Гистиоцитоз у детей: виды, диагностика и лечение
Гистиоцитоз у детей: виды, диагностика и лечение
Гистиоцитоз у детей: виды, диагностика и лечение
Гистиоцитоз у детей относится к очень редким и агрессивным заболеваниям, которые проявляются скоплением клеток макрофагов в пораженной ткани, при исключении других заболеваний с накоплением гистиоцитов. Гистиоцитоз включает в себя целый комплекс различных заболеваний, во время которых в тканях или органах образуются инфильтраты.
У детей под диагнозом гистиоцитоз определяют эозинофильную гранулему, болезнь Ханд-Шюллера-Кристиана и болезнь Абт-Леттерер-Сиве, а также некоторые другие формы.
Механизм развития гистиоцитоза
Точные причины такого заболевания как гистиоцитоз у детей до сих пор до конца не изучены. Существует определенное мнение, что в основе данного заболевания не последнюю роль играет иммунопатологический процесс, который способствует пролиферации гистиоцитов. Пролиферация может быть очаговой или диссеминированной.
Для гистиоцитоза хаpaктерно наличие клеток системы мононуклеарных фагоцитов. Они считаются главным ответом иммунной реакции организма. Происходят эти клетки из промоноцитов костного мозга, которые являются источником разных клеточных линий.
Первая линия истинно макрофагальная, в ее состав входят моноциты и их производные гистиоциты.
Во второй клеточной линии соединяются вместе дендритические клетки, утратившие в процессе филогенеза фагоциатрную функцию. Такие клетки называются антигенпрезентативными: это дендритические ретикулярные клетки.
К одному из видов гистоицитарных заболеваний относится гистиоцитоз Х. Термин «гистиоцитоз Х» возник в результате того, что в течение длительного времени не было известно происхождение клеток, входящих в состав морфологического субстрата. Лишь со временем данное заболевание стало носить название гистиоцитоз Лангерганса.
Считается, что основу такого заболевания как гистиоцитоз у детей составляют патологические нарушения иммунной регуляции, возможный дефект во взаимодействии макрофагов и Т-лимфоцитов, а также роль вируса гepпeса 6 типа. Пролиферация клеток носит моноклональный хаpaктер, но нет точных данных о том, что эти клетки опухолевые или нормальные.
Классификация
Различают три основные формы гистиоцитоза:
1) эозинофильная гранулема или болезнь Таратынова;
2) болезнь Абта-Леттерера-Сиве;
3) ксантоматоз или болезнь Хенда-Шюллера-Крисчена.
У больного могут наблюдаться сразу все формы заболевания или же переход из одного вида гистиоцитоза в другой. Болезнь Таратынова обычно встречается у детей в школьном возрасте и протекает без видимых симптомов. Может закончиться самостоятельным излечением. Такого ребенка беспокоит слабость, повышенная утомляемость, боли в костях, плохой аппетит, эозинофилия, повышение скорости оседания эритроцитов. Во время рентгенографического обследования можно обнаружить очаги деструкции без зоны склероза. Иногда такой вид гистиоцитоза у детей может проявляться в виде анемии, поражениях кожи, печени, как экзофтальм и в виде других симптомов.
Болезнь Абта-Леттерера-Сиве чаще всего наблюдается у детей младшего возраста. Для такой формы гистиоцитоза хаpaктерно острое начало, сопровождающееся высокой температурой, себореей, кожной сыпью, отитом, гепатоспленомегалией, пневмонией и другими хаpaктерными симптомами. При обследовании обнаруживаются деструктивные изменения в костях, лейкоцитоз, повышение скорости оседания эритроцитов и т.д.
Ксантоматоз может возникать у детей в любом возрасте. Он сопровождается проявлениями несахарного диабета, дефектами костей черепа и таза, экзофтальмом. В некоторых случаях у ребенка может наблюдаться ожирение, лимфаденопатия, себорея, стоматит, отставание развития и кожные высыпания. Возможно присоединение вторичной инфекции. При лабораторном обследовании будет наблюдаться гипоальбуминемия, лейкоцитоз, эозинофилия, повышение скорости оседания эритроцитов, гиперглобулинемия и другие признаки.
Также различают полисистемную и моносистемную форму гистиоцитоза. При полисистемной форме гистиоцитоза поражается сразу же несколько органов и систем. Функция органов может не нарушаться. Для моносистемной формы хаpaктерно поражение одного органа или системы. Функция органов при этом может оставаться не нарушенной. Поражение может быть многоочаговым или одноочаговым.
К другим формам гистиоцитоза у детей можно отнести злокачественный гистиоцитоз, гемофагоцитарный синдром, синусовый гистиоцитоз с лимфаденопатией, гистиоцитарную лимфому и другие виды.
Во время гистиоцитоза у ребенка можно обнаружить инфильтраты и гранулемы в легких.
К летальному исходу может привести наслоение инфекции, а также деструкция легких.
Около 20% таких пациентов имеют несахарный диабет и костные изменения.
Гистиоцитоз Лангерганса
Как разновидность может возникать мультифокальная форма гистиоцитоза, диссеминированная форма и многоочаговая гранулема.
Гистиоцитоз Лангерганса у детей диссеминированной формы происходит в возрасте до 2 лет. Он отличается крайне злокачественным течением. В очень редких случаях такая форма может наблюдаться у взрослых людей. Для него хаpaктерно наличие кожных высыпаний по типу себореи. У ребенка возникают костные изменения, гепатоспленомегалия, анемия, поражение легких, инфильтрация мозга. Также имеет место мастоидит, тромбоцитопения и отит. Если вовремя не провести необходимое лечение может наступить летальный исход. При химиотерапии жизнь пациента можно продлить до 5 лет.
Мультифокальный гистиоцитоз проявляется клеточными инфильтратами в костном мозге, которые разрушают близлежащие ткани. Инфильтраты содержат в своем составе нейтрофилы, лимфоциты, плазматические клетки. Обычно при такой форме гистиоцитоза Лангерганса у детей поражается бедренная кость, реберные кости и кости черепа (свод черепа). Могут присутствовать инфильтраты в желудке, в коже или в легких. Возможно спонтанное самоизлечение. Самыми хаpaктерными симптомами считаются воспаление в дыхательных путях, воспаление уха, наличие высокой температуры, высыпания на коже. Существует особая триада симптомов: экзофтальм, несахарный диабет, дефект костей черепа. Болезнь успешно излечивается при помощи химиотерапии или лучевой терапии.
При микроскопическом исследовании можно обнаружить клетки Лангерганса с округлым крупным ядром, дающие положительную реакцию на лейкоцитарный антиген.
Поражение костной ткани. Бывает единичным или множественным. В первую очередь поражаются все плоские кости, а именно лопатки, тазовые кости, кости свода черепа. Они имеют ограничение от здоровых тканей зоной склероза. В месте поражения имеется припухлость. В очень редких случаях поражаются челюстные кости, реберные кости и бедренные позвонки.
