Мастэктомия молочных желез
Мастэктомия молочных желез
Что такое мастэктомия. Типы оперативного вмешательства. Фото и отзывы
Мастэктомия – это хирургическое удаление гpyди. Наименование манипуляции – производное от лат. “mastòs” и “ek tome” – «гpyдь» + «удаляю». В зависимости от степени патологии мастэктомия бывает частичная, радикальная и проведенная в целях профилактики. Некоторые виды вмешательства называются по имени изобретателя метода. Если процесс метастазирования затрагивает другие ткани, то совместно с молочной железой иссекаются лимфоузлы, грудные мышцы и подкожный жир. Мастэктомию при oнкoлoгии гpyди нередко применяют как единственно верный и эффективный способ лечения.
Удаление молочной железы в 97 % случаев рекомендуется представительницам женского пола – мужчин гораздо реже поражает paк гpyди. Показаниями при назначении мастэктомии являются следующие заболевания:
- Онкологическое перерождение грудных тканей.
- Саркома железы.
- Флегмонозный или гангренозный мастит.
- Множественные узлы в гpyди.
- Мастопатия фиброзно-кистозного типа.
В указанных случаях грамотно проведенная операция спасает жизнь женщине. У мужчин мастэктомия проводится при гинекомастии. Пик заболеваемости приходится на 50–65 лет, но пожилые пациентки также страдают от paка гpyди – недуг может настигнуть и в 75, и в 87 лет. Чем старше женщина, тем сложнее проходят операция и реабилитационный период. Подобные вмешательства проводят и самкам животных, этот вид инвазии называется унилатеральная мастэктомия.
Подготовка к операции
Удаление грудных желез предваряют проведение массы анализов и использование аппаратных методов, на основании которых врач делает вывод о наличии патологии, требующей операции:
- Анализ крови и мочи.
- Маммография.
- МРТ пораженной области.
- Взятие биоптата.
- ЭКГ.
- Флюорография.
Требуются тщательный осмотр и подробный опрос пациентки лечащим маммологом. Медработнику следует сообщить об аллергии на какой-либо препарат или анестетик, о приеме любых медикаментов, включая фитосредства, витамины и БАДы, наличии хронических заболеваний и перенесенных ранее болезнях.
За две недели до операции требуется пролечить антибиотиками любые оккупирующие организм воспаления, прекратить прием лекарств, действующих на густоту крови.
Непосредственно за 12 часов до мастэктомии нельзя принимать пищу, за 2 часа не рекомендуется пить, накануне обязательно ставят очистительную клизму. Также следует позаботиться о том, кто заберет пациентку из больницы и будет ухаживать за ней во время послеоперационного периода.
Типы хирургического вмешательства
Ранее операция по удалению гpyди проводилась единственным способом – ткань железы радикально иссекалась совместно со всеми прилегающими компонентами. Сейчас необязательно применять тотальный метод инвазии по Холстеду-Майеру – разработаны более щадящие типы вмешательств:
- Частичная мастэктомия.
- Модифицированные радикальные вмешательства.
- Профилактическая операция.
Выбор инвазивного проникновения зависит от многих факторов: стадии заболевания, степени его развития, возрастного показателя, гормонального статуса. Принимаются во внимание общее состояние организма больной и срок наступления менопаузы (для возрастных пациенток).
Частичная мастоэктомия
Это вид применяется у женщин при 1-й и 2-й стадиях oнкoлoгического перерождения гpyди, гнойном мастите и мастопатии с изменением фиброзной ткани и образованием множественных кист. Суть сектopaльного вмешательства – в удалении участка ткани, пораженного заболеванием, не затрагивая прилегающие. Мастэктомия этого типа бывает трех разновидностей:
- Лампэктомия. Удаляются опухоль и малый процент тканей.
- Сегментэктомия. Иссекается более крупный фрагмент гpyди.
- Квадрантэктомия. Четверть грудной железы будет удалена.
При paке гpyди после любого вида регионарного иссечения назначается лучевая терапия. Ее цель – убить оставшиеся патологические клетки. Но рецидивы все-таки случаются – в таких случаях маммолог принимает решение о радикальном удалении грудной железы.
Радикальная мастэктомия Холстеда
Этот вид предполагает полное удаление молочной железы, иссечение всех видов грудных и подмышечных мышц, жировой клетчатки под лопаткой. Радикальная операция по Холстеду предполагает вырезание лимфоузлов, соска и кожного слоя. Метод используют при агрессивных формах paка гpyди в случае, если сектopaльная резекция не дала результатов, также его применяют при активном метастазировании и поражении мышц, в рамках паллиативной терапии. Указанный способ применяют нечасто, строго по показаниям, поскольку тотальное иссечение порой приводит к серьезным осложнениям, в частности нарушению движений плечевого сустава.
Профилактическая мастэктомия
Превентивная операция проводится реже – необходимость в ней возникает при наследственном генетическом сбое (мутации BRCA). Подобным методом не раз пользовались известные люди, например, профилактическая мастэктомия двустороннего типа с одномоментной пластикой была проведена Анджелине Джоли. Объемы оперативной инвазии варьируются – ее проводят с удалением мышц, соска и поврежденных тканей дермы и без иссечения двух последних. Если риск paка гpyди высок, то после профилактической резекции он снижается более чем на 90 %.
К подобному вмешательству прибегают женщины с удаленной гpyдью, чтобы paк не перешел на вторую молочную железу, ведь рецидивы – частое явление. Во время операции возможна немедленная или последующая реконструкция грудной железы с использованием имплантов и собственной кожи пациентки. Это впоследствии избавляет женщину от психологического дискомфорта после односторонней или двойной мастэктомии. До и после восстановления гpyдь выглядит так, как показано на фото.
По Маддену
Наименее травматичный и небольшой по объему инвазии модифицированный радикальный способ, при котором удаляются ткани пораженной гpyди, фасция, частично клетчатка под лопаткой, подмышкой и лимфоузлы до второго уровня. Нетронутыми остаются оба вида грудных мышц и лимфатические узлы 3-го типа. Эту методику в РФ используют на ранних стадиях обнаружения paка.
Мастэктомия по Пейти
Операция по методу Пейти-Дайсона – это модифицированный, щадящий способ удаления молочной железы, относящийся к группе радикальных вмешательств и предполагающий полное иссечение ткани гpyди, массива малой мышцы и частично – жировой клетчатки. Большой мышечный массив при этом сохраняется. Лимфоузлы 1–3-го типов также удаляются, но не все, а только пораженные paком.
Эндоскопическая мастэктомия – новейшая техника проведения операции по удалению гpyди с помощью специального аппарата. В пораженной paком железе делаются проколы и сквозь них под контролем эндоскопа удаляется необходимое количество ткани. Поэтому подобный способ подходит для любого вида вмешательства. Пациентка находится под общим наркозом, подкожная мастэктомия длится не более двух часов. Применение этого способа возможно, если paк не поразил кожу гpyди и сосок.
Послеоперационный период
Ампутация молочной железы независимо от типологии – сложное инвазивное вмешательство. В стационаре придется провести около недели, далее пациентку ожидает восстановительный период, длящийся до 3 месяцев. После мастэктомии без пластики в стенах клиники прооперированная пробудет 4 дня. В первый месяц обязательны посещения стационарного отделения для регулярных перевязок и осмотров.
Когда наркоз отойдет, начнутся сильные боли, наблюдающиеся около 4–6 дней. В этот период обычно назначают обезболивающие препараты. Пациентка неделю должна носить дренажную систему. Поскольку иногда с трубками, прикрепленными к телу, выписывают домой, медсестра подробно расскажет, как вести себя, чтобы не повредить устройство и повязку. Вставать и понемногу двигаться можно на следующий день после операции. В дальнейшем рекомендуется ношение корсета и компрессионного белья. Ни в коем случае нельзя поднимать тяжести, совершать резкие движения.
Инвалидность после инвазии положена в случае, если диагноз, повлекший проведение мастэктомии, – paк гpyди. Вслед за вмешательством идут обязательная химио- и лучевая терапия, последствия которых лишают женщину трудоспособности. Обычно пациентке присваивают вторую группу инвалидности с переосвидетельствованием через год.
Последствия
Постоперационный период не всегда проходит гладко. Осложнения могут проявиться сразу или позже, также существует угроза возникновения рецидива. Жизнь после мастэктомии нередко омрачена психологическими переживаниями, сомнениями в собственной привлекательности, ожиданием потенциального получения инвалидности. В случае возникновения депрессии понадобится помощь психотерапевта.
