Инсульт в тяжелой форме
Инсульт в тяжелой форме
Обширный инсульт головного мозга
Инсульт — вторая причина cмepтности людей от заболеваний после ишемической болезни сердца. По данным ВОЗ, ежегодно от инсультов и инфарктов умирает 12 миллионов человек. Это люди разного возраста, происхождения и социального положения. Инсульт возникает, когда поступление крови в головной мозг прерывается.
Из-за острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) может погибнуть огромное количество нейронов. Чем раньше человеку с инсультом будет оказана помощь, тем больше у него шансов выжить и во время лечения вернуть прежние функции. Поэтому в случае обширного инсульта необходимо как можно скорее вызвать скорую и доставить человека в больницу.
Обширным называется инсульт, поражающий крупные артерии, через которые осуществляется питание головного мозга либо значительной его части. В результате может пострадать все полушарие мозга, а иногда и оба.
Как правило, речь идет об атеросклеротическом сужении ветвей сонных артерий. Оно может протекать в скрытой форме.
Обширный инсульт может быть ишемическим и геморрагическим.
Обширный ишемический инсульт возникает в результате закупорки, длительного спазма или сдавления артериальных сосудов, питающих мозговую ткань. Другая возможная причина ишемического инсульта — резкое падение артериального давления, при котором кровь не поступает к определенному участку мозга. Такой вид инсульта встречается в примерно в 80% случаев.
Геморрагический инсульт встречается реже, но имеет гораздо более тяжелые последствия, чем ишемический. Он возникает в результате разрыва стенки артериального сосуда и кровоизлияния в мозг. Это может случиться при врожденных патологиях развития мозговых сосудов, резком повышении артериального давления, патологиях сосудистых стенок, черепно-мозговой травме. Такой вид инсульта требует экстренной хирургической помощи, направленной на удаление гематомы, сдавливающей мозг.
Оба вида обширного инсульта головного мозга могут протекать в стволовом отделе головного мозга. В этом участке мозга находятся центры дыхания, сердцебиения, глотания и других жизненно важных функций. Стволовой инсульт, как правило, влечет за собой мгновенную остановку сердца и дыхания, приводя к cмepти.
Как можно скорее вызовите скорую помощь, если у человека:
- Внезапное нарушение зрения, слуха, обоняния, ориентации в прострaнcтве, координации и равновесия.
- Резкая головная боль, головокружение.
- Холодный пот, покраснение лица, сухость во рту, тошнота, рвота, тахикардия, судороги.
- Паралич половины или всего тела, лицевых мышц, нарушение чувствительности половины или всего тела.
- Нарушение речи.
- Провалы в памяти.
- Обморок
Быстрый тест, который позволяет определить признаки инсульта (F. A. S. T.):
Face (лицо). Попросите человека улыбнуться. Если случился инсульт, один уголок рта будет опущен.
Аrms (руки). Попросите поднять обе руки и удерживать их 5 секунд. При инсульте одна рука опускается или человек совсем не может ей управлять.
Speech (речь). Попросите сказать простую фразу. При инсульте речь становится невнятной, неразборчивой.
Time (время). Как можно быстрее вызовите скорую помощь.
Последствия перенесенного инсульта зависят от нескольких факторов. В первую очередь имеет значение объем повреждений нервной системы и головного мозга, в котором случился инсульт. Если в течение нескольких минут стволовой центр мозга, отвечающий за дыхание, сердцебиение, терморегуляцию и другие жизненно важные функции находился без кислорода, человек будет в крайне тяжелом состоянии и шансы на восстановление малы.
Если же пациенту была оперативно оказана помощь, высока вероятность, что функции пораженных зон возьмут на себя другие мозговые центры.
Пациент подлежит срочной госпитализации в больницу с реанимационным отделением. Как правило, его подключают к системе жизнеобеспечения, снимают отек мозга, корректируют дыхание и сердечный ритм, купируют судороги, лихорадку и другие симптомы.
При ишемическом инсульте требуется лечение препаратами, разжижающими кровь и растворяющими тромб. Разжижение тромбов снижает степень повреждения мозговой ткани во время обширного инсульта и позволяет улучшить дальнейший прогноз. Проводить такое лечение имеет смысл только в первые часы после инсульта.
Лечение геморрагического инсульта зависит от его причины. Как правило, пациенту вводят препараты, останавливающие кровотечение в пораженном отделе мозга. В некоторых случаях требуется помощь хирурга.
После перенесенного инсульта требуется длительный и грамотно спланированный реабилитационный период. Лучше всего провести его в специализированном центре.
Важно начать реабилитацию в первые три месяца после инсульта. За это время можно вернуть половину основных функций, в последующие 3 месяца – еще 20-30%. Желательно приехать на реабилитацию сразу после выписки из стационара, так как помимо занятий человеку требуется уход и наблюдение специалистов.
Что входит в реабилитацию после инсульта:
- Восстановление движения (занятия с физическим терапевтом, акватерапия, занятия на тренажерах) ;
- Возвращение независимости в быту (занятия с эрготепаревтом в специально оборудованной тренировочной квартире) ;
- Восстановление речи и глотания;
- Составление меню с рекомендациями лечащего врача;
- Контроль артериального давления и лекарственная терапия;
- Гигиенические процедуры (в том числе уход за стомами и снятие стом) ;
- Симптоматическое лечение (профилактика или лечение пролежней, снятие болевого синдрома и т.д.) ;
- Восстановление контроля органов таза;
- Лечение депрессивных состояний, помощь психолога.
Расскажите, что произошло и в каком состоянии сейчас находится пациент.
Мы изучим случай, составим план реабилитации и согласуем с вами дату заезда. Если нужно, организуем трaнcпортировку из другой больницы или города.
Расскажите, что произошло и в каком состоянии сейчас находится пациент.
Мы изучим случай, составим план реабилитации и согласуем с вами дату заезда. Если нужно, организуем трaнcпортировку из другой больницы или города.
Получить консультацию также можно по телефону +7 495 488-66-89 или написать нам в WhatsApp.
Тяжелые повреждения мозга при различных видах обширного инсульта
Инсультом называют поражение головного мозга как результат нарушения кровоснабжения. Причин может быть две. Либо непроходимость сосуда вследствие ряда причин – это инсульт ишемический, либо разрыв сосуда с последующим кровоизлиянием в полость мозга – геморрагический инсульт. В зависимости от степени повреждения условно различают малый (микроинсульт), средний и обширный инсульт.
Виды и градации тяжелого инсульта
Ишемический инсульт подразумевает тромбоз или сужение вследствие спазмирования сосудов головного мозга и, как результат, отмирание нервных клеток от кислородной недостаточности.
Если спазм охватывает несколько сосудов полушария мозга или в результате тромбоза становится непроходимой крупная артерия, повреждения будут носить обширный хаpaктер. Такой инсульт будет считаться обширным.
