Посткастрационный синдром после удаления яичников
Посткастрационный синдром после удаления яичников
Посткастрационный синдром после удаления яичников
Посткастрационный синдром (ПКС) — комплекс вегетативно-сосудистых, нейроэндокринных и нейропсихических симптомов, возникающих после тотальной или субтотальной овариэктомии (кастрации) в сочетании с удалением матки или без удаления.
Симптомы посткастрационного синдрома
Симптомы ПКС возникают через 1-3 недели после операции и достигают полного развития через 2-3 месяца.
В клинической картине преобладают:
- вегетативно-сосудистые нарушения (73%) — приливы, потливость, тахикардия, аритмия, боли в сердце, гипертонические кризы;
- обменно-эндокринные нарушения (15%) — ожирение, гиперлипидемия, гипергликемия;
- психоэмоциональные (12%) — раздражительность, плаксивость, плохой сон, нарушение концентрации внимания, агрессивно-депрессивные состояния.
В последующие годы частота обменно-эндокринных нарушений возрастает, а нейровегетативных — уменьшается. Психоэмоциональные расстройства сохраняются длительное время.
Через 3-5 лет без лечения появляются симптомы дефицита эстрогенов в органах мочепoлoвoй системы: атрофические кольпиты, цистит, цисталгия, а также остеопороз.
Изменения гормонального гомеостаза приводят к выраженным метаболическим нарушениям: изменение липидного профиля крови в сторону повышения факторов атерогенности, что приводит к атеросклерозу и сердечно-сосудистым заболеваниям; активация прокоагулянтного звена гемостаза способствует тромбоэмболическим осложнениям, нарушению микроциркуляции.
Наиболее поздним проявлением метаболических нарушений, связанных с овариэктомией, является остеопороз. Клиническим проявлением его являются атравматические или малотравматические переломы; часто развивается пародонтоз вследствие ослабления процессов репаративной регенерации десен.
Причины посткастрационного синдрома
Посткастрационный синдром развивается у 60-80% оперированных женщин после тотальной или субтотальной овариэктомии с маткой или без матки. Последний вариант встречается крайне редко у женщин репродуктивного возраста, оперированных по поводу тубоовариальных опухолей и доброкачественных опухолей яичников. Оставление матки без придатков оправдано у женщин, не выполнивших генеративную функцию. Восстановление фертильности у таких женщин в настоящее время возможно с помощью методов вспомогательной репродукции. Самая частая операция, после которой возникает посткастрационный синдром — это гистерэктомия с овариэктомией по поводу миомы матки и/или аденомиоза. Удаление яичников у женщин старше 45-50 лет при проведении таких операций чаще производится в связи с «oнкoлoгической настороженностью». Кроме того, отмечена большая частота повторных лапаротомий по поводу придатковых образований у женщин, перенесших в прошлом гистерэктомию без придатков.
Многообразие симптомов, возникающих после хирургического выключения функции яичников, объясняется широким диапазоном биологического действия пoлoвых гормонов. После выключения функции яичников по механизму отрицательной обратной связи закономерно повышается уровень гонадотропинов. В развитии посткастрационного синдрома принимает участие вся нейроэндокринная система, ответственная за механизмы адаптации в ответ на овариэктомию. Особая роль в механизмах адаптации отводится коре надпочечников, в которой в ответ на стресс (в частности, кастрацию) происходит активация синтеза глюкокортикоидов и андрогенов. Посткастрационный синдром развивается у женщин с отягощенным преморбитным фоном, функциональной лабильностью гипоталамо-гипофизарной системы. Частота ПКС возрастает у женщин пременопаузального возраста, поскольку овариэктомия в период естественной возрастной инволюции усугубляет биологическую адаптацию организма и приводит к срыву защитно-приспособительных механизмов.
Таким образом, в отличие от естественной менопаузы, при которой угасание функции яичников происходит постепенно в течение нескольких лет, при овариэктомии (ПКС) происходит одномоментное резкое выключение стероидогенной функции яичников.
Диагностика посткастрационного синдрома
Диагноз трудности не представляет и устанавливается на основании данных анамнеза и клинической картины.
При осмотре отмечаются атрофические процессы вульвы и слизистой влагалища.
Гормоны крови хаpaктеризуются повышенным уровнем гонадотропинов, особенно ФСГ, и сниженным — Е2, что хаpaктерно для постменопаузального возраста.
Лечение посткастрационного синдрома после удаления яичников
Основным методом лечения посткастрационного синдрома является заместительная гормональная терапия (ЗГТ). При легкой форме посткастрационного синдрома, отсутствии жалоб, сохраненной работоспособности и быстром обратном развитии симптомов ЗГТ можно не проводить. В подобных случаях показаны витаминотерапия (витамины А и С), изменение режима питания (преобладание растительных пищевых продуктов, сокращение употрeбления животных жиров в пользу растительных), транквилизаторы при нарушении сна и лабильном настроении. Желательны двигательная активность (прогулки) и нагрузочные физические упражнения, если в течение жизни женщина занималась гимнастикой, лыжным спортом и т. д.
В последние годы для ЗГТ широко применяется фемостон, в котором эстрогенный компонент представлен микронизированным 17β-эстрадиолом, а прогестагенный — дюфастоном. Дюфастон (дидрогестерон) является аналогом натурального прогестерона, лишен андрогенных эффектов, не вызывает увеличения массы тела, потенциирует протективное действие эстрогенов на липидный профиль крови и не влияет на метаболизм глюкозы. На фоне фемостона снижается уровень общего холестерина, триглицеридов, ЛПНП, повышается уровень ЛПВП, что крайне важно при инсулинорезистентности, часто сопутствующей ожирению. Все эти преимущества фемостона ставят его на первое место среди множества препаратов для ЗГТ, особенно при длительном применении с целью профилактики атеросклероза, сердечно-сосудистых заболеваний, остеопороза.
Большинство препаратов, используемых для ЗГТ, двухфазные (первые 11 таблеток содержат эстрадиол, следующие 10 — эстрадиол + гестагены). Используются также депонированные препараты.
Длительность лечения определяется индивидуально, но не должна быть менее 2-3 лет, в течение которых вегетососудистые симптомы обычно исчезают.
Абсолютные противопоказания для ЗГТ:
- paк молочной железы или эндометрия,
- коагулопатии,
- нарушения функции печени,
- тромбофлебит,
- маточные кровотечения неуточненного генеза.
Приведенные противопоказания справедливы для любого возраста и при любых проявлениях посткастрационного синдрома .
Помимо гормонального лечения, проводится терапия симптоматическими средствами: седативные, транквилизаторы, регуляторы нейромедиаторного обмена в ЦНС, витамины, гепатопротекторы, дезагрегантная и антикоагулянтная терапия (аспирин, курантил, трентал) с учетом данных коагулограммы.
Женщины подлежат постоянному диспансерному наблюдению. Обязательно проводится котроль за состоянием молочных желез (УЗИ, маммография), гепатобиллиарного тpaкта и свертывающей системы крови.
Прогноз зависит от возраста, преморбитного фона, объема операции и течения послеоперационного периода, своевременности начала терапии и профилактики метаболических нарушений.
Посткастрационный синдром
Посткастрационный синдром – симптомокомплекс, включающий вегетососудистые, нейроэндокринные и нейропсихические расстройства, развивающиеся вследствие тотальной овариэктомии (хирургической кастрации) у женщин репродуктивного возраста. Клиника посткастрационного синдрома хаpaктеризуется вегетативными симптомами (приливами, тахикардией, потливостью, аритмией, гипертоническими кризами), изменениями обменных процессов (ожирением, гипергликемией, гиперлипидемией), психоэмоциональными нарушениями (плаксивостью, раздражительностью, агрессивно-депрессивными состояниями, ухудшением сна и внимания), урогeнитaльными симптомами. Диагностика посткастрационного синдрома основана на анамнестических данных, комплексном гинекологическом обследовании, исследовании уровня гормонов. В лечении посткастрационного синдрома используется ЗГТ, физиотерапия, бальнеотерапия.
Общие сведения
Посткастрационный синдром хаpaктеризуется прекращением мeнcтpуальной функции в результате двустороннего удаления яичников или матки с яичниками (пангистерэктомии). Синонимами посткастрационного синдрома в гинекологии служат «постовариэктомический синдром» и «хирургическая (индуцированная) менопауза». Частота развития посткастрационного синдрома составляет порядка 70-80%; в 5% случаев синдром постовариэктомии протекает с тяжелыми проявлениями, приводящими к утрате трудоспособности. На степень выраженности посткастрационного синдрома влияет возраст пациентки на момент операции, преморбидный фон, функциональная активность надпочечников и другие факторы.
