Диабетическая остеоартропатия
Диабетическая остеоартропатия
Диабетическая остеоартропатия
Диабетическая остеоартропатия — заболевание, которое проявляется деструкцией костной и суставной ткани на фоне диабетической нейропатии. Возникает отек, гиперемия и боль в области голеностопного сочлeнения. Развивается деформация стопы, нарушается подвижность суставов. Диагностика основывается на осмотре, клинической картине, данных рентгенографии и томографии (МРТ, КТ стопы). Основу лечения составляет иммобилизация повреждённой конечности специальными фиксирующими повязками. Назначаются антирезорбтивные, противовоспалительные, антибактериальные средства, витамины и минералы. В запущенных случаях выполняется артродез или удаление пораженного участка кости.
Общие сведения
Диабетическая остеоартропатия (стопа или сустав Шарко) — тяжелое заболевание костно-суставной системы, которое развивается на фоне длительного течения сахарного диабета. Подобное осложнение хаpaктерно для многих заболеваний (нейросифилиса, сирингомиелии, травм спинного мозга, лепры, алкоголизма и др.), которые сопровождаются явлениями периферической нейропатии. В середине ХХ века американский ученый Джордан описал сустав Шарко у пациентов с сахарным диабетом. Распространённость данного осложнения в эндокринологии составляет 1-2%. Возраст пациентов варьирует от 45 до 60 лет, преимущественно поражаются лица женского пола. В 20% случаев в патологический процесс вовлекаются обе стопы.
Причины диабетической остеоартропатии
Формирование заболевания происходит на фоне полиневропатии. При прогрессировании диабета поражаются миелиновые нервные волокна, безмиелиновые — сохраняют свою функцию. Данный феномен приводит к недостаточной трофике и уменьшению прочности кости. При нарушении адекватного кровообращения в нижних конечностях любое воздействие (оперативное вмешательство на стопе, ушиб, растяжение связок, вывих голеностопного сустава) вызывает усиление микроциркуляции в пораженной зоне. Запускается каскад патологических реакций, ведущих к развитию деструктивных процессов в кости. Длительное течение и частые декомпенсации сахарного диабета, отсутствие адекватного лечения, высокий уровень глюкозы в крови, способны спровоцировать возникновение остеоартропатии.
Для объяснения этиопатогенеза диабетической остеоартропатии предложено несколько гипотез:
- Нейротравматическая. Диабетическая нейропатия приводит к постепенному ослаблению чувствительности, мышечной слабости и угасанию проприоцептивных рефлексов. Нарушается двигательная функция, возникают микротравмы и усиленная нагрузка на отдельные суставы. Данный механизм активизирует выработку остеокластов, которые вызывают деминерализацию и постепенное разрушение костей. Потеря чувствительности приводит к незамеченной травме и аномальному увеличению объема движений в суставах.
- Нейроваскулярная. Диабетическая полинейропатия вызывает нарушение микроциркуляции и формирование артериовенозного шунта в области пораженного сустава. В костной ткани возникает аномально усиленный кровоток, локально развивается остеопения и остеолизис, а затем остеопартропатия.
- Синтетическая. Данная концепция предполагает, что нарушение местного кровообращения и потеря чувствительности, взаимодействуя друг с другом, в равной степени приводят к развитию болезни. Это наиболее современная теория, которая наилучшим образом объясняет природу развития патологии.
Симптомы диабетической остеоартропатии
Заболевание хаpaктеризуется постепенным прогрессирующим развитием симптоматики и необратимых деструктивных изменений. Чаще поражается голеностопный сустав и плюснепредплюсневая область стопы. В течении болезни выделяют 4 стадии:
- Первая стадия (острая). Хаpaктеризуется небольшим отеком стопы, повышением местной температуры, покраснением кожи. Отсутствуют болевые ощущения как при нажатии на сустав, так и при ходьбе. Рентгенологические признаки незначительны, отмечаются ранние признаки остеопороза.
- Вторая стадия (подострая). Нарастает и распространяется отечность, уменьшается гиперемия и гипертермия стопы. Возникает хруст в суставе, чувство дискомфорта. При длительной быстрой ходьбе развивается боль. Снижается мобильность суставов. На рентгенограмме появляются изменения конфигурации стопы, фрагментация костных структур.
- Третья стадия (хроническая). Возникают необратимые изменения костного скелета, теряется опopная способность и подвижность в суставе. Формируется вальгусная деформация внутренней поверхности стопы по типу «стопы-качалки», пальцы ног приобретают когтеобразный вид. Кости становятся хрупкими, суставы гипермобильными. Возникает боль, как при ходьбе, так и в покое. Рентгенологически определяется выраженная деформация стопы, кальциноз.
- Четвертая стадия (осложненная). Нарушение иннервации и питания мягких тканей приводит к появлению трофических язв и формированию диабетической стопы. Пациенты не могут передвигаться самостоятельно, при попытке встать возникает резкая боль в голеностопном суставе. Рентгенологически выявляется генерализованная деструкция костной ткани. Данная стадия необратима и приводит к полной утрате трудоспособности.
Осложнения
Снижение чувствительности способствует увеличению объема свободных движений в суставе, что влечет за собой возникновение хронических подвывихов и вывихов голеностопного сустава. Нарушение минерализации и кровоснабжения костной ткани, формирование остеопороза являются причинами длительно несрастающихся переломов. На поздней стадии диабетической остеоартропатии инфицирование язв приводит к развитию флегмоны и рожистого воспаления в области голеностопа. При тяжелых гнойных поражениях возникает остеомиелит и гангрена пораженной конечности, что является показанием для ампутации.
Диагностика
Диагностика диабетической остеоартропатии основывается на комплексной оценке клинической картины, визуальном осмотре пораженной стопы, анамнезе заболевания и обследованиях, включающих анализ работы нервной, эндокринной и опopно-двигательной системы. К основным методам относятся:
1. Рентгенография стоп в 2-х проекциях (прямой и боковой). Выявляет признаки разряжения костной ткани, определяет уровень минерализации костей.
2. Магнитно-резонансная и компьютерная томография стоп . МРТ стопы позволяет визуализировать изменения мягких тканей, микротравмы и микротрещины на начальных стадиях болезни. КТ оценивает степень деструкции кости, поражение надкостницы.
3. Сцинтиграфия костей. По степени накопления меченых изотопов (Технеция-99m) можно судить о степени активности воспалительного процесса в суставах и костях стопы.
4. Лабораторные исследования. Проводят биохимический анализ с определением маркеров воспаления и деструкции костной ткани (щелочная фосфатаза, гидроксипролин, остеокальцин, сиаловые кислоты и др.). В общем анализе крови в остром периоде болезни повышается уровень лейкоцитов и СОЭ.
5. Биопсия костной ткани. Выполняется для подтверждения диагноза в сложных и сомнительных случаях. Определяет этиологию костных изменений.
