов кишки накладывают противоестественный задний проход. Послеоперационная летальность при этом составляет 20-30%.
Вначале применяют консервативное лечение артериомезентериальной кишечной непроходимости : частое дробное питание, отдых после еды в горизонтальном положении, лучше на правом боку. При неэффективности консервативных мероприятий показано хирургическое вмешательство — наложение дуоденоанастомоза. Прогноз благоприятный.
Лечение непроходимости, вызванной желчными конкрементами, только хирургическое. Производят декомпрессию кишечника, энтеротомию дистальнее конкремента, удаление его. В дальнейшем по показаниям выполняют холецистэктомию.
При обтурации каловыми конкрементами операция показана в тех редких случаях, когда консервативные методы лечения (сифонные и масляные клизмы, попытка пальцевого или эндоскопического размельчения и удаления конкрементов через прямую кишку) не дают эффекта.
Хирургическое удаление кишечной непроходимости заключается в колотомии, удалении конкрементов и наложении временной колостомы.
Острая обтурационная кишечная непроходимость: клиника, диагностика, лечение.
Острая обтурационная кишечная непроходимость –может быть вызвана закрытием просвета кишки изнутри или извне, брыжейка и кровоснабжение кишки не страдают.
Эндоинтестинальная форма — вызвана закрытием просвета кишки изнутри предметами, не связанными с ее стенкой («каловыми камнями», желчным камнем, гельминтами, инородным телом)
Экзоинтестинальная форма — при сдавлении кишки снаружи (опухолью, инородным телом, кистами)
Клиника:
- схваткообразыне боли в животе;
- вздутие живота;
- рвота;
- задержка отхождения газа и стула
• Продолжительность заболевания, наличие операций, хронических или врожденных заболеваний ЖКТ, травм живота
• наличие производящих факторов (физическая или пищевая нагрузка);
• хаpaктер развития заболевания до момента осмотра;
• особенности различных симптомов в динамике.
3 фазы течения болезни:
1) первая фаза – «илеусного крика» — хаpaктеризуется появлением острых, интенсивных схваткообразных болей, которые полностью проходят после завершения схватки, тошнота, рвота, м.б. задержка стула (при этом более чем в половине случаев на фоне задержки стула сохраняется отхождение газов), м.б. однократный или неоднократный стул (при тонкокишечной непроходимости, каловые массы при этом формируются из кишечного содержимого, оставшегося в дистальных по отношению к уровню непроходимости отделах кишечника).
Читать еще: Мазь Эскулюс, инструкция по применению2) фаза интоксикации (мнимого благополучия) – прекращение болей при неизменном вначале общем состоянии à Прогрессирует вздутие живота à на поздних сроках фазы интоксикации снова появляется рвота (причина: крайнее перерастяжение проксимальных отделов тонкой кишки гнилостно измененным содержимым), зловонные, напоминающие каловые рвотные массы называют «фекалоидной рвотой» à появляются неспецифические признаки эндотоксикоза и гиповолемии (тахикардия, сухость языка).
3) фаза формирования разлитого перитонита –при обтурационных формах ОКН нарастающий эндотоксикоз может быть фатальным для больного и при отсутствии перитонеальных явлений.
При осмотре: вздутие живота обычно в области препятствия (представление об уровне проходимости), видимая кишечная перистальтика (с-м Шланге).
При перкуссии:Притупление перкуторного звука над опухолевыми и воспалительными инфильтратами.
При пальцевом исследовании прямой кишки:иногда удается обнаружить причину непроходимости — опухоль прямой кишки, каловый завал.
Значимые симптомы ОКН:
- Валя (Wahl) – петля кишки образует локальное вздутие с высоким тимпанитом.
- Кивуля (Kiwull) – высокий тимпанит с металлическим оттенком над раздутой петлей.
- Шланге (Schlange) – видимая перистальтика кишечника.
- Кенига (Konig) – усиленная перистальтика во время приступа болей в животе
- Склярова И.П. – выслушиваемый шум плеска.
Малозначимые симптомы ОКН:
- Дельбе, (Delbet) триада – Быстро нарастающий выпот в брюшной полости, вздутие живота, фекальная рвота, признак заворота кишки.
- Спасокукоцкого С.И. – Аускультативно определяется звук падающей капли.
