Эпендимома спинного мозга
Эпендимома спинного мозга
Эпендимома спинного мозга
Эпендимома спинного мозга — это опухолевое образование из клеток эпендимы позвоночного канала, имеющее различную степень злокачественности. Проявляется локальной болью в позвоночнике (реже — корешковым хаpaктером боли), расстройствами чувствительности, периферическими и центральными парезами, нарушением мочеиспускания, дефекации. Окончательный диагноз устанавливается при помощи МРТ поражённого отдела, гистологического исследования опухолевых тканей. Лечение хирургическое — удаление неоплазии с использованием микрохирургических методик. При злокачественном хаpaктере эпендимомы применяется постоперационная лучевая терапия.
Общие сведения
Спинальная эпендимома встречается реже эпендимом головного мозга. Среди взрослого населения она диагностируется в 34% случаев интрамедуллярных опухолей спинного мозга. В 40% наблюдений эпендимома является опухолью конского хвоста и локализуется в терминальном отделе позвоночного канала. Относительно недавно было доказано, что эпендимальные образования конского хвоста относятся к экстрамедуллярным опухолям. По мере роста они либо раздвигают терминальные нервные пучки, либо муфтообразно окружают их. Эпендимома не склонна к экстрадypaльному росту (прорастанию за пределы твёрдой мозговой оболочки). Экстрадypaльный рост отмечается преимущественно при локализации новообразования на уровне крестца. Средний возраст пациентов с диагностированной спинальной эпендимомой составляет 45 лет.
Этиофакторы, провоцирующие онкогенез, окончательно не изучены. Отдельные авторы предполагают, что эпендимома является результатом гетеротопии эпендимных клеток, возникшей вследствие неполного закрытия нервной трубки в процессе эмбриогенеза. Большинство исследователей отводят основную этиологическую роль комбинированному воздействию ряда факторов, общих для различных опухолевых процессов. Предрасполагающие к развитию опухоли факторы подразделяют на 3 основные группы:
- Экзогенные. Онкогенные свойствами обладают радиоактивное излучение, пищевые канцерогены, отдельные красители и средства бытовой химии, некоторые металлы, загрязняющие воздух химические вещества. Длительно воздействуя на организм, указанные факторы вызывают изменение базовых свойств отдельных его клеток, что может привести к возникновению неоплазии.
- Эндогенные. Основным внутренним фактором, способствующим развитию новообразований, является снижение противоопухолевого иммунитета. Отсутствие должной противоопухолевой защиты обуславливает сохранение жизнеспособности и последующее размножение атипичных (мутировавших) клеток, формирующих опухоль.
- Наследственные. Предполагается генетическая детерминированность возникновения неоплазий. Наследственная предрасположенность к онкогенезу подтверждается существованием семейных форм paка, склонностью к развитию опухолевых образований при нейрофиброматозе Реклингхаузена, семейном полипозе и прочих наследственных заболеваниях.
Эпендимома формируется как результат размножения изменённых (атипичных) клеток, образующих эпендимальную выстилку позвоночного канала. Процесс запускается при приобретении эпендимоцитами аномальных свойств, в том числе способности к усиленному делению. В большинстве случаев спинальная эпендимома является доброкачественным образованием, её клинические проявления обусловлены компрессией спинного мозга увеличивающимся объёмом опухолевых тканей.
Результатом спинальной компрессии является дисфункция нейронов поражённого сегмента, приводящая к нарушению иннервации соответствующего участка тела с развитием сенсорных расстройств, парезов. Сдавление проходящих в спинном мозге проводящих тpaктов обуславливает тотальную денервацию тканей, расположенных ниже уровня поражения. В случае экстрадypaльного роста опухолевый процесс протекает с прорастанием в костную ткань крестца, распространением в полость малого таза, подкожную клетчатку крестцовой области. Злокачественная эпендимома отличается деструктивным ростом с разрушением спинальных тканей.
Классификация
По хаpaктеру роста выделяют интра- и экстрамедуллярные эпендимомы. К последним относятся преимущественно образования терминальных отделов позвоночного канала. По расположению спинальная эпендимома классифицируется на шейную, грудную, поясничную и эпендимому конского хвоста. В пpaктической неврологии и нейрохирургии основополагающей считается классификация, базирующаяся на морфологических особенностях и степени злокачественности неоплазии. Она включает 4 основных типа эпендимом:
- Истинная. Известны различные морфологические варианты: клеточная, папиллярная, смешанная, эпителиальная. В одних случаях опухоль образует периваскулярные розетки, в других — имеет ворсины и трабекулы. Истинная эпендимома относится к неоплазиям II степени злокачественности.
- Миксопапиллярная. Отличительной особенностью является слизистая дистрофия тканей опухоли, обуславливающая их расплавление с образованием кист. Типично экстрамедуллярное расположение опухоли, локализация в районе конского хвоста. Образование имеет I степень злокачественности.
- Анапластическая (эпендимобластома). Наиболее злокачественный вариант (III степень). Хаpaктеризуется низкой дифференцировкой клеток, способностью давать метастазы, распространяющиеся ликворным путём.
- Субэпендимома (эпендимоастроцитома). Представляет собой доброкачественный опухолевый узел, состоящий из эпендимальных клеток и глиальных волокон. Редко встречается в тканях спинного мозга.
Симптомы эпендимомы спинного мозга
Доброкачественные эпендиматозные неоплазии отличаются медленным ростом. Манифестация клинической симптоматики возможна через 1-1,5 года от начала заболевания, обращение за медицинской помощью происходит в среднем спустя 4,5 года. Симптомы зависят от уровня поражения. Типичным проявлением дебюта заболевания выступает локальный болевой синдром в позвоночнике. 70% пациентов жалуются на усиление боли в горизонтальном положении, ночью. У ряда пациентов боли носят радикулярный хаpaктер, хотя полная клиническая картина не вписывается в классический корешковый синдром.
Ранним симптомом выступают сегментарные нарушения чувствительности. Возможны болевые дизэстезии в виде ощущения жара/холода в соответствующих конечностях, диссоциированные сенсорные расстройства (понижение поверхностной чувствительности при сохранении глубокой). Прогрессирование опухолевого процесса сопровождается нарастанием сенсорных расстройств, их распространением в нижележащие отделы, появлением периферического одно- и двустороннего пареза, а затем центрального парапареза ниже уровня неоплазии, тазовых нарушений. Периферические двигательные расстройства протекают с понижением мышечного тонуса, угасанием сухожильных рефлексов. Центральный парез отличается спастическим мышечным гипертонусом, гиперрефлексией.
Эпендимома шейных сегментов спинного мозга может сопровождаться головокружением, цефалгией затылочной локализации, хрипотой, приступообразным кашлем, дисфагией, спастическим тетрапарезом. Образование конского хвоста дебютирует болями корешкового типа, распространяющимися в нижнюю конечность на стороне поражения. С течением времени боли приобретают двусторонний хаpaктер. Типичны периферические парезы дистальных отделов (стоп, голеней), задержка мочеиспускания.
Осложнения
Прогрессирующие изменения спинного мозга приводят к грубой инвалидизации пациента, ограничению его подвижности. Сопутствующее развитие трофических расстройств обуславливает возникновение пролежней, легкое травмирование и инфицирование кожных покровов, проникновение инфекционных агентов в кровь. Возможны связанные с дисфункцией тазовых органов ургентные нарушения: острая задержка мочи, каловая интоксикация. Экстрадypaльная эпендимома крестцовой локализации осложняется деструкцией крестца, опухолевым поражением органов малого таза. Наиболее опасным осложнением является хаpaктерное для эпендимобластомы метастазирование в головной мозг.
Диагностика
Заподозрить спинальное новообразование клиницисту-неврологу позволяет локализация боли непосредственно в области позвоночника, сегментарный хаpaктер сенсорных нарушений. Выраженные затруднения возникают при локализации неоплазии в пояснично-крестцовом отделе, поскольку в подобных случаях клиника сходна с проявлениями радикулита. Подозрение на опухоль возникает при развитии тазовых расстройств, двустороннем хаpaктере симптоматики, малой эффективности консервативной терапии. Необходимые диагностические мероприятия включают:
- Неврологический осмотр. В ходе обследования невролог выявляет периферические и центральные сенсорные, двигательные нарушения. Результаты осмотра позволяют предположить уровень поражения спинного мозга, заподозрить наличие объёмного образования.
- МРТ спинного мозга. МРТ-миелография служит «золотым» стандартом диагностики эпендимом. Дополнительное контрастирование позволяет детально изучить компоненты образования (кисты, кровоизлияния), отдифференцировать опухолевые ткани от перитуморозного отёка. При невозможности проведения магнитно-резонансной томографии осуществляется КТ позвоночника.