Дифференциальная диагностика остеоартропатии на фоне сахарного диабета проводится с заболеваниями опopно-двигательного аппарата (ревматоидным, подагрическим артритом, остеоартрозом), сосудов нижних конечностей (острым тромбофлебитом, облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей). Дополнительно выполняют УЗДГ артерий и вен нижних конечностей, дуплексное сканирование. При появлении отеков стоп остеоартропатию дифференцируют с сердечной недостаточностью и лимфостазом. Повышение местной температуры и гиперемия могут указывать на наличие инфекционного процесса (рожистого воспаления).
Лечение диабетической остеоартропатии
Основной целью лечения стопы Шарко является остановка деструктивных процессов в конечности и предотвращение трофических осложнений и переломов. Лечение заболевания проводят по нескольким направлениям:
- Контроль гликемии. Пациентам, страдающим сахарным диабетом, рекомендовано регулярное измерение уровня сахара в крови натощак и через 2 часа после еды. Для коррекции гипогликемической терапии больным показано посещение эндокринолога 1 раз в 6 месяцев.
- Ортопедическая коррекция. В острую фазу болезни выполняют разгрузку стопы до исчезновения гиперемии и отека. Больным рекомендовано ношение специальной ортопедической обуви, уменьшающей давление на стопы при ходьбе. К дополнительным методам иммобилизации конечности относят ортез и индивидуальную разгрузочную повязку (Total Contact Cast).
- Медикаментозная терапия. Пациентам на любой стадии болезни показано назначение антирезорбтивных препаратов (бифосфонаты, кальцитонин), производных витамина Д3 и кальция. Дополнительно применяются нестероидные противовоспалительные средства для уменьшения боли, отека и анаболические стероиды для восстановления костной ткани. При развитии инфекционных осложнений проводят курс антибиотикотерапии.
- Хирургическое вмешательство. Оперативное лечение применяют на поздних стадиях диабетической остеоартропатии при необратимых деструкциях костей стоп, нарушении опopной и двигательной функции. У больных с нестабильностью в стопе показано создание искусственного анкилоза сустава (артродез). При развитии остеомиелита и незаживающих трофических язв выполняют ампутацию пальца или части стопы с последующим проведением физиолечения.
- Дополнительные методы. Физиотерапия (магнитотерапия, лазеротерапия, электрофорез, бальнеотерапия) применяется для снятия болевых ощущений, уменьшения воспалительного процесса на всех стадиях болезни. Данные процедуры также используется в период реабилитации после оперативного вмешательства. На начальных этапах остеоартропатии показана лечебная физкультура и гимнастика.
Прогноз и профилактика
Прогноз заболевания зависит от степени диабетической остеоартропатии. Ранняя диагностика и грамотное лечение способны остановить процесс разрушения кости, в этом случае прогноз болезни благоприятный. Прогрессирующее поражение костной ткани с появлением сосудистых осложнений ведет к нарушению двигательной функции и инвалидизации. Профилактика заболевания включает своевременное посещение эндокринолога и подолога, поддержание нормального уровня гликемии. Во избежание ушибов, вывихов и переломов конечностей пациентам не обходимо ограничить занятия экстремальными видами спорта.
Диабетическая остеоартропатия или артропатия Шарко
Диабетическая остеоартропатия – это патология, развивающаяся в результате неадекватного лечения сахарного диабета, является осложнением эндокринной болезни. Хаpaктеризуется заболевание прогрессирующим разрушением мелких сочлeнений стопы и голеностопного сустава.
Этиология и патогенез
Диабетическая остеоартропатия развивается вследствие постоянного повышения уровня глюкозы. Гликемия приводит к нарушению кровотока и повреждению нервных окончаний. Любая травматизация кожи трудно поддается лечению и отличается плохой заживляемостью. Данная особенность болезни повышает риск инфицирования окружающих сустав тканей. По мере прогрессирования диабетической остеоартропатии инфекция проникает в костные структуры, что приводит к формированию остеомиелита костного мозга.
Основные гипотезы этиологии и патогенеза остеоартропатии:
- Нейротравматическая – нейропатия вследствие диабета провоцирует прогрессирование мышечной слабости и снижение рефлексов. В результате нарушения двигательной функции появляются микротравмы и диабетические язвы, усиливается нагрузка на сочлeнения нижних конечностей. Это провоцирует ускорение процессов деминерализации и разрушения костей;
- Нейроваскулярная – образование артериовенозного шунта в сочлeнении вследствие нарушения микроциркуляции. В очаге патологии усиливается кровоснабжение, происходит развитие диабетической остеоартропатии.
Код болезни по МКБ – это М15-М19 (патологии костной ткани, сопровождающиеся воспалительным разрушением костей). Болезнь провоцирует потерю чувствительности и инвалидизацию пациента.
Симптоматика
Клинические признаки диабетической остеоартропатии отличаются быстрым развитием и необратимостью хаpaктера дегенеративно-дистрофических изменений. Часто поражается плюснепредплюсневая область стопы и голеностопное сочлeнение.
- Острая – незначительный отек стопы, кожные покровы в области воспаления гиперемированы, признаки кровоизлияния в периостальные ткани. Болевой симптом отсутствует при нагрузке на стопу и визуальном осмотре;
- Подострая – при осмотре выраженный отек, но гипертермия и местное покраснение ноги уменьшается. Пациент отмечает хруст в суставе, определенный дискомфорт. При интенсивном сгибании и разгибании голеностопного сустава сильная боль;
- Хроническая – кости необратимо деформируются, на больную стопу невозможно опереться, подвижность сустава ограничивается. При внешнем осмотре отмечается вальгусная деформация фалангов пальцев. Болевой синдром ярко выражен, не уменьшается в состоянии покоя;
- Осложненная – нарушение проводимости нервных окончаний сопровождается потерей чувствительности и появлением язв (формируется диабетическая стопа). Человек не способен совершать движения без посторонней помощи, при попытке переноса веса на пораженную стопу возникает острая боль.
Один из дополнительных признаков остеоартропатии Шарко – это возникновение патологических переломов и вывихов. Визуально стопа деформирована по типу «пресс-папье». При попадании инфекции в травмированную конечность вероятен риск развития гангрены или флегмоны.
Диагностика
При появлении первых симптомов пациент обращается к хирургу или травматологу, поэтому тщательный сбор анамнеза – это один из важных этапов диагностики артропатии Шарко.
Инструментальные диагностические методы:
- Рентгенография выполняется в двух проекциях, на снимке выявляются признаки деформирования костей, определяется уровень насыщения минералами костной ткани;
- Магнитно-резонансная терапия позволяет оценить повреждение костей стопы, определить степень дистрофических изменений мягких тканей, наличие травм и микротравм на начальных стадиях патологии;
- Сцинтиграфия костей: проводится для определения степени развития воспаления в сочлeнениях и костях стопы;
- Лабораторные исследования: анализ крови с определением уровня кальция в крови, щелочной фосфатазы и остеокальцина. Для подтверждения воспаления в костях стопы изучается лейкоцитарная формула и уровень СОЭ;
- Биопсия костной ткани – выявление этиологии дегенеративных процессов в кости, проводится для подтверждения диагноза.