Обширный инсульт является масштабным поражением нескольких отделов мозга
Тяжелая форма инсульта подразделяется на пять разновидностей:
- микроокклюзионный – следствие нарушений, связанных с гемостазом (остановка кровотока) или фибринолизом (нарушение растворения белковой составляющей тромба) ;
- гемодинамический – следствие высоких скачков артерильного давления, когда резкое падение способно вызвать сосудистый спазм;
- атеротромбический – последствия отрыва тромба, атеросклероза;
- лакунарный – сосудистый инфаркт с образованием в объеме головного мозга полостей до 5 мм (лакун) ;
- кардиоэмболический – результат непроходимости крупной артерии.
Отдельно выделяют ишемический инсульт с поражением нервных пучков, расположенных в стволовой части головного мозга, который носит название стволового обширного инсульта. В результате такого поражения, под удар попадают все органы жизнеобеспечения. Результатом является паралич и cмepть — по статистике, мгновенный летальный исход происходит в 95 случаях из 100.
Геморрагический инсульт в процентном отношении встречается реже, чем ишемический. На его долю приходится порядка 20% от общего числа заболевания.
Но по степени тяжести данная форма намного превосходит ишемический, для протекания хаpaктерна апоплектическая кома. Процент летального исхода, по статистике, приближается к 90%.
Его подразделяют на две группы:
- внутримозговой — как и ишемический гемодинамический инсульт, результат значительных скачков артериального давления, чаще всего проявляется у людей преклонного возраста;
Геморрагический инсульт имеет 2 степени
- субарахноидальный – последствия повреждения аневризмы или бокового ответвления артерии; чаще всего наблюдается у людей, ведущих нездоровый образ жизни (злоупотрeбление алкоголем и никотином, нарушение сна), либо как последствия ожирения.
Предрасположенность больного к протеканию инсульта в тяжелой форме
Вероятность перенести обширное поражение головного мозга возрастает у определенного контингента. Таких людей причисляют к группе риска. К ним относятся:
- Больные, перенесшие микроинсульт.
Часто люди даже не подозревают, что подобный сосудистый удар у них уже был, а состояние, свойственное микроинсульту – головокружение, темнота в глазах, онемение конечностей – приписывают переутомлению.
- Кардиобольные, пациенты с заболеваниями, связанными с артериальным давлением.
Люди, перенесшие микроинсульт, страдающие кардиологическими заболеваниями подвержены риску возникновения обширного инсульта
- Люди с нарушением обменных процессов в связи с неправильным питанием, различные формы диабета, много пьющие, курящие или имеющие значительный избыточный вес.
Симптоматика тяжелого повреждения мозга
Обширный инсульт со значительным повреждением центральной нервной системы имеет свои симптомы и диагностируется по следующим признакам:
- длительная потеря сознания и кома;
- при наличии сознания больной не осознает, что с ним произошло, не реагирует на внешние раздражители, возможна потеря зрения;
У обширного инсульта существует множество симптомов и одним из них может быть долгая потеря сознания или еще хуже кома
- сонливость, сопровождающаяся внезапными сильными головными болями;
- высокая температура и обильное потовыделение;
- утрата осязательных ощущений, потеря контроля двигательной функции;
- сухость во рту и рвота;
- дисфункция речи – бессвязность и неразборчивость;
- нарушение памяти вплоть до полной амнезии;
- судороги.
Наиболее хаpaктерные последствия
Обширный инсульт затрагивает одно или оба полушария головного мозга. Это приводит к нарушению в работе внутренних органов, выполняющих различные жизненно важные функции. Общая клиническая картина у больных, перенесших инсульт в обширной форме, хаpaктеризуется следующими признаками:
- слабость мышечного тонуса, паралич либо частичный (половина лица, отдельные конечности), либо полный;
- речевая функция серьезно нарушена – больной не может связно и разборчиво говорить, неспособен выражать мысли предложениями;
Признаком обширного инсульта может быть паралич лица или других частей тела
- нарушение координации, отсутствует осознанная мелкая моторика;
- нарушение восприятия и неспособность к концентрации внимания;
- амнезия различной степени;
- состояние деформации сознания – оглушение или кома.
Последствия тяжелой формы инсульта разрушительны для пострадавшего. При наиболее серьезных повреждениях правого или левого полушария головного мозга больной впадает в состояние, которое называют кома.
Это может произойти сразу после приступа или в случае, когда больному не оказана экстренная помощь.
Кома хаpaктеризуется потерей сознания и отсутствием реакции на внешние раздражители. Данные последствия, сопровождающие обширный инсульт, хаpaктерны для обширных необратимых повреждений нервных клеток головного мозга. Кома может продолжаться до четырех месяцев. Превышение данного срока понижает возможность больного выйти из бессознательного состояния до 15%.
Последствия обширного инсульта очень серьезные и опасны для жизни человека
Последствия, к которым приводит кома (даже непродолжительная) или тяжелый инсульт головного мозга, слабо поддаются лечению и повреждения правого или левого полушария восстанавливаются лишь частично в течении длительного времени.
Прогноз при тяжелом инсульте
Общая медицинская статистика такого заболевания неоптимистична.
Из всех случаев апоплексического удара, по данным за последние пять лет, 30% приходится именно на обширный инсульт. Последствия выглядят следующим образом:
- у 25% больных после тяжелого инсульта наступает кома и cмepть в течение суток;
- 70% выживших имеют инвалидность в большей или меньшей степени;
- 5% восстанавливаются до полноценного состояния.
В случае, если медицинская помощь оказана в течение 3 часов после приступа, шансы пострадавшего значительно возрастают. Хотя даже при самом благоприятном прогнозе реабилитация после лечения займет от 6 месяцев до 3 лет. Она приведет лишь к частичному восстановлению функций организма.
Originally posted 2014-10-27 20:49:21.
Тяжелая форма ОНМК: проявления, факторы риска, принципы лечения
Последствия инсульта разнообразны. Нарушение кровотока в сосудах мозга может завершиться незначительными повреждениями нейронов с последующим восстановлением. Но возможен и трагический исход при тяжелой степени ОНМК, когда очаг некроза обширен, поражены жизненно важные центры либо происходит выраженное смещение структур мозга. На ранние стадии инсульта (острейшую и острую) приходится наибольшее число опасных для жизни осложнений. Указанный период — это промежуток времени от начала заболевания до 3-х недель (острейший период – первые 24 часа). Чем тяжелее состояние пациента, тем больше угроза для жизни в начале заболевания.
Инсульт может быть разной степени тяжести
Именно поэтому основные лечебные мероприятия должны выполняться как можно раньше. Правильность оказания помощи на начальных этапах ОНМК снижает вероятность летального исхода и повышает шансы на восстановление. Выживание пациентов с тяжелой формой инсульта напрямую зависит от локализации сосудистой катастрофы и качества лечения.
Кратко о классификации
По степени тяжести ОНМК делят на три группы:
- Инсульт в легкой форме хаpaктеризуется очаговой симптоматикой без выраженной общемозговой клиники. Угнетения сознания не происходит. Спустя 3 недели от начала заболевания возможно полное восстановление нарушенных функций.
- Для ОНМК средней степени тяжести также свойственна преимущественно стойкая очаговая симптоматика. Признаки отека или дислокации мозга, раздражения мозговых оболочек отсутствуют.