- Гистологическое исследование. Изучение морфологии туморозных тканей на микроскопическом уровне даёт возможность точно верифицировать эпендимому, её тип, злокачественность. В большинстве случаев проводится интраоперационная гистология. После операции осуществляется дополнительное исследование операционного материала.
Эпендимома требует дифференцировки от вертеброгенной миелопатии, миелита, нарушений спинального кровообращения, посттравматической гематомы позвоночного канала, сирингомиелитической кисты, гемангиомы позвоночника. Поскольку клиническая дифдиагностика затруднительна, первостепенное значение приобретает МРТ. Установление окончательного диагноза возможно только по результатам гистологического исследования.
Лечение эпендимомы спинного мозга
Единственный адекватный способ лечения — это радикальное удаление. Операция проводится нейрохирургом с применением микрохирургических технологий под контролем моторных и сенсорных вызванных потенциалов. Доброкачественная эпендимома хорошо отделяется от прилегающих тканей, что позволяет достичь наиболее полного удаления. Злокачественный хаpaктер образования, подтверждённый результатами интраоперационной гистологии, служит показанием к расширенной резекции неоплазии. В послеоперационном периоде проводится контрольная МРТ. При выявлении неудалённого опухолевого фрагмента рекомендуется повторное хирургическое вмешательство.
Послеоперационная лучевая терапия применяется только в отношении злокачественных эпендимом. Хирургическое лечение сочетается с последующей восстановительной терапией, осуществляемой реабилитологами, массажистами, врачами ЛФК. Восстановительное лечение имеет медикаментозную составляющую, включающую противовоспалительные, сосудистые, нейрометаболические фармпрепараты.
Прогноз и профилактика
Применение микрохирургии, интраоперационного нейрофизиологического мониторинга позволяет производить удаление интрамедуллярных эпендимом без увеличения неврологического дефицита. Степень восстановления утраченных функций зависит от локализации, размеров и распространения опухолевого процесса, своевременности, объёма проведенной операции, полноты реабилитационных мероприятий. В отдельных случаях неоплазия рецидивирует, что требует проведения повторной операции, связанной с риском формирования ликворной фистулы, обуславливающей возникновение менингита, арахноидита. Первичная профилактика неспецифична, включает уменьшение любых онкогенных воздействий окружающей среды, повышение иммунитета. Вторичная профилактика предусматривает своевременное выявление рецидива, осуществляется путем ежегодного проведения контрольной МРТ.
Эпендимома спинного мозга
Злокачественные новообразования центральной нервной системы, способные к метастазированию – редкое, но встречающееся в медицинской пpaктике явление. Одним из таких заболеваний является эпендимома. Ежегодно регистрируется 2,2 новых случаев этой патологии на 1 миллион детского населения и 1,5 новых случаев на 1 миллион взрослых. В большинстве случаев эпендимома имеет доброкачественное течение, но иногда представляет опасность для жизни пациента.
Что такое эпендимома
Эпендимома – это опухоль, локализующаяся в головном или спинном мозге, развитие которой происходит из клеток эпителиальной ткани (эпендимы). Отличительной особенностью данного вида опухоли является ее способность метастазировать.
Очаги при этом не выходят за пределы центральной нервной системы, а только распространяются по путям оттока спинномозговой жидкости. Заболевание не переходит на органы, но может поразить любой участок спинного мозга. При рецидивировании опухоль развивается на том же месте или рядом.
Классификация
Эпендимомы спинного мозга в зависимости от хаpaктера течения подразделяются на виды: доброкачественные (имеют медленный рост, доброкачественное течение, благоприятный прогноз), злокачественные (способны к метастазированию).
Злокачественные эпендимомы, в свою очередь, могут быть следующих типов: эпендимобластомы – крайне злокачественная, редчайшая форма болезни, опухоль формируется из эмбриональных структур, поражает детей до 5 лет, анапластическая форма диагностируется в 25% случаев всех эпендимом, для нее хаpaктерно быстрое метастазирование.
Среди доброкачественных эпендимом выделяются:
- истинная эпендимома выявляется наиболее часто, развивается вокруг сосудов и каналов;
- миксопапиллярная эпендимома локализуется преимущественно в спинном мозге пояснично-крестового отдела позвоночника, для нее хаpaктерно расплавление тканей, образование кист;
- папиллярная эпендимома спинного мозга отличается формированием тяжей, нитей, ворсинок, перегородок, локализуется в пояснично-крестцовом отделе;
- эпендимоглиома (субэпенндимома) располагается преимущественно в желудочках головного мозга, имеет узловатую форму.
Причины возникновения эпендимомы и факторы риска
Точные причины возникновения эпендимомы не выявлены. В тканях опухоли был обнаружен вирус формы SV40, но его роль в развитии процесса не доказана, этот факт требует дальнейшего изучения. Выделены лишь общие канцерогенные факторы, при которых увеличивается риск развития эпендимомы и других новообразований, среди них:
- наследственная предрасположенность;
- длительное воздействие окружающей среды (например, инсоляция) ;
- вирусные инфекции;
- воздействие радиации.
При медленном росте опухоли в среднем проходит не меньше 16 месяцев от начала заболевания до появления клинической симптоматики. Проявления зависят от локализации патологического процесса. Примерно 65% эпендимом поражают шейный отдел позвоночника, реже поражаются грудной и пояснично-крестцовый отделы. Клинические проявления обусловлены сдавлением спинного мозга.
- одностороннее или двустороннее нарушение тактильной, болевой, температурной чувствительности в зависимость от локализации очага поражения, при прогрессировании патологического процесса нарушения распространяются сверху вниз;
- параличи (полное обездвиживание) и парезы конечностей (снижение мышечной силы) при росте эпендимомы;
- изменения походки, хромота, нарушение мелкой моторики;
- отсутствие корешкового синдрома;
- появление корешкового синдрома хаpaктерно при локализации поражения в области конского хвоста (пояснично-крестцовый отдел позвоночника): выраженные боли, отдающие в ягoдицы и нижние конечности, усиливающиеся в положении лежа;
- при поражении поясничного отдела возникает нарушение мочеиспускания и дефекации;
- в случае злокачественного течения при распространении метастазов в головной мозг возникают приступообразные головные боли, рвота, головокружения, судороги, развиваются психические нарушения.
Хаpaктерно прогрессирование симптоматики по мере роста опухоли.
Диагностика
Диагноз «эпендимома спинного мозга» устанавливается после опроса, осмотра пациента, основывается на результатах лабораторных и инструментальных методов исследования. Важно при этом исключить другую патологию позвоночного столба, имеющую подобную симптоматику.
В ходе опроса врач выясняет жалобы пациента, определяет наличие или отсутствие болезнетворных факторов, наследственную предрасположенность к онкопатологии. Осмотр включает в себя тщательную неврологическую оценку состояния пациента: определение состояния рефлексов, кожной чувствительности, полноты двигательных функций.
Среди лабораторных анализов ключевое значение в диагностировании эпендимомы спинного мозга имеет исследование спинномозговой жидкости. С помощью него определяется наличие атипичных клеток. Кроме того, пункция используется для введения контрастного вещества при проведении рентгенографии спинного мозга.
С ее помощью вводится контрастное вещество. Использование стереотаксической биопсии позволяет взять материал (ткань в предполагаемом месте поражения) с целью дальнейшего цитологического и гистологического исследования. При выявлении эпендимом и других опухолей спинного мозга важными являются инструментальные методы, позволяющие визуализировать очаг поражения:
- компьютерная томография;
- магнитно-резонансная томография;
- ангиография (контрастная рентгенография кровеносных сосудов) ;
- миелография (контрастное исследований путей оттока спинномозговой жидкости).
Данные проведенных исследований позволяют установить локализацию, размеры опухоли. На основе этого, а также с учетом возраста и состояния больного происходит выбор метода терапии. Стандарт лечения эпендимомы спинного мозга – хирургическое вмешательство. Однако в некоторых случаях операция несет в себе чрезмерный риск, в этой ситуации проводится поддерживающая терапия.
Основная задача операции – удаление максимального числа опухолевых клеток. Важно, чтобы здоровые ткани не пострадали – хирургическая травма спинного мозга может иметь тяжелые последствия. Часть клеток эпендимомы не удается удалить хирургически, поэтому дополнительно используются химиотерапия (препараты Цислатин и Карбаплатин) и лучевая терапия. Эти методы также применяются самостоятельно в тех случаях, когда к операции имеются противопоказания.
Особую сложность представляет лечение интрамедуллярных эпендином, когда опухоль прорастает в окружающие ткани. В таком случае сложно отделить пораженные клетки от здоровых. Радиохирургическое лечение необходимо при больших размера опухоли или ее труднодоступности. При таком методе происходит облучение пораженных тканей максимально возможной дозой радиации в течение часа.