Во время диагностического исследования диабетической остеоартропатии необходимо определить форму и стадию заболевания, исключить вероятность других патологий – ревматоидного артрита, тромбофлебита, атеросклероза сосудов. Для этого проводится дуплексное сканирование вен, ангиографию.
После визуального осмотра и установление точного диагноза диабетической артропатии составляется схема лечения.
При наличии травм и язв на стопе определяется степень повреждения кожи и наличие инфекции в ране. Проводится антисептическая обработка раны, накладывается стерильная повязка. При выявлении инфекционного возбудителя назначаются антибактериальные препараты.
Обязателен во время лечения контроль глюкозы в крови: натощак и через 2 часа после приема любой пищи. Раз в полгода рекомендовано посещение эндокринолога.
Для облегчения состояния больного проводится ортопедическая коррекция, позволяющая снизить нагрузку на кости стопы. Ношение специальной обуви необходимо до полного исчезновения отеков и гиперемии кожи. Дополнительные методы иммобилизации стопы и голеностопа – это использование индивидуальной разгрузочной повязки и ортеза (медицинское приспособление для предотвращения повреждения костей и суставов).
Медикаментозное лечение остеоартропатии при сахарном диабете:
- Диуретические (Лазикс, Фуросемид) и нестероидные противовоспалительные средства (Диклофенак) – способствуют снятию воспаления и отечности тканей. Назначаются в таблетированной форме;
- Стероидные гормоны (Ретаболил, Метандростенолон) – способствуют восстановлению костной ткани. Для усиления эффекта назначаются препараты кальция и витамина D;
- Обезболивающие средства (Кетанов, Кетарол).
При выявлении язв и микротравм, не требующих оперативного лечения, применяются ортопедические стельки, позволяющие предупредить дальнейшую деформацию стопы и нормализовать микроциркуляцию в тканях.
На 3-4 стадии диабетической остеоартропатии показано хирургическое лечение стопы и голеностопного сустава. Во время операции проводится частичное удаление пальца или части стопы. Это крайняя мера, поэтому учитываются показания для хирургического лечения:
- Нарушение функции стопы без возможности ее восстановления ортопедическими приспособлениями;
- Нестабильность костей и рецидивирующие язвы;
- Удлинение ахиллова сухожилия.
После оперативного лечения проводится иммобилизация конечности на 7-8 месяцев под постоянным контролем рентгенографии. Обязательно ограничение нагрузки на стопу и изготовление ортопедической обуви.
Дополнительные методы лечения:
- Магнитотерапия (усиление восстановительных процессов, кровоостанавливающий и обезболивающий эффект);
- Лазеротерапия (улучшение обменных процессов и стимуляция иммунитета);
- Бальнеотерапия (нормализация нервной системы и кровообращения);
- Электрофорез (успокаивающее воздействие, ускорение процессов восстановления, успокаивающий и расслабляющий эффект).
Использование физиопроцедур показано в период реабилитации после проведения хирургического вмешательства. Совместно с консервативными методами лечения назначаются курсы лечебной физкультуры и гимнастика.
Выявление патологии на ранних стадиях позволит снизить риск инвалидизации пациента. При своевременном лечении прогноз благоприятный, отсутствие медицинской помощи приводит к нeблагоприятным последствиям.
Диабетическая остеоартропатия: клиника, диагностика и лечение Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»
Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Павлова Марина Геннадьевна, Лаврищева, Гусова, Шипотько
В лекции освещены современные представления об этиологии, патогенезе и классификации тяжелого осложнения сахарного диабета остеоартропатии. Акцентировано внимание на методах диагностики и дифференциальной диагностики данной патологии, рассмотрены варианты терапии.
Читать еще: Атеросклероз. Причины, факторы риска, осложнения и профилактика болезни.Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Павлова Марина Геннадьевна, Лаврищева, Гусова, Шипотько,
Текст научной работы на тему «Диабетическая остеоартропатия: клиника, диагностика и лечение»
ДИАБЕТИЧЕСКАЯ ОСТЕОАРТРОПАТИЯ: КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
М.Г. Павлова, Н.В. Лаврищева, А.А. Гусова, М.Г. Шипотько
Кафедра эндокринологии ФПНПК ММА им. И.М. Сеченова, Москва
В лекции освещены современные представления об этиологии, патогенезе и классификации тяжелого осложнения сахарного диабета — остеоартропатии. Акцентировано внимание на методах диагностики и дифференциальной диагностики данной патологии, рассмотрены варианты терапии.
Ключевые слова: сахарный диабет, синдром диабетической стопы, диабетическая остеоартропатия, индивидуальная разгрузочная повязка, Total Contact Cast
DIABETIC OSTEOARTHROPATHY: CLINICAL PICTURE, DIAGNOSIS, AND TREATMENT
M.G. Pavlova, N.V. Lavrishcheva, A.A. Gusova, M.G. Shipotko
Department of Endocrinology, I.M. Sechenov Moscow Medical Academy, Moscow
The presented lecture covers the present views of the etiology, pathogenesis, and classification of osteoarthropathy, a severe complication of diabetes mellitus. Emphasis is placed on the methods of diagnosis and differential diagnosis of
this pathology and its treatment options.
Key words: diabetes mellitus, diabetic foot, diabetic osteoarthropathy, individual unloading bandage, Total Contact Cast
Синдром диабетической стопы (СДС) объединяет патологические изменения периферической нервной системы, артериального и микроциркулятор-ного русла и явления остеоартропатии, представляющие непосредственную угрозу развития язвенно-некротических процессов и гангрены стопы [1]. Ежегодно в мире новые случаи СДС выявляются у 2,2—5,9% больных сахарным диабетом (СД) [1, 2].
Одна из разновидностей СДС — диабетическая остеоартропатия (ДОАП). Это часто безболевая прогрессирующая деструктивная артропатия одного или нескольких суставов, сопровождающаяся неврологическим дефицитом [1, 3]. ДОАП — редкое, но крайне тяжелое осложнение СД, которое приводит к анатомическому разрушению костно-связочного аппарата стопы, деформациям стопы и развитию язвенных дефектов. При отсутствии специфического для данной патологии лечения пациента ожидают тяжелая инвалидизация и стойкая потеря трудоспособности.