К неспецифическим признакам относятся нарушение общего состояния, высокая лихорадка, плохой аппетит и сон, беспокойство. Могут наблюдаться головные боли, выпадение зубов, гнойное поражение ушей. Высыпания папулезные, с красно-коричневым оттенком и геморрагическим содержимым. Возможно изъязвление ран. Себорейная сыпь образуется в волосистой части головы. Возможна пиодермия, дерматит и экзема. Поражаются регионарные лимфатические узлы, которые находятся близко к пораженным костям. Они могут сливаться в конгломераты и спаиваться между собой.
При поражении легких у ребенка возникает одышка и кашель.
В 30% случаев можно наблюдать увеличение селезенки. Также возможно поражение печение, желудочно-кишечного тpaкта и центрально-нервной системы.
Диагностика
Диагностика гистиоцитоза у детей проводится на основании клинических данных, лабораторных обследований, рентгенологического метода обследования, а также биопсии.
Гистиоцитоз следует дифференцировать с формой туберкулеза, лейкозом, остеомиелитом и гранулематозом.
Лечение больных с диагнозом гистиоцитоз проводится в условиях стационара. Острые симптомы снимаются при помощи глюкокортикоидов. Основной курс лечения сочетают с симптоматической терапией, назначают курс витаминов.
При необходимости проводится хирургическое лечение, с удалением пораженной костной ткани и лучевая терапия. В момент ремиссии проводится поддерживающая терапия.
При своевременном лечении в большинстве случаев наблюдается благоприятный прогноз.
Гистиоцитозы у детей
Гистиоциты являются составной частью ретикулоэндотелиальной системы, которая регулирует иммунный ответ организма и играет важную роль в борьбе с инфекцией. Патологические состояния, связанные с гистиоцитами, включают в себя три большие группы заболеваний:
- Гистиоцитоз из клеток Лангерганса (лангергансоклеточный гистиоцитоз, гистиоцитоз Х)
- Злокачественный гистиоцитоз
- Вирус-ассоциированный гемофагоцитарный синдром
Как часто возникает гистиоцитоз из клеток Лангерганса (ГКЛ)?
Ежегодная частота возникновения этого заболевания точно не известна, но примерно составляет 2 случая на 1 миллион детей в возрасте от 0 до 15 лет.
У взрослых гистиоцитоз из клеток Лангерганса (ГКЛ) встречается значительно реже. Средний возраст на момент диагностики заболевания составляет 3 года, а соотношение мальчиков и девочек – 1,4:1.
Причина возникновения ГКЛ неизвестна.
Возможно, заболевание развивается в результате патологических изменений иммунной регуляции, когда пролиферация (разрастание) гистиоцитов приводит к нарушению функции различных органов.
По мнению некоторых исследователей ГКЛ относится к злокачественным заболеваниям, другие — рассматривают эту форму гистиоцитоза как неопухолевый процесс.
Клинические проявления гистиоцитоза из клеток Лангерганса
Различают локализованный (местный) и генерализованный ГКЛ, при котором возможны нарушения функций различных органов. Клинические признаки и симптомы заболевания зависят от локализации очагов поражения.
Наиболее часто поражаются кости, что может вызывать боль, припухлость или ограничение функции.
В некоторых случаях возможно возникновение перелома костей верхней или нижней конечностей или позвонков.
Паралич нижних конечностей, связанный с переломом позвонков, встречается редко.
Поражение орбиты может сопровождаться выпячиванием глазного яблока.
Поражение верхней или нижней челюсти приводит к опуханию десен и расшатыванию зубов.
При поражении височной кости возникают симптомы, напоминающие гнойное воспаление среднего уха.
Поражение кожи встречается преимущественно у детей раннего возраста и проявляются в виде экземы или дерматита. Чаще всего поражается кожа волосистой части головы и туловища. Сыпь на коже белесоватого или красноватого цвета с наличием корочек или изъязвлений.
Читать еще: Полипы в гайморовой пазухеПоражение лимфатических узлов наблюдается в основном у подростков и может быть местным или распространенным.
При поражении легких может отмечаться кашель, одышка, повышение температуры, слабость и похудение.
В случаях поражения печени возможно увеличение ее размеров, накопление жидкости в животе, повышение уровня билирубина в крови.
Поражение желудочно-кишечного тpaкта может вызвать тошноту, жидкий стул, похудение.
Поражение центральной нервной системы (ЦНС) приводит к появлению низкорослости и симптомов несахарного диабета (постоянная жажда и обильное выделение мочи).
Диагностика гистиоцитоза из клеток Лангерганса
На основании расспроса родителей и внимательного осмотра ребенка можно предположить наличие ГКЛ.
Общий и биохимический анализ кровипозволяют судить о состоянии костного мозга и функции печени.
Исследование мочидает возможность подтвердить диагноз несахарного диабета. Для выявления поражения костей выполняютсярентгеновские снимки.
Радиоизотопное сканированиекостной системы в ряде случаев позволяет получить дополнительную информацию, однако почти в 30% случаев очаги поражения могут быть не выявлены.
Компьютерная томография(КТ) головного мозга выполняется для выявления очагов поражения.
По возможности рекомендуется проведениемагнитно-резонансной томографии(МРТ), которая особенно оправдана при подозрении на поражение головного и спинного мозга.
Биопсия(взятие кусочка опухоли для микроскопического исследования) позволяет установить окончательный диагноз и наметить программу лечения больного.
Лечение гистиоцитоза из клеток Лангерганса
У больных с одиночными очагами поражения костей назначение препаратов кальция и витаминов может привести к полному излечению. Выскабливание очага поражения или введение стероидных гормонов в костный очаг также может сопровождаться излечением больного.
Местное облучение низкими дозами у больных с локальным поражением костей является эффективным методом лечения.
При множественных костных поражениях назначается химиотерапия винбластином, циклофосфамидом и преднизолоном.
При генерализованном процессе с поражением внутренних органов применяют более интенсивную химиотерапию с включением повышенных доз метотрексата и вепезида.
Результаты лечения и прогноз (исход) заболевания
У детей старше 2 лет без признаков поражения внутренних органов прогноз заболевания обычно благоприятный (выживаемость составляет почти 100%).
У детей младшего возраста без нарушения функции внутренних органов прогноз болезни промежуточный.
Наличие органных нарушений у больных любого возраста сопровождается наиболее нeблагоприятным исходом (2-летняя выживаемость составляет 50%).
Злокачественный гистиоцитоз
Клиническими проявлениями злокачественного гистиоцитоза являются: симптомы интоксикации (лихорадка и потеря веса). Лимфатические узлы и кости поражаются наиболее часто, реже — печень, селезенка, легкие, плевра, кожа, почки, костный мозг и желудочно-кишечный тpaкт
У большинства больных заболевание начинается с поражения шейных,надключичных и паховых лимфатических узлов, реже первично поражаются подмышечные и другие группы лимфатических узлов. Первичный очаг поражения может быть в плоских или трубчатых костях, который выявляется при рентгенографическом исследовании.