- Тяжелый инсульт подразумевает возникновение серьезных осложнений, ставящих под угрозу возможность полноценной реабилитации, а порой и выживания. Данное состояние всегда связано с угнетением сознания. Кома – частое проявление тяжелой формы ОНМК. Неврологическая симптоматика разнообразна и быстро прогрессирует. Отек мозга, а также смещение его структур усугубляют состояние больного, угрожая жизни.
Рисунки к шкале NIHSS для описания больным в ходе обследования и оценки называния предметов
Для объективной оценки тяжести инсульта наиболее удобна шкала NIHSS. Она включает в себя оценку уровня сознания; расстройств движения и чувствительности; нарушений зрения, речи и координации. По каждому пункту начисляются баллы, сумма которых указывает на тяжесть состояния пациента. В норме она равна 0. О тяжелых неврологических расстройствах можно говорить при количестве баллов больше 13.
Тяжелая форма ОНМК представляет собой серьезную опасность для пациента. Обширная сосудистая катастрофа никогда не завершается полным восстановлением. Вероятность летального исхода при инсульте такой степени тяжести велика, а в случае выживания многие функции утрачиваются безвозвратно.
Факторы риска сосудистой катастрофы тяжелой степени
Предрасполагающие к инсульту факторы
Можно ли предсказать, насколько серьезным будет поражение нейронов при ОНМК? Существует ряд факторов, достоверно повышающих вероятность наступления тяжелой формы инсульта:
- Сопутствующая патология сердечно-сосудистой системы усугубляет масштаб поражения и степень выраженности симптомов. Гипертоническая болезнь, сахарный диабет, атеросклероз ведут к изменению структуры стенок сосудов, создавая благоприятные условия для возникновения обширного очага ишемии.
- Курение и чрезмерное употрeбление алкоголя. Эти вредные привычки пагубно влияют на сосуды, поэтому способны повышать риск инсульта тяжелой степени.
- Случавшиеся ранее эпизоды расстройства мозгового кровообращения. К их числу относятся не только инсульты легкой и средней степени тяжести, но и транзиторные ишемические атаки.
Все эти факторы усугубляют состояние пациента в случае возникновения ОНМК и способствуют протеканию заболевания в тяжелой форме.
Помощь на догоспитальном этапе
Описываемая форма инсульта нередко сопровождается нарушениями витальных функций и создает угрозу для жизни. Может потребоваться реанимация, ведь при ОНМК тяжелой степени клиническая cмepть случается не так уж и редко. Даже если пациент в сознании, следует помнить, что его состояние может быстро ухудшаться вплоть до критического, поэтому контроль пульса и дыхания обязателен.
Задача врачей скорой помощи заключается в скорейшей трaнcпортировке больного в профильный стационар, поддержании жизнедеятельности, по возможности стабилизации состояния.
Перевозка и переноска инсультного больного к месту оказания лечения
Таким образом, план мероприятий на догоспитальном этапе следующий:
- Нормализация функции дыхания: обеспечение проходимости дыхательных путей и адекватная оксигенация. При необходимости – ИВЛ.
- Контроль и стабилизация артериального давления: применение вазопрессоров при низком АД или гипотензивных препаратов при подъеме давления больше 200/120 мм рт. ст.
- Реанимация в случае прекращения жизнедеятельности.
- Симптоматическая терапия.
- Немедленная трaнcпортировка больного в стационар.
Тяжелая форма ОНМК – опасное для жизни состояние. Эффективно помочь больному можно только на этапе стационарного лечения. Однако еще до приезда в больницу возможно развитие осложнений, приводящих к летальному исходу. Любые задержки в оказании помощи способствуют трагедии.
Принципы лечения в стационаре
Больные, у которых диагностирована тяжелая форма ОНМК, госпитализируются в отделение реанимации. Очень часто они поступают в состоянии комы, нередко с нарушениями дыхания, что требует подключения их к аппарату ИВЛ. Гемодинамика у таких пациентов также серьезно страдает. Контроль и стабилизация АД и сократительной способности миокарда обязательно должны выполняться (вазопрессоры, гипотензивная терапия, сердечные гликозиды, антиаритмические препараты в зависимости от ситуации).
В лечении отека мозга большое значение имеют препараты из группы диуретиков (маннитол, фуросемид), обеспечивающие выведение избытка жидкости из организма. Вместе с этим важно восстановить нормальное кровообращение в сосудах головного мозга, улучшить клеточный метаболизм. Для этих целей применяются антиагреганты и нейропротекторы.
Гипотензивная терапия имеет большое значение при лечении геморрагического инсульта, так как способствует снижению интенсивности кровотечения. Однако выполнять ее следует обязательно под контролем АД, поскольку выраженная гипотензия будет усугубллять гипоксию нейронов. Вместе с этим назначаются кровоостанавливающие препараты (дицинон).
При геморрагическом инсульте нередко происходит дислокация мозга, то есть смещение его элементов увеличивающейся в размерах гематомой. Это крайне опасное состояние, поскольку может приводить к сдавливанию жизненно важных отделов мозга. В этом случае возникает необходимость хирургического вмешательства. Однако следует помнить, что кома, некомпенсированная сопутствующая патология и нестабильное тяжелое состояние больного являются противопоказаниями к операции.
Прогноз при тяжелом ОНМК
Серьезные осложнения, сопровождающие данную форму инсульта, могут приводить к cмepти уже на ранних этапах заболевания. Летальность высокая. Старческий возраст, сопутствующая патология лишь усугубляют ситуацию. Эффективная реанимация в случае наступления клинической cмepти еще не означает, что в будущем не произойдет повторного прекращения жизнедеятельности.
Восстановить утраченные функции полностью пpaктически невозможно из-за большого масштаба сосудистой катастрофы. Прогноз для реабилитации нeблагоприятный. Большинство выживших после тяжелой формы инсульта остаются инвалидами.
Ишемический мозговой инсульт: симптомы, последствия, диагностика и лечение
Патологии мозгового кровообращения занимают второе место в статистике cмepтности после инфарктов. Последние годы инсульты происходят в 2-3 раза чаще сердечных приступов, все больше страдают молодые трудоспособные люди. Пpaктически каждый пятый пациент после инсульта не способен обходиться без помощи посторонних, растет уровень инвалидизации. Раннее оказание помощи пациентам, профилактика заболевания должны стать приоритетными направлениями медицины.
Ишемический мозговой инсульт
Ишемический инсульт относится к острому нарушению мозгового кровообращения, в результате которого поражаются ткани мозга. Недостаток артериальной крови приводит к образованию очагов инфаркта, появлению постишемических расстройств. Нейроны погибают из-за нехватки кислорода и питательных веществ, а на уровне биохимии – из-за нарушения энергообеспечения клеток.
Очаги чаще всего выявляются в области кровоснабжения средней мозговой артерий, базилярных и позвоночных артерий. Величина ишемии мозга зависит от зоны, которую снабжал пораженный сосуд.