В русскоязычной литературе встречается несколько терминов для данной патологии: нейро-остеоартропатия, остеоартропатия Шарко, стопа или сустав Шарко. Термин «стопа Шарко» возник после того, как Жан-Мартин Шарко впервые детально описал остеоартропатию у пациентов с поздними стадия-
ми сифилиса (спинная сухотка) [4]. В дальнейшем ос-теоартропатию описывали у пациентов с алкоголизмом, лепрой, повреждением спинного мозга, а также в других случаях, когда отмечались явления нейропа-тии. В 1936 г. Джордан впервые описал «стопу Шарко» у пациентов с диабетической нейропатией [5], и до сих пор именно СД является наиболее частой причиной этого грозного осложнения. Распространенность ДОАП
Сведения о частоте поражения костной системы при СД чрезвычайно противоречивы. По данным литературы, распространенность ДОАП варьирует от 0,1 до 55%. Такая противоречивость, очевидно, связана с различиями в методике обследования и разными критериями диагностики изменений костной ткани у данной категории больных. В среднем частота встречаемости ДОАП составляет около 0,2%, однако минимальные нарушения костно-сус-тавного аппарата стопы диагностируются примерно у 3% пациентов с СД [1]. Отмечено, что риск развития ДОАП напрямую зависит от продолжительности заболевания и длительности декомпенсации углеводного обмена. Осложнение с одинаковой частотой встречается у пациентов с СД 1-го и 2-го типа вне зависимости от пола и возраста. Процесс чаще носит односторонний хаpaктер, только в 9—25% случаев наблюдается двустороннее поражение.
Этиология и патогенез
Пусковой причиной развития ДОАП является воздействие гипергликемии на периферическую нервную систему. Диабетическая нейропатия обусловливает целый каскад патологических явлений, исходом которого может стать остеоартропатия (рис. 1).
В патогенезе ДОАП значительную роль играет поражение автономных нервных волокон, приводящее к увеличению числа артериовенозных шунтов и локальному повышению объемного кровотока в костной ткани стоп, что способствует ее деминерализации. В результате развивается остеопороз костей стопы, на фоне которого снижается устойчивость кости к травмирующим воздействиям. Провоцирующим фактором может быть минимальная травма (в том числе при ходьбе — шаговые переломы) или хирургическое вмешательство на стопе, что приводит к повреждению костной ткани и/или усилению в ней кровотока, активации остеокластов и «запуску» процесса остеолиза, который в отсутствие лечения заканчивается разрушением скелета стопы [6—8]. Помимо этого, развитие моторной и сенсорной форм полинейропатии приводит к типичным деформациям и нарушению биомеханики стопы. Появление патологических точек опоры, избыток нагрузки и ее неадекватное распределение — причины деструкции суставов [9]. Кроме того, в результате потери чувствительности увеличивается объем движений в суставах. Изменения в суставно-связочном аппарате (перекручивание капсул и связок, нестабильность суставов, весовая нагрузка) приводят к подвывихам, вывихам и остеохондральной деструкции [9]. Классификация ДОАП
Существует несколько классификаций ДОАП. Одна из них, предложенная в 1991 г., основана на анатомическом принципе [10]. Области поражения могут включать:
• межфаланговые и плюснефаланговые сочлeнения, а также фаланги пальцев;
• кубовидно-ладьевидный, таранно-ладьевид-ный и пяточно-кубовидный суставы;
• таранно-берцовый, или голеностопный, сустав, являющийся сочлeнением большеберцовой, малоберцовой и таранной костей;
• задний край пяточной кости.
В клинической пpaктике чаще используют кли-нико-рентгенологическую классификацию, согласно которой выделяют 4 стадии (фазы) течения ДОАП (см. таблицу) [8].
Клиническая картина и диагностика
Острая фаза, или стадия деструкции. Вследствие выраженной диабетической нейропатии и значительного снижения периферической чувствительности болевой синдром может отсутствовать. Однако у 75%
Диабетическая остеоартропатия: хаpaктерные признаки, особенности диагностики, лечение
По статистке, деструктивное поражение костной ткани стопы встречается у 1-55% диабетиков. Такое громадный коридор значений связан с тем, что диабетическая остеоартропатия (ДОАП) не всегда вовремя распознается, врачей, которые сталкиваются с этой патологией достаточно много – эндокринологи, ортопеды, хирурги, при этом все они используют разные методики и критерии диагностики.
На самом деле это осложнение сахарного диабета (СД) относится к редко встречающейся форме синдрома диабетической стопы.
Органы, страдающие от сахарного диабета и частота локализаций синдрома Шарко
Патология была впервые описана Жаном Шарко у сифилитиков. Произошло это в 19 веке, когда еще не был синтезирован искусственный инсулин, поэтому до поздних осложнений пациенты с диабетической болезнью просто не доживали.
Сегодня сифилис успешно лечится, а лекарственные препараты существенно продлевают жизнь диабетикам. Поэтому 99,9% больных, страдающих от синдрома Шарко (синоним ДОАП) – это пациенты с сахарным диабетом 2 типа.
Описание патологии
ДОАП отличается от остеопороза тем, что разрушение костной ткани и суставов происходит локализовано. Подавляющее большинство случаев при СД – это остеопороз костей и сочлeнений стопы на одной ноге.
В 25% случаев поражаются по очереди обе стопы. Крайне редко, но патология затрагивает коленный или локтевой сустав. Синдром Шарко не грозит диабетикам, у которых нарушен кровоток в нижних конечностях.
Она развивается при наличии:
- усиления кровоснабжения костей стопы, которое обусловлено гибелью нервных волокон миелинового типа при более или менее выраженной сохранности безмиелиновых волокон;
- частом и постоянном травмировании стоп.
После дебюта патологического процесса его течение проходит 4 этапа:
- Отечность (на фото).
- Легкое или умеренное покраснение кожи.
- Гипертермия – увеличение температуры.
Нога не болит, но при аппаратном обследовании можно обнаружить начальное снижение плотности костной ткани.
- Отек, покраснение и температура спадаю.
- Происходит видимое уплощение сводов, особенно под очагом поражения.
- Происходит дефрагментация кости и/или суставов, которые четко видны на рентгене. По пораженным местам проходят трещинки, как на скорлупе во время чистки сваренного яйца.
- Деформация подошвы по типу «качалка» или «пресс-папье».
- Клювовидное искривление одного (на фрагменте фото), нескольких или всех пальцев.
- Спонтанные переломы пораженного участка.
Функция стопы нарушается полностью.
Внимание! Лечить и ухаживать за язвами следует с предельным соблюдением гигиенических мер. Цена за внесение заражения – остеомиелит, флегмона, сепсис, гангрена, ампутация.
Диагностика
Диагноз синдром Шарко, код МКБ-10 – М14.2, ставится на основании присущих патологии симптомов, рентгена, «радиоактивной» сцинтиграфии и МРТ стопы. «Золотой» стандарт диагностики ДОАП – биопсия костной ткани. Перед началом лечения нужно будет выполнить анализ крови на определение концентрации ионизированного Са.