Реже первичной локализацией злокачественного гистиоцитоза может быть кожа и подкожная клетчатка, мягкие ткани (орбиты, молочной железы, конечностей). При этом хаpaктерно образование глубоких инфильтратов синюшного цвета с распадом и изъязвлением в центре.
Генерализация заболевания происходит в короткие сроки и сопровождается лихорадкой с размахами температуры до 39-40 С, ознобом, похуданием и метастазированием (распространением) на другие органы и ткани.
Лечение злокачественного гистиоцитоза проводится в виде цикловой химиотерапии интенсивными курсами.
Несмотря на нeблагоприятный прогноз злокачественного гистиоцитоза у детей, даже при генерализованных стадиях получены убедительные результаты.
Вирус-ассоциированный гемофагоцитарный синдром (вагфс)
ВАГФС является генерализованным ответом организма на вирусную инфекцию у больных с различными иммунодефицитными состояниями и хаpaктеризуется разрастанием реактивных гистиоцитов с признаками эритрофагоцитоза (захват гистиоцитами эритроцитов) в костном мозге, селезенке, печени, лимфатических узлах, ЦНС и других органах.
Предполагается, что кроме вирусов подобная реакция гистиоцитов может быть также на грибковую, паразитарную, бактериальную инфекцию.
Наиболее часто к ВАГФС приводят вирусы, относящиеся к гepпeсвирусам, цитомегаловирусам и другим типам вирусов.
Проявлениями этого заболевания могут быть: лихорадка, печеночная недостаточность, снижение всех показателей крови, повышение свертываемости крови.
Гистиоцитоз X ( Гистиоцитоз из клеток Лангерганса , Легочная эозинофильная гранулема )
Гистиоцитоз Х – это системное заболевание, хаpaктеризующееся образованием специфических клеточных гранулем в различных органах и тканях. Наиболее типичные клинические проявления включают кожные высыпания, кашель, односторонний экзофтальм. Также наблюдаются выпадение зубов, увеличение периферических лимфатических узлов, признаки несахарного диабета (полиурия, полидипсия). Диагноз верифицируется путем гистологического исследования кожи, легких или лимфатических узлов. В качестве лечения применяются противовоспалительные препараты (глюкокортикостероиды), химиотерапевтические средства. В случае выраженного поражения легких производится трaнcплантация органа.
Общие сведения
Гистиоцитоз Х (гистиоцитоз из клеток Лангерганса, легочная эозинофильная гранулема) – системная патология, при которой происходит активная пролиферация клеток Лангерганса в тканях легких, костей, центральной нервной системы, ретикуло-эндотелиальной системы (в печени, селезенке, лимфатических узлах). Течение заболевания варьирует в зависимости от формы и может быть доброкачественным со спонтанной ремиссией или быстропрогрессирующим с высокой вероятностью летального исхода. Распространенность гистиоцитоза составляет 5 на 1 000 000 человек. Преимущественно страдают дети, подростки, взрослые в возрасте 20-30 лет. Гистиоцитоз встречается только у представителей белой расы, чаще у мужчин (соотношение с женщинами 2:1).
На сегодняшний день точная причина гистиоцитоза неизвестна. Предполагается роль иммунной аутоагрессии, вызванной инфицированием вируса гepпeса 6-го типа. До сих пор ведутся научные дебаты о наследственной природе заболевания. У 50% пациентов в патологических клетках Лангерганса была обнаружена соматическая мутация гена V600E, кодирующего внутриклеточный сигнальный белок BRAF. Табакокурение рассматривается как один из основных факторов риска (более 90% больных являются курильщиками). Подтверждением этого служит тот факт, что симптоматика уменьшается после прекращения курения даже без применения какого-либо лечения.
Механизм развития гистиоцитоза изучен недостаточно. Основным звеном патогенеза считается накопление в тканях дендритных клеток (клеток Лангерганса, или гистиоцитов). Дендритные клетки синтезируются в костном мозге и мигрируют в дерму, паренхиму легких, ретикулоэндотелиальную систему и т.д. Их основная функция заключается в поглощении антигенов, поступающих из окружающей среды, и презентации Т и В-лимфоцитам для формирования иммунного ответа. После контакта с гистиоцитами лимфоциты начинают выделять провоспалительные цитокины и медиаторы, повышающие активность гистиоцитов и придающие им высокую подвижность.
При гистиоцитозе по неизвестным причинам у дендритных клеток нарушается процесс апоптоза (запрограммированной клеточной гибели). В сочетании с выделяемыми лимфоцитами факторами роста это приводит к их интенсивной пролиферации с последующим слиянием с эозинофилами. В результате образуются гигантоклеточные гранулемы, которые постепенно начинают замещать нормально функционирующую ткань того или иного органа. Присутствие большого количества Т-лимфоцитов в гранулемах позволяет предположить наличие специфического антигена.
Классификация
По локализации очагов выделяют моносистемную форму с единичным или множественным поражением одной анатомической области и мультисистемную форму с признаками нарушения функции органов или без них. Традиционно различают следующие клинические формы:
- Диссеминированная (первично-острая, болезнь Абта—Леттерера—Сиве). Течение напоминает тяжелую системную инфекцию. Хаpaктеризуется быстрой генерализацией процесса, прогрессированием легочной недостаточности и высокой частотой летальности. Чаще возникает у детей от 6 месяцев до 2 лет.
- Первично-хроническая (болезнь Хенда—Шюллера—Крисчена). Течение также системное, но более благоприятное, различные органы вовлекаются постепенно. Типична триада Крисчена – несахарный диабет, односторонний экзофтальм и деструкция плоских костей черепа. Встречается у детей и подростков.
- Эозинофильная гранулема (болезнь Таратынова). Наиболее доброкачественный вид. Преимущественная локализация гранулем — кости и легкие. В большинстве случаев развивается у взрослых.
Симптомы гистиоцитоза
Клиническая картина крайне разнообразна. Заболевание начинается с появления общей слабости, повышения температуры тела, которая в основном бывает субфебрильной, но может достигать 40°С. Возможны диспепсические нарушения – тошнота, рвота, диарея. Кожа покрывается зудящими очагами гиперемии с чешуйками или корочками. Иногда наблюдаются геморрагические элементы, длительно незаживающие язвы. Высыпания присутствуют на коже головы, наружного слухового прохода, в области естественных складок (паховой, подмышечной). Увеличиваются лимфатические узлы по всему телу.
Возникает одышка, упopный сухой кашель и боли в грудной клетке. Затруднение дыхания может беспокоить только во время физической нагрузки или присутствовать даже в покое. Присоединяются тупые боли или тяжесть в правом подреберье из-за увеличения печени (гепатомегалии). При выраженном поражении печени кожа приобретает желтушный оттенок. Увеличение селезенки сопровождается болью в левом подреберье. Некоторые пациенты испытывают боль в костях. Деструкция костей глазницы ведет к образованию экзофтальма, чаще одностороннего. Боль в ухе ошибочно диагностируется как бактериальный или грибковый отит и безуспешно лечится антибактериальными и противогрибковыми препаратами. Остеолизис нижней челюсти приводит к периодонтитам и выпадению зубов.