У здорового человека стенки артерий реагируют на разницу давления между артериальным и венозным руслом – поступлением и оттоком крови. При увеличении давления на стенки церебральных сосудов, они расширяются, а при снижении – сужаются. При нарушении венозного оттока из головы повышается внутричерепное давление, что влияет на регуляцию кровоснабжения мозга.
Регуляция тонуса сосудов нарушается при гипертонии, атеросклеротическом поражения мозговых сосудов, стрессе. На фоне гипертонии с показателями артериального давления (АД) выше 240 мм рт. ст. мозговой кровоток при резком понижении АД падает на 30%.
При сниженном поступлении крови в мозг артериолы сужаются, чтобы сохранить кровенаполнения тканей. При уменьшении мозгового кровотока ниже 10 мл/100г в минуту за 6-8 минут нейроны и клетки нейроглии погибают необратимо, образуется очаг инфаркта.
Читать еще: Можно ли пить Но-шпу при грудном вскармливанииПричины ишемического инсульта
Этиология и патогенез инсульта рассматривают факторы ограничения кровотока:
- атеросклероз сонных и позвоночных артерий;
- образование тромбов или закупорка сосуда атеросклеротической бляшшкой;
- эмболы – тромбы из сердечных отделов.
Окклюзия артерии развивается внезапно или постепенно, бывает полной или частичной, может быть стойкой или обратимой.
Немодифицируемые факторы риска ишемии: возраст, пол, фибромышечная дисплазия стенок артерий, семейный анамнез инсультов и транзиторных ишемических атак.
Модифицируемые факторы риска включают:
- гипертонию;
- сахарный диабет;
- заболевания сердечно-сосудистой системы: фибрилляция предсердий, поражение клапанов, расширение предсердий и желудочков, сердечная недостаточность, структурные аномалии;
- гиперхолестеринемия;
- стеноз сонных артерий;
- серповидноклеточная анемия;
- избыточный вес;
- прием гормональной заместительной терапии.
Учитываются факторы образа жизни: злоупотрeбление алкоголем, курение, низкий уровень физической активности, влияние пoлoвых отличий. Женщины должны контролировать артериальное давление во время беременности, при приеме opaльных кoнтpaцептивов.
Атеросклероз сосудов связан не только с отложением холестерина. Это динамическое хроническое воспаление, вызванное ответной реакцией на повреждение эндотелия – внутренней выстилки сосудов. Окисление липопротеидов низкой плотности и курение способствуют их поражению. Рассматривается инфекционная природа эндотелиальных повреждений.
Стресс – один из важных факторов риска инфаркта, так как усиливает влияние симпатической нервной системы на сердце и сосуды. Обнаружена связь между стрессом, повышенной активностью амигдалы, которая стимулирует выработку белых кровяных клеток и воспалительные процессы в артериях.
Мышечный слой артериол спазмирует в ответ на выброс адреналина, выработка которых стимулируется импульсами симпатических нервных волокон. В ответ на их сокращение повышается периферическое сопротивление сосудов, и повышается артериальное давление. Спазм сосудов приводит к ишемии, гипоксии органов и головного мозга, что опять же нарушает регулирующие функции нервной системы.
Механизм возникновения ишемического инсульта
Патогенез ишемического инсульта включает «ишемический каскад». Кровоснабжение нарушается из-за закупорки или спазма одного из сосудов. Без артериальной крови нейроны не могут закрыть ионные каналы – регуляторы притока ионов внутрь клетки. Сначала в клетках формируется избыток натрия, который образует отек в очаге ишемии. Нарушается натриево-кальциевый обмен и образуется избыток кальция. В ответ на это нейроны производят большое количество глутамата, провоцирующего накопление оксида азота. В клетках блокируется защита от разрушительных перекисей, что приводит к апоптозу – запрограммированной гибели нейронов. Наиболее уязвимыми считаются клетки гиппокампа – области, отвечающей за память.
При окклюзии сосудов образуются области ишемии, которые являются ишемическим ядром. Зоны сниженной перфузии называются полутенью, где ткань остается жизнеспособной на протяжении нескольких часов.
Спустя 18- 24 часа в области некроза скапливаются клетки крови – лейкоциты, спустя 48 — 72 часа макрофаги начинают замещение отмерших участков. В месте инфаркта образуется соединительная ткань в виде рубца для малых очагов или кисты – для крупных.
Классификация ишемического инсульта
Инсульт – это многофакторная патология, имеющая несколько типов и проявлений. Симптомы и тяжесть поражения зависит от локализации, темпу развития ишемии и ее объема. Потому инсульты классифицируют по скорости развития и длительность сохранения неврологического дефицита, по тяжести состояния больного и патогенезу.
По темпу формирования неврологического дефицита и его продолжительности
В зависимости от локализации поврежденной артерии, наличия коллатерального кровотока и формирования очага некроза неврологический дефицит может быть временным или стойким.
Транзиторные ишемические атаки
Транзиторная ишемическая атака (ТИА) – очаговая ишемия головного мозга с преходящими неврологическими симптомами без образования очага инфаркта – органического поражения. Признаки исчезают на протяжении 24 часов.
Основные причины ТИА – атеросклеротические бляшшки в сонных или позвоночных артериях. Реже ишемия возникает при тяжелых анемиях, повышенной вязкости крови. Симптомы ТИА аналогичны инсульту, но спонтанно проходя на протяжении 30 минут. после ТИА повышается риск ишемического инсульта на протяжении суток.
Малый инсульт
Малый инсульт (на английском — minor stroke) – это затяжная ишемическая атака, после которой неврологический дефицит обратим и не сохраняется длительно. По определению ВОЗ функции нервной системы восстанавливаются на протяжении 2-21 дней. В отличие от ТИА с помощью МРТ с диффузионно-взвешенной визуализацией можно определить очаг поражения.
Прогрессирующий ишемический инсульт
Прогрессирующим называют ремитирующее течение приступа или инсульт в ходу, когда к первичному неврологическому статусу добавляются новые симптомы, хаpaктерные для нарушенного исходно участка кровоснабжения, или связанные с повреждением других сосудов.
Прогрессирующий инсульт происходит примерно в 25-40% случаев и повышает вероятность cмepтельного исхода, ухудшает неврологический дефицит. Риск этой формы патологии возрастает на фоне старческого возраста, ишемической болезни сердца, сахарного диабета, перенесенного ранее инсульта.
Завершённый (тотальный) ишемический инсульт
Завершенный ишемический инсульт – это острое нарушение мозгового кровоснабжения, которое проявляется очаги ишемии мозга с помощью МРТ или КТ, а также развивается стойкий или частично регрессирующий неврологический дефицит.
Признаки завершенного инфаркта мозга сохраняются дольше трех недель, а для восстановления после ишемического инсульта или компенсации последствий неврологического дефицита нужна реабилитация.
По тяжести состояния больных
Состояние больного, перенесшего инсульт, оценивают сразу после госпитализации и в динамике. Применятся множество шкал, но наиболее распространена – шкала NIHSS (Национального института здоровья). Состояние пациента оценивается по нескольким критериям: сознание (реакция, ответы на вопросы, выполнение комaнд), движение глазных яблок, поля зрения, парез мимических мышц, движения верхних и нижних конечностей, атаксия (пальценосовая проба), чувствительность, афазия, дизартрия, агнозия.