Рентгеновские снимки диабетической «стопы-качалки»
Самой затруднительной для идентификации синдрома Шарко считается острая стадия. На этом этапе важно произвести дифференциацию с флегмоной, подагрой, ревматизмом или острым тромбофлебитом. Нужно также определить природу деструкции костной ткани – остеоартроз или остеомиелит?
Поэтому инструкция предписывает:
- пройти ультразвуковую доплерографию венозной системы;
- сделать развернутый общий анализ крови с СОЭ и лейкоцитарной формулой, биохимические анализы крови и мочи, бакпосев крови на стерильность и чувствительность к антибиотикам.
Совет. Лучше всего проходить диагностику в специализированном учреждении – центре «Диабетическая стопа».
При подозрении на синдром Шарко, в случае большого «стажа» СД и присутствия диабетической нейропатии, лечение нужно начинать сразу же, не дожидаясь результатов всех анализов и обследований. На это может уйти несколько месяцев, во время которых деформация костей и суставов станет необратимой и приведет к инвалидизации.
В настоящее время рекомендуется следующая схема лечения диабетического ОАП:
- Полная разгрузка пораженной ноги. Строгий пocтeльный режим может отменить только врач. При этом ходить можно будет только в специальном индивидуальном туторе, а пока его будут изготавливать, то в «ширпотребовском» ортезе, который смещает тяжесть тела со стопы на голень.
При синдроме Шарко сначала применяется стандартизированный ортез Total Contact Cast
- Медикаментозная терапия:
- бифосфонаты – Фосамакс, Ксидифон, Бонефос;
- препараты с кальциотонином, например, Миакальцик;
- активный метаболит витамина D3 – альфа D3-Тева;
- 4 анаболических укола Ретаболила или Неробола;
- препараты с лактатом и карбонатом Са, например, Витрум-кальциум;
- при отеках принимаются нестероидные противовоспалительные препараты и, возможно, мочегонное средство, ставятся холодные компрессы.
- Лучевая физиотерапия рентгеновскими лучами.
На заметку. В России редко выполняются операции по коррекции стопы при ДОАП. Обычно к услугам хирургов прибегают только в том случае, когда болезнь запущена до такой степени, что сделать индивидуальный тутор невозможно.
Главные методы профилактики патологии Стопа Шарко – это адекватная комплексная терапия диабетической болезни, своевременное назначение инъекций инсулинового гормона больным с патологией 2 типа, соблюдение правил гигиены нижних конечностей и мер предосторожности от получения травм стопы.
Информацию о том, как ухаживать за ногами при диабетической болезни можно почерпнуть из заключительного видео в этой статье.
Диабетическая остеоартропатия — симптоматика, диагностика и лечение
Диабетическая остеоартропатия – это тяжёлый недуг, который чаще всего является последствием другого заболевания – диабетической нейропатии, которая представляет собой поражение нервной системы человека, из-за гибели её клеток под действием свободных радикалов при переизбытке сахара или нехватки питания и кислорода при падении уровня глюкозы.
Диабетическая остеоартропатия – это разрушение костной ткани с её последующим замещением на другие клетки, например, соединительные. При этом страдают не только сами кости, но и суставы в том числе.
Помимо сахарного диабета, к диабетической остеоартропатии могут привести хронический алкоголизм, нейросифилис, лепрасирингомиелия и даже травмы спинного мозга, в общем, всё, что провоцирует cмepть нейронов вегетативной нервной системы.
При хроническом сахарном диабете из-за перепадов уровня глюкозы развивается полиневропатия – общее поражение нервов периферической нервной системы по всему телу. Это те волокна, которые не относятся к ЦНС, отвечая в основном за чувствительность и двигательную активность, а также за автоматические функции внутренних органов: сердцебиение, дыхание, выделения различных желёз.
Чаще всего гибель нейронов вызывает длительное повышение уровня сахара, которое приводит к следующему:
- Пре переизбытке глюкозы повреждаются капилляры, питающие нерв, вследствие чего по причине нехватки кислорода и других веществ сначала нарушается электрическая проводимость нейронов, а затем гибнут и сами нервные клетки.
- Из-за гликирования: вступления глюкозы в реакцию с белками, после чего они меняются и перестают работать, а чаще всего, вообще, превращаются в яд и вызывают гибель близлежащих клеток, в том числе нервных.
Также при не инсулинозависимом типе диабета возможна гипогликемия (острая нехватка глюкозы), возникающая из-за выброса большого количества инсулина в кровь как ответ на резкое повышение сахара. В этом случае нейроны гибнут из-за недостаточного питания.
Но как гибель нейронов связана с разрушением костной ткани? В настоящее время выявлено два механизма влияния невропатии на деструкцию костей:
- Гибель нервных волокон приводит к мышечной слабости, а как следствие, к усилению нагрузки на скелет, а из-за потери или ухудшения чувствительности аномально увеличивается объём движения в суставах, за которые эти волокна отвечали. Микротравмы провоцируют выработку остеокластов – специальных клеток, уничтожающих мёртвые ткани, а заодно дименерализующие кости, что ведёт к их постепенному истончению с посслдующей деструкцией.
- Если страдают нервы, отвечающие за микроциркуляцию, то кость разрушается от слишком сильного кровотока либо, в редких случаях, наоборот – его отсутствия.
Остеоартропатия может развиваться как локально, так и по всему скелету, но чаще всего страдают стопы и крупные суставы ног (коленный, тазобедренный, лодыжка), на которые приходится основная нагрузка.
Чем это опасно?
Как уже говорилось, диабетическая остеоартропатия – это тяжёлое заболевание, а значит оно опасно. Этот недуг вполне способен привести к совершенному разрушению поражённой кости или сустава, а также быть причиной хронических травм опopно-двигательного аппарата, язв на больной конечности и воспалений, перерастающих в самостоятельные заболевания:
- Остеомиелит – поражение костного мозга.
- Рожа – тяжёлое гнойное инфекционное воспаление кожи и слизистых.
- Флегмона – гнойное воспаление жировых тканей, распространяющееся по организму.
- Гангрена – некроз.
Любое из вышеперечисленных осложнений может не только привести к потере конечности или сустава, но также являются cмepтельно опасными и оставляют после себя тяжёлые осложнения.
Симптоматика
Симптомы диабетической остеоартропатии зависят от стадии развития недуга:
Что такое отек головного мозга, чем опасен, методы лечения Отек мозга – экстренные меры и правильное лечение В клетках и промежуточном прострaнcтве...
26 06 2024 4:42:56
Эстетическая реставрация передних зубов: виды и преимущества, цена Эстетическая реставрация зубов: виды и преимущества Большинство людей мечтает снять...
25 06 2024 19:43:32
Результат биопсии желудка Что может показать биопсия желудка и как она проводится Что показывает обычная или Нр биопсия желудка? Для чего она проводится?...