- Грекова И.И. (Симптом Обуховской больницы) – при пальцевом исследовании прямой кишки выявляются атония и зияние aнaльного сфинктера, пустая растянутая ампула прямой кишки
- Цейге-Мантейфеля – с клизмой входит только 500 –1000 мл воды
§ симптомы раздражения брюшины
Симптоматика толстокишечной непроходимости:
· Менее отчетлива, клиника заболевания бывает не столь бурной, развивается постепенно, носит стертый хаpaктер.
· нарушения гомеостаза зависят от локализации и вида окклюзии, при локализации опухоли в области слепой кишки патологические изменения соответствуют таковым при низкой тонкокишечной непроходимости.
· Основными признаками толстокишечной непроходимости являются хаpaктерные в начале тупые боли в животе, переходящих затем в схваткообразные, или постоянная боль в животе, затрудненное отхождение газов и стула, вздутие живота, рвота.
· жалобы на явления кишечного дискомфорта, сопровождающегося задержкой стула и газов (особенно у лиц пожилого и старческого возраста) — толстокишечную непроходимость на почве опухоли.
· При осмотре — вздутие живота, часто с выраженной асимметрией за счет выпячивания правой или левой его половины.
· При аускультации — усиленная перистальтика кишечника (чаще при paке правой половины ободочной кишки). При декомпенсированной непроходимости перистальтические шумы кишечника могут не выслушиваться.
· У большинства больных симптомы перитонита (причина: некроз или перфорация кишки в брюшную полость) не выражены à положительный симптом Щеткина-Блюмберга — признак запущенной кишечной непроходимости.
· У большинства больных при пальцевом исследовании прямой кишки ампула бывает «пустой» (paк левой половины ободочной кишки), что является одним из важных признаков ОКН.
Диагностика:
Лабораторная – повышение гемоглобина, эритроцитоз, высокие показатели гематокрита, лейкоцитоз (невысокий) – жидкостные потери.
Б/х анализ крови на: креатинин, мочевину, билирубин, АСТ, АЛТ.
- Рентгенография живота — определяются чаши Клойбера (Kloiber) горизонтальные уровни жидкости и газовые пузыри над ними – основной рентгенологический признак ОКН; На более ранних стадиях кишечной непроходимости рентгенологи чески может определяться лишь скопление газа в кишечнике (пневматоз кишки).
- Рентгеноконтрастные методы исследования: щадящая ирригоскопия (контрастная клизма) и полстаканная бариевая проба Шварца (методика: пациенту дают 100 мл жидкой бариевой взвеси per os. Обзорный снимок брюшной полости делается через 2, 4 и 6 ч.) У здорового человека контрастное вещество достигает толстой кишки примерно через 4-5 ч после приема. Задержка контраст ной массы в тонкой кишке более 4-5 ч говорит о наличии непроходимости. Кроме этого, контрастное вещество помогает визуализировать поперечную исчерченность (гаустрацию — симптом Кейси) тонкой кишки.
- Зондовая энтерография — контрастное вещество вводится через зонд, проведенный за привратник в двенадцатиперстную кишку. Считается, что это повышает информативность контрастного исследования и может служить лечебным мероприятием, обеспечивая декомпрессию верхних отделов ЖКТ
- «Водяная проба» — прием стакана холодной воды, после чего рентгенологически устанавливается увеличение количества горизонтальных уровней жидкости.
УЗИ живота (Ультрасонография) – выявляет синдром внутрипросветного депонирования жидкости (раздутые петли кишечника), определяемый у всех больных с илеусом. Жидкое содержимое позволяет визуализировать кишку, измерить ее диаметр, толщину стенки, проследить складки слизистой, оценить хаpaктер перистальтики, выявить маятникообразное движение кишечного содержимого.
Лечение:
Больные с подозрением на ОКН должны быть госпитализированы в хирургическое отделение!
Консервативное лечение:
- Декомпрессия желудочно-кишечного тpaкта (зонд в желудок, очистительная или сифонная клизма – при толстокишечной непроходимости)
- Восполнение водно-электролитного баланса (внутривенное введение 2-3 литров кристаллойдных и коллойдных растворов)
- Улучшение реологических свойств крови (реополиглюкин, трентал, гепарин)
- Спазмолитики, аналгетики, сердечные средства
- Антибиотики, витамины С и В
- Детоксикация, форсированный диурез
- Новокаиновые блокады
Консервативное лечение обтурационной толстокишечной непроходимости:
- Очистительные клизмы;
- Лечебно-диагностическая колоноскопия;
- Стентирование опухоли.