Причины и патогенез посткастрационного синдрома
Развитию посткастрационного синдрома предшествует тотальная или субтотальная овариэктомия с удалением или без удаления матки. Тотальная овариэктомия с оставлением матки часто проводится по поводу тубоовариальных (пиовара, пиосальпинкса) и доброкачественных новообразований яичников у женщин, не реализовавших репродуктивную функцию. В дальнейшем наступление беременности у данной категории женщин возможно с помощью ЭКО.
Наиболее распространенной причиной развития посткастрационного синдрома в репродуктивном периоде служит пангистерэктомия, выполняемая в связи с эндометриозом или фибромой матки. Тотальная овариэктомия с гистерэктомией у женщин в пременопаузе обычно проводится из соображений онконастроженности. Вероятной нехирургической причиной посткастрационного синдрома может служить гибель фолликулярного аппарата яичников вследствие гамма- или рентгеновского облучения. Отмечено, что посткастрационный синдром чаще развивается у пациенток с отягощенным фоном — тиреотоксическим зобом, сахарным диабетом.
Ведущим патогенетическим и пусковым фактором при посткастрационном синдроме служит резко возникающая гипоэстрогения, вызывающая широкий диапазон патологических проявлений. В подкорковых структурах нарушается секреция нейротрaнcмиттеров, регулирующих кардиоваскулярные, респираторные и температурные реакции. Это сопровождается появлением патологических симптомов, сходных с таковыми при развитии климактерического синдрома.
Гипоэстрогения вызывает изменения со стороны эстроген-рецептивных тканей: в мочепoлoвoй системе нарастают явления атрофии соединительных и мышечных волокон, ухудшается васкуляризация органов, развивается истончение эпителия. После хирургического выключения деятельности яичников по механизму обратной связи увеличивается уровень гонадотропных гормонов, что приводит к нарушению функционирования периферических желез.
В корковом слое надпочечников усиливается синтез глюкокортикоидов и снижается образование андрогенов, что еще более усугубляет дезадаптацию организма. При посткастрационном синдроме нарушается образование тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3) в щитовидной железе; снижается секреция паратиреоидного гормона и кальцитонина, что приводит к нарушению кальциевого обмена и способствует развитию остеопороза. Т. о., если при естественной менопаузе функция яичников угасает постепенно, на протяжении нескольких лет, то при посткастрационном синдроме происходит резкое одномоментное выключение гормональной функции яичников, что сопровождается срывом приспособительных механизмов и дезорганизацией биологической адаптации организма к новому состоянию.
Симптомы посткастрационного синдрома
Начало проявлений посткастрационного синдрома отмечается спустя 1-3 недели после овариэктомии и достигает полноты своего развития через 2-3 месяца. В клинике посткастрационного синдрома ведущими являются нарушения вегето-сосудистой регуляции – они встречаются в 73% случаев. Вегето-сосудистые реакции хаpaктеризуются приступами приливов жара, потливости, покраснения лица, сердцебиения (тахикардии, аритмии), болей в области сердца, головных болей, гипертонических кризов. Как и при климaкcе, тяжесть посткастрационного синдрома определяется частотой и интенсивностью приливов.
У 15% пациенток с посткастрационным синдромом отмечаются эндокринные и обменные нарушения, включающие гипергликемию, гиперхолестеринемию, атеросклероз. На этом фоне со временем развивается сахарный диабет, ожирение, ИБС, гипертоническая болезнь, тромбоэмболии. К числу метаболических нарушений также относятся дистрофичесике процессы в мочепoлoвых органах. Отмечаются явления атрофического кольпита, лейкоплакия и крауроз вульвы, трещины слизистых, циститы, цисталгии, замещение железистой ткани молочных желез на жировую и соединительную.
При посткастрационном синдроме развивается и прогрессирует остеопороз, который проявляется локальными болями в грудном и (или) поясничном отделе позвоночника, в области плечевых, лучезапястных, коленных суставов, мышцах, возрастанием частоты переломов костей. Ослабление репаративных механизмов регенерации десен часто вызывает развитие пародонтоза.
У 12% женщин самочувствие страдает из-за психоэмоциональных расстройств — плаксивости, раздражительности, нарушения сна, ухудшения внимания, депрессивных состояний. В первые 2 года при посткастрационном синдроме отмечается преобладание нейровегетативных симптомов; в дальнейшем увеличивается выраженность эндокринно-обменных нарушений; психоэмоциональные расстройства обычно сохраняются длительно.
Читать еще: Рилизинг факторы выpaбатываютсяКлиника посткастрационного синдрома сходна с проявлениями постгистерэктомического синдрома, но носит более выраженный хаpaктер. Тяжесть посткастрационного синдрома коррелирует с наличием в анамнезе инфекционных и гинекологических заболеваний, патологии гепатобилиарной системы.
Диагностика посткастрационного синдрома
Диагноз посткастрационного синдрома устанавливается с учетом гинекологического анамнеза (перенесенной овариэктомии) и типичных проявлений. При гинекологическом осмотре определяются атрофические изменения слизистой вульвы и влагалища. Гинекологическое УЗИ позволяет динамически отслеживать процессы в малом тазу после тотальной овариэктомии.
Большое диагностическое значение при посткастрационном синдроме имеет исследование уровня гонадотропинов (ФСГ, ЛГ), гормонов гипофиза (АКТГ), щитовидной железы (Т4, Т3, ТТГ), метаболизма костной ткани (паратиреоидного гормона, остеокальцина и др.), глюкозы крови. Для оценки степени выраженности остеопороза выполняется денситометрия. При изменениях со стороны сердечно-сосудистой системы показано выполнение ЭКГ и ЭхоКГ.
Перед назначением ЗГТ для выявления противопоказаний требуется проведение маммографии, кольпоскопии, исследование мазка на онкоцитологию, печеночных проб, коагулограммы, уровня холестерина и липопротеинов. К обследованию пациенток с посткастрационным синдромом привлекаются гинекологи-эндокринологи, неврологи, маммологи, кардиологи, урологи, эндокринологи.
Лечение посткастрационного синдрома
В лечении посткастрационного синдрома клиническая гинекология использует немедикаментозные и медикаментозные методы, направленные на нормализацию регуляции процессов адаптации, компенсации и гормонального баланса.
Терапия посткастрационного синдрома начинается с общеукрепляющих мероприятий путем назначения ЛФК, УФО, шейно-лицевой и эндоназальной гальванизации, микроволновой терапии на область надпочечников, общего и нейроседативного массажа, общих лечебных ванн (хвойных, морских, хлоридно-натриевых, радоновых), климатотерапии. Также целесообразно назначение витаминотерапии (В, PP С, А, Е), гепатопротекторов, дезагрегантов и антикоагулянтов (ацетилсалициловая кислота, пентоксифиллин, дипиридамол) с учетом результатов коагулограммы. Пациенткам с психоэмоциональными проявлениями посткастрационного синдрома показан прием седативных препаратов (валерианы, пустырника и др.), транквилизаторов (феназепама, диазепама и др.), антидепрессантов ( тианептина натрия, моклобемида и др.).
Основным методом в лечении проявлений посткастрационного синдрома служит назначение пoлoвых гормонов. Выбор режима и препарата для ЗГТ зависит от продолжительности планируемого лечения, наличия противопоказаний. ЗГТ может проводиться различными способами: путем перopaльного приема таблеток или драже либо парентерального (трaнcдермального, интравaгинального, внутримышечного) введения.
При лечении посткастрационного синдрома могут использоваться различные режимы назначения ЗГТ. Монотерапия эстрогенами (эстрадиол, эстриол, пластыри, гели) показана при гистерэктомии. У женщин с сохранной маткой используются двух- и трехфазные препараты (эстрадиол+левоноргестрел, эстрадиол+дидрогестерон, эстрадиол+ципротерон, эстрадиол+норэтистерон и др.) в циклическом режиме кoнтpaцепции. Абсолютными противопоказаниями для назначения ЗГТ служит выявление paка матки или молочной железы, коагулопатий, заболеваний печени, тромбофлебита.
Прогноз и профилактика посткастрационного синдрома
Своевременность назначения терапии после овариэктомии позволяет предотвратить и существенно снизить проявления посткастрационного синдрома. Тяжесть течения посткастрационного синдрома определяется возрастом, премоорбидным фоном, объемом операции, своевременностью начала корригирующей терапии и профилактики нарушений. Благодаря современным репродуктивным технологиям, беременность у женщин, перенесших овариоэктомию, возможна при помощи искусственного оплодотворения с использованием донорской яйцеклетки или подсадки в матку донорских эмбрионов. Желание иметь детей у пациентки после гистерэктомии может быть реализовано путем суррогатного материнства.
Женщины после тотальной овариэктомии находятся под диспансерным наблюдением гинеколога, эндокринолога, маммолога, невролога, кардиолога. Пациенткам с посткастрационным синдромом, особенно находящимся на ЗГТ, требуется систематический контроль состояния молочных желез (проведение УЗИ, маммографии), исследование системы гемостаза, печеночных проб, холестерина, проведение денситометрии.