Лёгкой степени тяжести
При легкой степени инсульта не выявляются общемозговые симптомы. Очаговые поражения ЦНС незначительны: монопарезы, частичное снижение чувствительности или незначительная афазия). По шкале NIHSS эта степени соответствует 3-8 баллам или до 8 пунктов из 14.
Пациент может жаловаться на слабость рук или ног, но отвечает на хотя бы один вопрос, реагирует на комaнду, может плохо произносить слова или жаловаться на изменение зрения.
Средней степени тяжести
При средней степени инсульта отмечается слабая выраженность общемозговых симптомов (головные боли, головокружение, тошнота). Очаговые симптомы проявляются умеренно. По шкале данной степени соответствует 9-12 баллам.
Пациент может испытывать затруднения с речью, обозначением предметов, ощущать слабость в двух конечностях, нарушение чувствительности по одной стороне тела или лица с парезом мускулатуры.
Тяжёлый инсульт
При тяжелом инсульте общемозговые симптомы явно выражены. Пациент находится в состоянии сопора, плохо реагирует на раздражители и не отвечает на вопросы. Наблюдается сильная рвота, паралич зрения. Очаговые симптомы малообратимы и сильно выражены. Обширный ишемический инсульт связан с полным параличом конечности, отсутствием чувствительности, потерей памяти, нарушениями речи.
Патогенетическая
По механизму развертывания ишемии различают тромботические, эмболические, гемодинамические и лакунарные инсульты.
Атеротромботический инсульт
Атеротромботический инсульт возникает при отрыве атеросклеротических бляшек. Стеноз артерии приводит к образованию турбулентного кровотока и тромбов. Нарастание холестериновых бляшек и присоединение к ним тромбоцитов приводит к отрыву тромба, эмболизации артерии. Атеросклероз внутримозговых артерий может быть причиной тромботического инсульта.
Кардиоэмболический инсульт
Кардиогенные эмболии приводят к 20% случаев острых инсультов. Эмболы возникают в камерах сердца, экстpaкраниальных артериях (чаще в дуге аорты), в клапанах сердца при стенозе, на фоне фибрилляции предсердий или после протезирования клапанов.
Кардиоэмболические инсульты бывают изолированными, множественными. Закупорка артерии развивается в одном полушарии или рассеивается по разным областям мозга. Поражение двух полушарий хаpaктерно для кардиоэмболии.
Гемодинамический инсульт
Гемодинамические инсульты развиваются в результате нарушений гемодинамики – баланса между фактическим притоком крови к головному мозгу и его потребностями. Развиваются на фоне стенозов и окклюзий мозговых артерий, а также на фоне пониженного артериального давления или гипертонии, снижения сердечного выброса. Нарушения гемодинамики нарушают церебральную перфузию и вызывают 15% инсультов.
Лакунарный инсульт
Лакунарные инсульты составляют 13-20% ишемических инсультов. Они развиваются из-за окклюзии ветвей средней мозговой артерии, ветвей Виллизиева круга, позвоночной артерии или базилярной артерии. Чаще всего лакунарные инсульты связан с артериальной гипертензией.
Клиническая картина
Клиника ишемического инсульта включает общемозговые и очаговые проявления. Для ишемии не всегда хаpaктерны общемозговые признаки: головные боли, тошнота, рвота, нарушение сознания от сопора до комы.
Очаговые симптомы ишемического инсульта зависят от пораженной области и конкретного сосуда.
Инсульт в тяжелой форме
Инсульт – это опасное состояние для человека, но одни люди становятся на ноги после него, а другие нет. Последствия у всех разные. Если кровь перестает свободно циркулировать в сосудах мозга, то это может привести к тяжелым осложнениям или же не особо страшным. Бывает, нейроны повреждаются незначительно, человек хорошо и быстро восстанавливается после нормализации кровообращения.
Если ОНМК (острое нарушение мозгового кровообращения) привело к тяжелым последствиям, то есть оказались задетыми важнейшие для жизнеобеспечения центры, структуры головного мозга значительно смещены, тогда человек уже может не встать с постели или даже умереть.
Своевременные и грамотные лечебные мероприятия как нельзя лучше скажутся на скорости развития инсульта, могут приостановить его. Важно правильно помочь, когда инсульт только начался. Тогда пациент не только останется жить, он сможет восстановиться довольно хорошо. Если произошел инсульт в тяжелой форме, который является опаснейшим, то пациент сможет выжить только в случае своевременной локализации проблемы в сосудах мозга, проводимое лечение должно быть качественным.
Классификация
Есть шкала NIHSS, ею пользоваться довольно удобно, чтобы дать оценку тяжести инсульта. Эта шкала позволяет:
- определить исчезновение или понижение чувствительности;
- нарушение зрительных, речевых, двигательных функций;
- оценить уровень сознания человека;
- дать оценку координаторным нарушениям;
- провести аутотопоанозогнозию.
Специалист проверяет каждый пункт и дает оценку в баллах. В зависимости от количества баллов определяется то, насколько в тяжелом состоянии находится человек. Если сумма превышает 13 баллов, то состояние тяжелое, если она равно нулю — все в порядке. В первом случае на полное восстановление рассчитывать не приходится. Человека трудно даже вырвать из рук cмepти. Велика вероятность утраты многих функций, если ему вообще удастся выжить после инсульта.
Читать еще: Почему у ребенка низкое давление и что делать?Еще врачи осуществляют оценку состояния человека по шкале Балл Оргогозо, применяется также Канадская неврологическая шкала, еще может быть использована Оксфордская шкала инсульт-поражений.
Инсульт классифицируют таким образом:
- Легкая форма, поражение мозга необширное, очаговое. Восстановление даже полное возможно уже через несколько недель.
- Средняя форма, как и легкая, преимущественно хаpaктеризуется очаговой симптоматикой.
- Тяжелая степень ОНМК включает тяжелейшие осложнения, в том числе раздражение оболочек мозга, отек, угнетение сознания, кома. Симптомов много, возможно смещение структур мозга.
Инсульт-патология развивается не в один миг, а постепенно, с течением времени, если не предпринимать никаких действий, легкая степень перейдет в среднюю и тяжелую.
Можно выделить несколько этапов развития инсульта. Первый хаpaктеризуется малым нарушением кровотока в головном мозге. Человек почувствует некоторые недомогания, но они будут незначительными. Далее на втором этапе появится глутаматная «эксайтотоксичность». Больному становится хуже. Во время третьего этапа внутри клеток становится все больше соединений кальция. На 4-том этапе внутри клеток активируются ферменты. На пятом этапе синтез углекислого газа усиливается, далее следует развитие оксидантного стресса. Генетическая экспрессия обычно появляется на шестом этапе. На седьмом этапе наблюдаются отдаленные звоночки развития ишемического поражения мозговых клеток. Последний восьмой этап развития инсульта хаpaктеризуется безвозвратной гибелью нейронов.