Критерии эффективности консервативной терапии:
1. во время клизмы (или иной манипуляции), или сразу после нее отошло большое количество газов и кала;
2. полностью исчезли боли в животе;
3. отчетливо уменьшилось вздутие живота;
4. прекратилась рвота.
Оперативное лечение – если консервативное лечение не дает эффекта в течение 3-4 часов.
Операция по поводу ОКН предусматривает последовательное выполнение следующих задач:
- установление причинны и уровня непроходимости;
- устранение препятствия для прохождения кишечного содержимого;
- определение жизнеспособности изменённой кишки и определение показаний к ее резекции;
- установление границ резекции кишки и способ завершения резекции;
- декомпрессия кишечника (oпopoжнить приводящую кишку);
- определение показаний к дренированию кишечной трубки и выбор метода дренирования;
- санация и дренирование брюшной полости при наличии перитонита.
.Обтурационная непроходимость, вызванная инородным телом, фитобезоаром (конгломератом волокон растительного происхождения), желчным камнем, может потребовать энтеротомии для удаления обтурирующего предмета.
Тактика при толстокишечной непроходимости опухолевого хаpaктера.
Ø Основной метод лечения— хирургический.
При оперативном вмешательстве необходимо решить две задачи: ликвидировать кишечнуюнепро ходимость и удалить злокачественную опухоль.
Применяются следующие виды операций:
• первичные радикальные вмешательства с одновременным восстановлением кишечной проходимости;
• первичные радикальные операции без формирования анастомоза, с выведением одноствольной проксимальной колостомы и ушиванием дистального сегмента;
• первичные радикальные операции без формирования анастомоза и с выведением двуствольной колостомы;
• первичные радикальные операции с формированием анастомоза и наложением проксимальной коло- или илеостомы;
• многоэтапные радикальные операции с предварительным формированием коло- или цекостомы;
• паллиативные резекции ободочной кишки;
Чем тяжелее состояние больного, тем меньше допустимый объем операции.
Объем радикального оперативного вмешательства определяется локализацией опухолевого процесса:
Ø При правосторонней локализации опухоли операцией выбора является правосторонняя гемиколэктомия и наложение илеотрaнcверзоанастомоза
Ø При локализации опухоли в средней трети поперечной ободочной кишки выполняется резекция поперечной ободочной кишки
Ø При paке левой трети поперечной ободочной кишки, селезеночного изгиба и нисходящей ободочной кишки производится левосторонняя гемиколэктомия.
Ø при локализации опухоли в сигмовидной кишке выполняется ее резекция
Ø При левосторонней локализации опухоли, которая чаще всего осложняется ОКН, формировать колоколоанастомоз после удаления опухоли нельзя, из-за опасности развития его несостоятельности.
При острой обтурационной толстокишечной непроходимости, вызванной опухолью сигмовидной кишки, допустимо выполнение резекции кишки по способу Гартмана (при этом кишка резецируется в пределах 30-40 см проксимальнее и 15-20 см дистальиее опухоли).
В некоторых случаях (чаще ослабленным больным при опухоли кишки или завороте сигмовидной кишки) выполняют операцию Микулича (на подвижный или мобилизованный отрезок толстой кишки искусственное заднепроходное отверстие накладывается так, что вся петля вместе с измененной частью поднимается над брюшной стенкой и сразу же или спустя 2 дня отсекается и удаляется.
Если же давность непроходимости составляет несколько суток (при этом имеются тяжелые электролитные потери, эндотоксикоз) или даже на более ранних сроках ОКН, но когда у больного имеются тяжелые сопутствующие заболевания, следует ограничиться двуствольной колостомией, а радикальную операцию выполнять после разрешения непроходимости.
Жизнеспособность кишки оценивается клинически на основании следующих симптомов:
1. Цвет кишки — синюшный, темно-багровый или черный – глубокие и необратимые некротических изменениях в кишке.
2. Состояние серозной оболочки кишки — в норме брюшина, покрывающая кишку, тонкая и блестящая. При некрозе кишки она становится отечной, тусклой, матовой.
3. Состояние перистальтики — некротизированная кишка не сокращается. Пальпация и поколачивание не инициируют перистальтическую волну.