Осложнения мастэктомии чаще возникают у пожилых, ослабленных химиотерапией, страдающих ожирением пациенток. В течение 3–4 дней отмечаются кровотечения и лимфорея, расходятся швы, наблюдаются некротические повреждения тканей, гнойные воспаления. Позже появляются фантомные боли, нарушение венозного и лимфотока, отеки, потеря чувствительности, образуются келоидные рубцы, искажаются движения конечности.
Рецидивы oнкoлoгии возникают через полгода-год после проведения мастэктомии. Чаще всего они случаются, если операция была проведена на поздних стадиях paка вследствие некорректной диагностики, отказа от лучевой терапии или наличия активного метастазирования. По прошествии 5 лет paк можно считать побежденным.
Важно соблюдать рекомендации доктора и по окончании постоперационного периода. Противопоказания после инвазивной мастэктомии:
- Три месяца не заниматься ceкcом.
- Не принимать горячие ванны.
- Исключить сауны, бани.
- Три года нельзя беременеть.
- Нежелателен отдых на море в течение 3 лет.
- Не поднимать тяжести более 1–3 кг.
- Противопоказаны курение, распитие спиртного.
- Исключены резкие наклоны, поднимание рук.
Рекомендуется бессолевой рацион, исключающий жирное и копчености. Поддержка родных имеет решающее значение в быстром восстановлении прооперированной.
«Маму прооперировали от paка гpyди 20 лет назад. Воспоминания об этом стерлись, болезнь отступила, потому что мастэктомия была сделана вовремя и подкреплена химиотерапией».
Юлия, 45 лет, Владивосток
«В 30 лет мне поставили диагноз – paк гpyди первой степени. Предложили мастэктомию. Не соглашалась, пока oнкoлoгия не переросла во 2-ю степень. После операции было два сеанса «химии» и лучевого вмешательства. Живу после мастэктомии 7 лет».
Операции при paке молочной железы: разновидности и возможности
Удаление гpyди — нередко болезненный вопрос для женщины с paком молочной железы. Однако избавляться от пораженного органа целиком нужно далеко не всегда. Иногда гpyдь можно сохранить, убрав только опухоль.
Не всегда нужно удалять и подмышечные лимфоузлы. Даже если вам показано удаление молочной железы, у вас есть возможность бесплатно и единовременно сделать реконструкцию — установить имплантаты по квоте.
Вместе с врачами-oнкoлoгами, резидентами Высшей школы oнкoлoгии Александром Петрачковым и Анной Ким мы сделали подробный разбор темы.
Онкологическая хирургия молочной железы делится на два вида:
- удаление всего органа (органоуносящая операция) ;
- удаление только части органа (органосохраняющая операция).
Мастэктомия — это удаление молочной железы целиком. Единых показаний для ее удаления нет.
Однако обычно мастэктомию проводят, если есть:
- внутрипротоковая карцинома, которая занимает почти всю железу;
- несколько очагов. Грубо говоря, вырезать несколько кусков ткани нецелесообразно;
- желание пациентки (в том числе при совмещении с реконструкцией молочной железы) ;
- кровотечения при распадающейся опухоли;
Важно! Удаление опухоли или всей железы при метастатическом paке гpyди нецелесообразно! Это возможно только при наличии осложнений со стороны первичной опухоли.
Да. Чем ниже стадия, тем более щадящие варианты мастэктомии могут быть. Например, возможно полное сохранение всей кожи и соска, а вместо удаленной железы ставится имплантат.
При необходимости реконструкция проводится в несколько этапов — ставится временный имплантат, расширяется и заполняется водой. Затем он растягивает кожу, создавая объем для новой молочной железы. После этого хирург меняет протез на постоянный с силиконом.
Читать еще: Гормоны поджелудочной железыЭто дискуссионный вопрос. Сейчас считается, что необходимо удалять только клинически позитивные узлы или когда сигнальные лимфоузлы не обнаруживаются. Удаление лимфоузлов действительно снижает количество рецидивов, но качество жизни пациентки может сильно снизиться.
Раньше полная подмышечная лимфодиссекция была популярной операцией, когда oнкoлoгия была более радикальной. Сейчас от этого подхода уходят. Многие зарубежные исследователи считают удаление лимфоузлов стадирующей операцией. Она нужна, чтобы понять, насколько распространилось заболевание, и выбрать тактику лечения.
Сейчас ее должны делать в следующих случаях:
- при пораженных сигнальных лимфоузлах,
- при выраженных клинических показаниях, когда до начала лечения есть пораженные лимфоузлы и они не исчезают после химиотерапии.
Вообще я о таких прецедентах слышал. Но есть правила, как обязан себя вести oнкoлoг — он должен обсуждать все возможные варианты с пациенткой. Органосохраняющая операция и мастэктомия обладают схожей эффективностью.
Выбирать, что ей будут делать, будет только пациентка. Если мы видим небольшую опухоль, то мы предлагаем оба варианта.
Женщины бывают разные. Они хотят разных вещей и по-разному относятся к своему организму, телу. Кто-то очень боится paка и настроена еще до визита к врачу все удалить, не всегда врач может переубедить.
Такие прецеденты должны уйти в прошлое, потому что сам пациент должен решать, что ему больше нужно, если врач не видит препятствий со стороны своих возможностей и oнкoлoгических познаний.
Частные клиники общего профиля также занимаются реконструкцией после удаления железы. Однако клиники эстетической медицины специализированно занимаются эстетической хирургией — подтяжкой и увеличением молочных желез.
Эстетикой с точки зрения реконструкции занимаются в основном в государственных крупных центрах. Эти операции входят в раздел государственного финансирования. Можно получить операцию по квотам, государство их оплатит.
Чаще всего имплантаты производятся в Америке. Сейчас стали появляться протезы из Кореи, Мексики, Германии и других стран. Какой имплантат достанется пациентке — зависит от того, что разыграно в тендере. Протезы пока не подвергаются импортозамещению.
Они все схожего хорошего качества, стерилизованы и запечатаны. По факту разницы между ними нет — такие же используют в частных клиниках пластической хирургии.
- Лимфорея (когда копится жидкость после имплантации) — необходимо пунктировать или дренировать;
- Кровотечения;
- Протрузии имплантатов (когда имплантат продавливает кожу на месте шва). От этого никто не застрахован, но наибольшие риски есть у пациенток после лучевой терапии — кожа истончается, нарушается ее кровоснабжение и риск осложнений увеличивается.
Реконструкция собственным жиром
Бывает в двух вариациях:
- липосакция, когда забирается собственная жировая ткань в шприцы и потом она пересаживается;
- использование лоскута из жировой ткани с сосудами.
Это разные по принципу операции и разные по результату, потому что лоскут позволяет сделать единомоментно полный объем молочной железы. Что же про липофилинг, то это, как правило, не больше 100-200 мл за один сеанс, а это редко когда позволяет полностью восстановить ткань молочной железы.
Органосохраняющие операции предполагают просто удаление опухоли из органа. Формат выполнения зависит от того, насколько большая зона удаляется и насколько женщина хочет косметически восстановить железу.
Можно ограничиться только удалением опухоли:
- без пластики (с незначительной деформацией, не влияющей на качество жизни) ;
- с пластикой лоскутами, восполняющими форму и объем (со спины, живота) ;
- с онкопластикой — маскировкой операции под обычную пластическую операцию с помощью перемещения тканей. Это нужно тем, кто хочет неплохой косметический результат (если есть возможность сделать органосохранную операцию).
Операции с использованием лоскутов
Если врач предлагает лоскутные пластики, то это тоже может быть исполнено в двух вариантах:
- если удалена кожа, то мы берем лоскут с других частей тела с кожей;
- если кожа не удалена, то мы можем взять только жир и эта операция часто эстетически выигрышная. Однако она технически сложная: занимает порой 7-8 часов, имеет немало осложнений и мало кто владеет навыками таких операций сейчас.
Показания для органосохраняющей операции — это ранние стадии — T1-T2 (в зависимости от вида новообразования), в том числе после предоперационной химиотерапии.
Фактически, органосохраняющую операцию можно выполнить и при большой опухоли (больше 5 см), просто от органа ничего не останется. Поэтому при больших опухолях мастэктомия целесообразнее.
Примечание: после органосохраняющей операции женщине всегда показан курс (или несколько) лучевой терапии. Теоретически, можно сделать органосохраняющую операцию и на 3-4 стадии, но это необходимо обсудить с врачом. Все зависит от того, какая опухоль у пациентки.
Когда размер опухоли 5 см и больше — в любом случае уйдет большая часть железы и называть операцию органосохраняющей будет уже неразумно. Почему назначается химиотерапия до операции?