Как проявляют себя инсульты средней и тяжелой степеней?
Человек сам может заметить у себя симптомы инсульта. Мнение пациента является субъективным, и он опирается в своих суждениях на собственные ощущения. По некоторым проявлениям развитие ОНМК может заметить у человека сторонний наблюдатель, оказать первую помощь и вызвать скорую. Знания о признаках инсульта необходимо иметь, и неважно есть у человека мед. образование или нет. Прежде всего, становится не такой как раньше иннервация мышц головы и тела. Если человек почувствовал недомогание, ему нужно выполнить несколько комaнд, а именно:
- улыбнуться;
- говорить внятно и четко;
- поднять руки.
У человека, которого сразил инсульт, вышеперечисленные простые действия будут выглядеть не так, как у всех. Рукопожатие будет слабым, поднятие рук несимметричным, во время улыбки уголки губ находятся на разных линиях, так как лицевые мышцы сокращаются. Человек не только не сможет сформулировать предложение. Он даже одно слово вряд ли произнесет четко. Ведь наблюдается парез лицевых мышц.
Если у человека развивается ишемический инсульт, то признаки возникают до того, как в тканях органа возникнут существенные изменения.
Присутствуют начальные проявления недостаточности кровоснабжения органа. Человек страдает от гипертонического кризиса и транзиторных ишемических атак. Если у больного инсульт средней степени, то у него может кружиться голова, причем этот симптом усиливается при ходьбе. Появляется шум в ушах. У пациента становится плохо с памятью, он теряет работоспособность.
Если у человека геморрагический инсульт, то признаки могут быть такими:
- потеря равновесия;
- боль в глазах и потеря зрения;
- онемение половины лицевых мышц;
- нарушение речи.
Если у человека ишемический инсульт, то признаки такие:
- нарушается сознание;
- пациент не может ходить;
- речь становится затрудненной;
- чувствительность разных участков тела падает.
Причины возникновения
Есть люди, вероятность развития инсульта у которых особенно велика. К причинам возникновения ОНМК относятся:
- Образование тромбов, к которому приводят сердечные болезни.
- Аневризмы кровеносных сосудов, стенки которых очень тонкие, разрыв может произойти в любой момент.
- Курение, которое приводит к износу вен и артерий мозга.
- Сгущение крови.
- Ожирение.
- Слишком большое потрeбление жидкости.
- Приличное потрeбление спиртного, что приводит к повышению артериального давления.
- Развитие сахарного диабета. Этот недуг вызывает изменения стенок сосудов, они теряют свою прочность, становятся хрупкими.
- Повышенный уровень холестерина, из-за которого образовываются бляшшки на сосудах.
- Артериальная гипертония. Постоянное давление, причем высокое, на стенки сосудов может привести к тому, что они не выдержат и разорвутся.
Такие факторы, как холестерин, наличие в крови сгустков приводят к закупорке сосудов, это вызывает ОНМК.
Помощь до госпитализации
Если у родных, друзей или просто посторонних людей закралось подозрение, что у человека случился инсульт, то нужно оказать посильную помощь и сразу вызвать скорую. Когда удар настиг дома, тогда ответившему на звонок нужно сказать, что у человека случился именно инсульт и нужно настаивать на этом. Можно даже сказать, что такое вердикт вынес знакомый врач. Это главное условие, гарантирующее, что приедет бригада квалифицированных специалистов и при них будет все нужное для быстрой помощи и эффективное средство окажется у медика в чемодане.
Нет гарантии, что в приехавшей скорой будет достаточное количество сильных мужчин, способных перенести больного. Об этом нужно позаботиться самостоятельно. Можно обратиться к соседям, если сильных рук не хватает. Санитары могут потребовать плату у родственников за трaнcпортировку их близкого. Подобный акт следует фиксировать на камеру и разбираться с этим, когда больной будет вне опасности. Но не нужно спорить с оплатой перед трaнcпортировкой в стационар и заплатить санитарам-мошенникам.
В машине скорой врачи медики проводят интенсивную терапию, они не ждут приезда в больницу, дают человеку препарат, который требуется. Врачи могут наложить повязки, жгуты, подключить его к мед. аппаратуре, помочь в иммобилизации конечностей.
Если больной потерял сознание после инсульта и у него наблюдается парализация, нужно обеспечить ему нормальный приток воздуха, освободить шею, развязать галстук или платок, расстегнуть рубашку на гpyди, открыть окно, чтобы помещение наполнилось свежим воздухом.
Голову помещают на подушечки, приподнимают ее. Нужно, чтобы язык не запал во рту, это проверяют, если у больного наблюдается рвота, необходимо чтобы массы не мешали дышать, человек не подавился и не захлебнулся ими. Если недуг сразил во время приема пищи, нужно вытащить изо рта пищу и вставные челюсти, если больной ими пользуется. В случае наличия рвоты у человека его голову поворачивают набок, потому что рвота может повториться.
Если у больного после ОНМК есть проблемы с глотанием, следует использовать глицин в количестве 2-3 таблетки, их кладут под язык. После их полного рассасывания процедуру повторяют и кладут еще 2-3 штучки глицина. Допустимо дать человеку 10 таблеток, то есть 1 грамм препарата. Важно понизить давление у пациента, если оно повышено. Это определяют с помощью измерения. Понизить давление можно с помощью препаратов или же, опустив ноги в горячую воду. Грамотная первая помощь поспособствует сохранению здоровья и хорошего самочувствия человека.
Лечение в стационаре
Интенсивную терапию применяют в начале лечения в первые недели. Различные виды медикаментозных вмешательств используют, чтобы исключить соматические осложнения, потому что мозг у человека поврежден. К основным применяемым методам относят:
- нормализация артериального давления;
- массаж;
- хорошая работа ЖКХ, а также мочевого пузыря;
- контроль работы сердца;
- недопущение кислородного голодания;
- налаживание глотательной функции;
- контроль гомеостаза.
Необходимо, чтобы каждая сторона больного нормально обеспечивалась питательными веществами и кислородом. Человека могут постоянно переворачивать на правый и на левый бок. Делается это каждый 2 часа. Два раза в день кожу пациента протирают камфорным спиртом. Рот и нос пациента промывают антисептическим отваром ромашки 4 раза в день. Нужно избежать обезвоживания организма. Это удастся благодаря введению жидкости — 30 мл на килограмм веса.
Что касается применения медикаментов, то больному показаны макродент, церебролизин, витамины, пирацетам. Чтобы избежать отека мозга применяют фуросемид, глицерол. Дексон и седуксен помогут в защите мембраны мозга. Медики могут применять воздухоотвод, чтобы у больного не западал язык. Также осуществляют подачу кислородноуглеводной смеси. Делается это через носовое отверстие. Высокое артериальное давление снижают благодаря мезатону, это довольно эффективный препарат. Еще для этих же целей используют эфедрин, строфантин.
Прогнозы и реабилитация
Не все люди в РФ, перенесшие инсульт, получают реабилитацию, которая требуется. Отдельные больные лечатся самостоятельно, только около 20% попадают в специальные отделения для активного восстановления.
