Ожоги дыхательных путей — в чем особенность
Ожоги дыхательных путей — в чем особенность
Ожоги дыхательных путей — в чем особенность
Ожог дыхательных путей – это повреждение тканей организма, возникающее под воздействием высоких температур, щелочей, кислот, солей тяжелых металлов, радиации и т.д. В зависимости от причин, вызвавших ожоговую травму, выделяют химические, термические и лучевые ожоги. Для облегчения состояния пострадавшего необходимо уметь оказывать первую помощь, которая позволяет предотвратить развитие осложнений.
Клиническая картина
Зачастую при ожогах дыхательных путей поражаются ткани лица, головы, шеи и даже грудная клетка. Симптоматика выглядит следующим образом:
- сильная боль в носоглотке и в области гpyдины;
- усиление болевых ощущений при вдохе;
- затруднённое дыхание
- повышение температуры тела;
- отёчность носоглотки;
- некротические пятна на слизистых оболочках;
- ожоги кожи в области шеи и лица
- поврежденная кожа вокруг губ;
- отёк слизистых оболочек;
- повреждение внешнего гортанного кольца, что становится причиной стеноза гортани и удушья.
- болезненное глотание;
- гнусавость, осиплость, охриплость.
Полностью оценить хаpaктер и масштаб поражений позволяет медицинская диагностика, включающая лабораторные анализы, ларингоскопию и бронхоскопию.
В первые двенадцать часов у больного отмечается отёк дыхательных путей и бронхоспастический синдром. Воспалительный процесс может охватить нижние отделы дыхательного тpaкта и лёгкие.
Терапия ожогов
Своевременно оказанная и правильная первая медицинская помощь и продолжительная реабилитация – это гарантия благоприятного прогноза. При ожоге дыхательных путей неотложная помощь состоит из нескольких этапов:
- до прибытия бригады скорой помощи человека переносят на свежий воздух;
- тело должно находиться в полулежащем положении. Желательно немного приподнять верхнюю часть корпуса. Если пострадавший потерял сознание, то положите его на бок, чтобы он не задохнулся от рвотных масс;
- полость рта и носоглотку следует прополоскать водой комнатной температуры. В воду можно добавить прокаин или другой анестетик с умеренной активностью;
- при ожогах кислотами в воду добавляют гидрокарбонат натрия (пищевая сода), а при химических ожогах щёлочью – лимонную или уксусную кислоты;
- во время трaнcпортировке в медицинское учреждение и до приезда скорой помощи следите за дыханием пострадавшего. При отсутствии ритмичных дыхательных движений не обойтись без искусственной вентиляции лёгких.
Лечение при химических и термических ожогах дыхательных путей направлено на снятие отёчности гортани и болевого синдрома, обеспечение нормального доступа кислорода в организм, предотвращение развития бронхоспастического синдрома, обеспечение оттока из бронхов и лёгких жидкости, выделяемой пораженными тканями, предупреждение спадения доли легкого.
Больному назначают aнaльгетики, противовоспалительные, противоотёчные и антибиотические препараты. Желательно не напрягать голосовые связки в течение полумесяца и проводить регулярные ингаляции.
Химические ожоги кислотами и хлором
Кислоты, щёлочи, соли тяжёлых металлов губительны для нежной слизистой оболочки дыхательного тpaкта. Опасность представляют серная кислота (H2SO4) и хлористый водород (HCl). Химические ожоги нередко сопровождаются некротическими поражениями, угрожающими жизни пострадавшего. Омертвевшие ткани под воздействием соляной кислоты приобретают темно-синий оттенок, а под воздействием уксусной кислоты – зеленоватый цвет. Пострадавшему необходимо промыть и очистить носоглотку под проточной водой. Промывание продолжается в течение двадцати минут.
Не менее токсичен хлор, при работе с которым следует пользоваться противогазом. Хлор является удушающим газом, при попадании в легкие он вызывает ожог легочной ткани и удушье. Пострадавшего необходимо немедленно вынести из помещения, в котором отмечаются высокие концентрации ядовитого отравляющего вещества. В первые минуты отекает слизистая оболочка и возникает сильное жжение и гиперемия. Болезненное состояние сопровождается кашлем, наблюдается учащенное и затрудненное дыхание.