Проявление посткастрационного синдрома у женщин и методы его коррекции
Посткастрационный синдром – комплекс различного рода нарушений, которые возникают вследствие удаления матки и яичников. Негативные изменения возникают у 60-80 % прооперированных женщин, находящихся в репродуктивном возрасте. У некоторых пациенток восстановительный период после удаления внутренних пoлoвых органов протекает с умеренными вегетативными и психоэмоциональными нарушениями. Но для других время после операции является настоящим испытанием, принося не только физические, но и мopaльные страдания, осознание своей нетрудоспособности и неполноценности.
Развитие посткастрационного синдрома наступает из-за резкого вмешательства в систему работы яичников. В организм перестают поступать пoлoвые гормоны эстроген и прогестерон. Хотя производство упомянутых гормонов продолжает осуществляться надпочечниками, их резкий дефицит ощутимо сказывается на здоровье.
Патогенез посткастрационного синдрома
В норме угасание работы яичников происходит постепенно, начинаясь с периода менопаузы. Обычно это происходит в возрастном диапазоне 45-55 лет. Даже естественный процесс угасания работы пoлoвых органов негативно отражается на функционировании женского организма. Хирургическое вмешательство, произведенное в репродуктивном возрасте, имеет еще более тяжелые последствия.
В современной медицине разаработан ряд лечебных мер, которые позволяют сохранить матку и яичники у молодых женщин, имеющих различные патологии. Однако, если это невозможно, показано оперативное вмешательство.
Гистерэктомия производится в следующих случаях:
- наличие больших или множественных доброкачественных опухолей, наиболее распространенной среди них является миома, узлы которой при их увеличении и распространении препятствуют нормальному функционированию соседних органов и вызывают обильные маточные кровотечения;
- внутренние травмы, не поддающиеся лечению и представляющие опасность для жизни;
- злокачественные опухоли шейки матки, маточных труб или яичников;
- эндометриоз, разрастание внутренних оболочек за пределы органа, их проникновение в яичники и трубы плохо поддается консервативному лечению;
- разрывы, возникшие в результате патологического родоразрешения и кровотечений прорывного хаpaктера;
- инфекционные воспаления.
Далеко не всегда удаление матки и яичников производится при угрозе жизни пациентки, как в случае злокачественных новообразований. Например, миома очень редко перерастает в злокачественную опухоль и женщины могут жить с ней годами, даже рожая детей. Но резкое увеличение в размерах, появление миоматозных узлов всегда ведет к болезненным мecячным, нарушениям дефекации и мочеиспускания, большой кровопотере и, как следствие, анемии. В этом случае врачи предупреждают пациентку, что она и дальше будет продолжать испытывать боль и дискомфорт, что значительно ухудшает качество жизни.
Удаление яичников показано при наличии злокачественной опухоли, появлении кисты больших размеров, остром эндометриозе, овариальной беременности. Если есть возможность, сохраняют один яичник. При сохраненной матке пациентка также сохраняет свою репродуктивность.
Если консервативные медицинские меры не в состоянии облегчить нормальное функционирование внутренних пoлoвых органов, производится их удаление с последующим устранением признаков посткастрационного синдрома.
Первые признаки дефицита гормонов проявляются уже через 2-3 недели после операции, а иногда и раньше. Ощущение различных нарушений достигает своего пика через 8-12 недель, а общая длительность периода может варьировать от нескольких месяцев до 2-5 лет. Соответственно, симптомы посткастрационного синдрома принято делить на ранние (первые недели или месяцы после хирургического вмешательства) и поздние (в течение нескольких последующих лет).
Среди наиболее выраженных и ощутимых признаков следует отметить:
- вегетоневротические нарушения (регулярные приливы жара, повышенное потоотделение, покраснение лица и шеи, приступы повышенного сердцебиения, головная боль, перепады артериального давления) ;
- проблемы со сном – бессонница, тревожные сновидения, частые пробуждения ночью и постоянное чувство сонливости в дневное время;
- психоэмоциональные расстройства – повышенная раздражительность, капризность, плаксивость, постоянное чувство тревоги, панические атаки, приступы истерики;
- патологические изменения в состоянии внешних пoлoвых органов – повышенная сухость влагалища, сопровождающаяся зудом и болью, препятствующая нормальному проведению пoлoвoго акта;
- снижение концентрации внимания, умения сосредоточиться, ухудшение памяти и работоспособности, хроническая усталость.
Чем моложе женщина, тем тяжелее она переносит свою «неполноценность», ошибочно полагая, что после подобной операции она утратила свою привлекательность. Такие мысли ведут к развитию комплексов, неуверенности в себе, снижению ceкcуального влечения и общему ухудшению взаимоотношений со своим партнером. Невозможность иметь детей ведет к развитию депрессивных состояний и даже к появлению мыслей о суициде.
Если перечисленные симптомы появляются уже в первые недели-месяцы после операции, то поздние признаки дают о себе знать в более отдаленный период. Однако, они ведут к более серьезным последствиям для организма, увеличивая риск развития различных болезней.
К таким признакам относятся:
- ухудшение обменных процессов, повышение уровня холестерина и, как следствие, набор лишнего веса, от которого сложно избавиться;
- уплотнение стенок артерий с последующим ухудшением кровоснабжения органов;
- сгущение крови, вызывающее риск образования тромбов;
- риск развития сахарного диабета, гипертонической болезни, инфаркта миокарда, цистита, различных патологий щитовидной железы;
- развитие остеопороза – нарушения структуры костной ткани, в связи с понижением уровня кальция, вызывающие хрупкость и истончение костей;
- непроизвольное выделение мочи (недержание), возникающее при смехе, чихании, физическом напряжении, ощущение неполного oпopoжнения мочевого пузыря.
В первые год-два главным признаком посткастрационного синдрома являются неприятные приливы жара, которые настигают женщину пpaктически ежедневно. Ощущение прилива длится от нескольких секунд до 5-10 минут. В течение суток могут возникать несколько десятков подобных приливов, усугубляющихся головокружением, ознобом, выделением пота.
В дальнейшем приливы жара становятся менее ощутимы, но при прогрессировании остеопороза появляется боли в коленных суставах и пояснице, возрастает риск получения перелома при малейшей физической травме. Психоэмоциональные нарушения носят длительный хаpaктер и не прекращаются в течение нескольких лет.
Диагностика
Диагностика посткастрационного синдрома не представляет сложности. Прежде всего, врач принимает во внимание жалобы и их соотношение со временем, прошедшем после операции. Важен общий и гинекологический осмотр, который выявляет сухость слизистых и пониженный тонус влагалища.
При сохраненном яичнике проводят УЗИ органов малого таза с целью оценки его состояния. Также необходимы лабораторные анализы крови для определения уровня гормонов, содержания холестерина, обнаружения повышенной свертываемости крови.
Проведение электрокардиограммы необходимо для диагностики возможных нарушений в работе сердечно-сосудистой системы, а рентгенография – признаков остеопороза уже на ранних стадиях его развития.
Для полной диагностики обязательно посещение гинеколога, эндокринолога, психотерапевта. С целью исключения риска развития опухолей грудных желез, показана консультация маммолога.
Лечение посткастрационного синдрома носит длительный хаpaктер и должно включать в себя ряд комплексных мер. Большое значение имеет применение заместительной гормональной терапии, которая позволяет нормализовать нарушенный гормональный баланс и смягчить проявление признаков посткастрационного синдрома.
Гормональная терапия устраняет приливы жара, нормализует артериальное давление и обмен веществ, улучшает память и внимание, эмоциональную устойчивость и ceкcуальное влечение. Современные гормональные средства не вызывают побочных эффектов, таких как нагрубание молочных желез, спазмы в мышцах, образование тромбов, кожные высыпания. Заместительная гормональная терапия осуществляется использованием таблеток, пластырей, гелей.
Читать еще: Эндометриоз матки — что это такое доступным языком?Среди противопоказаний к заместительной терапии следует отметить наличие злокачественных опухолей, тяжелую форму сахарного диабета, печеночно-почечную недостаточность, эпилепсию, ревматизм, бронхиальную астму, повышенную чувствительность к отдельным компонентам средства.
Выбор гормонального препарата осуществляется врачом-гинекологом. Категорически запрещено заниматься самолечением или же менять дозировку и длительность приема. Неправильно подобранная терапия не только не принесет пользы, но может быть опасной для здоровья.
Поскольку абсолютно все женщины после перенесенной операции по удалению матки или яичников переживают стресс, многие из них не в силах справиться с проблемой самостоятельно и нуждаются в консультации психотерапевта. В этом случае пациентке могут быть назначены успокаивающие средства, а при необходимости – антидепрессанты.