Профилактических мероприятий, позволяющих избежать возникновения эпендимомы спинного мозга, в настоящий момент нет. Возможно лишь снизить риск развития oнкoлoгического процесса, независимо от места локализации.
Сохранить здоровье поможет отказ от вредных привычек, сбалансированное питание, минимизация вредного воздействия окружающей среды, укрепление иммунитета, прогулки на свежем воздухе, своевременное посещение врача при наличии жалоб и прохождение периодических медицинских осмотров. Пациенты, имеющие в анамнезе эпендимому спинного мозга, должны регулярно посещать онкоцентр с целью своевременного выявления рецидивирования.
Операции на спинном мозге: цены, виды, реабилитация и последствия
К категории особо повышенной сложности манипуляций на позвоночнике относят нейрохирургические вмешательства на спинном мозге (СМ). Цель хирургии уменьшить или полностью избавиться об боли и другого дискомфорта.
Показания к операции могут быть следующие: врожденные аномалии, травматические и дегенеративные нарушения, доброкачественные и злокачественные новообразования. Прежде чем назначить довольно серьезную операцию, специалистом тщательнейшим образом оценивается тяжесть клинического случая на основании данных визуализационной диагностики (МРТ, КТ, ангиографии и пр.) и результатов проведенных тестов на наличие неврологических расстройств (чувствительность, мышечная сила и др.).
Исход оперативного вмешательства напрямую зависит от запущенности болезни, профессионализма хирурга и качества послеоперационной реабилитации. Далеко не во всех клиниках, где делают операции на спинном мозге (видео процесса см. ниже), безупречно оперируют и восстанавливают пациентов. Во многих медучреждениях недопустимо высокий процент осложнений и отдаленных последствий, даже при отличной технической базе интраоперационного оборудования.
Важно понимать, что позвоночная система – это не просто комплекс костно-хрящевых элементов, но и вместилище спинного мозга, одного из главных центров нервной системы, обеспечивающего двигательные возможности конечностей и иннервацию внутренних органов. Малейшая ошибка хирурга в ходе оперативного сеанса, например, ненужное или некорректное пересечение артерий, травмирование инструментами здоровой ткани СМ или нервного корешка, может обездвижить пациента, поставить под угрозу его жизнь.
Непререкаемым мировым авторитетом, где высокопрофессиональные нейрохирурги блестяще знают свое дело и идеально владеют всеми современными спинальными технологиями, является Чехия. Чешскую Республику рекомендуют мировые эксперты и пациенты, называя ее наилучшим местом для лечения спинномозговых поражений и опopно-двигательного аппарата. Стоимость полной программы лечения по данному профилю в Чехии обойдется как минимум на 40% дешевле, чем на территории Германии или Израиля.
Фиксированный спинной мозг: понятие, операция
Это заболевание хаpaктеризуется неподвижностью спинного мозга, он оказывается зафиксированным к позвоночнику. В норме СМ должен быть в меру мобильным в момент движений, что позволяет ему уберечься от травм и различного рода повреждений. В подавляющем количестве случаев спинной мозг «привязан» к позвоночному столбу в нижнем отделе спины, то есть в пояснично-крестцовой части.
Остеоневральный недуг преимущественно является врожденным пороком развития, выявляется чаще у детей среднего дошкольного возраста. Первые неврологические, функциональные, кожные признаки у 80% детей определяются в районе 4-5 лет. Синдром наиболее тяжело протекает у взрослого человека, чем у ребенка, так как у взрослых нагрузка на хрeбeт значительно выше. Симптоматика имеет склонность к интенсивному нарастанию, и последствия, к которым может быстро привести заболевание, довольно тяжелые:
- снижение чувствительности ног и зоны промежности;
- нарушение моторных функций;
- парестезии и мышечная атрофия;
- прогрессирующий сколиоз;
- костно-суставные деформации;
- сбой работы тазовых органов (энурез, недержание кала и пр.) ;
- локальные трофические язвы, липомы;
- парезы, параличи ног.
Основное лечение – хирургическое вмешательство по устранению аномальной фиксации спинного мозга с целью оптимизации его структурно-функционального состояния и достижения регресса сформировавшихся на фоне болезни расстройств. В качестве базовых приемов выделяют эксцизию терминальной нити, разъединение всех спаек на соответствующем участке с артропластической реконструкцией нормальной анатомии позвоночника, укорачивающую вертебротомию.
Результаты хирургии прямо зависят от срока проведенной операции. Доказано клинически, что чем раньше пациента прооперируют, тем выше шансы на благополучный исход. Хороших результатов при раннем оперировании достигают порядка 90% пациентов. Некоторым прооперированным больным (10%) по причине повторной фиксации требуется провести спустя определенное время еще одно вмешательство.
По мнению большинства врачей, хирургию нужно делать даже при отсутствии или легкой степени неврологических симптомов, не дожидаясь их появления либо рецидивирующего нарастания. Новорожденным с фиксированным спинным мозгом тоже рекомендована операция.
Операция при астроцитоме спинного мозга
Астроцитома – одна из самых распространенных опухолей из группы глиом, образованная внутри спинного мозга нейроэпителиальными клетками (астроцитами) атипичного роста. Это – первичное заболевание, которое может иметь доброкачественную или злокачественную природу. По статистике, мужской пол в 1,5 раза чаще, чем женский, подвержен данной патологии. Астроцитарные глиомы в большинстве своем формируются в шейной и шейно-грудной зоне. Чаще поражают детскую категорию пациентов младшего и среднего возраста.
При глиоме любого типа вопросы по удалению, при глиобластоме аналогично, решается на основании конкретизированных данных: подтипа, локализации, степени новообразования, возраста и состояния здоровья человека. В настоящее время усовершенствованные нейрохирургические разработки позволяют подобного вида опухоли благополучно ликвидировать, однако светлые перспективы возможны исключительно при раннем их обнаружении и своевременном лечении.
На 1-2 стадии образование имеет четкую границу от здоровой ткани, поэтому он легко распознается и спокойно может быть удален радикально с минимальным риском развития рецидива в отдаленный послеоперационный период. С каждой последующей стадией рост инфильтрации и инвазия новообразования прогрессируют, что существенно усугубляет прогнозы на излечение и продление жизни человека.
Лечение базируется на микрохирургической операции с нейронавигацией по полной или частичной резекции глиомы с дальнейшим проведением сеансов радиотерапии. На последних стадиях при операбельности опухоли изначально назначается курс лучевой терапии, чтобы достичь максимально возможного отграничения опухолевой ткани от здоровых структур, и лишь потом приступают к операционной части лечения. Химиотерапия при данном диагнозе пpaктически не используются.
Для клиники астроцитом хаpaктерны локальная боль, искривление позвоночника, угнетение моторики, вынужденное положение головы, выступающее для пациента как необходимость для снижения болезненных явлений.
Реабилитация после операции на спинном мозге
От того, насколько адекватным и полноценным будет послеоперационная реабилитация, всецело зависит окончательный результат функционального восстановления больного. Первую медицинскую помощь пациент получает еще будучи в стационаре, дальше ему следует продолжить восстановление в отделении реабилитации или в специализированном центре по данному профилю. Восстановление после спинальных операций – длительный процесс, в целом он продолжается 12 месяцев. Из них не менее 3 месяцев человек нуждается в тщательном контроле со стороны врачей.
Читать еще: Фотодинамическая терапияВосстановительная терапия складывается из 3 этапов, каждый из которых включает в себя свои задачи и комплекс лечебных мер.
- I этап – устранение болевого синдрома, предупреждение возможных осложнений, работа над мышечным комплексом в щадящем режиме, приведение в норму общего состояния здоровья, обучение базовым манерам самообслуживания, ходьбе с поддерживающими приспособлениями.
- II этап – компенсация асимметрии тазовой оси, верхней и нижней части спины, ликвидация парезов и возобновление чувствительности конечностей, возвращение контроля над работой органов таза, постепенное расширение спектра физических навыков на бытовом уровне, плодотворная работа над укреплением костно-мышечной системы.
- III этап – полноценное или по максимуму возможное восстановление биомеханики и стабилизация выносливости опopно-двигательного центра, возвращение пациента в естественную социально-бытовую среду с некоторыми ограничениями по физической активности.
Неважно, учитывала ли операция лечение спастичности после перенесенной травмы, удаление опухоли или другую лечебную цель, без точного соблюдения специального оздоровительного плана положительная динамика будет невозможна.
Реабилитация состоит из:
- медикаментозное лечение – антибиотики, антикоагулянты, витаминно-минеральные комплексы, НПВС, нейропротекторы и пр.;
- регулярная лечебная гимнастика – это ежедневные дозированные занятия ЛФК (введение в них новых элементов, продолжительность и интенсивность нагрузки осуществляется постепенно и очень осторожно) ;
- физиотерапия – электрофорез, диадинамотерапия, ультразвук, магнитолечение, лазерная терапия, электростимуляция и др.;
- массаж, мануальная терапия и рефлексотерапия – воздействие рук специалиста, а также специальных инструментов на важные зоны тела человека;
- санаторно-курортное лечение – всегда назначается сразу по завершении основного курса реабилитации (показано проходить 1-2 раза в год).