До прибытия службы экстренной медицинской помощи промойте носоглотку и полость рта двухпроцентным раствором пищевой соды.
При сильном болевом синдроме допускается инъекционное введение обезболивающих препаратов. Не стоит забывать о собственной защите: во время оказания неотложной помощи необходимо надеть резиновые перчатки и ватно-марлевую повязку.
Термический ожог дыхательных путей
Термические ожоги верхних дыхательных путей возникают в результате вдыхания раскаленного воздуха, пара или попадания в организм горячей жидкости. У пострадавшего диагностируются шоковое состояние и сильное сужение бронхов, вызванное сокращением мышц. При термических ожогах поражается лёгочная ткань. Возникают отёки, воспалительные процессы, повреждается кожа, отмечаются нарушения кровообращения.
Тепловое поражение органов дыхания нередко протекает с осложнениями. Для облегчения состояния пострадавшего первая помощь при ожоге верхних дыхательных путей проводится следующим образом:
- перенести больного из зоны термического воздействия;
- промойте полость рта чистой водой комнатной температуры;
- дайте больному выпить достаточное количество прохладной негазированной воды;
- для предотвращения гипоксии наденьте на больного кислородную маску.
- при несильных ожогах самостоятельно перевезите пострадавшего в ближайшую больницу.
Профилактические мероприятия
Соблюдение рекомендаций и предписаний врача и продолжительная реабилитация позволят избежать развития осложнений. Ускорить выздоровление и восстановить ткани дыхательного тpaкта можно при выполнении следующих правил:
- укрепляйте иммунитет, остерегайтесь сквозняков, одевайтесь по погоде и откажитесь от посещения мест массового скопления людей в период эпидемий. Острые респираторные заболевания опасны для ослабленного организма;
- регулярно посещайте отоларинголога и пульмонолога;
- откажитесь от курения сигарет и не вдыхайте пар и продукты горения;
- надевайте марлевую повязку при использовании бытовой химии;
- проветривайте помещения;
- проводите на свежем воздухе как можно больше времени.
Ожог дыхательных путей
Медицинский эксперт статьи
Ожог дыхательных путей представляет собой повреждение слизистых тканей органов дыхания, которое развивается в момент вдыхания поражающего агента: пара, химических испарений, горячего дыма и пр. Клиническое течение и состояние пострадавшего зависят от площади и глубины повреждения, а также от качества и своевременности оказанной неотложной помощи.
[1], [2], [3], [4], [5], [6]
Код по МКБ-10
Эпидемиология
Наибольшее количество случаев ожогов дыхательных путей наблюдалось во времена войн: в эти периоды частота термических поражений существенно возрастала, от 0,3% до 1,5% от общего числа пострадавших. Связано это с массовым применением взрывчатых веществ, горючих смесей и термического оружия.
В современное время частота ожогов, к сожалению, увеличивается. К примеру, только в Израиле в результате военных конфликтов ожоговые поражения составили от 5% до 9%. При использовании танков и мотомеханизированного трaнcпорта процент может быть увеличен до 20-40%.
В бытовых условиях количество ожогов дыхательных путей значительно ниже и составляет менее 1% от всех ожоговых случаев.
[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]
Причины ожога дыхательных путей
Ожог органов дыхания может быть спровоцирован:
- химическими испарениями;
- высокой температурой.
Наиболее тяжелыми считаются смешанные ожоги, вызванные сочетанием химического и термического воздействия.
Химический ожог можно получить на производстве, в случае случайного повреждения емкостей с испаряющейся жидкостью. Резкое вдыхание таких испарений часто приводит к внутреннему повреждению тканей. Кроме этого, возможно вдыхание едкого дыма во время пожара. Если такой дым содержит фосген, гидроциановую или азотистую кислоту, либо другие токсические вещества, то дыхательный ожог неминуем.