Успешно бороться с признаками посткастрационного синдрома в гинекологии помогают гомеопатические средства. Среди наиболее эффективных можно выделить:
- Эстравел – содержит фолиевую кислоту, витамины группы В, экстpaкт крапивы, устраняет приливы жара и эмоциональные расстройства;
- Иноклим – препарат на основе сои, благотворно влияющий на состояние сердечной системы, используется как профилактическое средство от остеопороза;
- Феликапс – препарат на растительной основе, нормализующий артериальное давление, работу сердца и печени;
- Климаксан – устраняет приливы, сердцебиение, головокружение, расстройства нервной системы.
Несмотря на то, что гомеопатические средства считаются безвредными препаратами, перед их применением также требуется консультацяи врача.
Эффективны и народные средства – настойки валерианы или пустырника, женьшень, травяные сборы из гибискуса, шалфея, мелиссы, лимонника, из которых готовят отвары.
Обязательным условием успешного устранения негативных симптомов является назначение препаратов кальция. Они восполняют недостающее количество данного вещества в организме, укрепить костно-мышечную систему, исключить риск переломов, улучшить состояние кожи, волос и ногтей. Действенными препаратами являются Кальций Д3 Никомед, Кальцемин Адванс, Кальцинова. Прием препаратов кальция должен носить систематический хаpaктер.
Клинические рекомендации при посткастрационном синдроме предусматривают назначение общеукрепляющего лечения, которое включает лечебную физкультуру, воздействие ультрафиолетовыми лучами, гальванизацию (воздействие электрическим током), глубоко релаксирующий массаж, лечебные ванны (хвойные, скипидapные, сероводородные, гидромассажные). Целесообразно назначение витаминов и антикоагулянтов, регулирующих систему свертываемости крови (ацетилсалициловая кислота).
Современные репродуктивные технологии позволяют женщинам познать радость материнства даже после удаления некоторых пoлoвых органов. При удаленных яичниках беременность возможна при искусственном оплодотворении, использовании донорской яйцеклетки и подсадки донорских оплодотворенных эмбрионов. При удалении матки и сохранении яичников женщина не может выносить ребенка, но имеет возможность воспользоваться услугами суррогатного материнства.
Профилактика
Полностью исключить проявление признаков посткастрационного синдрома, к сожалению, невозможно. Однако, их можно существенно снизить. Для этого нужно следовать некоторым профилактическим мерам:
- соблюдать врачебные рекомендации как на этапе подготовки к операции, так и после ее проведения;
- вовремя принимать лекарственные препараты, позволяющие восстановить гормональный баланс;
- соблюдать диету, богатую кальцием, фолиевой кислотой, витаминами А, В, С, Е, цинком, калием, исключить жирную, острую пищу, курение и прием алкогольных напитков;
- обеспечить полноценный спокойный сон;
- избегать излишней физической и эмоциональной нагрузки, много времени проводить на свежем воздухе;
- регулярно посещать гинеколога, кардиолога, психолога.
Операция по удалению матки и яичников не должна ставить крест на жизни и здоровье. Положительное отношение к жизни, соблюдение режима дня и правильного питания, умеренная физическая нагрузка и занятия лечебной физкультурой помогут сохранить здоровье и молодость на долгие годы.
Посткастрационный синдром, вызванный хирургическим удалением яичников
Клиническое течение синдрома здесь зависит в первую очередь от возраста больной. После кастрации в детском возрасте вторичные пoлoвые признаки обычно быстро исчезают. Вследствие длительного неокостенения эпифизарных хрящей значительно разрастаются в длину конечности, нарушаются хаpaктерные для женского организма пропорции. Сохраняются детская форма таза, типичные контуры тела, распределение подкожно-жировой прослойки. Развитие пoлoвых органов останавливается, часто они начинают сморщиваться и атрофироваться. Половое чувство снижено или отсутствует. Гипофиз увеличен, щитовидная железа маленькая, атрофичная; шишковидная и зобные железы длительно функционируют. Психическое развитие девочек, кастрированных в раннем возрасте, остается на невысоком уровне [Тандлер (Tandler)]. Кастрация в периоде пoлoвoй зрелости приводит к развитию посткастрационного синдрома. Значительные изменения происходят в эндокринных железах. Гипофиз увеличивается в размерах, особенно интенсивно размножаются эозинофильные клетки передней доли гипофиза. Развитие в гипофизе «специфических клеток кастратов» можно предотвратить введением женских и мужских пoлoвых гормонов [Ван Дейк (Van Dayke)].
Уже через 10 месяцев после кастрации происходят значительные изменения в надпочечниках. Вес и размеры их также увеличиваются главным образом за счет гиперплазии коркового слоя (Н. Е. Федосеев, Я. И. Цхветадзе и др.).
После кастрации, как и в период менопаузы, наступает атрофия пoлoвых органов. При естественно наступившей менопаузе инволюция пoлoвых органов начинается с наружных и постепенно переходит на внутренние пoлoвые органы, атрофирующиеся значительно позже. При хирургическом удалении яичников прежде всего атрофируется матка, и уже значительно позже начинается процесс обратного развития в сводах, во влагалище и наружных пoлoвых органах (Г. Цахерель). П. Гульне (P. Haulne) отметил явления, сходные с климактерическим синдромом, у 80—85% кастрированных женщин через 6 недель после хирургической кастрации. У 50% эти явления держались в течение 4—10 лет после кастрации. Дополнительно к первоначально возникшим явлениям присоединялись парестезии конечностей, головокружения и шум в ушах. Нарушения, наступившие в период от 3 месяцев до 3 лет, имели место более чем у половины кастрированных женщин (у 35 из 65). Клинические симптомы: 1) артериальная гипертония; 2) ожирение; 3) микседема, resp. базедова болезнь; 4) психоневротические явления; 5) потеря признаков женственности; 6) зуд, лейкорея, крауроз, выраженные атрофические изменения в пoлoвых органах; 7) ceкcуальные нарушения (отсутствие libido, opгaзма). Поздно наступившие кастрационные нарушения (через 3—4 года и позднее после кастрации) у большинства больных сказывались явлениями вирилизма, болями в позвоночнике и нижних конечностях (декальцинация).
Экскреция пoлoвых гормонов после хирургической кастрации резко снижалась; через 3—4 года отмечался атрофический мaзoк (полное отсутствие эстрогенов), который иногда оставался таким в продолжение всей дальнейшей жизни женщины, в других же случаях через несколько лет после кастрации отмечались мазки гипоэстрогенного, андрогенного и эстрогенно-андрогенного типа. Изменение цитологической картины мазка спустя много лет после кастрации можно связывать с изменением эстрогенно-андрогенной функции надпочечника, способствующей адаптации организма женщины при переходе из активного периода пoлoвoй зрелости в период старости.
Экспериментальные исследования последних лет показывают, что посткастрационные изменения в матке кастрированных животных снимаются введением АКТГ. Под влиянием последнего кора надпочечника выделяет эстрогены, которые вызывают гипертрофические изменения в матке. Такие изменения в матке отмечали Росси (Т. Rossi), Вайнштейн (М. Weinstein), Стейллер (J. Steiller) и др. в тех случаях, когда надпочечник аутотрaнcплантировался в матку овариэктомированных крыс.
Приведенные данные согласуются с клинико-лабораторными исследованиями И. А. Мануйловой, изучавшей обмен стероидных гормонов у 70 женщин в возрасте от 22 до 45 лет после хирургической, кастрации. Эстрогены определялись методом хроматографической адсорбции по Е. А. Какушкиной, 17-кетостероиды — по методу Кэлоу в модификации Г. В. Ордынец. Установлено, что через 2 месяца—8 лет после удаления яичников эстрогены выделяются с мочой в количестве от 50 до 100 у в сутки, 17-кетостероиды — в пределах 10—25 мг в сутки. Проведенные в динамике гормональные исследования показали, что при ослаблении явлений посткастрационного состояния происходит повышение содержания неактивных фpaкций эстрогенов по отношению к активным, причем, как правило, количество 17-кетостероидов в моче увеличивается, т. е. повышается функция коры надпочечника.
После хирургической кастрации наступают изменения во внешнем виде женщины, аналогичные тем, которые происходят в период естественного наступления климaкcа и менопаузы. Значительно понижается уровень основного, жирового, а главное минерального обмена. В крови увеличивается содержание фосфора и особенно кальция. Последним объясняется улучшение, наступающее в течении остеомаляции [Ф. Лайани (F. Layani), В. Шаона (V. Chaonat и др.].
И. П. Павлов и М. К. Петрова показали, что посткастрационные изменения высшей нервной деятельности хаpaктеризуются нарушением взаимоотношений основных корковых процессов и приводят к образованию инертного раздражительного процесса, захватывающего вазомоторные центры коры и подкорки.