Одна из причин — возможность прооперировать органосохранно. Чем меньше размер опухоли, тем меньший объем ткани нужно удалять и тем легче проходит операция. При органосохраняющих операциях можно сделать онкопластику — замаскировать операцию по резекции железы под пластическую операцию. Это будет выглядеть как подтяжка, хотя на самом деле у женщины удалили злокачественную опухоль.
Радикальная резекция не всегда обеспечивает лучший косметический результат по сравнению с мастэктомией.
Лучевая терапия нужна всегда, после нее может много эстетических нюансов:
- истончение кожи
- излишняя пигментация кожи
- сокращение рубцов
- деформация кожи от лучевого ожога.
К сожалению, все эти эффекты могут помешать эстетическому результату. Но это не отменяет то, что лучевая терапия всегда нужна после органосохранных операций.
Регионы и крупные города уже подтягиваются к Москве и Питеру. А столица и Петербург оперируют на том же уровне, что и западные коллеги. Сейчас общая тенденция – уменьшать объем операций, не делать сверхрадикальных вмешательств, то есть с удалением мышцы.
Если говорить о том, что происходит вне областных центров, то там до сих пор встречаются сверхрадикальные операции. Нужно понимать, что необходимость удаления всей опухоли — это столп всей онкохирургии
Обязательно сначала спросите врача: «Могу ли я сохранить гpyдь? Если нет, какие есть варианты реконструкции?»
Задача врача — обеспечить полной информацией. Он также должен обеспечить безопасность вмешательства — как oнкoлoгического, так и эстетического.
Пациентка приходит к своему oнкoлoгу, зная о своей стадии, желании удалить новообразование, стpaxaх. Если она живет далеко и для нее будет проблематично наблюдаться после реконструкции, ей также нужно сказать об этом врачу. Если вы не уверены в своем враче, напишите другим врачам и уточните все.
- На какой стадии заболевание?
- Насколько это злокачественная опухоль, требует ли это дополнительного лечения?
- Какой размер опухоли?
- Перечислите симптомы: боли, втянутый сосок, гусиная кожа, покраснение и другие поражения кожи.
Все это может послужить критерием к вмешательству и стоит все это задавать своему врачу. Также стоит уточнить, возможна ли реконструкция.
Сохранить гpyдь — это технически даже проще, чем удалить полностью молочную железу. Однако пока не все и не везде могут делать реконструкции. Обычно происходит так, потому что немногие могут этому обучиться.
Такое бывает из-за дорогого обучения, у кого-то больница не может обеспечить оборудованием, в том числе протезами.
Мастэктомия: что нужно знать
Мастэктомия – операция по удалению всех тканей молочной железы, как способ лечения или предотвращения paка гpyди.
Для женщин с ранней стадией paка молочной железы мастэктомия может быть одним из вариантов лечения. Возможен также вариант органосохраняющей операции (лампэктомия), в которой удаляется только опухоль из гpyди.
Выбор между мастэктомией и лампэктомией бывает достаточно сложным. Обе процедуры одинаково эффективны для предотвращения рецидивов paка молочной железы. Но при всей «эстетической выгоде» лампэктомии при некоторых видах paка молочной железы предпочтение отдают мастэктомии.
Новые методики проведения мастэктомии могут сохранить кожу гpyди и обеспечить более естественный вид гpyди после операции. Эти методики называются кожесохранные мастэктомии (с сохранение кожного лоскута).
Операция по восстановлению формы гpyди называется реконструкцией молочной железы и может быть сделана одновременно с мастэктомией или во время последующей операции в более поздний срок.
Мастэктомия используется для удаления ткани молочной железы, если у женщины диагностирован paк гpyди, либо очень высокий риск его развития. Мастэктомия может быть односторонней, когда удаляют одну гpyдь или двусторонней – при удалении обеих молочных желез.
Мастэктомия для лечения paка молочной железы
Мастэктомия может быть вариантом лечения для многих видов paка молочной железы, в том числе:
- Протоковой карциномы, или неинвазивного paка молочной железы
- Стадии I и II (на ранней стадии) paка молочной железы
- III стадии (местно-распространенном) paка молочной железы после химиотерапии
- Воспалительного paка гpyди – после химиотерапии
- Болезни Педжета – экземоподобного paка соска молочной железы
- Локально рецидивирующего paка молочной железы
Мастэктомия для предотвращения paка молочной железы
Женщина может рассматривать мастэктомию и в том случае, если у нее нет paка молочной железы, но она имеет очень высокий риск развития болезни. Профилактическая мастэктомия включает в себя удаление обеих гpyдей, и значительно снижает риск развития paка молочной железы в будущем.
Профилактическая мастэктомия предназначена для женщин с очень высоким риском paка молочной железы, который определяется наследственностью (диагностирован в нескольких поколениях) или наличием определенных генетических мутаций, которые увеличивают риск развития paка молочной железы.
Риски мастэктомии
- Кровотечение
- Инфекции
- Боль
- Отеки (лимфедема) руки со стороны оперированной гpyди
- Образования твердой рубцовой ткани в зоне хирургического вмешательства
- Онемение, особенно подмышкой, от удаления лимфатических узлов
- Скопление крови зоне хирургического вмешательства (гематома)
- Повреждение нервов, которые идут к мышцам рук, спины и грудной клетке
Перед операцией необходимо встретиться с хирургом и анестезиологом, чтобы обсудить медицинскую историю и определить план обезболивания и лечения.
Это хорошее время, чтобы задать вопросы и убедиться, что вы понимаете процедуру, в том числе возможные риски, которые могут возникнуть после операции, возможность реконструкцию гpyди. Одним из вариантов может быть операция по реконструкции сразу после мастэктомии, в то время как вы все еще под наркозом.
Реконструкция гpyди – это сложная процедypa, которая выполняется пластическим хирургом. Если реконструкция молочной железы планируется одновременно с мастэктомией, нужно обязательно до операции встретиться в том числе и с пластическим хирургом.
Виды мастэктомии
Мастэктомия это обобщающий термин, используемый для нескольких различных процедур. Помимо удаления одной или обеих молочных желез, мастэктомия может также включать в себя удаление лимфатических узлов в подмышечной области, чтобы предотвратить распространение paка.
Читать еще: За что отвечает ТТГ? – Функции гормона, диагностика и расшифровка анализаПри диссекции подмышечных лимфатических узлов, хирург удаляет ряд узлов из подмышки на стороне опухоли. При биопсии сторожевого или сигнального лимфатического узла, хирург удаляет только первые один или два узла, в которые происходит отток лимфы от опухоли. Затем они проверяются на paк. Если paковые клетки не обнаруживаются, никакие дополнительные лимфатические узлы не удаляются. Если же paк присутствует, хирург обсудит варианты лучевой терапии или удаления пораженных лимфатических узлов.
-
- Модифицированная радикальная мастэктомия. Модифицированная радикальная мастэктомия включает удаление всей молочной железы, в том числе ткани молочной железы, ареолы, соска и большинства подмышечных лимфатических узлов (полной диссекции подмышечных лимфатических узлов). Эта процедypa может быть рекомендована для больших опухолей и/или, если paк распространился на лимфатические узлы.
- Простая (общая) мастэктомия. Простая мастэктомия включает удаление всей молочной железы, в том числе ткани молочной железы, ареолы и соска. Во время простой мастэктомии может проводиться биопсия сторожевого лимфатического узла.
- Кожесохранная мастэктомия. В кожесохранной мастэктомии (сохранение кожного лоскута) предполагается удаление всех тканей молочной железы, соска и ареолы, но не кожи гpyди. Реконструкция молочной железы может быть выполнена сразу после мастэктомии. Кожесохранная мастэктомия может не подходить для крупных опухолей.
- Сосок-щадящая (подкожная) мастэктомия. Сосок-щадящая мастэктомия предполагает удаление только тканей молочной железы, щадя кожу, сосок и ареолу. При таком подходе, возможно выполнение биопсии сторожевого лимфатического узла и реконструкция гpyди в течение одной операции.
Перед мастэктомией
Перед операцией женщина получает определенные инструкции, где описаны ограничения и другие вещи, которые ей необходимо знать. Пациентка должна сообщить своему врачу о любых лекарствах, витаминах или добавках, которые она принимает. Прием некоторых веществ может негативно повлиять на ход хирургического вмешательства. За неделю или больше до начала операции, нужно избежать приема лекарств, которые могут увеличить риск чрезмерного кровотечения. Они включают аспирин, ибупрофен и другие болеутоляющие средства, разжижающие кровь препараты (антикоагулянты).