4. Пульсация артерий брыжейки, отчетливая в норме, отсутствует при тромбозе сосудов, развивающемся при некрозе кишки.
Дата добавления: 2018-06-27 ; просмотров: 637 ; ЗАКАЗАТЬ РАБОТУ
Беродуал и Пульмикорт: совместная ингаляция Беродуал и Пульмикорт: совместная ингаляция Пульмикорт Препарат в виде дозированной суспензии является ГКС для...
27 06 2024 2:47:18
Препараты от насморка: рекомендуем правильно! Эффективные средства от насморка взрослым: народные, аптечные препараты. Как вылечить насморк в домашних...
26 06 2024 19:30:51
Лечение коросты у детей и взрослых Препараты для лечения чесотки Чесотка – это распространенное кожное заболевание, развитие которого провоцирует...
25 06 2024 5:27:10
Что должен уметь ребенок в 1 год и 1 месяц Что в норме должен уметь ребенок в 1 год и 1 месяц, этапы развития и выбор игрушек Как быстро растут дети....
24 06 2024 11:20:24
Нормы сердцебиения плода по неделям Нормы сердцебиения плода по неделям По сердцебиению ребенка в матке врач-гинеколог может определить, достаточно ли...
22 06 2024 6:13:51
21 06 2024 13:14:18
20 06 2024 10:49:43
Витамины для энергии и бодрости 8 лучших витаминов для энергии и бодрости *Обзор лучших по мнению редакции expertology.ru. О критериях отбора. Данный...
18 06 2024 7:30:55
Что подарить подростку на Новый год 2018: крутые новогодние подарки Что подарить подростку на Новый год 2020? Идеи для мальчиков и девочек! Большинство...
17 06 2024 21:53:33
Острый обструктивный бронхит Бронхиты у детей: острый бронхит, острый обструктивный бронхит, острый бронхиолит Острый бронхит - воспалительное поражение...
16 06 2024 18:47:29
Доброкачественная опухоль (новообразование) — это paк или нет? Доброкачественные и злокачественные опухоли – признаки и отличия В первую очередь, когда...
15 06 2024 20:43:44
Готовим самые вкусные молочные коктейли Молочные коктейли: лучшие рецепты Описание блюда Вы можете предложить в жаркую летнюю пору что-то лучше, чем...
14 06 2024 9:50:17
Настойка из алоэ, меда и кагора: тройная сила в борьбе с различными недугами Настойка из алоэ, мёда и кагора: тройная сила в борьбе с различными недугами...
13 06 2024 5:57:29
Как защитить коленные суставы во время тренировки Как правильно бегать чтобы снизить нагрузку на колени и не повредить их Занятия физкультурой и спортом...
11 06 2024 12:53:36
Лечение гайморита процедурой кукушка Лечение гайморита методом «кукушки» Лечение гайморита, вызванного инфекционной микрофлорой, осуществляется по...
10 06 2024 15:42:38
Почему перед мecячными меняется давление: причины повышения или понижения Повышенное артериальное давление при мeнcтpуации и перед мecячными С...
07 06 2024 5:48:42
Что нельзя есть после инсульта Особенности питания после инсульта – примерное меню, список разрешенных и запрещенных продуктов Разберемся, какой тип...
06 06 2024 11:34:16
Стреляет ухо у ребенка: что делать чем и как лечить Что делать, если у ребенка стреляет в ухе: как оказать первую помощь в домашних условиях? Стреляющая...
05 06 2024 13:11:57
04 06 2024 16:36:27
Риносинусит: симптомы и лечение Риносинусит Боль в области пазух носа Выделение слизи из носа в глотку Гнойные выделения из носа Гнусавость речи Головная...
03 06 2024 15:43:48
02 06 2024 19:42:40
Лечение межпозвоночной грыжи крестцового отдела Лечение крестцовой грыжи позвоночника: диагностика, методы лечения Всего за 24-36 занятий, в зависимости...
01 06 2024 14:48:39
Сильные препараты от клопов — Выбираем лучшее средство Рейтинг лучших средств от клопов в квартире по отзывам Мелкие кровососущие насекомые доставляют...
31 05 2024 3:50:40
Сухая микстура от кашля для детей Микстура от кашля для детей сухая (Mixtureconta tussis for children siccum) Действующее вещество: Содержание...