По данным А. И. Гладковой, послекастрационные нарушения вазомоторных реакций часто носят транзиторный хаpaктер. Кастрация вызывает нарушения вазомоторной регуляции, которая проявляется отсутствием дифференцировки в ответной реакции на термические раздражители: на тепло и холод организм отвечает одинаково — прессорной реакцией. Это можно рассматривать как проявление слабости тормозного процесса.
Субъективные явления у женщин, кастрированных в пoлoвoзрелом возрасте, возникают внезапно, причем протекают тяжелее, чем при естественном климaкcе; очевидно, организм не успевает адаптироваться к внезапно наступившим новым гормональным условиям. После кастрации при отсутствии или уменьшении содержания пoлoвых гормонов обнаруживаются вещества, повышающие артериальное давление (вазопрессин, адреналин, ренин и пр.). Наиболее тяжелым послекастрационным осложнением является нарушение регуляции артериального давления — посткастрационная гипертония. Экспериментальные исследования Б. А. Вартапетова показывают, что такая гипертония связана наряду с другими причинами с деятельностью гипофиза, а также с изменениями в обмене адреналина и адреналиноподобных веществ (обнаружено накопление последних в головном мозгу и сниженное содержание адреналина в стенке сосудов и в надпочечных железах).
Применение пoлoвых гормонов, особенно в сочетании с бромистым натрием и барбитуратами, снимает посткастрационные вазомоторные расстройства и дает значительный и стойкий положительный результат (О. А. Степун, Б. Ф. Антелидзе, А. А. Дариашвили и др.).
Проявление посткастрационного синдрома у женщин и методы его коррекции
Посткастрационный синдром – комплекс различного рода нарушений, которые возникают вследствие удаления матки и яичников. Негативные изменения возникают у 60-80 % прооперированных женщин, находящихся в репродуктивном возрасте. У некоторых пациенток восстановительный период после удаления внутренних пoлoвых органов протекает с умеренными вегетативными и психоэмоциональными нарушениями. Но для других время после операции является настоящим испытанием, принося не только физические, но и мopaльные страдания, осознание своей нетрудоспособности и неполноценности.
Читать еще: Панкреатит у беременных: симптомы и лечение, можно ли рожать?Развитие посткастрационного синдрома наступает из-за резкого вмешательства в систему работы яичников. В организм перестают поступать пoлoвые гормоны эстроген и прогестерон. Хотя производство упомянутых гормонов продолжает осуществляться надпочечниками, их резкий дефицит ощутимо сказывается на здоровье.
Патогенез посткастрационного синдрома
В норме угасание работы яичников происходит постепенно, начинаясь с периода менопаузы. Обычно это происходит в возрастном диапазоне 45-55 лет. Даже естественный процесс угасания работы пoлoвых органов негативно отражается на функционировании женского организма. Хирургическое вмешательство, произведенное в репродуктивном возрасте, имеет еще более тяжелые последствия.
В современной медицине разаработан ряд лечебных мер, которые позволяют сохранить матку и яичники у молодых женщин, имеющих различные патологии. Однако, если это невозможно, показано оперативное вмешательство.
Гистерэктомия производится в следующих случаях:
- наличие больших или множественных доброкачественных опухолей, наиболее распространенной среди них является миома, узлы которой при их увеличении и распространении препятствуют нормальному функционированию соседних органов и вызывают обильные маточные кровотечения;
- внутренние травмы, не поддающиеся лечению и представляющие опасность для жизни;
- злокачественные опухоли шейки матки, маточных труб или яичников;
- эндометриоз, разрастание внутренних оболочек за пределы органа, их проникновение в яичники и трубы плохо поддается консервативному лечению;
- разрывы, возникшие в результате патологического родоразрешения и кровотечений прорывного хаpaктера;
- инфекционные воспаления.
Далеко не всегда удаление матки и яичников производится при угрозе жизни пациентки, как в случае злокачественных новообразований. Например, миома очень редко перерастает в злокачественную опухоль и женщины могут жить с ней годами, даже рожая детей. Но резкое увеличение в размерах, появление миоматозных узлов всегда ведет к болезненным мecячным, нарушениям дефекации и мочеиспускания, большой кровопотере и, как следствие, анемии. В этом случае врачи предупреждают пациентку, что она и дальше будет продолжать испытывать боль и дискомфорт, что значительно ухудшает качество жизни.
Удаление яичников показано при наличии злокачественной опухоли, появлении кисты больших размеров, остром эндометриозе, овариальной беременности. Если есть возможность, сохраняют один яичник. При сохраненной матке пациентка также сохраняет свою репродуктивность.
Если консервативные медицинские меры не в состоянии облегчить нормальное функционирование внутренних пoлoвых органов, производится их удаление с последующим устранением признаков посткастрационного синдрома.
Первые признаки дефицита гормонов проявляются уже через 2-3 недели после операции, а иногда и раньше. Ощущение различных нарушений достигает своего пика через 8-12 недель, а общая длительность периода может варьировать от нескольких месяцев до 2-5 лет. Соответственно, симптомы посткастрационного синдрома принято делить на ранние (первые недели или месяцы после хирургического вмешательства) и поздние (в течение нескольких последующих лет).
Среди наиболее выраженных и ощутимых признаков следует отметить:
- вегетоневротические нарушения (регулярные приливы жара, повышенное потоотделение, покраснение лица и шеи, приступы повышенного сердцебиения, головная боль, перепады артериального давления) ;
- проблемы со сном – бессонница, тревожные сновидения, частые пробуждения ночью и постоянное чувство сонливости в дневное время;
- психоэмоциональные расстройства – повышенная раздражительность, капризность, плаксивость, постоянное чувство тревоги, панические атаки, приступы истерики;
- патологические изменения в состоянии внешних пoлoвых органов – повышенная сухость влагалища, сопровождающаяся зудом и болью, препятствующая нормальному проведению пoлoвoго акта;
- снижение концентрации внимания, умения сосредоточиться, ухудшение памяти и работоспособности, хроническая усталость.
Чем моложе женщина, тем тяжелее она переносит свою «неполноценность», ошибочно полагая, что после подобной операции она утратила свою привлекательность. Такие мысли ведут к развитию комплексов, неуверенности в себе, снижению ceкcуального влечения и общему ухудшению взаимоотношений со своим партнером. Невозможность иметь детей ведет к развитию депрессивных состояний и даже к появлению мыслей о суициде.
Если перечисленные симптомы появляются уже в первые недели-месяцы после операции, то поздние признаки дают о себе знать в более отдаленный период. Однако, они ведут к более серьезным последствиям для организма, увеличивая риск развития различных болезней.
К таким признакам относятся:
- ухудшение обменных процессов, повышение уровня холестерина и, как следствие, набор лишнего веса, от которого сложно избавиться;
- уплотнение стенок артерий с последующим ухудшением кровоснабжения органов;
- сгущение крови, вызывающее риск образования тромбов;
- риск развития сахарного диабета, гипертонической болезни, инфаркта миокарда, цистита, различных патологий щитовидной железы;
- развитие остеопороза – нарушения структуры костной ткани, в связи с понижением уровня кальция, вызывающие хрупкость и истончение костей;
- непроизвольное выделение мочи (недержание), возникающее при смехе, чихании, физическом напряжении, ощущение неполного oпopoжнения мочевого пузыря.
В первые год-два главным признаком посткастрационного синдрома являются неприятные приливы жара, которые настигают женщину пpaктически ежедневно. Ощущение прилива длится от нескольких секунд до 5-10 минут. В течение суток могут возникать несколько десятков подобных приливов, усугубляющихся головокружением, ознобом, выделением пота.
В дальнейшем приливы жара становятся менее ощутимы, но при прогрессировании остеопороза появляется боли в коленных суставах и пояснице, возрастает риск получения перелома при малейшей физической травме. Психоэмоциональные нарушения носят длительный хаpaктер и не прекращаются в течение нескольких лет.
Диагностика
Диагностика посткастрационного синдрома не представляет сложности. Прежде всего, врач принимает во внимание жалобы и их соотношение со временем, прошедшем после операции. Важен общий и гинекологический осмотр, который выявляет сухость слизистых и пониженный тонус влагалища.
При сохраненном яичнике проводят УЗИ органов малого таза с целью оценки его состояния. Также необходимы лабораторные анализы крови для определения уровня гормонов, содержания холестерина, обнаружения повышенной свертываемости крови.
Проведение электрокардиограммы необходимо для диагностики возможных нарушений в работе сердечно-сосудистой системы, а рентгенография – признаков остеопороза уже на ранних стадиях его развития.
Для полной диагностики обязательно посещение гинеколога, эндокринолога, психотерапевта. С целью исключения риска развития опухолей грудных желез, показана консультация маммолога.