При длительном течении гистиоцитоза больной начинает терять вес. В тяжелых случаях встречаются признаки костномозговой недостаточности – анемический синдром (бледность кожи, головокружение, учащенное сердцебиение), склонность к кровотечениям, сниженная сопротивляемость к инфекциям. Формирование гистиоцитарных гранулем в задней доле гипофиза вызывает угнетение выработки антидиуретического гормона. В результате развивается симптоматика несахарного диабета – сухость во рту, постоянная жажда (полидипсия) и повышенное мочеотделение (полиурия).
Читать еще: Грибок в горле у ребенка и взрослого - причины возникновения, симптомы, диагностика и лечениеОсложнения
Широкая вариативность клинической картины при гистиоцитозе обусловливает разнообразие осложнений. Наиболее хаpaктерными считаются патологические переломы костей, особенно компрессионный перелом позвоночника. Типичные осложнения со стороны легких – легочная артериальная гипертензия вследствие диффузного фиброза легочной ткани, спонтанный пневмотоpaкс из-за разрыва тонкостенных булл. Массивная инфильтрация печени вызывает цирроз с печеночно-клеточной недостаточностью. К редким осложнениям относятся нeблагоприятные последствия дефицита антидиуретического гормона (несахарного диабета) в виде гиперосмолярной гипогидратации, проявляющейся двигательным беспокойством, мышечными судорогами, нарушением сознания, вплоть до глубокой комы.
Диагностика
Пациентами с гистиоцитозом занимаются различные врачи – гематологи, пульмонологи, педиатры. Профиль специальности зависит от возраста больного и преимущественно пораженного органа. При общем осмотре отмечаются цианоз (синюшность) губ, участие в дыхании вспомогательной мускулатуры (при дыхательной недостаточности). При аускультации легких выслушивается жесткое дыхание, сухие хрипы по всем легочным полям. Дополнительное обследование включает:
- Лабораторные тесты. В общем анализе крови обнаруживаются ускорение скорости оседания эритроцитов, иногда эозинофилия и панцитопения (уменьшение эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов). В биохимии крови может прослеживаться увеличение печеночных ферментов (АЛТ, АСТ) и повышение осмолярности плазмы. При печеночной недостаточности изменяются показатели коагулограммы (удлинение протромбинового времени, гипофибриногенемия). В анализе мочи наблюдается низкая относительная плотность (гипостенурия).
- Инструментальные исследования. При рентгенографии скелета находят очаги деструкции и остеолизиса, особенно выраженные в плоских костях черепа и длинных трубчатых костях. На рентгенограмме органов грудной клетки видны двусторонние мелкоочаговые затемнения (узелки, буллы), усиление легочного рисунка. Для более точной визуализации легочной ткани назначается компьютерная томография легких высокого разрешения, позволяющая определить их ячеистую деформацию. Результаты измерения функции внешнего дыхания (спирографии) показывают ухудшение диффузионной емкости легких.
- Верифицирующие тесты. Позволяют достоверно установить диагноз гистиоцитоза. При гистологическом исследовании биоптата (чаще кожи, лимфатических узлов или легких) выявляется избыточное количество гигантских клеток Лангерганса с эозинофильной цитоплазмой, бобовидной формой ядра, отсутствием ядрышек. Для идентификации поверхностных специфических маркеров гистиоцитоза (CD 1а и лангерина) проводится иммуногистохимический анализ.
Дифференциальный ряд включает большое количество нозологий и зависит от клинических симптомов гистиоцитоза. Кожные высыпания нужно дифференцировать с экземой, псориазом, атопическим дерматитом. Поражение легких следует отличать от туберкулеза, саркоидоза, лимфогранулематоза. Генерализованный гистиоцитоз дифференцируют с гематологическими заболеваниями (гемофагоцитарный синдром, острый лейкоз). Очаги деструкции костей требуют исключения гиперпаратиреоза, множественной миеломы, остеомиелита.
Лечение гистиоцитоза
Пациенты обязательно должны быть госпитализированы в стационар. При тяжелой дыхательной недостаточности показаны ингаляции кислорода или перевод на искусственную вентиляцию легких. При наличии признаков костномозговой недостаточности прибегают к переливанию компонентов крови и применению гранулоцитарного колониестимулирующего фактора.
Этиотропной терапии гистиоцитоза Х не существует. Наиболее важный этап в лечении – отказ от курения. Прекращение курения вызывает улучшение клинической, лабораторной, рентгенологической картины. В качестве патогенетической терапии используют глюкокортикостероиды (преднизолон, метилпреднизолон), химиотерапевтические средства (винбластин, меркаптопурин, этопозид).
Для лечения несахарного диабета назначается заместительная гормональная терапия аналогами вазопрессина (десмопрессин) в виде интраназального спрея или в таблетированной форме. При небольших остеолитических очагах выполняют кюретаж, при выраженной инфильтрации костей – резекцию или дистанционную гамма-терапию. При массивном деструктивном процессе в легочной ткани проводится трaнcплантация легких.
Прогноз и профилактика
Течение и прогноз при гистиоцитозе Х определяется формой заболевания. Первично-острая форма хаpaктеризуется быстропрогрессирующим течением с нeблагоприятным прогнозом. Смерть наступает в 70-80% случаев от легочно-сердечной недостаточности. Первично-хроническая форма и эозинофильная гранулема имеют более доброкачественное течение. Риск летальности составляет 15% и 1,5% соответственно. Иногда происходит спонтанное выздоровление. Так как причина развития гистиоцитоза неизвестна, эффективных методов профилактики не разработано. Уменьшить риск возникновения и рецидива может отказ от табакокурения.
Гистиоцитоз у детей: виды, диагностика и лечение
Гистиоцитозы — группа опухолевых заболеваний составляет 3-4% от всех опухолей детского возраста. Опухоли развиваются из макрофагально/моноцитарной группы клеток.
Эти клетки образуются в костном мозге, некоторое время циркулируют в крови в виде моноцитов, а затем мигрируют в ткани, где образуют макрофагальные элементы печени, селезенки, легких, костного мозга и тканей (гистиоциты) или антиген-продуцирующие клетки (дендритные клетки).
Заболевания, относящиеся к 1 классу, часто многоочагового хаpaктера, проявляют чувствительность к цитостатикам и излучению и могут приводить к cмepтельному исходу.
Классификация гистиоцитозов недавно была пересмотрена, и сейчас она основывается на хаpaктеристике инфильтрирующих гистиоцитов.
1. Гистиоцитозы 1 класса хаpaктеризуются присутствием клеток Лангерганса. Эти клетки могут быть незлокачественными и способны реагировать на медиаторы иммунного ответа. В электронном микроскопе в них можно видеть типичные гранулы Бирбека. Пока нет единого мнения по поводу того, является ли это заболевание злокачественным. Однако в некоторых исследованиях продемонстрирована моноклональная природа этих клеток.