30 05 2024 6:55:28
Эффективность парацетамола при зубной боли Парацетамол при зубной боли Эффективность противовоспалительного фармакологического средства Используется...
29 05 2024 14:26:39
ИНГАЛИПТ Ингалипт (Inhalypt) Действующее вещество: Содержание Фармакологические группы 3D-изображения Состав и форма выпуска 1 баллон (30 мл) с аэрозолем...
28 05 2024 17:34:13
Солевой раствор при интоксикации организма Как при отравлении принимать солевой раствор При отравлении организм стремительно теряет влагу. Это...
27 05 2024 0:38:14
Витамины для повышения иммунитета в ампулах: обзор и применение Витамины для повышения иммунитета в ампулах: обзор и применение Иммунитет человека...
26 05 2024 5:34:47
Инвизилайн – элайнеры для выравнивания зубов Лечение в рассрочку до 24 месяцев. 0% переплат Начните свой путь к красивой и здоровой улыбке сейчас, а...
25 05 2024 9:14:45
Меновазин — что лечит и как им пользоваться? От чего помогает Меновазин, и как его правильно применять? Очень важно основательно разобраться в том, от...
24 05 2024 11:27:24
Как проходит МРТ нижних конечностей: ноги, бедра, голени и стопы МРТ ног: бедра, голени, голеностопа, стопы Костно-деструктивную, воспалительную,...
23 05 2024 6:18:16
Что значит повышенный белок в моче у взрослого мужчины, причины О чем свидетельствует повышенный белок в моче у мужчин? Белок с мочой выделяется в...
22 05 2024 1:54:28
Когда туберкулез заразен Заразен ли туберкулез: пути передачи и как происходит заражение Туберкулез издавна считается в медицине одним из самых...
21 05 2024 22:47:58
Что такое ППА? (Прерванный пoлoвoй акт) Чем вреден прерванный пoлoвoй акт? Прерванный пoлoвoй акт (coitus interruptus) — один из древнейших методов...
20 05 2024 1:52:26
Что такое чувствительная кожа, чем она хаpaктерна и как за ней ухаживать Правила ухода за гиперчувствительной кожей лица В дерматологии и косметологии...
19 05 2024 20:39:35
Что делать, если продуло ухо: симптомы и лечение в домашних условиях Что делать, если продуло ухо: симптомы и лечение в домашних условиях Если у человека...
18 05 2024 21:36:58
Отит у грудничка — симптомы Отит у грудного ребенка: первая помощь и лечение Отит – очень неприятное заболевание, основным симптомом которого является...
17 05 2024 12:49:29
Приступы тахикардии при ВСД – как от них избавиться? Как эффективно бороться с тахикардией при ВСД Всегда в момент сильных переживаний или на фоне...
16 05 2024 23:36:19
Синдром пустого турецкого седла: симптомы и лечение Синдром пустого турецкого седла Синдром пустого турецкого седла — это совокупность клинических и...
14 05 2024 18:36:50
Какова вероятность забеременеть, принимая пpoтивoзaчaточные таблетки? Можно ли забеременеть, принимая пpoтивoзaчaточные таблетки? Какова вероятность...
13 05 2024 9:47:40
Как лечиться тыквенным маслом: домашние рецепты Как принимать тыквенное масло в лечебных целях? Часто в дополнение к медицинским препаратам мы прибегаем к...
12 05 2024 0:56:23
Для чего пьют водку с солью От чего помогает водка с солью Профессиональные навыки: Гидроколонотерапия, лечение заболеваний желудочно-кишечного тpaкта...
11 05 2024 6:50:10
Как правильно сделать массаж спины при остеохондрозе Массаж спины при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника: противопоказания, техника выполнения...