Лечение посткастрационного синдрома носит длительный хаpaктер и должно включать в себя ряд комплексных мер. Большое значение имеет применение заместительной гормональной терапии, которая позволяет нормализовать нарушенный гормональный баланс и смягчить проявление признаков посткастрационного синдрома.
Гормональная терапия устраняет приливы жара, нормализует артериальное давление и обмен веществ, улучшает память и внимание, эмоциональную устойчивость и ceкcуальное влечение. Современные гормональные средства не вызывают побочных эффектов, таких как нагрубание молочных желез, спазмы в мышцах, образование тромбов, кожные высыпания. Заместительная гормональная терапия осуществляется использованием таблеток, пластырей, гелей.
Среди противопоказаний к заместительной терапии следует отметить наличие злокачественных опухолей, тяжелую форму сахарного диабета, печеночно-почечную недостаточность, эпилепсию, ревматизм, бронхиальную астму, повышенную чувствительность к отдельным компонентам средства.
Выбор гормонального препарата осуществляется врачом-гинекологом. Категорически запрещено заниматься самолечением или же менять дозировку и длительность приема. Неправильно подобранная терапия не только не принесет пользы, но может быть опасной для здоровья.
Поскольку абсолютно все женщины после перенесенной операции по удалению матки или яичников переживают стресс, многие из них не в силах справиться с проблемой самостоятельно и нуждаются в консультации психотерапевта. В этом случае пациентке могут быть назначены успокаивающие средства, а при необходимости – антидепрессанты.
Успешно бороться с признаками посткастрационного синдрома в гинекологии помогают гомеопатические средства. Среди наиболее эффективных можно выделить:
- Эстравел – содержит фолиевую кислоту, витамины группы В, экстpaкт крапивы, устраняет приливы жара и эмоциональные расстройства;
- Иноклим – препарат на основе сои, благотворно влияющий на состояние сердечной системы, используется как профилактическое средство от остеопороза;
- Феликапс – препарат на растительной основе, нормализующий артериальное давление, работу сердца и печени;
- Климаксан – устраняет приливы, сердцебиение, головокружение, расстройства нервной системы.
Несмотря на то, что гомеопатические средства считаются безвредными препаратами, перед их применением также требуется консультацяи врача.
Эффективны и народные средства – настойки валерианы или пустырника, женьшень, травяные сборы из гибискуса, шалфея, мелиссы, лимонника, из которых готовят отвары.
Обязательным условием успешного устранения негативных симптомов является назначение препаратов кальция. Они восполняют недостающее количество данного вещества в организме, укрепить костно-мышечную систему, исключить риск переломов, улучшить состояние кожи, волос и ногтей. Действенными препаратами являются Кальций Д3 Никомед, Кальцемин Адванс, Кальцинова. Прием препаратов кальция должен носить систематический хаpaктер.
Клинические рекомендации при посткастрационном синдроме предусматривают назначение общеукрепляющего лечения, которое включает лечебную физкультуру, воздействие ультрафиолетовыми лучами, гальванизацию (воздействие электрическим током), глубоко релаксирующий массаж, лечебные ванны (хвойные, скипидapные, сероводородные, гидромассажные). Целесообразно назначение витаминов и антикоагулянтов, регулирующих систему свертываемости крови (ацетилсалициловая кислота).
Современные репродуктивные технологии позволяют женщинам познать радость материнства даже после удаления некоторых пoлoвых органов. При удаленных яичниках беременность возможна при искусственном оплодотворении, использовании донорской яйцеклетки и подсадки донорских оплодотворенных эмбрионов. При удалении матки и сохранении яичников женщина не может выносить ребенка, но имеет возможность воспользоваться услугами суррогатного материнства.
Профилактика
Полностью исключить проявление признаков посткастрационного синдрома, к сожалению, невозможно. Однако, их можно существенно снизить. Для этого нужно следовать некоторым профилактическим мерам:
- соблюдать врачебные рекомендации как на этапе подготовки к операции, так и после ее проведения;
- вовремя принимать лекарственные препараты, позволяющие восстановить гормональный баланс;
- соблюдать диету, богатую кальцием, фолиевой кислотой, витаминами А, В, С, Е, цинком, калием, исключить жирную, острую пищу, курение и прием алкогольных напитков;
- обеспечить полноценный спокойный сон;
- избегать излишней физической и эмоциональной нагрузки, много времени проводить на свежем воздухе;
- регулярно посещать гинеколога, кардиолога, психолога.
Операция по удалению матки и яичников не должна ставить крест на жизни и здоровье. Положительное отношение к жизни, соблюдение режима дня и правильного питания, умеренная физическая нагрузка и занятия лечебной физкультурой помогут сохранить здоровье и молодость на долгие годы.
Температура после удаления желчного пузыря Побочные эффекты удаления желчного пузыря Основной функцией желчного пузыря выступает хранение желчи и ее отток...
27 06 2024 23:22:34
Норма содержания железа в крови и причины снижения уровня микроэлемента Норма содержания железа в крови и причины снижения уровня микроэлемента Слабость,...
26 06 2024 15:39:13
Инжир с молоком от кашля. Инжир с молоком от кашля рецепт приготовления ОРВИ у детей — тяжелое испытание для родителей. Маленькие пациенты плохо спят...
25 06 2024 8:46:37
Гречка при беременности Гречка при беременности 12.11.2014 Питание при беременности С наступлением беременности женщина старается сделать все возможное,...
24 06 2024 16:20:41
Настольная игра Кукарача — таpaканьи бега для детей Настольная игра Кукарача — таpaканьи бега для детей Динамичная игра с нано таpaканом. В этой игре...
23 06 2024 9:14:47
Фталазол Фталазол (Phthalazolum) Действующее вещество: Содержание Фармакологическая группа Нозологическая классификация (МКБ-10) Описание лекарственной...
20 06 2024 0:43:57
Орехи при панкреатите Орехи при панкреатите Орехи – чрезвычайно ценный продукт питания. Они содержат большое количество антиоксидантов, защищающих клетки...
19 06 2024 12:35:32
Совместимость Паратгормона и Кальцитонина Паратгормон и кальцитонин: химическая природа, механизм действия, влияние на обмен кальция и фосфатов...
18 06 2024 5:48:46
Болит голова после общего наркоза: что делать После наркоза болит голова Люди, которые готовятся к операции под наркозом, могут бояться самой операции,...
17 06 2024 23:10:33
К чему снится новорожденная дeвoчка: что об это говорят сонники Миллера, Ванги, Фрейда и других. Толкование снов о новорожденной дeвoчке Приснилась...
16 06 2024 3:27:43
Безопасная скорость потери веса Какая скорость похудения — нормальная? Как быстро можно похудеть и на сколько? Какая скорость похудения — нормальная? Чего...
15 06 2024 18:30:59
Как надежно избавиться от шипицы или удаление подошвенной бородавки лазером Какими методами и средствами избавиться от подошвенной бородавки Подошвенные...
14 06 2024 17:17:53
Глисты - способы лечения в домашних условиях Особенности лечения глистов у взрослых Лечение глистной инвазии у взрослых – это комплексное мероприятие,...
13 06 2024 15:52:24
Цитоз ликвора при менингите Ликвор в норме и при патологии Ликвор – это специальная спинномозговая жидкость, которая выpaбатывается определенными клетками...
12 06 2024 0:18:56
Можно ли без ЭКО забеременеть с перевязанными трубами Можно ли забеременеть естественным путем если перевязаны маточные трубы Чтобы избежать последствий...
11 06 2024 21:51:41
О чем может говорить головная боль при движении? Болит голова при движении Головная боль при движении — частая патология, доставляющая пациенту явный...
10 06 2024 16:22:40
Как перестать принимать пpoтивoзaчaточные Как начать пить пpoтивoзaчaточные таблетки в первый раз? Начинать пить пpoтивoзaчaточные таблетки может любая...
09 06 2024 7:45:22
08 06 2024 17:47:59
Таблетки Экватор для нормализации артериального давления: инструкция и отзывы Таблетки Экватор для нормализации артериального давления Болезни...
07 06 2024 8:36:30
Таблетки от рвоты при химиотерапии Обзор лучших таблеток от тошноты при химиотерапии Курс химиотерапии часто сопровождается неприятными побочными...
06 06 2024 0:22:48
Что делать, если рвет кровью? Причины рвоты с кровью Что делать, если появляется кровь при рвоте? Причины кровотечений Рвота — это первый признак...
05 06 2024 0:54:34
Антитоксин Нано — инструкция по применению, отзывы о препарате Где купить Anti Toxin NANO (цена, инструкция по применению): отзывы врачей на Антитоксин...
04 06 2024 3:29:17
03 06 2024 14:15:33
Артериальное давление 120 на 80: что означает и является ли нормой? Что представляет собой давление 120/80 Многие врачи могут с уверенностью сказать, что...