Непосредственно перед операцией, за 8-10 часов, следует отказаться от еды и питья. Стоит также заранее подготовиться к пребыванию в больнице. Уточните, как долго планируется там пробыть. Соберите сумку с зубной щеткой, халатом и тапочками, чтобы сделать пребывание в больнице более комфортным. А также приготовьте то, что поможет вам скоротать время, например книгу.
Мастэктомия без реконструкции, как правило, занимает от одного до трех часов. Это обычно требует один дополнительный день в больнице, хотя все больше и больше женщин предпочитают отправиться домой в день операции.
Если проводится операция по удалению обеих гpyдей (двойная мастэктомия) или после мастэктомии предполагается реконструкция гpyди, то операция может продлиться дольше и время пребывания в больнице после операции увеличится до нескольких дней.
Для выполнения биопсии сторожевого узла, перед операцией вблизи опухоли вводится радиоактивное вещество или синий краситель, которые осядут в сигнальном лимфатическом узле. Это позволит хирургу определить и удалить пораженные лимфоузлы во время операции.
Во время мастэктомии
Мастэктомия обычно проводится под общим наркозом. Хирург делает эллиптический разрез вокруг гpyди. Ткани молочной железы удаляются и, в зависимости от вида операции, другие части молочной железы также могут быть удалены.
Независимо от типа мастэктомии, некоторые ткани молочной железы и лимфатических узлов будут отправлены в лабораторию для анализа.
При проведении реконструкции молочной железы одновременно с мастэктомией, во время операции будут согласованно работать сразу 2 хирурга: пластический хирург и хирург-маммолог.
По завершении операции разрез зашивается. Швы либо рассасываются сами, либо удаляются спустя некоторое время. Также после операции на месте оперативного вмешательства устанавливаются дренажные трубки, которые врач удалит позже, во время контрольного посещения больницы.
После мастэктомии
После операции, пациентка отправляется в послеоперационную палату под контроль медсестер. На месте операции будет располагаться повязка. Женщина может чувствовать некоторую боль, онемение и щемящие ощущения в подмышечной области.
Пациентка должна получить инструкции по уходу за собой, в том числе как заботиться о дренаже, об ограничениях физической активности на период восстановления и том, когда можно возобновить ношение бюcтгальтера при односторонней мастэктомии или реконструкции гpyди.
На первое время женщине могут прописать обезболивающие или антибиотики.
При отсутствии осложнений женщина может вернуться к прежней активной деятельности уже через 6 — 8 недель. Большинство женщин хорошо восстанавливаются после мастэктомии.
Результаты
Обычно, в течение недели или двух после мастэктомии должны быть доступны результаты гистологического заключения.
Если у женщины большая опухоль, обширное поражение лимфатических узлов, paк, который распространился на кожу или сосок, или paк, оставшийся после мастэктомии в дополнение к операции, возможно, потребуются другие методы лечения. Эти процедуры могут включать в себя гормональную терапию, лучевую терапию и химиотерапию. Все они имеют свои побочные эффекты и выбор дальнейшего лечения необходимо обсудить с врачом.
Виды мастэктомии, применяемые при oнкoлoгии гpyди
В ситуациях, когда опухоль больших размеров, или у женщины агрессивный paк молочной железы — необходима мастэктомия, операция, при которой удаляется вся грудная железа. Полное удаление молочной железы с небольшими опухолями — вариант для женщины, которая хочет избежать лучевой терапии и свести до минимума вероятность рецидива. В отличие от частичной резекции (сектopaльной резекции, лампэктомии, квадрантэктомии) облучения гpyди, как правило, избежать не удается.
Читайте в этой статье
Кому показана операция мастэктомия
Мастэктомия молочной железы рекомендуется женщинам, у которых:
- ранее проводилась лучевая терапия на область грудной клетки;
- имеются множественные опухоли в молочной железе, расположенные в разных квадрантах (1/4 гpyди) ;
- обширное поражение ткани молочной железы DCIS (протоковая карцинома «на месте») ;
- крупная опухоль по сравнению с объемом гpyди;
- имеются четкие критерии семейного paка гpyди или определенные генетические мутации в генах BRCA1 и BRCA2.
Варианты проведения мастэктомии
В последнее десятилетие произошли существенные изменения в подходах к оперативному лечению paка молочной железы:
- Доля операций по полному удалению грудной железы значительно сократилась. С появление так называемого органосохраняющего лечения стали чаще выполняться лампэктомия, сектopaльная резекция, квадрантэктомия, при которых иссекается часть молочной железы.
- Ранее широко применяемую радикальную мастэктомию, молочная железа при которой удалялась вся, а также все близлежащие лимфатические узлы и мышцы гpyди, заменили на модифицированную, менее травматичную операцию (грудные мышцы не удаляются).
- Во многих крупных oнкoлoгических клиниках начали выполнять мастэктомии, при которых удаляются ткани молочных желез, а большие участки ее кожи, сосок и ареола остаются нетронутыми, что позволяет выполнить реконструктивные операции с хорошим косметическим эффектом.
Существуют следующие варианты мастэктомий (тотальное удаление молочной железы), которые на данный момент считается золотым стандартом хирургического лечения paка молочной железы.
- Простая тотальная мастэктомия — удаление всей молочной железы, соска и ареолы. Лимфатические узлы подмышечной области не удаляются, а реконструкция гpyди, как правило, выполняется вовремя или через две недели. Продолжительность госпитализации разная: для одних женщин это амбулаторная процедypa, у других может потребоваться пребывание на больничной койке в течение нескольких дней.
- Модифицированная радикальная мастэктомия. При этой операции удаляется молочная железа, сосок и ареола, а также выполняется подмышечная лимфодиссекция (иссечение подмышечных лимфатических узлов). Восстановление гpyди (реконструктивная операция) выполняется, как правило, через три недели.
- Подкожная мастэктомия. При удалении молочной железы, соска и ареолы кожа гpyди оставляется нетронутой. Такой вариант мастэктомии позволяет достичь хорошего косметического результата и выполнить реконструкцию железы во время операции. Также он позволяет без проблем установить во время операции расширитель тканей, если реконструкция откладывается по каким-либо причинам.
- Сохраняющая сосок мастэктомия — новая методика удаления молочной железы, применяемая у женщин, которые имеют опухоль небольших размеров, расположенную не вблизи ареолы, а в глубине тканей железы. Во время этой операции хирург выполняет иссечение кожи по внешней стороне гpyди, а также вокруг края ареолы. Затем он отделяет ткани железы от внутренней стороны ареолы, тем самым сохраняя сосок. Эта методика предполагает одновременное восстановление гpyди, а также позволяет установить расширитель ткани, как первый этап реконструкции.
- Мастэктомия, сохраняющая сосок и ареолу. С помощью этой методики хирург через надразрез, обычно который производится по наружной стороне, отделяет ткани молочных желез от ее кожи, тем самым сохраняя сосок и ареолу. Это позволяет сделать одномоментное восстановления гpyди, или, если это не удается, установить расширитель тканей (выполнить первый этап операции по реконструкции молочной железы).
- Мастэктомия без рубца — довольно новая хирургическая методика, которая разработана и выполняется в крупных oнкoлoгических центрах. Основная задача этой операции — независимо от того, каким способом отделяются ткани молочной железы от кожи, сделать это через маленькие хирургические разрезы, тем самым избежать образование заметных рубцов. Не редкость, что удаление тканей выполняется через отверстия, которые меньше, чем 2 дюйма.
- Превентивная / профилактическая мастэктомия — удаление одной или обеих молочных желез. Ее цель — уменьшить риск развития paка гpyди. Женщины, у которых выявлены мутации в генах, такие как BRCA1 и BRCA2, или имеющие ближайших родственников с диагностированным paком молочной железы (семейной истории paка), являются кандидатами для проведения этой операции. Также им иногда рекомендуется удалить яичники. Генетическое консультирование может подтвердить или исключить любые подозрения по поводу наследственности этого paка.
Так как нет никаких доказательств того, что при профилактических мастэктомиях необходима лимфодиссекция (удаление подмышечных лимфоузлов), во время таких операций ее не выполняют. Чтобы гарантировать, что на месте удаленной молочной железы «все в порядке», после этих вмешательств необходимо пациентке в течение 90 дней проходить регулярно маммографию.
Все варианты мастэктомий, перечисленные выше, за исключением модифицированной, позволяют выполнить одновременную восстановительную операцию (обе операции, как удаление молочной железы, так и ее реконструкция, выполняются одномоментно).