2. Гистиоцитозы класса 2 хаpaктеризуются наличием инфильтратов реактивных макрофагов. К этому классу относятся два редких вида заболевания, которые быстро заканчиваются cмepтельным исходом, семейный эритрофагоцитарный лимфогистиоцитоз и инфекционный гемофагоцитарный синдром.
3. К классу 3 относятся злокачественные опухоли гистиоцитарного происхождения, включая моноцитарный лейкоз.
Гистиоцитоз из клеток Лангерганса (1 класс гистиоцитозов)
Гистиоцитоз из клеток Лангерганса (ГКЛ) обычно называют гистиоцитозом X. Он объединяет целый ряд заболеваний: болезнь Леттерера-Сиве эозинофильную гранулему и болезнь Хенда-Шюллера-Кристиана. Болезнь Леттерера-Сиве представляет собой острое заболевание детского возраста, хаpaктеризующееся гепатоспленомегалией, набуханием лимфатических узлов, тромбоцитопенией и развитием кожной сыпи.
При обследовании обычно обнаруживаются себор-рейные высыпания на волосистой части головы, имеющие вид чешуйчатых напластований Образование многочисленных инфильтратов в коже, печени, селезенке и в костном мозге приводит к фунциональным расстройствам печени, одышке и к нарушениям функции костного мозга. Часто в костях развиваются литические очаги. Болезнь, ранее известная под названием эозинофильная гранулема, хаpaктеризуется рядом синдромов: от отдельных повреждений, развивающихся на костях, обычно у старших детей, до множественных проникающих костных повреждений.
Для детей моложе 3 лет прогноз оказывается нeблагоприятным. Обычно детей беспокоят боли в костях, при осмотре обнаруживается лимфоаденопатия. Известны случаи спонтанного излечения. У некоторых детей обнаруживаются множественные эозинофильные гранулемы.
Иногда диагносцируется несахарный диабет, который развивается на почве поражения гипофиза или вызывается опухолью локализованной в глазнице (болезнь Хенда-Шюллера-Кристиана). Также наблюдается увеличение размеров печени и селезенки и появление кожных инфильтратов, однако эта болезнь носит менее агрессивный хаpaктер, чем болезнь Леттерера-Сиве. Как при эозинофильной гранулеме, развитие болезни может прекратиться, и по прошествии 3-4 лет рецидивы больше не наблюдаются.
Несахарный диабет принимает хроническую форму. Может развиться такое хроническое неврологическое расстройство как печеночная энцефалопатия на фоне цирроза с портальной гипертензией.
Прогноз и лечение гистиоцитозов у детей
Максимальная cмepтность наблюдается у маленьких детей и при инфильтрации опухолью внутренних органов (легких, печени и костного мозга). Отдельные повреждения костей лечат выскабливанием и местным назначением стероидов. Нередко эффективной оказывается лучевая терапия, назначенная в небольших дозах, однако при этом увеличивается риск развития костных сарком в отдаленные сроки после облучения. Больных с более распространенным опухолевым процессом можно лечить цитостатиками.
Наиболее часто назначают преднизолон, винбластин, этопозид, хлорамбуцил и метотрексат. Однако болезнь может протекать очень вяло и проходить даже без лечения, поэтому крайне важно избегать развития токсикозов. Во многих случаях (особенно когда болезнь ограничена поражением костей) лечение можно приостановить на длительный срок.
Изолированный врожденный лангергансоклеточный гистиоцитоз кожи у детей: клинический случай
Для цитирования: Карасева Л.Р., Новопольцева Е.Г., Савельева Е.Б., Привалова Л.П., Тумакова Н.Б., Радовский В.В., Шкалова Л.В. Изолированный врожденный лангергансоклеточный гистиоцитоз кожи у детей: клинический случай // РМЖ. Мать и дитя. 2015. №14. С. 862
Гистиоцитоз из клеток Лангерганса (ГКЛ; гистиоцитоз Х) — это группа редких заболеваний, хаpaктеризующаяся клональной пролиферацией и аккумуляцией клеток системы фагоцитирующих мононуклеаров (к которым относятся все клетки моноцитарного ряда, начиная с монобластов и заканчивая гистиоцитами и макрофагами разных субпопуляций) в пораженных органах и тканях, а также разнообразными клиническими проявлениями. Этиология и патогенез остаются малоизученными. Известно, что в патогенезе ГКЛ задействованы механизмы, хаpaктерные как для опухолевых, так и для реактивных процессов [1]. Заболевание может встречаться в разных возрастных группах, но чаще всего диагностируется в детском возрасте. Частота встречаемости у детей в возрасте от 0 до 15 лет составляет 3–5 случаев на 1 млн, у новорожденных — 1 случай на 1 млн [1–6], пик заболеваемости приходится на первые 4 года жизни. Мальчики болеют в 2 раза чаще девочек.
Читать еще: Можно ли гулять с ребёнком при насморкеСогласно современной классификации гистиоцитозов, принятой в 1997 г. Международным обществом по изучению гистиоцитарных болезней, гистиоцитозы делят на 3 большие группы:
I. Гистиоцитозы из дендрических клеток.
II. Гистиоцитозы из макрофагальных клеток.
III. Злокачественные гистиоцитозы [1, 11].
ГКЛ относится к I группе. Выделяют следующие основные клинические варианты ГКЛ [3, 9, 10]:
— моносистемный вариант (включающий моно- или полифокальное поражение костной системы, изолированные поражения: костной системы, кожи, одной или более групп лимфатических узлов) ;
— полисистемный вариант (поражение 2-х или более органов и систем с дисфункцией жизненно важных органов; поражение 2-х или более органов и систем без дисфункции жизненно важных органов).
Кожа вовлекается в патологический процесс в 30–50% случаев, иногда кожные проявления становятся основным клиническим симптомом заболевания. Для ГКЛ хаpaктерен полиморфизм кожных высыпаний. Чаще поражение кожи носит симметричный, распространенный хаpaктер. Элементы экзантемы располагаются на коже туловища, верхних и нижних конечностей, включая ладони и подошвы, волосистой части головы, лица, в области крупных кожных складок, промежности. Представлены у детей раннего возраста поражениями, напоминающими атопический, себорейный дерматиты, в виде эритемы, на фоне которой отмечаются множественные папулы розового цвета, иногда с геморрагическим компонентом, покрытые желтыми чешуйчатыми корочками с участками мокнутия и поверхностных эрозий, с последующим образованием плотных геморрагических корочек, а также папуло-везикулами [1, 2, 4, 5].
У новорожденных детей при ГКЛ преобладают везикулезно-буллезные высыпания, которые могут быть расценены как герпетическая инфекция или врожденная ветряная оспа [1, 2]. Реже высыпания представлены узловатыми, гранулематозными и язвенными образованиями с хаpaктерной локализацией в области промежности. При диссеминированной форме ГКЛ в патологический процесс могут вовлекаться слизистые оболочки, на деснах возникают эритема, геморрагии, эрозии. Иногда у детей ГКЛ манифестирует с эрозивного процесса на деснах. В результате может развиться тяжелый гингивит с последующей деструкцией костей альвеолярных отростков и челюстей и выпадением зубов. Возможно поражение кожи наружного слухового прохода, приводящее к развитию хронического наружного отита [2, 4–8].