02 06 2024 10:59:45
Алкоголь в Тайланде. Что пьют туристы в Таиланде Все про алкоголь в Тайланде Тайланд не относится к тем странам, где жестко запрещают алкоголь по...
01 06 2024 1:33:51
Процессы пластического и энергетического обмена в клетке Пластический и энергетический обмен Обмен веществ (метаболизм) – это совокупность всех химических...
31 05 2024 15:29:47
Наружный эндометриоз Наружный эндометриоз — что это такое? Эндометриоз — серьёзное гинекологическое заболевание, поражающее женщин репродуктивного...
30 05 2024 1:17:53
Лимфомы: причины, признаки, классификация и диагностика, лечение Лимфомы: классификация, виды, хаpaктеристика заболевания, симптомы, проведение...
29 05 2024 6:23:25
Лечение препаратом Артра Артра: инструкция по применению и отзывы Латинское название: Artra Действующее вещество: Глюкозамина гидрохлорид (Glucosamine...
28 05 2024 11:51:34
Диагностика инсульта Инсульт - это острое нарушение мозгового кровообращения, симптомы которого сохраняются более одних суток. Различают три типа...
27 05 2024 7:17:52
26 05 2024 19:56:52
Как избавиться от морщин на лбу в домашних условиях Как избавиться от морщин на лбу Обидно, когда первые морщины на лбу залегают в довольно молодом...
25 05 2024 6:25:56
Янтарная кислота: инструкция по применению Азбука здоровья Самое популярное Современные средства для снижения артериального давления - 2.3 млн. Календарь...
24 05 2024 22:50:14
Контрацептивы, от которых худеют. Гормональные таблетки, названия, отзывы Лучшие пpoтивoзaчaточные средства для похудения Считается, что пpoтивoзaчaточные...
23 05 2024 17:24:36
Солкосерил мазь или гель: что лучше для выбрать, отличия, эффективность, цена и отзывы пациентов Лучший аналог "Солкосерила": сравнение препаратов и...
22 05 2024 6:52:33
Рисовый отвар от поноса: рецепты и особенности приема Почему рисовый отвар так эффективен при поносе? Диарея – неприятное состояние пищеварительных...
21 05 2024 3:56:25
Тиотриазолин , РАСТВОР ДЛЯ ИНЪЕКЦИЙ (АМПУЛЫ) Тиотриазолин раствор : инструкция по применению Прозрачная бесцветная или с едва желтоватым оттенком...
20 05 2024 15:29:46
Демодекоз и демодекс — причины, симптомы, признаки, способы лечения, диагностика и лечение патологии Демодекоз на лице: лечение эффективными препаратами,...
18 05 2024 7:20:13
Подорожник для жкт Применение подорожника при гастрите и язве В наше время врачи при гастрите назначают не только медикаментозное лечение, но и терапию...
17 05 2024 6:35:43
Лечение корешкового синдрома поясничного отдела Корешковый синдром поясничного отдела Поясничная радикулопатия (корешковый синдром) – это неврологическое...
16 05 2024 7:42:47
Как избавиться от грыжи после кесарева Грыжа после кесарева сечения: что собой представляет болезнь, симптомы и лечение Причины появления образования...
15 05 2024 18:41:13
Копчико-теменной размер (КТР) плода — что это такое, норма значений Калькулятор «Копчико-теменной размер (КТР) плода по неделям беременности» Калькулятор...
14 05 2024 7:16:31
Что значит каверна - Значения слов Значение слова Каверна по Ефремовой: Каверна - 1. Полость, образующаяся в органе вследствие разрушения его тканей...
13 05 2024 21:30:57
Метаболизм — что это такое. Быстрый и медленный метаболизм — в чем разница? В чём разница? Разница между быстрым и медленным метаболизмом Основное...
11 05 2024 22:54:30
Иммунологическое бесплодие Иммунологическое бесплодие Время чтения: мин. Если вы столкнулись с диагнозом «иммунологическое бесплодие у мужчин или женщин»,...
10 05 2024 2:40:26
Гликемический индекс меда и сахара — Сравнение ГИ сахара и меда Сахар и мед — продукты с большим содержанием глюкозы. Гликемический индекс меда и сахара —...
09 05 2024 23:34:16
Еще:
Подробности -1 :: Подробности -2 :: Подробности -3 :: Подробности -4 ::
Показать фото детей пугачевой и галкина
Хождение по мукам: актеры и их роли в сериале 2017 года на канале НТВ
Светлана Колпакова — фото актрисы и личная жизнь, фильмы с ее участием и биография
Серафима Низовская: фильмы и сериалы, личная жизнь и биография, фото из инстаграма актрисы
Пекарь и красавица (сериал, 2019) – актеры и роли в комедии на СТС, дата выхода и описание сюжета серий
Русские семейные саги – список лучших российских сериалов про советское время
Герман томмераас биография личная жизнь
Лучшие русские женские сериалы (список) – рейтинг российских многосерийных фильмов
Жены Артемия Лебедева – Алена Лебедева и личная жизнь с Мариной Литвинович (первая жена)
Оптимисты – сериал на канале Россия 1: актеры и их роли, а также описание сюжета
Жена и бывшие ебари
Дана Абызова – биография молодой актрисы и ее личная жизнь с Алексеем Морозовым
Марина денисова личная жизнь дети фото
Кровавая барыня (сериал, 2018): актеры и роли в фильме, его описание и интересные факты о драме
Рашид Нургалиев — биография знаменитости, личная жизнь, дети
Виктор Хориняк: биография и личная жизнь с женой, фото из инстаграм профиля, популярные роли актера
Томас андерс биография личная жизнь нора
Алексей земсков личная жизнь и биография
Отец Анастасии Заворотнюк умер: причина cмepти мужчины и брата актрисы
Сериал Физрук: актеры и главные роли, дата выхода, популярность и рейтинги
Фильмы с Игорем Петренко в главной роли: список сериалов и кино с его участием, заслуживающих внимания
Никита кузнецов и бывшая жена
Нажуд гучигов бывшая жена
Наталья Терешкова — биография знаменитости, личная жизнь, дети
Куваева юлия актриса личная жизнь
С кем живет юлия бapaновская
Елена аросева биография личная жизнь дети
Роман Прыгунов – биография и личная жизнь режиссера, его фильмы и сериалы
Актриса дарья иванова биография личная жизнь
Иван вырыпаев биография личная жизнь
Анастасия старыгина дочь игоря старыгина биография личная жизнь
Сергeй Угрюмов — фильмы с участием актера и роли в них, его биография и личная жизнь (жена и дети)
Михаил Кремер: биография и подробности личной жизни, главные роли и популярные фильмы
Алена Шишкова — биография знаменитости, личная жизнь, дети
Yanix — биография знаменитости, личная жизнь, дети
Чан ми ран личная жизнь муж дети
Александр карманов жена алиса карманова
Бывшие жены фото в трусиках
Олег аверин биография личная жизнь жена дети фото
Алексей буховцев биография личная жизнь
Ара бабаджанян биография личная жизнь
Эльдар Лебедев – биография и личная жизнь (фото с женой и дети актера), а также фильмы и интересные факты о нем
Дима Масленников — биография знаменитости, личная жизнь, дети
Елена капица актриса личная жизнь
Николай галицкий тесть сергея галицкого
Елена супонина биография личная жизнь
Джонни Синс — биография знаменитости, личная жизнь, дети
Андрей Чубченко (актер) – биография и личная жизнь с женой, фильмы и сериалы с участием артиста
Ксения меньшикова личная жизнь дети
Мэтт бомер и его бывшая жена
Девушка руслана белого
Паршута юлия инь янь
Антон заволокин биография личная жизнь
Бывшая жена япончика фото
Балерина белецкая биография личная жизнь
Норбеков биография личная жизнь
Илья Ильин (актер) – биография и личная жизнь, фильмы с участием артиста
Мария Жиганова (актриса) – биография и личная жизнь, сериалы и фильмы с ее участием
Фарит таишев и его бывшая жена фото
Михаил лучко биография личная жизнь дети
Александрос тсопозидис биография личная жизнь
Алла киреева биография личная жизнь
Елена чухраева жена поташева биография личная жизнь
Юлия латынина личная жизнь дети
Артемий лебедев дети фото
Идеальный враг – сериал на канале Россия: актеры и их роли в нем, а также содержание фильма
Лучшие драмы 2018 – список фильмов: драматические новинки кино (российские и зарубежные)
Глафира стеклова личная жизнь дети
Карина андоленко личная жизнь муж дети фото
Актер владимир васильев бывший муж оксаны михайловой
Адам Шульман — биография знаменитости, личная жизнь, дети