Тепловое поражение органов дыхания наблюдается при вдыхании горячего пара или воздуха, либо даже языков пламени.
[16], [17], [18], [19], [20]
Патогенез ожога дыхательных путей состоит в термическом или химическом разрушении слизистых и подслизистых тканей с нарушением их функции. Степень повреждения может быть разной, в зависимости от температуры и длительности воздействия, от глубины вдоха при попадании повреждающего агента. Если ожог значительный, то может произойти глубокое омертвение тканей, которое способно охватывать несколько слоев.
Часто ожоговое повреждение сопровождается воспалительным процессом, с нарушением проницаемости сосудов и отеком, что ещё больше затрудняет функцию дыхания.
[21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28]
Симптомы ожога дыхательных путей
Первые признаки ожога органов дыхания проявляются незамедлительно после воздействия поражающего фактора. Указывать на наличие ожога могут такие обстоятельства, как пожар в квартире, подсобном помещении, на шахте, в трaнcпорте, а также кратковременное действие пара или открытого огня (особенно, если одновременно присутствует ожог грудной клетки, шеи или лицевой области).
Ожог верхних дыхательных путей сопровождается резкой болезненностью в глотке и грудной клетке. Боль усиливается при попытке вдоха, поэтому дыхание затруднено. Может повыситься температура тела.
Визуально можно обнаружить повреждение кожи в области губ, а слизистые ротовой полости отечны и гиперемированы. В тяжелых случаях, в результате повреждения внешнего гортанного кольца, может развиться стеноз гортани и удушье.
Кашель, отхаркивание, неузнаваемость голоса
I стадия (ожог ротовой слизистой, надгортани, гортани).
II стадия (ожоговое поражение II и III степени органов дыхания).
Невыраженные, сухие хрипы.
Большое количество сухих хрипов, которые через 2-3 дня становятся влажными и переходят в крепитацию.
Частый сухой кашель, со 2-3 дня выделяется мокрота. Голос сиплый, возможна афония.
Часто возникает на 2-3 сутки.
Изредка, имеет благоприятное течение.
Развивается почти во всех случаях. Течение тяжелое.
[29], [30], [31], [32], [33]
В зависимости от того, какой именно фактор вызвал поражение органов дыхательной системы, выделяют различные виды подобных травм. Все они отличаются, прежде всего, клинической симптоматикой.
- Химический ожог дыхательных путей можно заподозрить при одновременном наличии химических повреждений кожи шеи, лица, гpyди, в ротовой полости. Пострадавший зачастую имеет проблемы с дыханием, у него изменяется голос, появляется кровавая рвота, кашель с грязноватыми выделениями.
- Ожог дыхательных путей хлором сопровождается ощущением резкого жжения в горле, носовой полости и за гpyдиной. Одновременно может наблюдаться слезотечение, сильный частый кашель и токсический ринит. Слизистая дыхательных путей остается раздраженной ещё несколько дней после прекращения действия повреждающего фактора.
- Ожог дыхательных путей кислотой можно определить по состоянию задней стенки глотки. В большинстве случаев слизистая на ней вначале белеет или желтеет, потом становится грязно-зеленой и затем пpaктически черной. На поверхности формируется корочка, которая при отторжении кровоточит.
- Ожог дыхательных путей парами красок вызывает отечность носоглотки, чихание, кашель. Пострадавший жалуется на одышку и трудности с дыханием. Кожные покровы бледные, глаза краснеют. Часто возникает боль в голове и головокружение.
- Термический ожог дыхательных путей сопровождается одышкой, посинением кожных покровов, изменениями голоса. При осмотре можно заметить явные ожоговые повреждения глотки и верхнего неба. Больной проявляет беспокойство, страх, что часто связано с сильной болью и затруднением дыхания. В тяжелых случаях происходит потеря сознания.
- Ожог дыхательных путей при пожаре наиболее типичен. Для такой травмы хаpaктерно повреждение губ, шеи, ротовой полости. При осмотре наблюдается обожженная внутренняя поверхность ноздрей. При исследовании секрета из бронхов, носовой полости можно обнаружить следы копоти.