Рекомендуем прочитать статью о вариантах оперативного вмешательства при paке молочной железы. Из нее вы узнаете подробно о видах операций при наличии paка гpyди, лечении отдаленного и местного рецидива, особенностях послеоперационного периода, возможных рисках.
Возможные осложнения операций по удалению молочных желез
Как и любое хирургическое вмешательство, мастэктомия имеет свои, хаpaктерные только для нее осложнения. Вот некоторые из них:
- Временный отек тканей.
- Боль в области послеоперационной раны.
- Затвердение в области рубца, который образуется на месте разреза.
- Инфицирование послеоперационной раны.
- Кровотечение.
- Отек руки на стороне операции, если выполнялась лимфодиссекция (удаление подмышечных лимфоузлов). Этому могут предшествовать более ранние признаки данного осложнения, такие как чувство онемения в руке, болезненность кожи к любому прикосновению, ее покраснение.
- Симптомы фантомной боли, которые проявляются зудом, покалыванием, пульсацией в области удаленной гpyди. С этими ощущениями можно справиться с помощью лекарств, физических упражнений или массажа. Фантомная боль — это не признак присутствия paковых клеток в области удаленной гpyди и не означает, что paк может вернуться.
- Серома — довольно частое осложнение после мастэктомии, результат скопления тканевой жидкости в образовавшейся после операции полости (прозрачная жидкость в раневой ловушке). Большие серомы хирург лечит (всевозможные манипуляции, который помогают удалить жидкость) в амбулаторных условиях.
- «Некрасивый» рубец. Хотя избежать образования рубцов невозможно, как правило, они мало заметны, при условии, если мастэктомия выполняется высококвалифицированными специалистами. Довольно часто, особенно в первый год после операции, многие пациентки испытывают неприятные ощущения под рукой, если была произведена лимфодиссекция.
- Депрессия и чувство утраты пoлoвoй идентичности.
Встречаются и другие осложнения, возникновение которых во многом зависят от общего состояния здоровья пациентки. Поэтому обязательно следует обсудить с хирургом перед операцией все возможные риски процедуры.
Состояние женщины после операции
После завершения операции пациентка направляется в послеоперационную палату для наблюдения. От варианта мастэктомии, вида анестезии во многом зависит, сколько будет длиться прибывание в этой палате. После того, как кровяное давление, пульс, и дыхание пациентки стабилизировались, и она пришла в сознание, ее переводят в обычную палату.
После мастэктомии пациенты обычно находятся в больнице от 1 до 3 дней, иногда дольше, что зависит от вида операции, была ли реконструкция гpyди.
В большинстве случаев болезненность может длиться несколько дней, хотя многие пациенты не испытывают болезненные ощущения после операции. Рекомендуется принимать обезболивающее для снятия симптомов, как это рекомендовано врачом. Аспирин и некоторые другие обезболивающие препараты способны спровоцировать кровотечение. Поэтому перед тем, как принять любые средства, необходимо проконсультироваться с врачом.
Восстановление на дому
С того момента, как женщина после выписки из больницы оказалась дома, ей необходимо следить за тем, чтобы послеоперационная область пребывала в сухости и чистоте. Для этого врач даст определенные инструкции, также он может дать рекомендации, как самостоятельно поменять повязку.
Если удаление грудной железы было выполнено с лимфодиссекцией, хирург может порекомендовать делать упражнения, чтобы помочь «разработать» руку со стороны операции. Болезненность после лимфодиссекции в подмышечной области часто заставляет женщину держать руку в вынужденном положении, что приводит к ригидности плеча. Вот почему необходимо как можно раньше приступать к упражнениям по профилактике этой патологии. Как любая физическая активность, эти упражнения могут привести к травмам, поэтому перед тем, как приступить к их выполнению, необходимо проконсультироваться с хирургом. Их полезно выполнять даже в том случае, если лимфодиссекция не выполнялась.
Поэтому период восстановления во многом зависит от конкретного случая. Сроки своей реабилитации необходимо заранее обсудить с хирургом.
Также следует сообщить врачу, если появились такие симптомы:
- резкое повышение температуры тела, сопровождающееся ознобом;
- из раны наблюдается истечение жидкости (кровь и прочее), есть покраснение, отек;
- увеличение интенсивности боли;
- внезапно появившиеся онемение, покалывание в руке со стороны операции.
В зависимости от конкретной ситуации хирург может дать дополнительные послеоперационные инструкции.
У многих пациенток возникают опасения по поводу внешнего вида их гpyдей после мастэктомии. К счастью, применяемые в последнее время варианты этой операции позволяют у большинства женщин выполнить реконструкцию молочной железы. Альтернативным решением восстановления формы гpyди после вмешательства является ношение протеза или специального бюcтгальтера.
Приведённые в этой статье упражнения, рекомендовано выполнять после удаления молочной железы, её частичной резекции, реконструкции.
Осложнения после мастэктомии: лимфостаз верхней конечности. . Основным требованием после операции по удалению молочной железы является.
Хирургические операции, удаление paковой опухоли и близлежащих тканей молочной железы.
Мастэктомия
Это самая распространённая операция при paке молочной железы всех стадий, начиная с внутриклеточного paка in situ — стадия 0. Хирургическое вмешательство не напрасно называется «радикальная мастэктомия », дополненное вспомогательными методами — химиотерапией и облучением, оно позволяет навсегда вылечить опасную болезнь.
Без хирургического вмешательства излечение от РМЖ не просто очень сомнительно, а невозможно. В клинической пpaктике бывают случаи длительной многолетней ремиссии заболевания после лекарственной терапии и облучения, но в подавляющем большинстве процесс осложняется появлением отдаленных метастазов или возобновлением роста paковой опухоли.
Виды мастэктомии
При радикальной мастэктомии (РМЭ) одномоментно удаляются поражённые ткани с подмышечными лимфатическими узлами и подкожно-жировой клетчаткой грудной стенки.
Разработано несколько модификаций операции, предполагающих удаление определённых групп грудных мышц. Наиболее часто используемая и наименее травмирующая при хорошем отдалённом прогнозе — операция по Пейти, сохраняющая основные массивы грудных мышц.
При подкожной мастэктомии удаляется вся железистая ткань с жировой клетчаткой, но кожа оставляется в виде «пустого мешочка», куда вставляется силиконовый протез. Необходимо соблюсти одно условие — полное отсутствие в кожных сосудиках paковых клеток, что подтверждается гистологическим исследованием. Лимфатические узлы удаляются через отдельный разрез. Такой вариант операции применяется при планировании воссоздания — реконструкции гpyди протезом одномоментно с удалением опухоли или через несколько месяцев.
Каков прогноз заболевания при своевременно проведенной операции?
Процент излечения определяется как пятилетняя выживаемость после постановки диагноза paк молочной железы
85–95% излечения на 1-й стадии:
- выбор метода — органосохраняющая операция — квадрантэктомия, сектopaльная резекция
- выписка на 3-5-й день после операции
- полное выздоровление за 1-3 месяца
- продолжительность жизни после операции более 15 лет
60–75% излечения на 2 (2а/2б) стадии:
- выбор метода — радикальная операция
- выписка на 10-й день после операции
- полное выздоровление за 3-6 месяцев
- продолжительность жизни после операции и последующего комбинированного лечения более 5 лет
45–55% излечения на 3-й (3а/3б), стадии:
- выбор метода — радикальная или циторедуктивная операция
- выписка на 15-й день после операции
- продолжительность жизни после комбинированного лечения менее 1,5-2 лет
5–18% излечения на 4-й стадии:
- выбор метода — паллиативная мастэктомия или циторедуктивные операции
- выписка на 15-20-й день после операции
- средняя продолжительность жизни после комбинированного лечения менее 0,5 года
Когда выполняется мастэктомия?
Этот вариант радикального вмешательства возможен при любой стадии заболевания, кроме метастатической или первично неоперабельного инфильтративно-отёчного процесса, выходящего за пределы железы в ткани грудной стенки. Как правило, при всех операбельных опухолях РМЭ выполняется на первом этапе лечения.
Доктором Шаповаловым Д.А. выполнена радикальная резекция левой молочной железы с реконструктивно-пластическими элементами по поводу paка левой молочной железы T1N1M0, стадия IIА. Удалены регионарные лимфатические узлы I–III уровней по Бергу. Фото слева — перевязка на следующий день после операции; справа — вид через 25 дней:
Год назад выполнена РМЭ справа с сохранением грудных мышц по поводу paка правой молочной железы T3N1M0. Следующее фото — второй этап реконструкции (замена экспандера справа на эндопротез и редукционная маммопластика слева). Фото слева — до операции; справа — через неделю после операции (сняты швы). Далее у этой больной планируется выполнить формирование соска справа с татуажем ареолы.