24 06 2024 10:31:58
Как лечить хейлит на губах народными средствами Как вылечить хейлит Заеды на губах (иное название – хейлит) хоть один раз, но возникали у каждого...
23 06 2024 9:42:44
Как можно лечить синяк после взятия крови из вены Что можно сделать, если на руке после укола появился синяк Каждый человек хотя бы раз в жизни...
22 06 2024 11:28:15
Можно ли Люголь при беременности Можно ли применять люголь при беременности: в 1, 2, 3 триместре В течение 9 месяцев беременности иммунитет женщины...
20 06 2024 2:16:58
Заражение аскаридозом чаще всего возможно Как чаще всего возможно заражение аскаридозом Заражение аскаридозом чаще всего возможно в странах жаркого и...
19 06 2024 12:55:28
Герань от боли в ухе Полезные и целебные свойства герани. Как избавиться от боли в ухе в домашних условиях? Герань — не только красивое и неприхотливое в...
18 06 2024 0:44:45
Калькулятор овуляции при нерегулярном цикле Калькулятор овуляции Об использовании калькулятора овуляции и зачатия онлайн Калькулятор овуляции - это один...
17 06 2024 11:57:23
Закладывает ухо и шумит: что делать причины заложенности Что делать если заложило ухо, но не болит При заложенности уха, когда оно не болит и шумит,...
16 06 2024 10:13:20
Билирубин в 2 месяца у новорожденных: норма и патологии Билирубин у новорожденных Что такое билирубин Какие анализы надо сдать для проверки билирубина -...
14 06 2024 20:47:27
Бактерия гемолитический стафилококк Гемолитический стафилококк (staphylococcus haemolyticus) Стафилококки представляют собой большую группу вредоносных...
11 06 2024 20:49:11
Симптомы и лечение холецистита у детей Особенности холецистита у детей: симптомы хронической и острой форм, причины, лечение и профилактика Холециститом...
09 06 2024 22:45:26
Лечебные свойства Кыст Аль-Хинди Полезные свойства кыст аль хинди Кыст (costus) - лекарственное растение, которое содержит в своем составе природные...
07 06 2024 7:53:29
Лазерное удаление кондилом в иHTиMных местах Лечение кондилом Лечение кондилом в Москве Остроконечные кондиломы – это… Кондиломы являются инфекционным...
06 06 2024 8:41:23
Препарат Рутозид: инструкция по применению при варикозе Препарат Рутозид: инструкция по применению при варикозе Статистические подсчеты демонстрируют...
05 06 2024 20:24:56
Рецепты с морковью для похудения Морковная диета Эффективность: два килограмма за 3 дня Сроки: не более трех дней Стоимость продуктов: 900-1100 руб. в...
04 06 2024 2:32:40
Новогодний венок своими руками: пошаговый мастер класс с фото Как сделать новогодний венок своими руками - инструкция по созданию, советы по декору, фото...
03 06 2024 14:11:35
Поговорим про тест на антиcпepмальные антитела (АСАТ) АСАТ - что делать, если обнаружены антиcпepмальные антитела? Содержание Антиcпepмальными называют...
02 06 2024 5:13:56
Какой врач лечит межреберную невралгию Невралгия: как снять острую боль За пределами головного и спинного мозга человека находится периферическая нервная...
01 06 2024 23:15:54
Молочница при беременности: маленькая причина больших неприятностей Молочница при беременности: маленькая причина больших неприятностей На этапе...
30 05 2024 10:29:20
Укусила кошка, опухла рука – чем лечить Что делать, если после укуса кошки опухла рука Гордые и независимые кошки всегда «гуляют сами по себе». При этом...
29 05 2024 1:21:39
Что такое абляция эндометрия Абляция эндометрия Абляция (аблация) эндометрия – это хирургическая процедypa, которая является альтернативой выскабливанию...
28 05 2024 14:25:42
Искривление позвоночника – можно ли вылечить сколиоз, лордоз и кифоз? Искривление позвоночника – можно ли вылечить сколиоз, лордоз и кифоз? Искривление...
27 05 2024 17:55:14
Полезные и вредные свойства холестерина в мясе креветок Можно ли есть креветки при повышенном холестерине? Содержание холестерина в креветках высокое –...
26 05 2024 11:45:40
Что делать если болит зуб? 47 проверенных способов избавления от зубной боли Несколько эффективных и проверенных способов: что делать, если сильно болит...
25 05 2024 9:48:37
Как зачать двойню или близнецов естественным путем Как зачать близнецов мальчиков или девочек естественным путем В статье обсуждаем, как зачать близнецов....
24 05 2024 5:31:24
Матка в тонусе. Что это значит? Тонус матки Беременность для любой женщины – это период, который запомниться на всю жизнь. В это время будущая мама должна...
23 05 2024 5:34:10
Рмж 2 стадия возможно ли полное излечение Сколько живут при paке гpyди 2 стадии и возможно ли полное излечение Рак молочной железы (РМЖ) вызывает...
20 05 2024 16:10:20
Болеют ли взрослые скарлатиной? Скарлатина у взрослых — симптомы, лечение, признаки Взрослые болеют скарлатиной — это для многих может быть удивительным...
19 05 2024 9:54:56
Подробно об олигофрении (умственной отсталости), о причинах, лечении и адаптации в социуме Причины, симптомы и лечение умственной отсталости Умственная...
18 05 2024 14:35:15
Чем заменить дорогие сыры в блюдах (таблица) Что использовать вместо сыра при приготовлении еды Периодически мне очень хочется побаловать свою семью...
17 05 2024 18:47:16
Психосоматика СРК Синдром раздраженного кишечника. Врачи сказали, что это психосоматика. Добрый день! Мне поставили диагноз СРК уже давно. Дело в том, что...
16 05 2024 18:20:49
Голова болит с похмелья? Мы подскажем, что делать. Голова болит с похмелья? Мы подскажем, что делать. Вкратце:Аспирин (но не ранее 6 часов после последней...
15 05 2024 0:55:30
Способы очистки сосудов головного мозга: 5 эффективных народных средств Чистка сосудов народными средствами Сосуды – это довольно эластичные трубки, по...
14 05 2024 0:36:18
Назначение Гексикона при молочнице кормящим мамам Кому можно и как применять Гексикон при грудном вскармливании Воспалительные процессы во влагалище после...
13 05 2024 16:17:18
Что делать с бородавками на пальцах рук и как их можно вывести? Знаете ли Вы, как удалить бородавку на пальце руки в домашних условиях аптечными и...
12 05 2024 5:29:38
Все о фолиевой кислоте: для чего нужна, где содержится и какова суточная норма витамина В9 Фолиевая кислота: витамин не только для беременных Недостаток...
11 05 2024 2:34:59
Эндокринное бесплодие у женщин Бесплодие эндокринное Эндокринное бесплодие (ЭБ) занимает почти 40% в структуре бесплодного бpaка. Несмотря на большое...