10 05 2024 5:20:25
Еще:
Подробности -1 :: Подробности -2 :: Подробности -3 :: Подробности -4 ::
Показать фото детей пугачевой и галкина
Хождение по мукам: актеры и их роли в сериале 2017 года на канале НТВ
Светлана Колпакова — фото актрисы и личная жизнь, фильмы с ее участием и биография
Серафима Низовская: фильмы и сериалы, личная жизнь и биография, фото из инстаграма актрисы
Пекарь и красавица (сериал, 2019) – актеры и роли в комедии на СТС, дата выхода и описание сюжета серий
Русские семейные саги – список лучших российских сериалов про советское время
Герман томмераас биография личная жизнь
Лучшие русские женские сериалы (список) – рейтинг российских многосерийных фильмов
Жены Артемия Лебедева – Алена Лебедева и личная жизнь с Мариной Литвинович (первая жена)
Оптимисты – сериал на канале Россия 1: актеры и их роли, а также описание сюжета
Жена и бывшие ебари
Дана Абызова – биография молодой актрисы и ее личная жизнь с Алексеем Морозовым
Марина денисова личная жизнь дети фото
Кровавая барыня (сериал, 2018): актеры и роли в фильме, его описание и интересные факты о драме
Рашид Нургалиев — биография знаменитости, личная жизнь, дети
Виктор Хориняк: биография и личная жизнь с женой, фото из инстаграм профиля, популярные роли актера
Томас андерс биография личная жизнь нора
Алексей земсков личная жизнь и биография
Отец Анастасии Заворотнюк умер: причина cмepти мужчины и брата актрисы
Сериал Физрук: актеры и главные роли, дата выхода, популярность и рейтинги
Фильмы с Игорем Петренко в главной роли: список сериалов и кино с его участием, заслуживающих внимания
Никита кузнецов и бывшая жена
Нажуд гучигов бывшая жена
Наталья Терешкова — биография знаменитости, личная жизнь, дети
Куваева юлия актриса личная жизнь
С кем живет юлия бapaновская
Елена аросева биография личная жизнь дети
Роман Прыгунов – биография и личная жизнь режиссера, его фильмы и сериалы
Актриса дарья иванова биография личная жизнь
Иван вырыпаев биография личная жизнь
Анастасия старыгина дочь игоря старыгина биография личная жизнь
Сергeй Угрюмов — фильмы с участием актера и роли в них, его биография и личная жизнь (жена и дети)
Михаил Кремер: биография и подробности личной жизни, главные роли и популярные фильмы
Алена Шишкова — биография знаменитости, личная жизнь, дети
Yanix — биография знаменитости, личная жизнь, дети
Чан ми ран личная жизнь муж дети
Александр карманов жена алиса карманова
Бывшие жены фото в трусиках
Олег аверин биография личная жизнь жена дети фото
Алексей буховцев биография личная жизнь
Ара бабаджанян биография личная жизнь
Эльдар Лебедев – биография и личная жизнь (фото с женой и дети актера), а также фильмы и интересные факты о нем
Дима Масленников — биография знаменитости, личная жизнь, дети
Елена капица актриса личная жизнь
Николай галицкий тесть сергея галицкого
Елена супонина биография личная жизнь
Джонни Синс — биография знаменитости, личная жизнь, дети
Андрей Чубченко (актер) – биография и личная жизнь с женой, фильмы и сериалы с участием артиста
Ксения меньшикова личная жизнь дети
Мэтт бомер и его бывшая жена
Девушка руслана белого
Паршута юлия инь янь
Антон заволокин биография личная жизнь
Бывшая жена япончика фото
Балерина белецкая биография личная жизнь
Норбеков биография личная жизнь
Илья Ильин (актер) – биография и личная жизнь, фильмы с участием артиста
Мария Жиганова (актриса) – биография и личная жизнь, сериалы и фильмы с ее участием
Фарит таишев и его бывшая жена фото
Михаил лучко биография личная жизнь дети
Александрос тсопозидис биография личная жизнь
Алла киреева биография личная жизнь
Елена чухраева жена поташева биография личная жизнь
Юлия латынина личная жизнь дети
Артемий лебедев дети фото
Идеальный враг – сериал на канале Россия: актеры и их роли в нем, а также содержание фильма
Лучшие драмы 2018 – список фильмов: драматические новинки кино (российские и зарубежные)
Глафира стеклова личная жизнь дети
Карина андоленко личная жизнь муж дети фото