Эпендимома спинного мозга: последствия, операция
Эпендимома является интрамедуллярной опухолью спинного мозга, гистологически она преимущественно доброкачественной формы, но может в редких случаях и метастазировать. Опухоль формируется из эпендимоцитов – глиальных клеток, которые выстилают центральный канал СМ, расположенный в сером веществе. Частота заболеваемости составляет 1-2 случая на 1 млн. человек, наиболее распространена у пациентов мужского пола. Чаще всего диагностируется у маленьких детей, мальчиков, причем основной зоной локализации выступает конечный отдел спинного мозга. Опухолевая структура сдавливает здоровые материи мозга, нарушает нормальную циркуляцию ликвора, вследствие чего развиваются признаки неврологического дефицита:
- парестезии в ногах (односторонние или двусторонние) ;
- боль в области новообразования (может отдавать в ягoдицы, бедро, ноги) ;
- дисфункция мочепoлoвoй системы;
- выпадение aнaльного рефлекса;
- расстройство сенсорных функций кожно-кинестетического анализатора;
- мышечная слабость, вплоть до атрофии мышц, чаще передних бедренных;
- объемные и многолетние эпендимомы могут вызвать парез и параплегию.
Чем больше в размерах увеличено новообразование, тем агрессивнее степень выраженности симптомов. Липома конуса и другие патологии позвоночника в пояснично-крестцовой зоне проявляются идентично. Поэтому предельно значимо для определения верной и эффективной тактики лечения пациента правильно дифференцировать истинную болезнь от заболеваний, которые имеют аналогичную специфику симптомов. Магниторезонансная, радионуклидная диагностика, ликвородинамические пробы, биохимические анализы крови позволяют точно поставить диагноз.
После получения положительного ответа диагностики на наличие эпендимомы, в безотлагательном порядке начинают лечение. Единственный способ борьбы с данным заболеванием – это оперативное вмешательство. Заключается оно в использовании метода декомпрессии (ламинэктомии) для открытия доступа к проблемному участку с последующим вскрытием (миелотомией) спинного мозга и как можно более радикальным иссечением дефектной ткани под контролем микроскопа и интраоперационной ультрасонографии. После операции рекомендуются сеансы лучевой терапией с целью предупреждения рецидива.
Поскольку для благоприятного прогноза чрезвычайно важно добиться полного удаления аномального разрастания в спинном мозге, лучше не откладывать оперативное вмешательство. Резецировать эпендимому полноценно и без остатка получается в раннем периоде ее развития. Когда она серьезно расширит свои объемы и дислокацию, полное ее удаление пpaктически сделать нереально. Без непоправимой травматизации жизненно важных структур ЦНС при тяжелых и запущенных эпендимомах можно произвести только субтотальную резекцию или же ограничиться лишь паллиативным лечением.
Цена операции на спинном мозге
Нейрохирургическая процедypa на главнейшем органе центральной нервной системы, расположенном в позвоночном канале, относится к высокотехнологичному типу терапии повышенной сложности. Цены на данную категорию медицинской помощи достаточно высокие. Наиболее точную сумму вам назовут в ходе консультации и изучения конкретно вашего диагноза в избранном вами медучреждении. Для первого же знакомства с примерными российскими ценами на распространенные медуслуги можете воспользоваться данными из нашей таблицы.
Эпендимома: симптомы, лечение и прогноз
Эпендимома – это доброкачественная или злокачественная первичная опухоль центральной нервной системы, возникшая в результате мутации клеток. Эпендима, или эпителий эпендимальный (верхний покрой) – это тонкая оболочка, выстилающая изнутри мозговые желудочки и центральный канал спинного мозга.
Особенность эпендимом – появление вторичных очагов (метастазов) в местах заполнения ликвором. Спинномозговая жидкость необходима для поддержки нормального уровня внутричерепного давления, обменных процессов между мозгом и кровью, функционирования вегетативной нервной системы. Среди внутричерепных новообразований занимают 8% общего количества опухолей и распространены среди пациентов до 5 лет. Появлению новообразований способствуют:
- Генетические нарушения или предрасположенность к опухолевым заболеваниям, поражение вирусными онкогенными заболеваниями, в частности инфекционными болезнями.
- Потенциально опасные экологические факторы (нeблагоприятное влияние ионизирующего излучения, длительное воздействие загрязненной атмосферы, вредное производство, нахождение в зоне линий электропередач).
Вдобавок эпендимома может возникать в результате употрeбления в пищу продуктов, несущих в составе переизбыток нитратов. Доказано, что частое использование мобильного телефона, курение способны стать причиной опухолевых заболеваний. Упомянутые дополнительные факторы порой виноваты в том, что нормальная клетка постепенно трaнcформируется в опухолевую.
Классификация эпендимом
Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) разделяет степени развития эпендимомы в зависимости от гистологической структуры ткани.
I стадия (grade 1) – субэпендимома. Область локализации – преимущественно желудочковая система мозга. Новообразование не склонно к метастазированию, в основном хаpaктеризуется благоприятным прогнозом по причине замедленного роста эпендимомы. Миксопапиллярная эпендимома – новообразование может локализоваться в области конского хвоста, спинного мозга. Хаpaктеризуется благоприятным прогнозом из-за отсутствия путей распространения.
II стадия (grade 2):
- Эпендимома – 9391/3;
- Светлоклеточная эпендимома – 9391/3;
- Папиллярная эпендиомома – 9394/1;
- Эпендимомасхимерой RELA (RELA fusion-positive – 9396/3*) ;
- Удлиненноклеточная эпендимома.
III стадия (grade 3) – анапластическая эпендимома – 9392/3. Необходимо отметить, что такой вид опухолей, как эпендимобластома через способность к инвазии и рецидивам ранее включена в классификацию эпендимом.
V степень (grade 4). ВОЗ принял изменения в указанную выше классификацию: новообразование отнесли к группе эмбриональных опухолей.
Между степенями злокачественности невозможно провести точную грань, основываясь лишь на строении тканевого уровня. Необходимо учитывать атипию ядер, наличие некрозов, митозов и пролиферацию эндотелия сосудов. Только наблюдая за структурой роста новообразования, протеканием заболевания можно сделать выводы о степени развития опухоли.
Теперь рассмотрим виды в зависимости от области локализации.
Эпендимома головного мозга
Области локализации – расположение опухоли в области бокового (правого или левого) желудочка, перекресток путей оттока ликвора (четвёртый желудочек). Чаше диагностируется у пациентов до пяти лет, реже после тридцати лет. В период обострения проявляется внешними симптомами:
- Нарушение функций опopно-двигательного аппарата (снижение регуляции равновесия, координации движений и мышечного тонуса).
- Нарушение зрения (расплывание, двоение предметных очертаний, плавающие помутнения перед глазами, потеря периферического обзора, нервный тик).
- Длительная головная боль (ноющие болевые ощущения, которые свидетельствуют о повышенном давлении на ткани мозга, воспалении мозговых оболочек или блокировании путей вывода спинномозговой жидкости).
- Спазмы (непроизвольные судорожные сокращения мышц, тяжесть в голове, боль в области шейного отдела).
- Ощущение тошноты, нередко предшествующее рвоте.
Эпендимома спинного мозга
Локализация – область позвоночника, терминальный отдел позвоночного канала. Чаще новообразования диагностируется у детей шести лет, довольно редко – у взрослых пациентов после сорока.
- Локальная боль в области позвоночника (болевые ощущения в чётко ограниченном участке с последующим частичным ограничением подвижности в связи с прорастанием опухоли на костную ткань).
- Расстройство процессов мочеиспускания и дефекации (нарушение мышечного тонуса, отчего возможно возникновение запоров или недержания каловых масс).
- Нарушение чувствительности (отсутствие реакции на внешние и внутренние раздражители из-за структурных нарушений центрального и периферического отделов нервной системы).
- Периферические и центральные парезы (ограничение количества произвольных движений или частичная атрофия мышц, повышенные или ослабленные сухожильные рефлексы, рефлекторные судорожные движения той или иной части тела, сопутствующие произвольному движению другой части тела).
Эпендимома конского хвоста
Локализация – терминальный отдел позвоночного канала. Возраст больных составляет от двух до тринадцати лет, среди старшего поколения замечены единичные случаи возникновения новообразования.
- Боль в спинном отделе (тянущие болевые ощущения с последующим распространением в области мягких тканей задней поверхности таза).