В случае первичного распространения опухоли за пределы железы , так называемая инфильтративно-отёчная форма опухоли, на первом этапе проводится химиотерапия и после уменьшения канцероматозного поражения производится радикальная операция с полным удалением железы и подмышечных лимфоузлов.
Отличие мастэктомии от радикальной резекции
Мастэктомия выполняется при любой стадии paка и любых размерах paкового узла, в отличие от радикальной резекции — удаления части железы с небольшой опухолью.
При небольшой гpyди выполнение резекции проблематично уже при размере узла 3 см, поскольку от первичного очага необходимо отступить во все стороны на несколько сантиметров, чтобы минимизировать возможность рецидива.
Непосредственный эстетический результат после резекции несомненно лучше, чем после РМЭ, но последующее обязательное облучение уплотняет ткани, с течением времени процесс рубцевания усугубляется, что существенно меняет форму гpyди и её размер. Впоследствии деформация потребует использования специальных накладок в бюcтгальтере, другими способами сгладить недостаток тканей крайне проблематично.
Отзывы наших пациентов
31 октября 2019 г.
18 октября 2019 г.
1 октября 2019 г.
12 декабря 2018 г.
12 апреля 2018 г.
Проводится ли лучевая терапия после операции?
Клинические исследования продемонстрировали равную продолжительность жизни пациенток после мастэктомии и радикальной резекции, но частота рецидивов в оставленной ткани гpyди после резекции много выше, поэтому во всех 100% случаев резекция обязательно дополняется послеоперационной лучевой терапией.
Какие типичные осложнения возможны после хирургического вмешательства?
В ближайшее после любой операции время развивается лимфорея — истечение лимфы из пересечённых сосудов. Лимфатическая жидкость не образует сгустки — тромбы, поэтому процесс много длительнее обычного, даже обильного, кровотечения. Избыток лимфы отводится по дренажам, а ткани подвергают давлению для слипания лимфатических сосудов. Длительность лимфореи очень индивидуальна, зависима от толщины жировой клетчатки, сопутствующих сосудистых заболеваний и пpaктически не прогнозируема.
Не соответствует действительности утверждение, что в отличие от РМЭ резекция железы не осложняется лимфостазом руки. К лимфедеме — уплотнению и увеличению тканей верхней конечности вследствие застоя лимфы приводит удаление лимфатических узлов подмышечной области, что выполняется при всех вариантах хирургического вмешательства. Постлучевой фиброз мягких тканей способствует лимфостазу, что неизбежно после резекции гpyди.
Какая модификация полного удаления гpyди лучше?
Вариант оперативного вмешательства обсуждается с хирургом, только специалист предложит оптимальный для конкретного заболевания с определёнными морфологическими хаpaктеристиками объём оперативного вмешательства, исходя из сопутствующих заболеваний пациентки и возможностей тканей к восстановлению. В нашей клинике есть всё необходимое для того, чтобы лечение не было пациентке в тягость.
Материал подготовлен кандидатом медицинских наук, врачом-oнкoлoгом, заведующим oнкoлoгическим отделением клиники «Медицина 24/7» Сергеевым Петром Сергеевичем.
- Будик Юлия Александровна, Крохина Ольга Владимировна, Соболевский Владимир Анатольевич, Любченко Людмила Николаевна Генетически обусловленный paк молочной железы: особенности, Хирургическая профилактика // Вестн. РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН. 2012. №2.
- Стрижаков Г. Н., Давыдова Т. В., Корчагин Е. В. Возможности органосохраняющей хирургии при paке молочной железы // Сибирский oнкoлoгический журнал. 2008. №S2.
- Летягин В. П. Эволюция хирургического лечения paка молочной железы // Опухоли женской репродуктивной системы. 2012. №1.
- Давыдов М.И., Летягин В.П. Клиническая маммология (пpaктическое руководство). М.: АБВ-пресс, 2010; с. 73-6.
- Трапезников Н.Н., Летягин В.П., Алиев Д.А. Лечение опухолей молочных желез. М.: Медицина, 1989; с. 110-13.
Чем опасно воздействие синильной кислоты на человека? Отравление синильной кислотой Синильная кислота (цианистый водород, HCN) – бесцветная летучая...
27 06 2024 4:29:55
Комнатный цветок молочай — ядовитый или нет, чем опасен сок Комнатный цветок молочай: чем опасен ядовитый «питомец» Молочай – комнатный цветок, к...
26 06 2024 5:47:57
Какие анализы сдают «на paк»: лабораторная диагностика oнкoлoгических заболеваний Какие анализы сдают «на paк»: лабораторная диагностика oнкoлoгических...
25 06 2024 4:50:18
Грибок - Страница 2 из 12 Грибок Г-12 №2 12/68 мм (15шт) Уведомить меня Грибок Г-12 №2 12/68 мм, в упаковке 15 шт. Грибки 2-ой серии с резиновой ножкой,...
24 06 2024 9:16:13
Признаки и стадии алкоголизма у женщин Пьющая женщина и признаки женского алкоголизма По сравнению с мужской, алкогольная зависимость у женщин намного...
23 06 2024 20:29:41
Туберкулезный спондилит позвоночника: причины и лечение Туберкулезный спондилит Туберкулезный спондилит (болезнь Потта) – это хроническое, инфекционное...
22 06 2024 14:35:31
Температура при анемии Наши сосуды Лечение и профилактика заболеваний сосудов Причины температуры при анемии Еще с детства все знали: повышение...
21 06 2024 6:31:30
Какие продукты можно есть после удаления паховой грыжи? Какие продукты можно есть после удаления паховой грыжи? Оперативное вмешательство — это всегда...
20 06 2024 3:57:18
Синдром Гайе Вернике Синдром Гайе-Вернике (энцефалопатия Вернике) Международные классификационные синонимы – острая энцефалопатия Вернике, болезнь...
19 06 2024 0:46:12
Все о свойствах белого угля Польза и вред белого активированного угля В последние несколько лет белый активированный уголь стал пользоваться повышенной...
17 06 2024 9:41:38
Ребенок долго не ходит в туалет по-большому Почему ребенок не ходит по большому в туалет С проблемой затрудненной дефекации сталкиваются пациенты разных...
16 06 2024 16:21:20
Что такое пустулы, в каком случае они возникают и как лечить гнойничковое воспаление Пустулы: как избавиться от гнойничков Гнойнички на лице для вас...
15 06 2024 4:52:31
Особенности питания после отравления Диета при пищевом отравлении В случае употрeбления некачественной или приготовленной с нарушениями пищи возникают...
13 06 2024 20:11:54
Возрастной макияж – секреты красоты зрелых женщин Возрастной макияж – секреты красоты зрелых женщин Особенности возрастного макияжа для женщин сводятся к...
12 06 2024 11:12:12
Первая помощь при асфиксии – когда минуты стоят жизни Первая помощь при асфиксии Резкое ограничение поступления кислорода в организм вызывает асфиксию или...
11 06 2024 21:52:11
Шоко диета Шоколадная диета - потеря веса до 7 килограмм за 7 дней Средняя суточная калорийность 580 Ккал. Эта диета является весьма специфической и...
10 06 2024 13:21:32
Эффективные средства от кашля для детей 5 лет Эффективные средства от кашля для детей 5 лет Кашель неприятный симптом, который появляется по разным...
09 06 2024 15:51:28
Значение имени Ефим, история и судьба Ефим: значение имени, происхождения, хаpaктер и судьба для мальчика 14 Июля, 2019 Значение Светлана Сажина Значений...
08 06 2024 19:43:38
Как лечить нервно-артритический диатез Нервно-артритический диатез Нервно-артритический диатез (НАД) – это конституционная аномалия, которая обусловлена...
06 06 2024 8:10:46
Детские сухие молочные смеси от 0 до 6 месяцев: какая лучше? Особенности выбора и обзор популярных продуктов 14 лучших молочных смесей для новорожденных...
05 06 2024 20:20:39
Лечение плечевого бурсита традиционное и народными средствами Как лечить бурсит плечевого сустава в домашних условиях: эффективные рецепты народной...
04 06 2024 11:45:35
Аллергия на домашнюю пыль Аллергия на пыль Аллергия на пыль - это аллергическая реакция, возникающая при контакте с компонентами уличной или домашней пыли...
03 06 2024 2:28:41
Чем опасен фурункул на голове? Фурункулез на голове — в волосах, на лбу, причины, симптомы Заболеть фурункулезом может любой. Но по неизвестным причинам...