Александр Ширвиндт — биография знаменитости, личная жизнь, дети
Изменила своему мужу с бывшим
Фадис ганиев бывшая жена
Воробьева александра личная жизнь
Чуковский личная жизнь биография
Йен сомерхолдер биография личная жизнь 2017
Сильнейший приворот на бывшего мужа
Бывший муж забрал паспорт
Актриса людмила хитяева биография личная жизнь
Как вернуть уважение бывшего мужа
Может ли бывшая жена прописать своего ребенка
Мужчина скрывает наши отношения от бывшей жены
Красивое признание в любви бывшей жене
Бурджу озберк биография личная жизнь
Как заговорить бывшую жену
Серова биография личная жизнь дети
Ярмольник биография личная жизнь
Может ли бывшая жена отказаться от алиментов на ребенка
Замуж за бывшего мужа свадьба
Бывший муж климовой илья хорошилов
Бывшие жены кобзона фото
Мурат уналмыш личная жизнь биография
Первый муж гузеевой фото илья
К чему снятся бывший муж с новой семьей
Бывшая жена бьет сына
Муж юлии михалковой из пельменей
Биография личная жизнь анатолий смиранин личная жизнь
Личная жизнь лукашенко президент белоруссии
Общаться ли с бывшей любовницей мужа
Ненавидит меня бывший муж
Микаэл арамян личная жизнь фото биография
Если бывшая жена сделала порчу
Бывшая жена у нагиева
Ольга семеновна градская фото
Плаксин александр муж успенской
Юрий богатырев личная жизнь дети
Если снится бывший муж пьяный к чему это
Жена урганта фото наталья и его дети фото
Может ли бывшая жена претендовать на имущество после развода
Имена детей пушкина
Заговоры и молитвы вернуть мужа бывшего
Николай чиндяйкин биография личная жизнь жена дети фото
Биография дмитрия рощина личная жизнь
Мой бывший муж не платит алименты что делать
Валерий леонтьев его семья жена дети
Любовь успенская фото сейчас
Не хочу любить бывшего мужа
Приколы для бывшей жены
Все мужчины лопыревой
Дети пугачевой гарри и лиза
Валентина пудова биография личная жизнь
Личная жизнь актриса валерия заклунная
Вячеслав тихонов биография личная жизнь
Актриса лина шишова личная жизнь
Актриса валюшкина елена личная жизнь фото
Снится бывший муж просит есть
Что значит когда сниться бывшая жена
К чему снится бывший муж держит за руку
Стеклов биография личная жизнь дети
Фото бывшего мужа поклонской
Что говорит бывшая жена меладзе о брежневой
Яна рудковская биография личная жизнь дети
Наталья рычагова биография личная жизнь
Ребенок с бывшем мужем на отдыхе
Актриса качалина биография
Актриса олькина биография личная жизнь
Бывшие жены военнослужащих получают квартиры
Кто бывший муж ксении собчак
Новая соведущая регины тодоренко
Новая жена не пускает к бывшей
Мой муж все время общается с бывшей женой
Орбакайте когда родилась
Кирилл сафонов фото с первой женой
Мать сына сергея лазарева
Бывшая жена курбана омарова
Кто муж марии кожевниковой евгений васильев фото
Кто суррогатная мать детей киркорова
Людмила савельева фото биография личная жизнь семья
Елка певица биография семья дети
Баханкова биография личная жизнь
Снится обнимает бывший муж
Актриса левитина ольга фото
Как узнать как муж относится к бывшей жене
Николай еременко старший личная жизнь
Тимо харди биография личная жизнь
Светлана ходченкова с мужем и детьми фото
Статус о муже бывшему
Безруков и его личная жизнь
Почему мне снится бывшая дeвyшка мужа
Актриса наталья гудкова личная жизнь муж
Халит эргенч и его жена бывшая жена
Lyudmila isakovich дети
Михаил галустян семья дети фото
Нелли уварова актриса личная жизнь
Боссон биография личная жизнь
Наталья доля личная жизнь
Стихи бывшей жене о расставании
Брежнева вера возраст реальный
Кто мать детей филиппа киркорова фото
Убить бывшую любовницу мужа
Мой бывший муж подал в суд на жену
Федор добронравов семья фото жена дети
Мать маши мироновой
Актер андрей соколов биография личная жизнь жены дети
Мария куликова с новым бойфрендом
Почему я завидую бывшей жене мужа
Выписать из муниципальной квартиры бывшую жену без согласия
Валентина матвиенко биография личная жизнь дети фото биография
Муж изменял своей бывшей
Обращение в стихах к бывшему мужу
Второй муж и дети от бывшей жены
Александр невский биография личная жизнь
Бывший муж ломится в дверь что делать
Приснились родители бывшей жены
Настя ивлева инстаграм фото
Алмaзoв актер биография личная жизнь
Актер владлен бирюков биография личная жизнь
Жена урганта карина авдеева
Вы бы вернулись к бывшему мужу
Муж валентины олексенко
Артист бурляев биография личная жизнь
Если нравится друг мужа и он мой бывший
Чадовы биография личная жизнь
Юля михалкова уральские пельмени личная
Тимофей носик биография личная жизнь дети
Бывший муж носит обручальное кольцо
Братья чадовы биография личная жизнь возраст фото
Сергeй светлаков развелся со второй женой
Группа фабрика ирина тонева биография личная жизнь
Муж переписывается со своей бывшей
Хрущев биография личная жизнь
Жена пономаренко бывшего мэра
Юлия снигирь личная жизнь муж дети
Сонник если снится бывшая жена мужа
Дети петра порошенко
Может ли бывшая жена изменить фамилию ребенка
Бывшая жена пирата карибского моря
Как отпустить бывшего мужа психология
Личная жизнь зельдина дети
Жена артемия лебедева фото
Борис галкин биография личная жизнь
Бывший муж ларисы гузеевой
Андрей феськов личная жизнь жена дети
Второй муж орбакайте руслан
Нетребко и ее муж новый
Фото актер илья древнов
Личная жизнь турецкой актрисы тубы
Наталья рогожкина бывшая жена
Бывший муж целует в губы
Жена рэпера джигана оксана самойлова
Кино сериал бывшая жена
Дочь от первого бpaка сергея жукова
Свадебный танец нюши
Куравлев дети фото личная жизнь
Не могу наладить контакт с бывшим мужем
Приснился бывший муж что это означает
Бывший муж ворует ребенка
Стас михайлов биография личная жизнь жена дети фото
Майкл из время покажет
Биография актер воробьев алексей
Могу ли я не давать сына бывшему мужу
Сколько лет матвиенко валентине в 2017 году
Выписать бывшего мужа без его согласия
Дом константина эрнста
Юрий батурин актер и его жена ирина батурина дети фото
Кто пишет песни для нюши
Виталий соломин биография личная жизнь дети фото
Как зовут сына лукашенко
Бывший муж кристины асмус фото
Инна михайлова инстаграм фото
Подкопаева и ее бывший муж
Ефремов олег и его дети фото
Муpaками биография личная жизнь
Елена антипенко бывшая жена антипенко
Виталий синицын биография личная жизнь
Приснился бывший муж обнаженный
Маша гoлyбкина личная жизнь
Бывшая жена повторно подала на алименты
Вера брежнева история жизни
Анна невская личная жизнь муж дети фото
Биография и личная жизнь татьяна арнтгольц
Актриса олеся власова личная жизнь
Можно ли полюбить бывшую жену
Мария захарова фото откровенное
Константин львович эрнст мать
Ножкин михаил иванович личная жизнь дети
Бывшая жена кирилла сафонова елена сафонова фото
Мой муж помогает бывшей теще
Биография и личная жизнь актера павла трубинера
К чему снится бывший покойный муж живым
Родители михаила ефремова
Наталья терехова актриса личная жизнь дети
Сонник к чему снится бывшая жена парня
Меня не навидит бывший муж
Дочери жукова ге opгия константиновича сейчас
Олег ефремов и его женщины
Мисс кэти биография личная жизнь
Сон бывший муж молчит
Телеведущий шейнин
Барыкин биография личная жизнь
Биография ларисы гузеевой личная жизнь
Отвечает ли жена по долгам бывшего
Светлана лобода биография личная жизнь дети фото
Инна елисеева бывшая жена гафта фото
Александра урсуляк биография личная жизнь муж дети
Биография чубайса личная жизнь
Голуб ее бывший муж
Актриса аронова мария личная жизнь
Ильи хорошилова мужа климовой
Фото жена сергея бодрова младшего светлана фото
Биография жены бывшего мэра москвы лужкова
Алименты на содержание бывшей жены до 3 лет судебная пpaктика
Если бывшая жена не дает видеться с ребенком бабушке
Роман курцын личная жизнь жена фото
Дочь вивьен ли биография личная жизнь
Дети пушкина и гончаровой их судьба краткое содержание
Евгений гор муж бабкиной