- Нарушение процесса мочеиспускания (задержка мочи вследствие слабости мышц пузыря, недержание мочи из-за ослабления мышц, запирающих мочевой канал).
- Нарушение процесса дефекации (нарушение мышечного тонуса, впоследствии чего возможно возникновение запоров или недержания каловых масс).
- Сeкcуальная дисфункция (расстройство пoлoвoго влечения, задержка эpeкции, появление болевых ощущений).
- Периферические парезы (снижение мышечного тонуса, самопроизвольные сокращения группы мышечных волокон, возникновение контpaктуры, общая слабость, ослабление рефлексов).
Диагностика опухоли
Чтобы своевременно установить диагноз, требуется провести комплексное обследование пациента, проанализировать анамнез больного, изучить двигательно-рефлекторную сферу.
Для оценки состояния больного полагается применение методов:
- Электромиография. Данный вид исследования прописан для комплексной оценки функционального состояния мышечных тканей и нервов.
- Компьютерная томография (КТ) – рентгеновский метод лучевой диагностики.
- Магнитно-резонансная томография (МРТ) – анализ структуры, формы и общего размера новообразования. Важен факт: в отличие от КТ, где потребуется использовать рентгеновское излучение, при МРТ используется воздействие мощного электромагнитного поля, что признано безопасным для детей.
- Нейросонография. Метод обследования с помощью ультразвука, который применяется только детям младше двух лет. Происходит проверка на предмет аномалий развития структур головного мозга, наличие расширения ликворного прострaнcтва или тромбов. В процессе обследования дополнительно измеряется желудочковый индекс, который поможет выявить внутричерепную гипертензию на самых ранних сроках жизни малыша.
- Стереотаксическая биопсия. С помощью биопсии осуществляется забор фрагмента мозговых тканей с последующим определением тактики необходимой терапии.
- Прямая офтальмоскопия – метод обследования состояния чувствительности клеток сетчатки при передаче сигналов в ткани мозга.
- Электроэнцефалография – метод обследования мозговых структур на наличие функциональных нарушений в работе мозга.
- Люмбальная пункция – метод измерения ликворного давления для установления факта наличия атипичных клеток.
Лечение эпендимомы
Учитывая возрастную категорию больного, выбор способа лечения зависит от области локализации и размера новообразования.
При эпендимоме могут быть использованы подобные методы лечения:
- Хирургическая операция – удаление необходимых участков опухоли с помощью трепанации. Риск рецидива довольно высок, поскольку невозможно гарантировать полное устранение опухоли после вмешательства. При частичном удалении необходимо назначение дополнительных курсов.
- Лечение с помощью ионизирующих излучений – метод облучения необходимой области мозга. С помощью данного метода останавливается рост, а также уменьшается размер образования. По статистике такое сочетается с хирургической операцией.
- Химиотерапия – метод лечения с помощью лекарственных препаратов. По принципу действия химиотерапия не является самостоятельной, поскольку назначается с целью уменьшения болевого синдрома, комплексной защиты от проявлений болезни, поддержания уровня жизнедеятельности пациента.
Самым действенным видом лечения paковых образований признано хирургическое вмешательство. В совокупности с лучевой терапией оно действительно может многое. Однако проблема с повторным появлением paковых клеток в действительности гораздо сложнее и представляет целый комплекс лечебных мероприятий.
Перед началом и во время выбранной методики лечения не исключено применение народных и домашних способов. Чтобы не дать опухоли развиваться, а также для уменьшения болевого порога, равновесия психофизического состояния и облегчения страданий в целом, рекомендуют применение отдельных народных средств:
- Смесь воды, бромистого и йодистого натрия (микстура в соотношении 200/4/2) – 20 г после приёма пищи.
- Настой из шиповника – 20 г сушеного растения на 500 мл кипяченой воды трижды в день после еды.
- Употрeбление сыворотки, пахты, простокваши – 300 г перед приёмом пиши.
Научными исследованиями доказано, что металл иридий в содействии с органическим материалом способен заполнять опухоль синглетным кислородом, что, в конечном результате, становится основанием для частичного уничтожения опухолевых клеток.
Народная медицина гласит: если исключить купание в горячей воде, опухоль будет уменьшаться, а не расти. Полагается обмываться только холодной водой.
Нервная система и психика человека, будучи в тесной взаимосвязи с мозгом, оказывают на орган непосредственное влияние. Больной опухолевым заболеванием должен располагать временем и верить в скорое выздоровление.
Графологи, которые занимаются изучением почерка человека, утверждают, что по почерку возможно отследить появление опухолевых заболеваний на самых ранних стадиях, так как при написании появляются надломы и углы в буквах.
Приведённая выше методика лечения считается относительной. Избавиться от опухоли с помощью указанных методов не представляется возможности. Распознавание болезни не может проводиться людьми без медицинской пpaктики. Правильное лечение опухолевых заболеваний относится только к обязанностям врачей!
Прогноз при эпендимоме
Жизнь после эпендимомы зависит от стадии развития новообразования. По истечению 5-летнего срока после удачной операции выживаемость в процентном соотношении среди взрослых пациентов составляет 60-70%, среди детей до 5 лет – 20-30 %. Статистический показатель числа умерших после операции равен 5-8%.
Люди с эпендимомой I-II степени живут 10 лет после успешного завершения операции, с опухолью III степени – 2-3 года. Периодичность прохождения профилактических осмотров после лечения для своевременного определения рецидива болезни – не позднее чем через 6 месяцев.
Положительные прогностические факторы:
- Появление опухоли у взрослого человека.
- Тотальное удаление при опухолевом поражении.
- Расположение опухоли над наметом мозжечка.
- Отсутствие признаков возврата клеток и тканей в недифференцированное состояние при проведении гистологического исследования.
Негативные прогностические факторы:
- Появление новообразования среди детей младше 5 лет.
- Локализация новообразования – отдел внутреннего основания черепа.
- Субтотальное удаление при опухолевом поражении.
- Анапластическая опухоль.
На вопрос, можно ли вылечить эпендимому, научная медицина однозначного ответа не имеет. Сказать, что опухоль тканей мозга не оставляет негативные последствия после себя, невозможно. Необходимо отметить, что после завершения операции у пациентов не исключена возможность развития неврологической симптоматики. Наблюдались случаи ухудшения зрения и слуха. В целом будущий прогноз зависит от большинства факторов, самым основным из которых является продолжительность развития опухоли. Своевременное применение нужного способа лечения может помочь комплексному восстановлению организма.
Эпендимомы спинного мозга
Интрамедуллярные опухоли спинного мозга являются довольно редкой патологией, составляя 2 — 4% от всех опухолей спинного мозга у взрослых. Эпендимомы являются самыми распространенными, составляя около 34% от их общего числа. У мужчин встречаются несколько чаще (60%), чем у женщин. Средний возраст пациентов составляет 45 лет. Возникают они из эпендимарной выстилки центрального канала спинного мозга или конечного желудочка filum terminale. Опухоль растет медленно, между дебютом заболевания и установлением диагноза проходит в среднем 16 месяцев.
Около 65% эпендимом располагаются на шейном уровне и 19% захватывают шейный и верхне-грудной отделы, реже располагаются в грудном отделе и конусе спинного мозга. По гистологической природе выделяют следующие подтипы эпендимом спинного мозга: [ 1 ] миксопапиллярная эпендимома Grade I; [ 2 ] субэпендимома Grade I (в спинном мозге редко, чаще встречаются в желудочках головного мозга: 50 — 60% в IV желудочке, 30 — 40% в боковых желудочках, в спинном мозге около 2%) ; [ 3 ] эпендимома Grade II (клеточная, папиллярная, светлоклеточная, таницитарная) ; [ 4 ] анапластическая эпендимома Grade III.
читайте также статью: Интрамедуллярные опухоли спинного мозга (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]
Наиболее общим ранним неврологическим симптомом интрамедуллярных опухолей спинного мозга является локальная боль вдоль позвоночного столба. У 70% больных она является острой в позвоночнике соответственно расположению опухоли. Боль чаще возникает в лежачем положении, хаpaктерна ночная, нечетко локализованная протопатическая боль. Средняя продолжительность времени от возникновения первичных симптомов до проведения оперативного вмешательства составляет 4,5 года, колeблясь от 3 месяцев до 11 лет. При цервикомедуллярной локализации опухоли могут наблюдаться вертикальный и горизонтальный нистагм, головокружение, приступы кашля, боль в области затылка, хрипота, дисфагия, спастический тетрапарез. Радикулярная боль имеет место у 10% больных и обычно ограничивается одним или двумя шейными, грудными или поясничными дерматомами. Болевые дизэстезии встречаются у 10% больных и обычно их описывают как чувство жара или холода в одной или нескольких конечностях. Спастичность, повышение сухожильных рефлексов, патологические стопные знаки могут проявляться достаточно рано у больных с поражением спинного мозга на шейном и грудном уровнях.