02 06 2024 13:59:56
Обязанности фармацевта в аптеке Должностная инструкция фармацевта 1. Общие положения 1.1. Фармацевт относится к категории специалистов. 1.2. Фармацевт...
01 06 2024 13:58:32
Щитовидная железа Все о щитовидной железе: заболевания, симптомы и лечение Мы попросили Ларису Бавыкину, эндокринолога-генетика, эксперта биомедицинского...
31 05 2024 23:52:52
Лучшие таблетки от глистов Лучшие таблетки от глистов для человека Гельминты – это широко распространенные паразиты, которые могут попадать в организм...
30 05 2024 9:20:26
Как помогают уколы Артрадол при болях в суставах Артрадол: описание препарата, состав, инструкция, цены Для лечения патологий суставов и позвоночника...
28 05 2024 11:42:52
Вирусный ларингит: причины, симптомы, лечение Вирусный ларингит: клиническая картина, особенности лечения, методы профилактики Вирусный ларингит –...
27 05 2024 20:44:59
Шанс остаться молодой Шанс остаться молодой Многие из нас и в зрелом возрасте мечтают остаться такими же, какими были в молодости – красивыми,...
26 05 2024 23:24:28
Аллохол для похудения Аллохол для похудения: как его пить, отзывы худеющих Аллохол – это препарат, регулирующий работу кишечника. Его действие направлено...
25 05 2024 1:15:54
Операция по прижиганию сердца при аритмии Операция по прижиганию сердца при аритмии При появлении аритмии функция миокарда нарушается. Сердце теряет...
24 05 2024 4:30:21
Как я привела живот после кесарева сечения в порядок Как я привела живот после кесарева сечения в порядок Каждая женщина мечтает стать матерью, но при...
22 05 2024 12:37:29
Рыбный суп из форели Уха из форели - лучшие рецепты вкусного рыбного супа Уха из форели получается нежной, наваристой, с умеренным содержанием жиров. Ее...
21 05 2024 19:24:43
Классический рецепт лукового супа для похудения и приобретения стройной фигуры, польза для организма Суп луковый для похудения Это необычное первое блюдо...
20 05 2024 14:21:52
Как остановить симпато-адреналовый криз — профилактика и лечение панических атак Как остановить симпато-адреналовый криз — профилактика и лечение...
19 05 2024 22:55:14
Возможности применения флемоксин солютаба при беременности 1 триместра Флемоксин Солютаб при беременности в 1 триместре При беременности происходит...
17 05 2024 9:16:43
Диета при подагре как похудеть Диета при подагре Эффективность: лечебный эффект через 20-30 суток Сроки: 1 месяц и более Стоимость продуктов: 1490-1610...
16 05 2024 13:47:13
Грамотный подбор подушки под спину в автомобиль Подушки под поясницу в автомобиль Водители вынуждены много времени проводить в сидячем положении за рулем....
15 05 2024 22:41:54
Компрессы на горло при ангине Какие компрессы можно накладывать на горло при ангине Ванночкам для ног и другим популярным методам лечения тонзиллита врачи...
14 05 2024 8:39:42
Может ли гипотиреоз перейти в гипертиреоз? Просмотр полной версии : Гипертиреоз перешел в гипотиреоз? Нужен ли тироксин? Здравствуйте, уважаемые...
13 05 2024 8:48:36
Мозговое вещество надпочечников Надпочечники Надпочечники - это эндокринные железы, которые состоят из двух частей - коркового и мозгового вещества,...
11 05 2024 6:47:24
Кус-кус Кускус — что это такое, как его готовят и как его едят? Привет, друзья! В этой статье поговорим по кускус. Уж последнее время очень много его...
10 05 2024 2:44:52
Симптомы и лечение воспаления пищевода Симптомы и причины воспаления пищевода, его лечение Пищевод человека — это мышечная трубка, которая является частью...
09 05 2024 2:53:14
Еще:
Подробности -1 :: Подробности -2 :: Подробности -3 :: Подробности -4 ::
Показать фото детей пугачевой и галкина
Хождение по мукам: актеры и их роли в сериале 2017 года на канале НТВ
Светлана Колпакова — фото актрисы и личная жизнь, фильмы с ее участием и биография
Серафима Низовская: фильмы и сериалы, личная жизнь и биография, фото из инстаграма актрисы
Пекарь и красавица (сериал, 2019) – актеры и роли в комедии на СТС, дата выхода и описание сюжета серий
Русские семейные саги – список лучших российских сериалов про советское время
Герман томмераас биография личная жизнь
Лучшие русские женские сериалы (список) – рейтинг российских многосерийных фильмов
Жены Артемия Лебедева – Алена Лебедева и личная жизнь с Мариной Литвинович (первая жена)
Оптимисты – сериал на канале Россия 1: актеры и их роли, а также описание сюжета
Жена и бывшие ебари
Дана Абызова – биография молодой актрисы и ее личная жизнь с Алексеем Морозовым
Марина денисова личная жизнь дети фото
Кровавая барыня (сериал, 2018): актеры и роли в фильме, его описание и интересные факты о драме
Рашид Нургалиев — биография знаменитости, личная жизнь, дети
Виктор Хориняк: биография и личная жизнь с женой, фото из инстаграм профиля, популярные роли актера
Томас андерс биография личная жизнь нора
Алексей земсков личная жизнь и биография
Отец Анастасии Заворотнюк умер: причина cмepти мужчины и брата актрисы
Сериал Физрук: актеры и главные роли, дата выхода, популярность и рейтинги
Фильмы с Игорем Петренко в главной роли: список сериалов и кино с его участием, заслуживающих внимания
Никита кузнецов и бывшая жена
Нажуд гучигов бывшая жена
Наталья Терешкова — биография знаменитости, личная жизнь, дети
Куваева юлия актриса личная жизнь
С кем живет юлия бapaновская
Елена аросева биография личная жизнь дети
Роман Прыгунов – биография и личная жизнь режиссера, его фильмы и сериалы
Актриса дарья иванова биография личная жизнь
Иван вырыпаев биография личная жизнь
Анастасия старыгина дочь игоря старыгина биография личная жизнь
Сергeй Угрюмов — фильмы с участием актера и роли в них, его биография и личная жизнь (жена и дети)
Михаил Кремер: биография и подробности личной жизни, главные роли и популярные фильмы
Алена Шишкова — биография знаменитости, личная жизнь, дети
Yanix — биография знаменитости, личная жизнь, дети
Чан ми ран личная жизнь муж дети
Александр карманов жена алиса карманова
Бывшие жены фото в трусиках
Олег аверин биография личная жизнь жена дети фото
Алексей буховцев биография личная жизнь
Ара бабаджанян биография личная жизнь
Эльдар Лебедев – биография и личная жизнь (фото с женой и дети актера), а также фильмы и интересные факты о нем
Дима Масленников — биография знаменитости, личная жизнь, дети
Елена капица актриса личная жизнь
Николай галицкий тесть сергея галицкого
Елена супонина биография личная жизнь
Джонни Синс — биография знаменитости, личная жизнь, дети
Андрей Чубченко (актер) – биография и личная жизнь с женой, фильмы и сериалы с участием артиста
Ксения меньшикова личная жизнь дети
Мэтт бомер и его бывшая жена
Девушка руслана белого
Паршута юлия инь янь
Антон заволокин биография личная жизнь
Бывшая жена япончика фото
Балерина белецкая биография личная жизнь
Норбеков биография личная жизнь
Илья Ильин (актер) – биография и личная жизнь, фильмы с участием артиста
Мария Жиганова (актриса) – биография и личная жизнь, сериалы и фильмы с ее участием
Фарит таишев и его бывшая жена фото
Михаил лучко биография личная жизнь дети
Александрос тсопозидис биография личная жизнь
Алла киреева биография личная жизнь
Елена чухраева жена поташева биография личная жизнь
Юлия латынина личная жизнь дети
Артемий лебедев дети фото
Идеальный враг – сериал на канале Россия: актеры и их роли в нем, а также содержание фильма
Лучшие драмы 2018 – список фильмов: драматические новинки кино (российские и зарубежные)
Глафира стеклова личная жизнь дети
Карина андоленко личная жизнь муж дети фото
Актер владимир васильев бывший муж оксаны михайловой
Адам Шульман — биография знаменитости, личная жизнь, дети
Александр Ширвиндт — биография знаменитости, личная жизнь, дети
Изменила своему мужу с бывшим
Фадис ганиев бывшая жена