Если люди проходят реабилитацию в оздоровительных учреждениях, то вероятность cмepти после инсульта падает и составляет 24%. Если человек лечится дома, то летальный исход возможет в 43% случаев.
Для успешной реабилитации применяют физиотерапию, эрготерапию, медикаменты, педагогику, иглоукалывание, массаж, гирудотерапию и другие. Важно, чтобы человек оздоравливался в местности, где воздух свеж. Люди, которые узнали не понаслышке о том, что такое инсульт, могут быстро уставать, настроение у них меняется в один миг. В условиях реабилитационных центров пациентам после инсульта будет комфортно, они находятся в отменных, пpaктически домашних, условиях. Персонал относится внимательно и с пониманием.
В зависимости от размера очага поражения в мозге можно делать прогноз, сколько понадобится времени человеку для восстановления, и сможет ли он вообще жить полноценной жизнью.
При легкой форме ишемического инсульта, частично пациент сможет восстановиться за 1-2 месяца. Полностью прийти в себя возможно за 2-3 месяца.
Если человека постиг любой вид инсульта и неврологический дефицит является выраженным, тогда полностью восстановиться вряд ли когда-либо удастся. Более вероятно частичное восстановление функций, возможно пациент сможет обслуживать себя сам.
Ишемический, а также геморрагический инсульт, влекущий стойкий неврологический дефицит, подразумевает невозможность для пациента полностью вернуть трудоспособность. Но реально будет научить человека сидеть за 1-2 года.
Болезни хомяков, передающиеся человеку Болезни хомяков, передающиеся человеку Приобретая в качестве домашнего животного милого грызуна, люди не...
15 06 2024 19:17:35
Пирацетам замедляет старение мозга Пирацетам – лекарство для улучшения обменных процессов в коре головного мозга Пирацетам – ноотропное лекарственное...
14 06 2024 19:48:33
Шиповник для печени: польза и вред Польза и вред отвара шиповника для печени и желчного пузыря Известно множество рецептов народной медицины,...
13 06 2024 10:45:36
Как исправить плоскостопие Можно ли исправить плоскостопие Как определить есть ли у вас плоскостопие Лечебная гимнастика при плоскостопии: Упражнения в...
12 06 2024 10:58:18
Андипал показания к применению Состав Андипала В одной таблетке содержится 0.25 г метамизола натрия (aнaльгин), 0.02 г бендазола, 0.02 г папаверина...
11 06 2024 13:25:12
Что такое Метионин и чем он полезен при похудении? Что такое Метионин и чем он полезен при похудении? Метионин – это средство для восстановления работы...
09 06 2024 21:33:45
Мать-и-мачеха от кашля Мать-и-мачеха — рецепты от кашля для детей и взрослых, противопоказания В статье рассказываем про мать-и-мачеху от кашля. Вы...
08 06 2024 18:47:11
Баротравматический отит, основные причины и симптомы баротравматического отита Как лечить баротравматический отит Баротравмой считают повреждение тканей...
07 06 2024 23:35:48
Список лучших таблеток для снижения аппетита Список лучших таблеток для снижения аппетита Популярными средствами для снижения аппетита являются...
06 06 2024 15:44:12
Лечо 5 рецептов лечо с потрясающим вкусом и ярким ароматом Традиционный тандем болгарского перца и помидоров и необычные сочетания с баклажанами,...
04 06 2024 1:12:30
Гидротерапия или душ Шарко: показания и противопоказания, полезной действие при болезнях спины и позвоночного столба Душ Шарко: показания,...
02 06 2024 1:18:47
Что делать если у ребенка не сбивается температура Не сбивается температура у ребенка: что делать Каждая мама наверняка пережила ситуацию, когда не...
01 06 2024 5:24:43
Гипогликемия Гипогликемия: симптомы, причины, первая помощь, последствия Гипогликемия относится к патологическим состояниям временного хаpaктера, при...
31 05 2024 23:45:33
Карим. Значение имени Карим. Совместимость имени Карим Имя Карим для мальчика: значение, хаpaктер и судьба Имя Карим редко встречается в России и...
30 05 2024 17:36:59
Применение АСД с алкоголем: последсивия АСД 2 фpaкция и алкоголь: совместимость препарата и спиртных напитков Большинству людей известно, что алкоголь...
29 05 2024 12:34:52
Смертельный вирус эболы и вакцины для лечения Смертельный вирус эболы и вакцины для лечения Лекарство получили сотни тысяч людей в Демократической...
28 05 2024 16:12:55
Больные зубы толкование сонника Больные зубы толкование сонника Больные зубы являются не чем иным, как знаком или предостережением. Но для того, чтобы...
27 05 2024 6:56:35
Как пpeдoxpaняться после родов Как пpeдoxpaняться после родов Как долго кормление гpyдью защищает от новой беременности и какие кoнтpaцептивы может...
26 05 2024 14:19:49
Индийский метод лечения гипертонии йодом Лечение гипертонии йодом по индийской методике Методы народной медицины широко используются для оздоровления...
25 05 2024 0:40:12
Диамаг (Алмаг-03) от головной боли: от производителя №1 медицинских приборов в России! ДИАМАГ (АЛМАГ-03) ДИАМАГ (АЛМАГ-03) – инновационный клинически...
24 05 2024 16:57:19
Как пользоваться тонометром полуавтоматом Как пользоваться тонометром полуавтоматом Что такое полуавтоматический тонометр – это фактически промежуточное...
22 05 2024 23:38:14
При сморкании закладывает уши: почему и что делать Почему, когда высмаркиваешься закладывает уши: методы и особенности лечения, возможные негативные...
21 05 2024 12:10:44
Теразозин-тева: инструкция по применению, цены и отзывы В одной таблетке может содержаться 2 мг, 5 мг теразозина гидрохлорида. Форма выпуска Таблетки...
20 05 2024 6:32:59
Чем заменить мясо? Чем можно заменить мясо в рационе человека? Заменитель мяса или альтернатива мясу – это пища, которая может иметь вкус, текстуру или...
19 05 2024 17:53:22
Как научиться хорошо и красиво петь? 5 простых упражнений для того, чтобы научиться петь с нуля Часто ли вы задумываетесь о том, как научиться петь?...
18 05 2024 12:13:53
Рак легкого Рак легких Рак легких – злокачественные опухоли, зарождающиеся в слизистой и железах бронхов и легких. Раковые клетки делятся быстро,...
17 05 2024 11:41:39
Паразиты в печени человека: симптомы и лечение Паразиты в печени человека: симптомы и безопасное лечение Паразиты, обитающие в печени человека, способны...
16 05 2024 0:58:37
Что такое экссудативный гайморит и как его распознать и лечить? Экссудативный гайморит Острое воспаление околоносовых пазух (синусит) ежегодно наблюдается...
15 05 2024 17:24:49
Воспаление слюнных желез: причины, симптомы и лечение Воспаление слюнных желез: симптомы, лечение, причины Слюнных желез у человека не так уж и мало. Две...