Золотым стандартом первичной диагностики эпендимом является МРТ интересующего отдела позвоночника и спинного мозга. На Т1-взвешенных томограммах при расположении опухоли на шейном и грудном уровнях определяется фузиформное утолщение спинного мозга с зоной гетерогенного изменения сигнала от ткани опухоли и сопутствующие изменения (кисты, кровоизлияния, петрификаты). На Т2-взвешенных изображениях проявления эпендимомы неспецифичны. Солидная часть опухоли обычно имеет умеренно гиперинтенсивный сигнал, однако яркость его может быть не такой высокой, как у кистозной части. Перитуморозный отек определяется как зона повышения сигнала, имеющая форму конуса с основанием, направленным в сторону опухоли. При внутривенном усилении с помощью МР-контрастных препаратов отмечается быстрое и достаточно гомогенное повышение сигнала от опухолевой ткани. При этом значительно улучшается дифференцировка компонентов эпендимомы и ее отграничение от перитуморозного отека. При слабом первоначальном контрастировании опухолевой ткани визуализацию величины повреждения ГЭБ улучшает применение удвоенных дозировок МР-контрастного препарата.
В качестве альтернативного способа диагностики при невозможности выполнения МРТ, допустимо использование КТ с контрастным усилением, однако ее возможности для диагностики эпендимомы ограничены. ДВ МРТ (диффузионно-взвешенная МРТ) и МР-тpaктография могут использоваться при планировании оперативного вмешательства, позволяя наметить наиболее без- опасный хирургический доступ и избежать травматизации функционально и жизненно важных структур мозга.
Хирургическое лечение — это единственный адекватный метод лечения эпендимом спинного мозга, основной целью которого является по возможности полное удаление опухоли. Операция выполняется под наркозом с контролем соматосенсорных и моторных вызванных потенциалов. Обязательно производится забор достаточной для биопсии части опухоли при помощи микроножниц и биопсийных пинцетов без электрокоагуляции с последующим проведением экспресс-биопсии. При эпендимомах в большинстве случаев (кроме злокачественных форм) опухоль хорошо отграничена от окружающей здоровой ткани спинного мозга и достаточно легко отделяется.
В течение двух суток после операции рекомендуется выполнение МРТ для оценки степени радикальности удаления опухоли. В случае наличия остаточного фрагмента опухоли рекомендуется повторная операция. В дальнейшем рекомендуется выполнение МРТ раз в год даже при тотальном удалении опухоли и более частая интраскопия в течение первого года после операции при неполной резекции. При доброкачественных эпендимомах лучевая терапия не проводится даже при неполном удалении, рецидиве или прогрессировании опухоли. Повторные операции показаны при продолженном росте эпендимом, однако они могут осложняться образованием ликворных фистул в результате недостаточного закрытия дypaльной оболочки и как следствие — могут развиваться менингит и арахноидит.
Обратите внимание! Ранее традиционным методом лечения интрамедуллярных спинальных опухолей была биопсия с последующей лучевой терапией. Однако благодаря наличию современных диагностических методов исследования, развитию микрохирургической техники, использованию интраоперационного нейрофизиологического мониторинга в последнее время стала возможной радикальная резекция эпендимом спинного мозга с [ . ] хорошими функциональными результатами без риска увеличения инвалидизации.
использованы материалы статьи «Эпендимомы спинного мозга: обзор литературы и случай из пpaктики» Зрелов А.А., Куканов К.К., Олюшин В.Е., Тастанбеков М.М., Александров М.В., Размологова О.Ю. Топоркова О.А.; РНХИ им проф. А. Л. Поленова — СЗФМИЦ, Санкт-Петербург (Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова, Том VII, № 3, 2015)
читатйте также статью «Удаление эпендимомы шейного отдела спинного мозга» В.В. Ступак, С.С. Рабинович, С.В. Шабанов Новосибирский НИИ травматологии и ортопедии им. Я.Л. Цивьяна (журнал «Хирургия позвоночника» №4, 2014) [читать]
Здоровая семья Медицинский центр «Здоровая семья» МЦ «Здоровая семья» в Алтуфьево представляет собой современное многопрофильное медицинское учреждение,...
27 06 2024 23:54:53
Лечение грибкового гайморита Грибковый гайморит: причины, симптомы и грамотное лечение заболевания Грибковый гайморит относится к редким хроническим...
26 06 2024 1:54:57
Как происходит выкидыш на ранних сроках. Признаки выкидыша. Как выглядит выкидыш на раннем сроке Симптомы и признаки выкидыша на ранних сроках...
25 06 2024 19:22:36
Легкие здоровые и больные Рентген снимок здоровых и чистых легких Множество снимков для представления, как выглядят здоровые легкие. Смотрите в нашей...
24 06 2024 15:26:22
Настойка пустырника – инструкция по применению, рецепты ProOtvary.ru Мы знаем про отвары все! Отвар пустырника Пустырник – многолетнее или двулетнее...
23 06 2024 17:12:26
Чеснок при беременности Полезные и вредные свойства чеснока во время беременности Беременность вносит коррективы буквально во все сферы жизни женщины....
22 06 2024 5:56:54
Пророксан (Proroxan) Пирроксан: инструкция по применению и отзывы Латинское название: Pyrroxan Действующее вещество: пророксан (Proroxan) Производитель:...
21 06 2024 5:26:51
Какой врач лечит головные боли? Какой врач лечит головные боли? С головными болями хоть раз в жизни сталкивался каждый человек на Земле. Иногда...
20 06 2024 5:37:36
От гломерулонефрита помогут излечиться народные средства Лечение гломерулонефрита средствами народной медицины Гломерулонефрит —...
19 06 2024 21:43:48
Риск сердечной астмы Сердечная астма Сердечная астма – острая левожелудочковая недостаточность, обусловленная застоем крови в малом круге кровообращения и...
18 06 2024 11:48:33
Сухопутная черепаха и ребенок Выбираем питомца для ребенка: 10 причин купить черепаху 10 причин завести ребенку в качестве домашнего питомца черепаху, а...
17 06 2024 4:31:13
Можно ли забеременеть при мастопатии Симптомы и лечение мастопатии при беременности Женщина не может забеременеть по многим причинам, наиболее...
16 06 2024 18:13:18
Причины и что делать при отрыжке воздухом и тошноте Тошнота и отрыжка Тошнота и отрыжка — это главные симптомы, которые указывают, что в организме...
14 06 2024 23:33:52
Симптомы избытка кальция в организме и как его вывести Симптомы переизбытка кальция в организме и как его снизить народными методами Кальций незаменимый...
13 06 2024 5:17:41
Микозан от грибка ногтей отзывы цена аналоги Микозан: инструкция, отзывы, цена. Поможет ли лак против грибка? Микозан (Mycosan) — противогрибковая...
12 06 2024 11:46:53
Аскорутин Аскорутин (Ascorutin) Действующее вещество: Содержание Фармакологическая группа Нозологическая классификация (МКБ-10) 3D-изображения Состав и...
11 06 2024 23:34:28
Обострение запаха и вкуса при беременности на 3 неделе 3 неделя беременности Несмотря на небольшой срок, 3-я неделя беременности – очень важный период,...
10 06 2024 14:44:41
09 06 2024 12:51:20
Герпес внутренних органов – симптомы и развитие заболевания Симптомы гepпeса внутренних органов Может ли быть гepпeс на внутренних органах? Безусловно....
08 06 2024 2:23:52
10 способов признаться парню в любви 12 лучших способов признания в любви парню К большому сожалению, времена рыцарей давно прошли. Однако дeвyшкам не...
07 06 2024 0:14:37
Все об эвтаназии кошек: за и против, показания, процесс Все об эвтаназии кошек: за и против, показания, процесс Эвтаназия кошки, процедypa, с которой, по...
06 06 2024 19:57:46
Набухшие молочные железы Набухшая гpyдь Каждая женщина сталкивается с временными изменениями размера гpyди. Бюст способен уменьшаться при резкой потере...
05 06 2024 6:25:47
Комплексный подход к лечению целлюлита Победить целлюлит поможет комплексный подход Абсолютно каждая женщина рано или поздно сталкивается с одной из самых...
04 06 2024 10:37:14
Симптомы дисбактериоза. Что делать при обнаружении зеленого кала? Какой стул при дисбактериозе и его внешний вид: наличие слизи и крови Дисбактериоз – это...
03 06 2024 4:51:15
Заботимся о своем здоровье: можно или нет различные виды капусты при панкреатите и холецистите? Тушеная капуста при панкреатите Люди, вынужденные...
02 06 2024 10:29:59
Сердечные отеки - причины и симптомы, диагностика, способы лечения и профилактика, возможные осложнения Сердечные отеки Сердечные отеки – это один из...