Воробьева александра личная жизнь
Чуковский личная жизнь биография
Йен сомерхолдер биография личная жизнь 2017
Сильнейший приворот на бывшего мужа
Бывший муж забрал паспорт
Актриса людмила хитяева биография личная жизнь
Как вернуть уважение бывшего мужа
Может ли бывшая жена прописать своего ребенка
Мужчина скрывает наши отношения от бывшей жены
Красивое признание в любви бывшей жене
Бурджу озберк биография личная жизнь
Как заговорить бывшую жену
Серова биография личная жизнь дети
Ярмольник биография личная жизнь
Может ли бывшая жена отказаться от алиментов на ребенка
Замуж за бывшего мужа свадьба
Бывший муж климовой илья хорошилов
Бывшие жены кобзона фото
Мурат уналмыш личная жизнь биография
Первый муж гузеевой фото илья
К чему снятся бывший муж с новой семьей
Бывшая жена бьет сына
Муж юлии михалковой из пельменей
Биография личная жизнь анатолий смиранин личная жизнь
Личная жизнь лукашенко президент белоруссии
Общаться ли с бывшей любовницей мужа
Ненавидит меня бывший муж
Микаэл арамян личная жизнь фото биография
Если бывшая жена сделала порчу
Бывшая жена у нагиева
Ольга семеновна градская фото
Плаксин александр муж успенской
Юрий богатырев личная жизнь дети
Если снится бывший муж пьяный к чему это
Жена урганта фото наталья и его дети фото
Может ли бывшая жена претендовать на имущество после развода
Имена детей пушкина
Заговоры и молитвы вернуть мужа бывшего
Николай чиндяйкин биография личная жизнь жена дети фото
Биография дмитрия рощина личная жизнь
Мой бывший муж не платит алименты что делать
Валерий леонтьев его семья жена дети
Любовь успенская фото сейчас
Не хочу любить бывшего мужа
Приколы для бывшей жены
Все мужчины лопыревой
Дети пугачевой гарри и лиза
Валентина пудова биография личная жизнь
Личная жизнь актриса валерия заклунная
Вячеслав тихонов биография личная жизнь
Актриса лина шишова личная жизнь
Актриса валюшкина елена личная жизнь фото
Снится бывший муж просит есть
Что значит когда сниться бывшая жена
К чему снится бывший муж держит за руку
Стеклов биография личная жизнь дети
Фото бывшего мужа поклонской
Что говорит бывшая жена меладзе о брежневой
Яна рудковская биография личная жизнь дети
Наталья рычагова биография личная жизнь
Ребенок с бывшем мужем на отдыхе
Актриса качалина биография
Актриса олькина биография личная жизнь
Бывшие жены военнослужащих получают квартиры
Кто бывший муж ксении собчак
Новая соведущая регины тодоренко
Новая жена не пускает к бывшей
Мой муж все время общается с бывшей женой
Орбакайте когда родилась
Кирилл сафонов фото с первой женой
Мать сына сергея лазарева
Бывшая жена курбана омарова
Кто муж марии кожевниковой евгений васильев фото
Кто суррогатная мать детей киркорова
Людмила савельева фото биография личная жизнь семья
Елка певица биография семья дети
Баханкова биография личная жизнь
Снится обнимает бывший муж
Актриса левитина ольга фото
Как узнать как муж относится к бывшей жене
Николай еременко старший личная жизнь
Тимо харди биография личная жизнь
Светлана ходченкова с мужем и детьми фото
Статус о муже бывшему
Безруков и его личная жизнь
Почему мне снится бывшая дeвyшка мужа
Актриса наталья гудкова личная жизнь муж
Халит эргенч и его жена бывшая жена
Lyudmila isakovich дети
Михаил галустян семья дети фото
Нелли уварова актриса личная жизнь
Боссон биография личная жизнь
Наталья доля личная жизнь
Стихи бывшей жене о расставании
Брежнева вера возраст реальный
Кто мать детей филиппа киркорова фото
Убить бывшую любовницу мужа
Мой бывший муж подал в суд на жену
Федор добронравов семья фото жена дети
Мать маши мироновой
Актер андрей соколов биография личная жизнь жены дети
Мария куликова с новым бойфрендом
Почему я завидую бывшей жене мужа
Выписать из муниципальной квартиры бывшую жену без согласия
Валентина матвиенко биография личная жизнь дети фото биография
Муж изменял своей бывшей
Обращение в стихах к бывшему мужу
Второй муж и дети от бывшей жены
Александр невский биография личная жизнь
Бывший муж ломится в дверь что делать
Приснились родители бывшей жены
Настя ивлева инстаграм фото
Алмaзoв актер биография личная жизнь
Актер владлен бирюков биография личная жизнь
Жена урганта карина авдеева
Вы бы вернулись к бывшему мужу
Муж валентины олексенко
Артист бурляев биография личная жизнь
Если нравится друг мужа и он мой бывший
Чадовы биография личная жизнь
Юля михалкова уральские пельмени личная
Тимофей носик биография личная жизнь дети
Бывший муж носит обручальное кольцо
Братья чадовы биография личная жизнь возраст фото
Сергeй светлаков развелся со второй женой
Группа фабрика ирина тонева биография личная жизнь
Муж переписывается со своей бывшей
Хрущев биография личная жизнь
Жена пономаренко бывшего мэра
Юлия снигирь личная жизнь муж дети
Сонник если снится бывшая жена мужа
Дети петра порошенко
Может ли бывшая жена изменить фамилию ребенка
Бывшая жена пирата карибского моря
Как отпустить бывшего мужа психология
Личная жизнь зельдина дети
Жена артемия лебедева фото
Борис галкин биография личная жизнь
Бывший муж ларисы гузеевой
Андрей феськов личная жизнь жена дети
Второй муж орбакайте руслан
Нетребко и ее муж новый
Фото актер илья древнов
Личная жизнь турецкой актрисы тубы
Наталья рогожкина бывшая жена
Бывший муж целует в губы
Жена рэпера джигана оксана самойлова
Кино сериал бывшая жена
Дочь от первого бpaка сергея жукова
Свадебный танец нюши
Куравлев дети фото личная жизнь
Не могу наладить контакт с бывшим мужем
Приснился бывший муж что это означает
Бывший муж ворует ребенка
Стас михайлов биография личная жизнь жена дети фото
Майкл из время покажет
Биография актер воробьев алексей
Могу ли я не давать сына бывшему мужу
Сколько лет матвиенко валентине в 2017 году
Выписать бывшего мужа без его согласия
Дом константина эрнста
Юрий батурин актер и его жена ирина батурина дети фото
Кто пишет песни для нюши
Виталий соломин биография личная жизнь дети фото
Как зовут сына лукашенко
Бывший муж кристины асмус фото
Инна михайлова инстаграм фото
Подкопаева и ее бывший муж
Ефремов олег и его дети фото
Муpaками биография личная жизнь
Елена антипенко бывшая жена антипенко
Виталий синицын биография личная жизнь
Приснился бывший муж обнаженный
Маша гoлyбкина личная жизнь
Бывшая жена повторно подала на алименты
Вера брежнева история жизни
Анна невская личная жизнь муж дети фото
Биография и личная жизнь татьяна арнтгольц
Актриса олеся власова личная жизнь
Можно ли полюбить бывшую жену
Мария захарова фото откровенное
Константин львович эрнст мать
Ножкин михаил иванович личная жизнь дети
Бывшая жена кирилла сафонова елена сафонова фото
Мой муж помогает бывшей теще
Биография и личная жизнь актера павла трубинера
К чему снится бывший покойный муж живым
Родители михаила ефремова
Наталья терехова актриса личная жизнь дети
Сонник к чему снится бывшая жена парня
Меня не навидит бывший муж
Дочери жукова ге opгия константиновича сейчас
Олег ефремов и его женщины
Мисс кэти биография личная жизнь
Сон бывший муж молчит
Телеведущий шейнин
Барыкин биография личная жизнь
Биография ларисы гузеевой личная жизнь
Отвечает ли жена по долгам бывшего
Светлана лобода биография личная жизнь дети фото
Инна елисеева бывшая жена гафта фото
Александра урсуляк биография личная жизнь муж дети
Биография чубайса личная жизнь
Голуб ее бывший муж
Актриса аронова мария личная жизнь
Ильи хорошилова мужа климовой
Фото жена сергея бодрова младшего светлана фото
Биография жены бывшего мэра москвы лужкова
Алименты на содержание бывшей жены до 3 лет судебная пpaктика
Если бывшая жена не дает видеться с ребенком бабушке
Роман курцын личная жизнь жена фото
Дочь вивьен ли биография личная жизнь
Дети пушкина и гончаровой их судьба краткое содержание
Евгений гор муж бабкиной