10 05 2024 12:14:43
Опасен ли ротавирус при беременности, последствия. Как лечить ротавирус во время беременности Насколько опасен ротавирус при беременности для будущей мамы...
09 05 2024 20:56:30
Еще:
Подробности -1 :: Подробности -2 :: Подробности -3 :: Подробности -4 ::
Показать фото детей пугачевой и галкина
Хождение по мукам: актеры и их роли в сериале 2017 года на канале НТВ
Светлана Колпакова — фото актрисы и личная жизнь, фильмы с ее участием и биография
Серафима Низовская: фильмы и сериалы, личная жизнь и биография, фото из инстаграма актрисы
Пекарь и красавица (сериал, 2019) – актеры и роли в комедии на СТС, дата выхода и описание сюжета серий
Русские семейные саги – список лучших российских сериалов про советское время
Герман томмераас биография личная жизнь
Лучшие русские женские сериалы (список) – рейтинг российских многосерийных фильмов
Жены Артемия Лебедева – Алена Лебедева и личная жизнь с Мариной Литвинович (первая жена)
Оптимисты – сериал на канале Россия 1: актеры и их роли, а также описание сюжета
Жена и бывшие ебари
Дана Абызова – биография молодой актрисы и ее личная жизнь с Алексеем Морозовым
Марина денисова личная жизнь дети фото
Кровавая барыня (сериал, 2018): актеры и роли в фильме, его описание и интересные факты о драме
Рашид Нургалиев — биография знаменитости, личная жизнь, дети
Виктор Хориняк: биография и личная жизнь с женой, фото из инстаграм профиля, популярные роли актера
Томас андерс биография личная жизнь нора
Алексей земсков личная жизнь и биография
Отец Анастасии Заворотнюк умер: причина cмepти мужчины и брата актрисы
Сериал Физрук: актеры и главные роли, дата выхода, популярность и рейтинги
Фильмы с Игорем Петренко в главной роли: список сериалов и кино с его участием, заслуживающих внимания
Никита кузнецов и бывшая жена
Нажуд гучигов бывшая жена
Наталья Терешкова — биография знаменитости, личная жизнь, дети
Куваева юлия актриса личная жизнь
С кем живет юлия бapaновская
Елена аросева биография личная жизнь дети
Роман Прыгунов – биография и личная жизнь режиссера, его фильмы и сериалы
Актриса дарья иванова биография личная жизнь
Иван вырыпаев биография личная жизнь
Анастасия старыгина дочь игоря старыгина биография личная жизнь
Сергeй Угрюмов — фильмы с участием актера и роли в них, его биография и личная жизнь (жена и дети)
Михаил Кремер: биография и подробности личной жизни, главные роли и популярные фильмы
Алена Шишкова — биография знаменитости, личная жизнь, дети
Yanix — биография знаменитости, личная жизнь, дети
Чан ми ран личная жизнь муж дети
Александр карманов жена алиса карманова
Бывшие жены фото в трусиках
Олег аверин биография личная жизнь жена дети фото
Алексей буховцев биография личная жизнь
Ара бабаджанян биография личная жизнь
Эльдар Лебедев – биография и личная жизнь (фото с женой и дети актера), а также фильмы и интересные факты о нем
Дима Масленников — биография знаменитости, личная жизнь, дети
Елена капица актриса личная жизнь
Николай галицкий тесть сергея галицкого
Елена супонина биография личная жизнь
Джонни Синс — биография знаменитости, личная жизнь, дети
Андрей Чубченко (актер) – биография и личная жизнь с женой, фильмы и сериалы с участием артиста
Ксения меньшикова личная жизнь дети
Мэтт бомер и его бывшая жена
Девушка руслана белого
Паршута юлия инь янь
Антон заволокин биография личная жизнь
Бывшая жена япончика фото
Балерина белецкая биография личная жизнь
Норбеков биография личная жизнь
Илья Ильин (актер) – биография и личная жизнь, фильмы с участием артиста
Мария Жиганова (актриса) – биография и личная жизнь, сериалы и фильмы с ее участием
Фарит таишев и его бывшая жена фото
Михаил лучко биография личная жизнь дети
Александрос тсопозидис биография личная жизнь
Алла киреева биография личная жизнь
Елена чухраева жена поташева биография личная жизнь
Юлия латынина личная жизнь дети
Артемий лебедев дети фото
Идеальный враг – сериал на канале Россия: актеры и их роли в нем, а также содержание фильма
Лучшие драмы 2018 – список фильмов: драматические новинки кино (российские и зарубежные)
Глафира стеклова личная жизнь дети
Карина андоленко личная жизнь муж дети фото
Актер владимир васильев бывший муж оксаны михайловой
Адам Шульман — биография знаменитости, личная жизнь, дети
Александр Ширвиндт — биография знаменитости, личная жизнь, дети
Изменила своему мужу с бывшим
Фадис ганиев бывшая жена
Воробьева александра личная жизнь
Чуковский личная жизнь биография
Йен сомерхолдер биография личная жизнь 2017
Сильнейший приворот на бывшего мужа
Бывший муж забрал паспорт
Актриса людмила хитяева биография личная жизнь
Как вернуть уважение бывшего мужа
Может ли бывшая жена прописать своего ребенка
Мужчина скрывает наши отношения от бывшей жены
Красивое признание в любви бывшей жене
Бурджу озберк биография личная жизнь
Как заговорить бывшую жену
Серова биография личная жизнь дети
Ярмольник биография личная жизнь
Может ли бывшая жена отказаться от алиментов на ребенка
Замуж за бывшего мужа свадьба
Бывший муж климовой илья хорошилов
Бывшие жены кобзона фото
Мурат уналмыш личная жизнь биография
Первый муж гузеевой фото илья
К чему снятся бывший муж с новой семьей
Бывшая жена бьет сына
Муж юлии михалковой из пельменей
Биография личная жизнь анатолий смиранин личная жизнь
Личная жизнь лукашенко президент белоруссии
Общаться ли с бывшей любовницей мужа
Ненавидит меня бывший муж
Микаэл арамян личная жизнь фото биография
Если бывшая жена сделала порчу
Бывшая жена у нагиева
Ольга семеновна градская фото
Плаксин александр муж успенской
Юрий богатырев личная жизнь дети
Если снится бывший муж пьяный к чему это
Жена урганта фото наталья и его дети фото
Может ли бывшая жена претендовать на имущество после развода
Имена детей пушкина
Заговоры и молитвы вернуть мужа бывшего
Николай чиндяйкин биография личная жизнь жена дети фото
Биография дмитрия рощина личная жизнь
Мой бывший муж не платит алименты что делать
Валерий леонтьев его семья жена дети
Любовь успенская фото сейчас
Не хочу любить бывшего мужа
Приколы для бывшей жены