01 06 2024 6:46:17
Виды факультативных паразитов Облигатный и факультативный паразитизм: особенности и примеры Паразитизм – это тип взаимодействия организмов, при котором...
31 05 2024 8:37:21
Симптомы и лечение ринита у взрослых Симптомы и лечение ринита у взрослых Воспалительный процесс на слизистой носа называется ринитом. В быту более...
30 05 2024 21:10:13
Анализы при гипотиреозе Анализы при гипотиреозе Гипотиреоз – это заболевание щитовидной железы, являющееся одним из этапов генерализованной атаки иммунной...
29 05 2024 14:11:59
Как прикладывать компресс из лопуха на колено при артрозе: выбираем сторону, фото Лечение лопухом артроза коленного сустава: топ 5 рецептов Важно знать!...
28 05 2024 2:57:57
Детский «Иммунал»: инструкция по применению раствора и таблеток для детей разного возраста Иммунал для детей:инструкция по применению Препараты, которые...
27 05 2024 22:33:41
Вакцинопрофилактика детям и взрослым в Уфе Медицинский центр "Здоровое Поколение" предлагает Вашему вниманию вакцинацию для профилактики инфекционных...
26 05 2024 7:41:42
10 неделя беременности: что происходит с малышом и мамой Как развивается малыш на 10-й неделе беременности и что чувствует мама? Великое чудо зачатия...
25 05 2024 8:10:17
Применение шиповника при гастрите: полезные свойства ярко-красных ягод и самые эффективные рецепты Отвар шиповника при гастрите — можно пить или нет...
24 05 2024 5:39:12
К чему снится выкидыш, случившийся с тобой или другой женщиной? Основные толкования - к чему снится выкидыш Приснился выкидыш — толкуем по различным...
23 05 2024 4:19:26
Медикаментозное прерывание беременности на ранних сроках: отзывы, последствия Медикаментозное прерывание беременности на ранних сроках: отзывы,...
22 05 2024 8:19:59
Лечим поясничный радикулит быстро и просто Симптомы и лечение радикулита поясницы в домашних условиях Боль в спине может быть признаком радикулита....
21 05 2024 23:56:56
Как остановить кровотечение из носа, профилактика повторного Как остановить кровотечение из носа, профилактика повторного. В носу находится множество...
20 05 2024 15:49:53
Укрепление иммунитета: поддержка организма после болезни и антибиотиков Восстанавливаем иммунитет после антибиотиков Иммунитет после антибиотиков...
19 05 2024 17:33:28
Что делать если после химиотерапии низкое давление Давление при химиотерапии Многих интересует, как связаны химиотерапия и давление. Эта процедypa сложно...
18 05 2024 11:46:27
Можно ли вылечить нейропатию нижних конечностей после химиотерапии Как правильно лечить полинейропатию после химиотерапии Иногда у людей развивается...
17 05 2024 1:43:39
Почему возникает абсцесс головного мозга Абсцесс головного мозга Абсцесс головного мозга – это локальное образование инфекционной природы, представляющее...
16 05 2024 0:16:39
Что такое вертебробазилярная недостаточность и методы борьбы с ней Вертебробазилярная недостаточность: симптомы, лечение Синдром вертебробазилярной...
14 05 2024 6:47:19
Уколы Прозерин: показания к применению, инструкция, побочные эффекты Прозерин (Proserinum) Действующее вещество: Содержание Фармакологическая группа...
13 05 2024 20:50:23
«Морис» - значение имени, происхождение имени, именины, знак зодиака, камни-талиманы «Морис» — значение имени, происхождение имени, именины, знак зодиака,...
12 05 2024 12:51:15
Отривин Беби ИНСТРУКЦИЯ по применению Отривин Бэби капли для орошения полости носа в одноразовых флаконах-капельницах Регистрационное удостоверение № ФСЗ...
11 05 2024 16:48:13
Нейрохирург Нейрохирург - все о врачебной специальности Нейрохирургия — это раздел медицины, который занимается оперативным устранением заболеваний...
10 05 2024 8:26:47
Какими последствиями опасен гepпeс? Чем может быть опасно заболевание гepпeсом Про различные опасности, сопряженные с гepпeсом, можно говорить достаточно...
09 05 2024 4:44:11
Еще:
Подробности -1 :: Подробности -2 :: Подробности -3 :: Подробности -4 ::
Показать фото детей пугачевой и галкина
Хождение по мукам: актеры и их роли в сериале 2017 года на канале НТВ
Светлана Колпакова — фото актрисы и личная жизнь, фильмы с ее участием и биография
Серафима Низовская: фильмы и сериалы, личная жизнь и биография, фото из инстаграма актрисы
Пекарь и красавица (сериал, 2019) – актеры и роли в комедии на СТС, дата выхода и описание сюжета серий
Русские семейные саги – список лучших российских сериалов про советское время
Герман томмераас биография личная жизнь
Лучшие русские женские сериалы (список) – рейтинг российских многосерийных фильмов
Жены Артемия Лебедева – Алена Лебедева и личная жизнь с Мариной Литвинович (первая жена)
Оптимисты – сериал на канале Россия 1: актеры и их роли, а также описание сюжета
Жена и бывшие ебари
Дана Абызова – биография молодой актрисы и ее личная жизнь с Алексеем Морозовым
Марина денисова личная жизнь дети фото
Кровавая барыня (сериал, 2018): актеры и роли в фильме, его описание и интересные факты о драме
Рашид Нургалиев — биография знаменитости, личная жизнь, дети
Виктор Хориняк: биография и личная жизнь с женой, фото из инстаграм профиля, популярные роли актера
Томас андерс биография личная жизнь нора
Алексей земсков личная жизнь и биография
Отец Анастасии Заворотнюк умер: причина cмepти мужчины и брата актрисы
Сериал Физрук: актеры и главные роли, дата выхода, популярность и рейтинги
Фильмы с Игорем Петренко в главной роли: список сериалов и кино с его участием, заслуживающих внимания
Никита кузнецов и бывшая жена
Нажуд гучигов бывшая жена
Наталья Терешкова — биография знаменитости, личная жизнь, дети
Куваева юлия актриса личная жизнь
С кем живет юлия бapaновская
Елена аросева биография личная жизнь дети
Роман Прыгунов – биография и личная жизнь режиссера, его фильмы и сериалы
Актриса дарья иванова биография личная жизнь
Иван вырыпаев биография личная жизнь
Анастасия старыгина дочь игоря старыгина биография личная жизнь
Сергeй Угрюмов — фильмы с участием актера и роли в них, его биография и личная жизнь (жена и дети)
Михаил Кремер: биография и подробности личной жизни, главные роли и популярные фильмы
Алена Шишкова — биография знаменитости, личная жизнь, дети
Yanix — биография знаменитости, личная жизнь, дети
Чан ми ран личная жизнь муж дети
Александр карманов жена алиса карманова
Бывшие жены фото в трусиках
Олег аверин биография личная жизнь жена дети фото
Алексей буховцев биография личная жизнь
Ара бабаджанян биография личная жизнь
Эльдар Лебедев – биография и личная жизнь (фото с женой и дети актера), а также фильмы и интересные факты о нем
Дима Масленников — биография знаменитости, личная жизнь, дети
Елена капица актриса личная жизнь
Николай галицкий тесть сергея галицкого
Елена супонина биография личная жизнь
Джонни Синс — биография знаменитости, личная жизнь, дети
Андрей Чубченко (актер) – биография и личная жизнь с женой, фильмы и сериалы с участием артиста
Ксения меньшикова личная жизнь дети
Мэтт бомер и его бывшая жена
Девушка руслана белого
Паршута юлия инь янь
Антон заволокин биография личная жизнь
Бывшая жена япончика фото
Балерина белецкая биография личная жизнь
Норбеков биография личная жизнь
Илья Ильин (актер) – биография и личная жизнь, фильмы с участием артиста
Мария Жиганова (актриса) – биография и личная жизнь, сериалы и фильмы с ее участием
Фарит таишев и его бывшая жена фото
Михаил лучко биография личная жизнь дети
Александрос тсопозидис биография личная жизнь
Алла киреева биография личная жизнь
Елена чухраева жена поташева биография личная жизнь
Юлия латынина личная жизнь дети
Артемий лебедев дети фото
Идеальный враг – сериал на канале Россия: актеры и их роли в нем, а также содержание фильма
Лучшие драмы 2018 – список фильмов: драматические новинки кино (российские и зарубежные)
Глафира стеклова личная жизнь дети
Карина андоленко личная жизнь муж дети фото
Актер владимир васильев бывший муж оксаны михайловой