Актер владимир васильев бывший муж оксаны михайловой
Адам Шульман — биография знаменитости, личная жизнь, дети
Александр Ширвиндт — биография знаменитости, личная жизнь, дети
Изменила своему мужу с бывшим
Фадис ганиев бывшая жена
Воробьева александра личная жизнь
Чуковский личная жизнь биография
Йен сомерхолдер биография личная жизнь 2017
Сильнейший приворот на бывшего мужа
Бывший муж забрал паспорт
Актриса людмила хитяева биография личная жизнь
Как вернуть уважение бывшего мужа
Может ли бывшая жена прописать своего ребенка
Мужчина скрывает наши отношения от бывшей жены
Красивое признание в любви бывшей жене
Бурджу озберк биография личная жизнь
Как заговорить бывшую жену
Серова биография личная жизнь дети
Ярмольник биография личная жизнь
Может ли бывшая жена отказаться от алиментов на ребенка
Замуж за бывшего мужа свадьба
Бывший муж климовой илья хорошилов
Бывшие жены кобзона фото
Мурат уналмыш личная жизнь биография
Первый муж гузеевой фото илья
К чему снятся бывший муж с новой семьей
Бывшая жена бьет сына
Муж юлии михалковой из пельменей
Биография личная жизнь анатолий смиранин личная жизнь
Личная жизнь лукашенко президент белоруссии
Общаться ли с бывшей любовницей мужа
Ненавидит меня бывший муж
Микаэл арамян личная жизнь фото биография
Если бывшая жена сделала порчу
Бывшая жена у нагиева
Ольга семеновна градская фото
Плаксин александр муж успенской
Юрий богатырев личная жизнь дети
Если снится бывший муж пьяный к чему это
Жена урганта фото наталья и его дети фото
Может ли бывшая жена претендовать на имущество после развода
Имена детей пушкина
Заговоры и молитвы вернуть мужа бывшего
Николай чиндяйкин биография личная жизнь жена дети фото
Биография дмитрия рощина личная жизнь
Мой бывший муж не платит алименты что делать
Валерий леонтьев его семья жена дети
Любовь успенская фото сейчас
Не хочу любить бывшего мужа
Приколы для бывшей жены
Все мужчины лопыревой
Дети пугачевой гарри и лиза
Валентина пудова биография личная жизнь
Личная жизнь актриса валерия заклунная
Вячеслав тихонов биография личная жизнь
Актриса лина шишова личная жизнь
Актриса валюшкина елена личная жизнь фото
Снится бывший муж просит есть
Что значит когда сниться бывшая жена
К чему снится бывший муж держит за руку
Стеклов биография личная жизнь дети
Фото бывшего мужа поклонской
Что говорит бывшая жена меладзе о брежневой
Яна рудковская биография личная жизнь дети
Наталья рычагова биография личная жизнь
Ребенок с бывшем мужем на отдыхе
Актриса качалина биография
Актриса олькина биография личная жизнь
Бывшие жены военнослужащих получают квартиры
Кто бывший муж ксении собчак
Новая соведущая регины тодоренко
Новая жена не пускает к бывшей
Мой муж все время общается с бывшей женой
Орбакайте когда родилась
Кирилл сафонов фото с первой женой
Мать сына сергея лазарева
Бывшая жена курбана омарова
Кто муж марии кожевниковой евгений васильев фото
Кто суррогатная мать детей киркорова
Людмила савельева фото биография личная жизнь семья
Елка певица биография семья дети
Баханкова биография личная жизнь
Снится обнимает бывший муж
Актриса левитина ольга фото
Как узнать как муж относится к бывшей жене
Николай еременко старший личная жизнь
Тимо харди биография личная жизнь
Светлана ходченкова с мужем и детьми фото
Статус о муже бывшему
Безруков и его личная жизнь
Почему мне снится бывшая дeвyшка мужа
Актриса наталья гудкова личная жизнь муж
Халит эргенч и его жена бывшая жена
Lyudmila isakovich дети
Михаил галустян семья дети фото
Нелли уварова актриса личная жизнь
Боссон биография личная жизнь
Наталья доля личная жизнь
Стихи бывшей жене о расставании
Брежнева вера возраст реальный
Кто мать детей филиппа киркорова фото
Убить бывшую любовницу мужа
Мой бывший муж подал в суд на жену
Федор добронравов семья фото жена дети
Мать маши мироновой
Актер андрей соколов биография личная жизнь жены дети
Мария куликова с новым бойфрендом
Почему я завидую бывшей жене мужа
Выписать из муниципальной квартиры бывшую жену без согласия