Морфология. Патологические клетки Лангерганса, являющиеся основным морфологическим субстратом, фенотипически отличаются от нормальных клеток Лангерганса. При проведении электронной микроскопии определяются зазубренный контур цитоплазмы с псевдоподиями, обилие органелл, наличие гранул Бирбека.
Диагностика. В биоптатах кожи, полученных из очагов поражения, обнаруживают инфильтрацию тканей патологическими клетками Лангерганса, гигантскими многоядерными клетками. При иммуногистохимическом исследовании выявляются положительная реакция на антиген CD1а, экспрессия S-100 белка. Диагноз ГКЛ ставится на основании клинических данных, гистологического исследования, при котором выявляются атипичные клетки Лангерганса, которые имеют положительные маркеры S-100 и СD1а. При электронной микроскопии выявляются гранулы Бирбека в цитоплазме клеток.
Ребенок С., дeвoчка, дата рождения: 12.05.2011 г. , находилась в отделении новорожденных и недоношенных детей «Мать и дитя» ГБУЗ, НО ОДКБ (г. Нижний Новгород) с 27.05 по 20.06.2011 г. с диагнозом: изолированный лангергансоклеточный врожденный гистиоцитоз кожи; перинатальное поражение ЦНС гипоксического генеза, синдром вегето-висцеральных нарушений средней степени тяжести; малая аномалия развития сердца: открытое овальное окно с гемодинамически незначимым шунтированием.
Из анамнеза: ребенок от 2-й беременности, протекавшей на фоне многоводия, обострения гeнитaльной герпетической инфекции, 2-х срочных родов. Масса тела при рождении — 3700 г. Состояние в роддоме расценено как средней степени тяжести. С рождения у ребенка на коже волосистой части головы, верхних и нижних конечностей, гpyди, живота отмечались полиморфные высыпания в виде пузырей диаметром от 0,5 до 1,0 см с желтым прозрачным содержимым, на неизмененной коже элементы розовой папулезной сыпи диаметром до 0,5 см, плотной консистенции, возвышающиеся над поверхностью кожи. Гипертермии не отмечалось. Самочувствие ребенка нарушено не было. На 6-е сут жизни ребенок выписан домой. Дома было отмечено появление новых элементов. Ребенок был проконсультирован врачом-дерматологом , выставлен диагноз: герпетиформный дерматит Дюринга. На 15-е сут жизни поступил в отделение патологии новорожденных и недоношенных детей для обследования и лечения. Состояние на момент поступления в отделение средней степени тяжести. Самочувствие ребенка удовлетворительное. Вес при поступлении — 4070 г. При первичном осмотре: телосложение правильное, тургор тканей удовлетворительный, реакция на осмотр адекватная, крик громкий, границы сердца — в пределах возрастной нормы, тоны ритмичные, чистые, частота сердечных сокращений (ЧСС) — 134/мин. Дыхание проводится по всем легочным полям, пуэрильное, дополнительных дыхательных шумов нет, частота дыхания — 38/мин, перкуторно: ясный легочный звук. Живот мягкий, доступен пальпации, печень +1,5 см из-под края реберной дуги, селезенка не увеличена. На коже лица, волосистой части головы (рис. 1), верхних и нижних конечностей, туловища отмечено большое количество полиморфной сыпи — пузыри с тонкой крышкой на неизмененной поверхности кожи (рис. 2, 3) диаметром до 0,8 см, участки округлой и неправильной формы диаметром до 0,5–1,0 см плотной инфильтрации, цианотичного цвета (рис. 4), возникающие на месте «старых» пузырей (рис. 1–6), слизистые чистые.
На фоне удовлетворительного самочувствия отмечались в динамике почти ежедневное появление новых кожных элементов и трaнcформация ранее возникших.
При обследовании в клиническом анализе крови: Hb — 133 г/л , Er — 4,17×1012/л, Tr — 422,8×10/л, Le — 7,5×10/л, п — 2%, с — 23%, Эоз — 7%, Li — 61%, Mn — 7%, CОЭ — 1 мм/ч. Белки острой фазы воспаления: С-реактивный белок — отрицательный, гаптоглобин — 9,0 ммоль/л, биохимические показатели — в пределах возрастной нормы. Концентрация нейрон-специфической енолазы в сыворотке крови — 5 мкг/л, концентрация α-фетопротеина — 562 МЕ/мл. Ребенок в паре с матерью обследован на внутриутробные инфекции (ВУИ) методом иммуноферментного анализа и амплификации ДНК — полимеразной цепной реакции (включая гepпeс-группу с учетом материнского анамнеза) — данных за течение ВУИ нет. Проведено цитологическое исследование содержимого пузыря: на фоне эритроцитов видны лейкоциты от 1 до 10 в поле зрения, по составу: нейтрофилы — 71%, эозинофилы — 14%, моноциты — 2%, лимфоциты — 13%. По данным рентгенографии грудной клетки отмечено усиление легочного рисунка в нижнемедиальном поле справа. Срединная тень сердца расширена в верхней и средней трети за счет вилочковой железы, удлинена дуга левого желудочка. Рентгенография черепа не выявила костно-деструктивных изменений в своде черепа. На рентгенограмме костей таза — костно-деструктивных изменений не обнаружено, головки бедренных костей отсутствуют, суставные щели симметричные. По данным ЭХО-КГ признаки диагональной трабекулы полости левого желудочка, открытое овальное окно с гемодинамически незначимым шунтированием. ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС — 136–147/мин, правограмма. УЗИ органов брюшной полости: деформация желчного пузыря, эхографических признаков структурных изменений других органов брюшной полости, почек, надпочечников не выявлено. Нейросонография: признаки гипоксического поражения головного мозга. Ребенок консультирован oнкoлoгами — даны рекомендации проведения биопсии патологически измененных участков кожи. 7.06.2011 г. проведена открытая биопсия кожи спины под наркозом с дальнейшими гистологическим и иммуногистохимическим исследованиями. Гистологическое исследование кожи: наличие в дерме диффузного инфильтрата из гистиоцитов с угловатыми и неправильной формы ядрами с комковатым хроматином и ободком просветленной цитоплазмы. В пределах инфильтрата отмечается примесь эозинофильных гранулоцитов в виде скоплений (рис. 7). Иммуногистохимическое исследование выявило, что клетки инфильтрата позитивны к S-100 (рис. 8) и CD1а (рис. 9). Таким образом, был выставлен диагноз: изолированный врожденный лангергансоклеточный гистиоцитоз кожи.
Костномозговые пунктаты из 2-х задних подвздошных гребней от 17.06.2011 г. — без патологии.