13 05 2024 0:40:32
Хаpaктеристика первичного гипотиреоза щитовидки Причины и прогноз первичного гипотиреоза Резкое снижение в крови гормонов в результате патологического...
12 05 2024 13:26:54
Краснуха у детей — симптомы и лечение, профилактика, фото Краснуха у детей – симптомы и лечение, профилактика, фото Краснуха у детей – широко...
10 05 2024 20:19:20
Как узнать курит ли подросток сигареты: улики, причины, действия Как понять, что ребенок курит? Когда ребенок «приобщается» к табаку, он не задумывается...
09 05 2024 9:37:19
Компресс с редьки для суставов Как использовать черную редьку для лечения суставов? Черная редька — невзрачный корнеплод, который высоко ценят с давних...
08 05 2024 15:16:43
Рак простаты: симптомы, степени, стадии и лечение Симптомы paка предстательной железы по стадиям Ежегодно растет доля paка простаты в общем объеме...
07 05 2024 7:56:24
Брадикардия у эмбриона Брадикардия у эмбриона При плановом обследовании беременной, врач в первую очередь исследует сердцебиение плода. Брадикардия...
03 05 2024 3:56:32
Лейкоз (лейкемия): виды, признаки, прогнозы, лечение, причины возникновения Острый лейкоз Острый лейкоз – oнкoлoгическое заболевание кроветворной системы....
02 05 2024 0:54:33
Как вывести бородавку используя чистотел? Суперчистотел и чистотел при бородавках и папилломах Чистотел – это трава, обладающая лекарственными свойствами....
01 05 2024 21:28:15
Урсофальк - официальная инструкция по применению В составе капсул содержится активный компонент урсодезоксихолевая кислота, а также неактивные компоненты:...
30 04 2024 7:58:51
Комплексы упражнений при остеохондрозе Комплексы ЛФК при остеохондрозе позвоночника Согласно данным ВОЗ, почти 80% населения имеет нарушения в работе...
29 04 2024 10:55:34
Простые рецепты варенья из лепестков роз Простые рецепты варенья из лепестков роз Многие люди часто пользуются народными рецептами, чтобы укрепить...
28 04 2024 10:54:50
Презентация на тему "Интерстициальные болезни лёгких" Презентация на тему: Интерстициальные болезни легких Первый слайд презентации: Интерстициальные...
27 04 2024 8:24:59
Еще:
Подробности -1 :: Подробности -2 :: Подробности -3 :: Подробности -4 ::
"Ножки на миллион долларов": Олеся Судзиловская показала стройную фигуру в бикини и открыла секреты красоты
Герман томмераас биография личная жизнь
Анастасия старыгина дочь игоря старыгина биография личная жизнь
Оптимисты – сериал на канале Россия 1: актеры и их роли, а также описание сюжета
Жены Артемия Лебедева – Алена Лебедева и личная жизнь с Мариной Литвинович (первая жена)
Балерина белецкая биография личная жизнь
Комедийные зарубежные сериалы – список лучших популярных комедий
Полина Чернышова — биография знаменитости, личная жизнь, дети
Фильмы с Игорем Петренко в главной роли: список сериалов и кино с его участием, заслуживающих внимания
Александр карманов жена алиса карманова
Русские семейные саги – список лучших российских сериалов про советское время
Валерий дэль биография личная жизнь фото
Николай галицкий тесть сергея галицкого
Сын анны каменковой сергeй спивак
Пекарь и красавица (сериал, 2019) – актеры и роли в комедии на СТС, дата выхода и описание сюжета серий
Стих в память о умершем бывшем муже
Олеся шиповская бывший муж кто он
Томас андерс биография личная жизнь нора
Глафира стеклова личная жизнь дети
Наталья Терешкова — биография знаменитости, личная жизнь, дети
Елена капица актриса личная жизнь
Юлия вороновская телеведущая биография
Норбеков биография личная жизнь
Серафима Низовская: фильмы и сериалы, личная жизнь и биография, фото из инстаграма актрисы
Ксения меньшикова личная жизнь дети
Антон заволокин биография личная жизнь
Кира канаева личная жизнь дети
Светлана заволокина биография личная жизнь
Виталий Гогунский: личная жизнь с женой и дочкой, роли в кино и участие в шоу, фото актера
Дима Масленников — биография знаменитости, личная жизнь, дети
Ирина гребенщикова жена
Алексей земсков личная жизнь и биография
Ольга матвейчук биография личная жизнь
Актриса елена мироненко личная жизнь
Михаил Кремер: биография и подробности личной жизни, главные роли и популярные фильмы
Лучшие русские женские сериалы (список) – рейтинг российских многосерийных фильмов
Фарит таишев и его бывшая жена фото
Ирина мигуля биография личная жизнь
Свадьба полины галицкой
Дмитрий мирошниченко бывший муж алены свиридовой
Принцип биография личная жизнь
«Платье как у принцессы!»: Екатерина Климова показала умилительное видео с трехлетней дочкой, артистично исполняющей песню из мультфильма
Анна Кузина: личная жизнь, муж, дети (фото)
Фото марина воробьева балерина бывшая жена агутина фото
Юлия матвиенко биография личная жизнь
Бывшие жены фото в трусиках
Были ли у пушкина братья и сестры
Мария ярыгина актриса личная жизнь
Владимир тулаев бывшая жена
Кирилл гусев ресторатор биография личная жизнь
Шаповаленко Татьяна Владимировна: биография и семья врача
Лучшие драмы 2018 – список фильмов: драматические новинки кино (российские и зарубежные)
Актриса дарья иванова биография личная жизнь
Олег аверин биография личная жизнь жена дети фото
Екатерина гришковец дочь фоменко
Яна дайнеко биография личная жизнь дети
Артемий лебедев дети фото
Сергeй милованов актер личная жизнь дети
Лазарев сергeй николаевич биография личная жизнь жена дети
Адам Шульман — биография знаменитости, личная жизнь, дети
Марина денисова личная жизнь дети фото
Мэтт бомер и его бывшая жена
Олег кочнов генерал фсб бывшая жена
Глеб Матвейчук об ужасах семейной жизни с Анастасией Макеевой: "Просил только об одномне трогать мать!"
Андрей Стоянов: личная жизнь с Берковой
Личная жизнь Хазал Каи: муж, дети, семья
Ангелина Стречина (актриса) – фильмы и биография, инстаграм фото и личная жизнь
Маргарита Слуцкая — биография знаменитости, личная жизнь, дети
Юрий будагов фото биография
Сестры ольга и татьяна арнтгольц фото вместе
Лера кудрявцева с ребенком
Балуев биография личная жизнь дети
Андрей Чернышов: личная жизнь, биография актера, жена и дети (фото)
Личная жизнь Сергея Бадюка: жена, дети, семья
Махатма Ганди — биография знаменитости, личная жизнь, дети
Что значит сон когда снится бывшая жена
Игорь Ливанов: личная жизнь, жена, дети (фото)
Личная жизнь Алины Сергеевой: муж, дети, семья
Сергeй Мартынов: биография, личная жизнь