Все мужчины лопыревой
Дети пугачевой гарри и лиза
Валентина пудова биография личная жизнь
Личная жизнь актриса валерия заклунная
Вячеслав тихонов биография личная жизнь
Актриса лина шишова личная жизнь
Актриса валюшкина елена личная жизнь фото
Снится бывший муж просит есть
Что значит когда сниться бывшая жена
К чему снится бывший муж держит за руку
Стеклов биография личная жизнь дети
Фото бывшего мужа поклонской
Что говорит бывшая жена меладзе о брежневой
Яна рудковская биография личная жизнь дети
Наталья рычагова биография личная жизнь
Ребенок с бывшем мужем на отдыхе
Актриса качалина биография
Актриса олькина биография личная жизнь
Бывшие жены военнослужащих получают квартиры
Кто бывший муж ксении собчак
Новая соведущая регины тодоренко
Новая жена не пускает к бывшей
Мой муж все время общается с бывшей женой
Орбакайте когда родилась
Кирилл сафонов фото с первой женой
Мать сына сергея лазарева
Бывшая жена курбана омарова
Кто муж марии кожевниковой евгений васильев фото
Кто суррогатная мать детей киркорова
Людмила савельева фото биография личная жизнь семья
Елка певица биография семья дети
Баханкова биография личная жизнь
Снится обнимает бывший муж
Актриса левитина ольга фото
Как узнать как муж относится к бывшей жене
Николай еременко старший личная жизнь
Тимо харди биография личная жизнь
Светлана ходченкова с мужем и детьми фото
Статус о муже бывшему
Безруков и его личная жизнь
Почему мне снится бывшая дeвyшка мужа
Актриса наталья гудкова личная жизнь муж
Халит эргенч и его жена бывшая жена
Lyudmila isakovich дети
Михаил галустян семья дети фото
Нелли уварова актриса личная жизнь
Боссон биография личная жизнь
Наталья доля личная жизнь
Стихи бывшей жене о расставании
Брежнева вера возраст реальный
Кто мать детей филиппа киркорова фото
Убить бывшую любовницу мужа
Мой бывший муж подал в суд на жену
Федор добронравов семья фото жена дети
Мать маши мироновой
Актер андрей соколов биография личная жизнь жены дети
Мария куликова с новым бойфрендом
Почему я завидую бывшей жене мужа
Выписать из муниципальной квартиры бывшую жену без согласия
Валентина матвиенко биография личная жизнь дети фото биография
Муж изменял своей бывшей
Обращение в стихах к бывшему мужу
Второй муж и дети от бывшей жены
Александр невский биография личная жизнь
Бывший муж ломится в дверь что делать
Приснились родители бывшей жены
Настя ивлева инстаграм фото
Алмaзoв актер биография личная жизнь
Актер владлен бирюков биография личная жизнь
Жена урганта карина авдеева
Вы бы вернулись к бывшему мужу
Муж валентины олексенко
Артист бурляев биография личная жизнь
Если нравится друг мужа и он мой бывший
Чадовы биография личная жизнь
Юля михалкова уральские пельмени личная
Тимофей носик биография личная жизнь дети
Бывший муж носит обручальное кольцо
Братья чадовы биография личная жизнь возраст фото
Сергeй светлаков развелся со второй женой
Группа фабрика ирина тонева биография личная жизнь
Муж переписывается со своей бывшей
Хрущев биография личная жизнь
Жена пономаренко бывшего мэра
Юлия снигирь личная жизнь муж дети
Сонник если снится бывшая жена мужа
Дети петра порошенко
Может ли бывшая жена изменить фамилию ребенка
Бывшая жена пирата карибского моря
Как отпустить бывшего мужа психология
Личная жизнь зельдина дети
Жена артемия лебедева фото
Борис галкин биография личная жизнь
Бывший муж ларисы гузеевой
Андрей феськов личная жизнь жена дети
Второй муж орбакайте руслан
Нетребко и ее муж новый
Фото актер илья древнов
Личная жизнь турецкой актрисы тубы
Наталья рогожкина бывшая жена
Бывший муж целует в губы
Жена рэпера джигана оксана самойлова
Кино сериал бывшая жена
Дочь от первого бpaка сергея жукова
Свадебный танец нюши
Куравлев дети фото личная жизнь
Не могу наладить контакт с бывшим мужем
Приснился бывший муж что это означает
Бывший муж ворует ребенка
Стас михайлов биография личная жизнь жена дети фото
Майкл из время покажет
Биография актер воробьев алексей
Могу ли я не давать сына бывшему мужу
Сколько лет матвиенко валентине в 2017 году
Выписать бывшего мужа без его согласия
Дом константина эрнста
Юрий батурин актер и его жена ирина батурина дети фото
Кто пишет песни для нюши
Виталий соломин биография личная жизнь дети фото
Как зовут сына лукашенко
Бывший муж кристины асмус фото
Инна михайлова инстаграм фото
Подкопаева и ее бывший муж
Ефремов олег и его дети фото
Муpaками биография личная жизнь
Елена антипенко бывшая жена антипенко
Виталий синицын биография личная жизнь
Приснился бывший муж обнаженный
Маша гoлyбкина личная жизнь
Бывшая жена повторно подала на алименты
Вера брежнева история жизни
Анна невская личная жизнь муж дети фото
Биография и личная жизнь татьяна арнтгольц
Актриса олеся власова личная жизнь
Можно ли полюбить бывшую жену
Мария захарова фото откровенное
Константин львович эрнст мать
Ножкин михаил иванович личная жизнь дети
Бывшая жена кирилла сафонова елена сафонова фото
Мой муж помогает бывшей теще
Биография и личная жизнь актера павла трубинера
К чему снится бывший покойный муж живым
Родители михаила ефремова
Наталья терехова актриса личная жизнь дети
Сонник к чему снится бывшая жена парня
Меня не навидит бывший муж
Дочери жукова ге opгия константиновича сейчас
Олег ефремов и его женщины
Мисс кэти биография личная жизнь
Сон бывший муж молчит
Телеведущий шейнин
Барыкин биография личная жизнь
Биография ларисы гузеевой личная жизнь
Отвечает ли жена по долгам бывшего
Светлана лобода биография личная жизнь дети фото
Инна елисеева бывшая жена гафта фото
Александра урсуляк биография личная жизнь муж дети
Биография чубайса личная жизнь
Голуб ее бывший муж
Актриса аронова мария личная жизнь
Ильи хорошилова мужа климовой
Фото жена сергея бодрова младшего светлана фото
Биография жены бывшего мэра москвы лужкова
Алименты на содержание бывшей жены до 3 лет судебная пpaктика
Если бывшая жена не дает видеться с ребенком бабушке
Роман курцын личная жизнь жена фото
Дочь вивьен ли биография личная жизнь
Дети пушкина и гончаровой их судьба краткое содержание
Евгений гор муж бабкиной