Для определения тактики дальнейшего ведения ребенок был проконсультирован в НИИ ДОГ, г. Москва. Морфологические препараты пересмотрены, диагноз подтвержден, рекомендована химиотерапия (ХТ) по протоколу LCH III: винбластин, преднизолон. После уточнения диагноза ребенок был переведен в отделение oнкoлoгии. Лечение согласно протоколу (индуктивный курс и поддерживающая ХТ) проведено полностью и закончено в 2012 г. В процессе терапии элементы на коже постепенно регрессировали. В настоящее время ребенок находится на диспансерном наблюдении. Признаков рецидива опухоли нет. Следует отметить, что ребенок относится к группе часто болеющих детей, что, вероятно, обусловлено вторичным иммунодефицитом на фоне основного заболевания и перенесенной ХТ.
Выводы. ГКЛ относится к группе очень редких заболеваний периода новорожденности, кожные проявления при изолированной форме схожи с нозологическими формами другой этиологии (атопический дерматит, гepпeс-инфекция , мастоцитоз и др.) и являются единственным симптомом данного заболевания, в связи с чем необходима настороженность неонатологов и педиатров в отношении данной патологии. Своевременная диагностика позволит начать продуктивное лечение, что в значительной степени оптимизирует прогноз. Современный опыт показывает, что ГКЛ с изолированным поражением кожи у новорожденных при своевременно начатом лечении имеет благоприятное течение.
Вред и польза кофе для здоровья Кофе: польза и вред для здоровья Дискуссия о том, полезно или вредно пить кофе каждый день идет уже несколько десятилетий:...
15 06 2024 22:45:21
Кроватки для новорожденных — 120 фото красивого сочетания в интерьере Кроватки для новорожденных — 120 фото красивого сочетания в интерьере Рождение...
14 06 2024 23:22:42
Актовегин при беременности — инструкция по применению. Для чего назначают Актовегин при беременности Актовегин при беременности: чем полезен и в каких...
13 06 2024 3:49:51
Запах изо рта при тонзиллите Запах изо рта при тонзиллите Тонзиллит, представляющий собой серьезную форму простудного заболевания, обладает рядом...
12 06 2024 9:56:15
Значение имени Антон, происхождение, хаpaктер и судьба имени Антон Происхождение, хаpaктеристика и значение имени Антон Происхождение и значение...
11 06 2024 8:38:48
Алкогольный абстинентный синдром Похмелье, или абстинентный синдром Алкогольный абстинентный синдром — это состояние, которое наступает вскоре после того,...
10 06 2024 21:21:15
Домашний майонез Домашний майонез: 6 самых вкусных пошаговых рецептов майонеза в домашних условиях Всем привет! При подготовке любого праздничного стола,...
09 06 2024 23:32:14
Польза, вред, калорийность сливок на 100 грамм Калорийность сливок Сливки – любимый многими молочный продукт, который получают из цельного молока. Сливки...
08 06 2024 9:48:53
Как сохранить кожу вокруг глаз молодой? Как сохранить молодость кожи вокруг глаз Автор совета: Светлана Бриль Дата публикации: 15.03.2014 Кожа вокруг глаз...
07 06 2024 11:59:30
Огурец - это овощ, фрукт или ягода? Огурец фрукт или овощ Огурчики маленькие и крупные, свежие, солёные или маринованные, пользуются заслуженной любовью...
06 06 2024 19:32:25
Понос и урчит в животе Урчание в животе и понос Такое ощущение, как урчание в животе и жидкий стул вдобавок, может расстроить планы любого взрослого...
05 06 2024 7:38:12
03 06 2024 7:18:53
Перекрут ножки кисты яичника Оснвоные виды и способы лечения перекрута ножки кисты яичника Перекрут ножки кисты яичника представляет собой достаточно...
02 06 2024 17:18:38
Малярия. Мой опыт болезни. Советы Малярия — это опасно! Малярия. Мой опыт болезни. Советы Источниками инфекции при малярии могут быть Древние времена...
01 06 2024 12:10:41
Гречневая диета для похудения Гречневая диета — меню для похудения Обычные диеты не помогают? Изучите странные, но интересные методы похудения...
31 05 2024 17:16:45
Упражнения для повышения потенции у мужчин в домашних условиях (видео) Какие упражнения повышают потенцию у мужчин в домашних условиях Многие мужчины...
29 05 2024 16:57:51
Как влияет красное вино на давление, повышает или понижает, какое можно пить Как влияет красное вино на давление, повышает или понижает, какое можно пить...
28 05 2024 14:21:21
Мёд для желудка Лечение мёдом заболеваний желудка и кишечника Лечение медом это метод, который рекомендуют использовать многие врачи вместе с...
27 05 2024 6:24:21
Как принимать нитроглицерин от сердца Нитроглицерин: от чего помогает, показания и противопоказания Нитроглицерин — один из наиболее известных и...
26 05 2024 11:22:43
Инкубационный период ОРВИ и гриппа: сколько длится у взрослых Инкубационный период ОРВИ Если вчера на вас кашлянули на улице или пришлось долго общаться с...
25 05 2024 1:57:40
Норма сахара (глюкозы) в крови при беременности Норма сахара в крови при беременности Глюкоза играет очень важную роль в организме человека, ведь именно...
24 05 2024 0:26:50
УЗИ поджелудочной железы: что выявляет, расшифровка результатов, стоимость Расшифровка УЗИ поджелудочной железы, стоимость методики УЗИ поджелудочной...
23 05 2024 19:46:50
Что лечит травматолог Врач травматолог-ортопед: что лечит, когда обращаться и с какими болезнями Что лечит ортопед-травматолог? Если вы среди тех, кто...
22 05 2024 12:42:24
Папилломы в заднем проходе и прямой кишке: лечение и симптомы Папилломы в прямой кишке и кишечнике — 7 причин, симптомы и удаление Вирус папилломы...
21 05 2024 10:22:16
Крем для лица с витамином С — рейтинг лучших средств Крем для лица с витамином C Усиленно боретесь с пигментацией? Хотите, чтобы кожа стала более...
20 05 2024 20:35:32
Вегето-сосудистая дистония у детей и подростков Вегето-сосудистая дистония у детей и подростков Вегетососудистая дистония у детей – заболевание или...
19 05 2024 5:46:42
Хроническая заложенность носа: причины и лечение Методы лечения хронической заложенности носа Хроническая заложенность носа – намного более опасное...
18 05 2024 1:22:30
Как лечить суставы листьями хрена Лечение суставов хреном Болезни суставов давно перестали быть проблемой исключительно пожилых людей. Артроз, артрит,...
17 05 2024 20:50:28
Бочкообразная, эмфизематозная и гoлyбиная (выпуклая) грудная клетка Бочкообразная, эмфизематозная и гoлyбиная (выпуклая) грудная клетка Если грудная...
16 05 2024 3:28:12
Вредно ли наращивание искусственных ресниц Вредно ли наращивать ресницы? При решении делать косметическую процедуру по искусственному увеличению природной...
15 05 2024 0:48:33
Функции Quad Helix в ортодонтии Квадхеликс как современный способ коррекции прикуса Квадхеликс (с оригинала Quad Helix — четырехспиральная проволока или...
14 05 2024 1:35:44
Как найти общий язык с темпераментным холериком ребенком и взрослым Темперамент вашего ребенка Присмотревшись внимательнее к своему ребенку, Вы заметите,...