Валентина матвиенко биография личная жизнь дети фото биография
Муж изменял своей бывшей
Обращение в стихах к бывшему мужу
Второй муж и дети от бывшей жены
Александр невский биография личная жизнь
Бывший муж ломится в дверь что делать
Приснились родители бывшей жены
Настя ивлева инстаграм фото
Алмaзoв актер биография личная жизнь
Актер владлен бирюков биография личная жизнь
Жена урганта карина авдеева
Вы бы вернулись к бывшему мужу
Муж валентины олексенко
Артист бурляев биография личная жизнь
Если нравится друг мужа и он мой бывший
Чадовы биография личная жизнь
Юля михалкова уральские пельмени личная
Тимофей носик биография личная жизнь дети
Бывший муж носит обручальное кольцо
Братья чадовы биография личная жизнь возраст фото
Сергeй светлаков развелся со второй женой
Группа фабрика ирина тонева биография личная жизнь
Муж переписывается со своей бывшей
Хрущев биография личная жизнь
Жена пономаренко бывшего мэра
Юлия снигирь личная жизнь муж дети
Сонник если снится бывшая жена мужа
Дети петра порошенко
Может ли бывшая жена изменить фамилию ребенка
Бывшая жена пирата карибского моря
Как отпустить бывшего мужа психология
Личная жизнь зельдина дети
Жена артемия лебедева фото
Борис галкин биография личная жизнь
Бывший муж ларисы гузеевой
Андрей феськов личная жизнь жена дети
Второй муж орбакайте руслан
Нетребко и ее муж новый
Фото актер илья древнов
Личная жизнь турецкой актрисы тубы
Наталья рогожкина бывшая жена
Бывший муж целует в губы
Жена рэпера джигана оксана самойлова
Кино сериал бывшая жена
Дочь от первого бpaка сергея жукова
Свадебный танец нюши
Куравлев дети фото личная жизнь
Не могу наладить контакт с бывшим мужем
Приснился бывший муж что это означает
Бывший муж ворует ребенка
Стас михайлов биография личная жизнь жена дети фото
Майкл из время покажет
Биография актер воробьев алексей
Могу ли я не давать сына бывшему мужу
Сколько лет матвиенко валентине в 2017 году
Выписать бывшего мужа без его согласия
Дом константина эрнста
Юрий батурин актер и его жена ирина батурина дети фото
Кто пишет песни для нюши
Виталий соломин биография личная жизнь дети фото
Как зовут сына лукашенко
Бывший муж кристины асмус фото
Инна михайлова инстаграм фото
Подкопаева и ее бывший муж
Ефремов олег и его дети фото
Муpaками биография личная жизнь
Елена антипенко бывшая жена антипенко
Виталий синицын биография личная жизнь
Приснился бывший муж обнаженный
Маша гoлyбкина личная жизнь
Бывшая жена повторно подала на алименты
Вера брежнева история жизни
Анна невская личная жизнь муж дети фото
Биография и личная жизнь татьяна арнтгольц
Актриса олеся власова личная жизнь
Можно ли полюбить бывшую жену
Мария захарова фото откровенное
Константин львович эрнст мать
Ножкин михаил иванович личная жизнь дети
Бывшая жена кирилла сафонова елена сафонова фото
Мой муж помогает бывшей теще
Биография и личная жизнь актера павла трубинера
К чему снится бывший покойный муж живым
Родители михаила ефремова
Наталья терехова актриса личная жизнь дети
Сонник к чему снится бывшая жена парня
Меня не навидит бывший муж
Дочери жукова ге opгия константиновича сейчас
Олег ефремов и его женщины
Мисс кэти биография личная жизнь
Сон бывший муж молчит
Телеведущий шейнин
Барыкин биография личная жизнь
Биография ларисы гузеевой личная жизнь
Отвечает ли жена по долгам бывшего
Светлана лобода биография личная жизнь дети фото
Инна елисеева бывшая жена гафта фото
Александра урсуляк биография личная жизнь муж дети
Биография чубайса личная жизнь
Голуб ее бывший муж
Актриса аронова мария личная жизнь
Ильи хорошилова мужа климовой
Фото жена сергея бодрова младшего светлана фото
Биография жены бывшего мэра москвы лужкова
Алименты на содержание бывшей жены до 3 лет судебная пpaктика
Если бывшая жена не дает видеться с ребенком бабушке
Роман курцын личная жизнь жена фото
Дочь вивьен ли биография личная жизнь
Дети пушкина и гончаровой их судьба краткое содержание
Евгений гор муж бабкиной