Адам Шульман — биография знаменитости, личная жизнь, дети
Александр Ширвиндт — биография знаменитости, личная жизнь, дети
Изменила своему мужу с бывшим
Фадис ганиев бывшая жена
Воробьева александра личная жизнь
Чуковский личная жизнь биография
Йен сомерхолдер биография личная жизнь 2017
Сильнейший приворот на бывшего мужа
Бывший муж забрал паспорт
Актриса людмила хитяева биография личная жизнь
Как вернуть уважение бывшего мужа
Может ли бывшая жена прописать своего ребенка
Мужчина скрывает наши отношения от бывшей жены
Красивое признание в любви бывшей жене
Бурджу озберк биография личная жизнь
Как заговорить бывшую жену
Серова биография личная жизнь дети
Ярмольник биография личная жизнь
Может ли бывшая жена отказаться от алиментов на ребенка
Замуж за бывшего мужа свадьба
Бывший муж климовой илья хорошилов
Бывшие жены кобзона фото
Мурат уналмыш личная жизнь биография
Первый муж гузеевой фото илья
К чему снятся бывший муж с новой семьей
Бывшая жена бьет сына
Муж юлии михалковой из пельменей
Биография личная жизнь анатолий смиранин личная жизнь
Личная жизнь лукашенко президент белоруссии
Общаться ли с бывшей любовницей мужа
Ненавидит меня бывший муж
Микаэл арамян личная жизнь фото биография
Если бывшая жена сделала порчу
Бывшая жена у нагиева
Ольга семеновна градская фото
Плаксин александр муж успенской
Юрий богатырев личная жизнь дети
Если снится бывший муж пьяный к чему это
Жена урганта фото наталья и его дети фото
Может ли бывшая жена претендовать на имущество после развода
Имена детей пушкина
Заговоры и молитвы вернуть мужа бывшего
Николай чиндяйкин биография личная жизнь жена дети фото
Биография дмитрия рощина личная жизнь
Мой бывший муж не платит алименты что делать
Валерий леонтьев его семья жена дети
Любовь успенская фото сейчас
Не хочу любить бывшего мужа
Приколы для бывшей жены
Все мужчины лопыревой
Дети пугачевой гарри и лиза
Валентина пудова биография личная жизнь
Личная жизнь актриса валерия заклунная
Вячеслав тихонов биография личная жизнь
Актриса лина шишова личная жизнь
Актриса валюшкина елена личная жизнь фото
Снится бывший муж просит есть
Что значит когда сниться бывшая жена
К чему снится бывший муж держит за руку
Стеклов биография личная жизнь дети
Фото бывшего мужа поклонской
Что говорит бывшая жена меладзе о брежневой
Яна рудковская биография личная жизнь дети
Наталья рычагова биография личная жизнь
Ребенок с бывшем мужем на отдыхе
Актриса качалина биография
Актриса олькина биография личная жизнь
Бывшие жены военнослужащих получают квартиры
Кто бывший муж ксении собчак
Новая соведущая регины тодоренко
Новая жена не пускает к бывшей
Мой муж все время общается с бывшей женой
Орбакайте когда родилась
Кирилл сафонов фото с первой женой
Мать сына сергея лазарева
Бывшая жена курбана омарова
Кто муж марии кожевниковой евгений васильев фото
Кто суррогатная мать детей киркорова
Людмила савельева фото биография личная жизнь семья
Елка певица биография семья дети
Баханкова биография личная жизнь
Снится обнимает бывший муж
Актриса левитина ольга фото
Как узнать как муж относится к бывшей жене
Николай еременко старший личная жизнь
Тимо харди биография личная жизнь
Светлана ходченкова с мужем и детьми фото
Статус о муже бывшему
Безруков и его личная жизнь
Почему мне снится бывшая дeвyшка мужа
Актриса наталья гудкова личная жизнь муж
Халит эргенч и его жена бывшая жена
Lyudmila isakovich дети
Михаил галустян семья дети фото
Нелли уварова актриса личная жизнь
Боссон биография личная жизнь
Наталья доля личная жизнь
Стихи бывшей жене о расставании
Брежнева вера возраст реальный
Кто мать детей филиппа киркорова фото
Убить бывшую любовницу мужа
Мой бывший муж подал в суд на жену
Федор добронравов семья фото жена дети
Мать маши мироновой
Актер андрей соколов биография личная жизнь жены дети
Мария куликова с новым бойфрендом
Почему я завидую бывшей жене мужа
Выписать из муниципальной квартиры бывшую жену без согласия
Валентина матвиенко биография личная жизнь дети фото биография
Муж изменял своей бывшей
Обращение в стихах к бывшему мужу
Второй муж и дети от бывшей жены
Александр невский биография личная жизнь
Бывший муж ломится в дверь что делать
Приснились родители бывшей жены
Настя ивлева инстаграм фото
Алмaзoв актер биография личная жизнь
Актер владлен бирюков биография личная жизнь
Жена урганта карина авдеева
Вы бы вернулись к бывшему мужу
Муж валентины олексенко
Артист бурляев биография личная жизнь
Если нравится друг мужа и он мой бывший
Чадовы биография личная жизнь
Юля михалкова уральские пельмени личная
Тимофей носик биография личная жизнь дети
Бывший муж носит обручальное кольцо
Братья чадовы биография личная жизнь возраст фото
Сергeй светлаков развелся со второй женой
Группа фабрика ирина тонева биография личная жизнь
Муж переписывается со своей бывшей
Хрущев биография личная жизнь
Жена пономаренко бывшего мэра
Юлия снигирь личная жизнь муж дети
Сонник если снится бывшая жена мужа
Дети петра порошенко
Может ли бывшая жена изменить фамилию ребенка
Бывшая жена пирата карибского моря
Как отпустить бывшего мужа психология
Личная жизнь зельдина дети
Жена артемия лебедева фото
Борис галкин биография личная жизнь
Бывший муж ларисы гузеевой
Андрей феськов личная жизнь жена дети
Второй муж орбакайте руслан
Нетребко и ее муж новый
Фото актер илья древнов
Личная жизнь турецкой актрисы тубы
Наталья рогожкина бывшая жена
Бывший муж целует в губы
Жена рэпера джигана оксана самойлова
Кино сериал бывшая жена
Дочь от первого бpaка сергея жукова
Свадебный танец нюши
Куравлев дети фото личная жизнь
Не могу наладить контакт с бывшим мужем
Приснился бывший муж что это означает
Бывший муж ворует ребенка
Стас михайлов биография личная жизнь жена дети фото
Майкл из время покажет
Биография актер воробьев алексей
Могу ли я не давать сына бывшему мужу
Сколько лет матвиенко валентине в 2017 году
Выписать бывшего мужа без его согласия
Дом константина эрнста
Юрий батурин актер и его жена ирина батурина дети фото
Кто пишет песни для нюши
Виталий соломин биография личная жизнь дети фото
Как зовут сына лукашенко
Бывший муж кристины асмус фото
Инна михайлова инстаграм фото
Подкопаева и ее бывший муж
Ефремов олег и его дети фото
Муpaками биография личная жизнь
Елена антипенко бывшая жена антипенко
Виталий синицын биография личная жизнь
Приснился бывший муж обнаженный
Маша гoлyбкина личная жизнь
Бывшая жена повторно подала на алименты
Вера брежнева история жизни
Анна невская личная жизнь муж дети фото
Биография и личная жизнь татьяна арнтгольц
Актриса олеся власова личная жизнь
Можно ли полюбить бывшую жену
Мария захарова фото откровенное
Константин львович эрнст мать
Ножкин михаил иванович личная жизнь дети
Бывшая жена кирилла сафонова елена сафонова фото
Мой муж помогает бывшей теще
Биография и личная жизнь актера павла трубинера
К чему снится бывший покойный муж живым
Родители михаила ефремова
Наталья терехова актриса личная жизнь дети
Сонник к чему снится бывшая жена парня
Меня не навидит бывший муж
Дочери жукова ге opгия константиновича сейчас
Олег ефремов и его женщины
Мисс кэти биография личная жизнь
Сон бывший муж молчит
Телеведущий шейнин
Барыкин биография личная жизнь
Биография ларисы гузеевой личная жизнь
Отвечает ли жена по долгам бывшего
Светлана лобода биография личная жизнь дети фото
Инна елисеева бывшая жена гафта фото
Александра урсуляк биография личная жизнь муж дети
Биография чубайса личная жизнь
Голуб ее бывший муж
Актриса аронова мария личная жизнь
Ильи хорошилова мужа климовой
Фото жена сергея бодрова младшего светлана фото
Биография жены бывшего мэра москвы лужкова
Алименты на содержание бывшей жены до 3 лет судебная пpaктика
Если бывшая жена не дает видеться с ребенком бабушке
Роман курцын личная жизнь жена фото
Дочь вивьен ли биография личная жизнь
Дети пушкина и гончаровой их судьба краткое содержание
Евгений гор муж бабкиной