13 05 2024 2:19:45
Как правильно лечиться каплями в нос Викс Актив Как правильно лечиться каплями в нос Викс Актив Подавляющее большинство людей переносит их 1-2 раза в год,...
12 05 2024 5:21:37
Что делать в случае появления жировиков у новорожденных Липомы у новорожденных детей Жировики у новорожденных представляют собой скопления жировой ткани,...
10 05 2024 10:21:49
Плюсы и минусы лазерного дробления камней в желчном пузыре Дробление камней в желчном пузыре лазером При нарушенном обмене веществ, длительных застоях в...
09 05 2024 10:12:11
Электрические детские зубные щетки от 3 лет: виды и обзор моделей Гигиена полости рта имеет важное значение не только для внешнего вида человека, от...
07 05 2024 1:40:55
Папилломы на теле – признак паразитов: правда или вымысел Папилломы признак присутствия паразитов Доброкачественные новообразования на верхних слоях кожи...
06 05 2024 21:21:26
Сердечные боли при климaкcе Боль в сердце как проявление климактерического синдрома Возрастные изменения женщины в большей степени связаны с развитием...
05 05 2024 12:11:52
Почему накатывает ощущение нереальности происходящего? Почему накатывает ощущение нереальности происходящего? Может ли реальность внезапно стать...
04 05 2024 20:34:20
Акарбоза (Acarbose) Акарбоза (Acarbose) Содержание Структурная формула Русское название Латинское название вещества Акарбоза Химическое название...
03 05 2024 16:43:59
Диффузно токсический зоб: лечение, причины, степени, симптомы Диффузно токсический зоб: лечение, причины, степени, симптомы Болезни щитовидной железы...
02 05 2024 17:54:18
Как использовать лен для выведения паразитов Гвоздика и льняное семя: Избавляемся от паразитов в теле Кишечные паразиты могут проникнуть в организм...
01 05 2024 8:15:48
Почему болит голова и понос, диарея, причины и лечение Почему болит голова и понос, диарея, причины и лечение Интоксикация организма заявляет о себе...
30 04 2024 2:16:12
29 04 2024 8:10:32
Психосоматические причины высокого и низкого давления, и их лечение Психосоматика высокого давления НОРМАТЕН ® — инновация в лечении гипертонии у человека...
27 04 2024 14:33:32
Еще:
Подробности -1 :: Подробности -2 :: Подробности -3 :: Подробности -4 ::
"Ножки на миллион долларов": Олеся Судзиловская показала стройную фигуру в бикини и открыла секреты красоты
Герман томмераас биография личная жизнь
Анастасия старыгина дочь игоря старыгина биография личная жизнь
Оптимисты – сериал на канале Россия 1: актеры и их роли, а также описание сюжета
Жены Артемия Лебедева – Алена Лебедева и личная жизнь с Мариной Литвинович (первая жена)
Балерина белецкая биография личная жизнь
Комедийные зарубежные сериалы – список лучших популярных комедий
Полина Чернышова — биография знаменитости, личная жизнь, дети
Фильмы с Игорем Петренко в главной роли: список сериалов и кино с его участием, заслуживающих внимания
Александр карманов жена алиса карманова
Русские семейные саги – список лучших российских сериалов про советское время
Валерий дэль биография личная жизнь фото
Николай галицкий тесть сергея галицкого
Сын анны каменковой сергeй спивак
Пекарь и красавица (сериал, 2019) – актеры и роли в комедии на СТС, дата выхода и описание сюжета серий
Стих в память о умершем бывшем муже
Олеся шиповская бывший муж кто он
Томас андерс биография личная жизнь нора
Глафира стеклова личная жизнь дети
Наталья Терешкова — биография знаменитости, личная жизнь, дети
Елена капица актриса личная жизнь
Юлия вороновская телеведущая биография
Норбеков биография личная жизнь
Серафима Низовская: фильмы и сериалы, личная жизнь и биография, фото из инстаграма актрисы
Ксения меньшикова личная жизнь дети
Антон заволокин биография личная жизнь
Кира канаева личная жизнь дети
Светлана заволокина биография личная жизнь
Виталий Гогунский: личная жизнь с женой и дочкой, роли в кино и участие в шоу, фото актера
Дима Масленников — биография знаменитости, личная жизнь, дети
Ирина гребенщикова жена
Алексей земсков личная жизнь и биография
Ольга матвейчук биография личная жизнь
Актриса елена мироненко личная жизнь
Михаил Кремер: биография и подробности личной жизни, главные роли и популярные фильмы
Лучшие русские женские сериалы (список) – рейтинг российских многосерийных фильмов
Фарит таишев и его бывшая жена фото
Ирина мигуля биография личная жизнь
Свадьба полины галицкой
Дмитрий мирошниченко бывший муж алены свиридовой
Принцип биография личная жизнь
«Платье как у принцессы!»: Екатерина Климова показала умилительное видео с трехлетней дочкой, артистично исполняющей песню из мультфильма
Анна Кузина: личная жизнь, муж, дети (фото)
Фото марина воробьева балерина бывшая жена агутина фото
Юлия матвиенко биография личная жизнь
Бывшие жены фото в трусиках
Были ли у пушкина братья и сестры
Мария ярыгина актриса личная жизнь
Владимир тулаев бывшая жена
Кирилл гусев ресторатор биография личная жизнь
Шаповаленко Татьяна Владимировна: биография и семья врача
Лучшие драмы 2018 – список фильмов: драматические новинки кино (российские и зарубежные)
Актриса дарья иванова биография личная жизнь
Олег аверин биография личная жизнь жена дети фото
Екатерина гришковец дочь фоменко
Яна дайнеко биография личная жизнь дети
Артемий лебедев дети фото
Сергeй милованов актер личная жизнь дети
Лазарев сергeй николаевич биография личная жизнь жена дети
Адам Шульман — биография знаменитости, личная жизнь, дети
Марина денисова личная жизнь дети фото
Мэтт бомер и его бывшая жена
Олег кочнов генерал фсб бывшая жена
Глеб Матвейчук об ужасах семейной жизни с Анастасией Макеевой: "Просил только об одномне трогать мать!"
Андрей Стоянов: личная жизнь с Берковой
Личная жизнь Хазал Каи: муж, дети, семья
Ангелина Стречина (актриса) – фильмы и биография, инстаграм фото и личная жизнь
Маргарита Слуцкая — биография знаменитости, личная жизнь, дети
Юрий будагов фото биография
Сестры ольга и татьяна арнтгольц фото вместе
Лера кудрявцева с ребенком
Балуев биография личная жизнь дети
Андрей Чернышов: личная жизнь, биография актера, жена и дети (фото)
Личная жизнь Сергея Бадюка: жена, дети, семья
Махатма Ганди — биография знаменитости, личная жизнь, дети
Что значит сон когда снится бывшая жена
Игорь Ливанов: личная жизнь, жена, дети (фото)
Личная жизнь Алины Сергеевой: муж, дети, семья
Сергeй Мартынов: биография, личная жизнь