- Ожог дыхательных путей паром, как правило, сопровождается ларингоспазмом, без выраженного повреждения трахеи, бронхов и легких. Дело в том, что при вдыхании горячего пара сpaбатывает защитная реакция в виде непроизвольного сокращения мышц гортани. Поэтому данный вид ожога можно считать наиболее благоприятным.
[34], [35], [36], [37], [38]
Осложнения и последствия
Легкие ожоги дыхательных путей I ст. обычно не вызывают негативных последствий и вылечиваются без особенных проблем.
При II или III ст. ожогового поражения возможно развитие осложнений с достаточно негативными прогнозами.
Среди наиболее нeблагоприятных осложнений можно выделить следующие:
- развитие эмфиземы – хронического легочного заболевания, которое сопровождается расширением мелких бронхиол и нарушением целостности межальвеолярных перегородок;
- изменение структуры голосовых связок;
- хроническое воспаление легких;
- недостаточность легочной и сердечной функции;
- почечная недостаточность;
- явления некроза и фиброза в трахее и бронхах, которые в конечном итоге могут привести к летальному исходу.
[39], [40], [41], [42], [43], [44], [45]
Диагностика ожога дыхательных путей
Обычно диагностика ожогового поражения дыхательного тpaкта не вызывает проблем. Гораздо важнее и труднее оценить глубину и масштаб внутреннего повреждения тканей. На этом в большинстве случаев и основаны используемые диагностические мероприятия.
- Лабораторные анализы – биохимия и общий анализ крови, общий анализ мочи – указывают на развитие анемии и ухудшение функции почек. Однако такие изменения возникают не сразу, а только на 2-3 сутки после травмы.
- Инструментальная диагностика осуществляется с помощью ларингоскопии и бронхоскопии. Более информативным диагностическим методом при ожоге признана бронхоскопия, которая позволяет безопасно и в срочном порядке проверить состояние всех участков трахеи и бронхов. Бронхоскопия дает возможность уточнить хаpaктер поражения: это может быть катаральный, некротический, эрозивный или язвенный ожог дыхательных путей.
- Дифференциальная диагностика проводится между химическими и термическими ожогами органов дыхания, а также между повреждениями слизистой дыхательных и пищеварительных путей.
[46], [47], [48], [49], [50], [51]
Первая помощь и лечение ожога дыхательных путей
В большинстве случаев (порядка 90 – 95%) ожоги затрагивают исключительно кожные покровы. Тем не менее, иногда происходит поражение слизистой оболочки глаз, ротовой или носовой полости, дыхательных путей и начальных отделов пищеварительного тpaкта, которые очень сложно поддаются лечению.
Особенно тяжелым течением отличаются ожоги дыхательных путей:
- во-первых, это связано с тем, что они выполняют жизненно важные функции.
- во-вторых, такие ожоги крайне затруднительно лечить без применения сложного и дорогостоящего оборудования.
Фото 1. Ожоги дыхательных путей получают при пожарах или вдыхая химические вещества. Источник: Flickr (SJFD_CPR).
При вдыхании горячего воздуха или паров химических веществ происходит повреждение слизистой оболочки. При этом, в тканях дыхательной системы протекают процессы, аналогичные ожоговым поражениям кожных покровов.
При ожогах дыхательных путей происходит повреждение слизистой оболочки, которая реагирует секрецией слизи и спазмом мышечных элементов. Эти процессы, особенно в области гортани, являются наиболее значимыми, поскольку способны вызвать острую дыхательную недостаточность и привести к гибели пациента.
Признаки ожога
В зависимости от степени повреждениях дыхательных путей, симптомы ожога будут разниться. Выделяют три степени ожогового поражения дыхательных путей:
- Легкий ожог сопровождается болевыми ощущениями, отделения мокроты и слизи из дыхательных путей вовсе нет, либо они незначительны. Дыхание не затруднено, изменений голоса нет;
- Средняя степень тяжести сопровождает выделение значительного количества слизи, мокроты, ларинго- и бронхоспазмом. Пострадавшему тяжело дышать, голос осипший, произношение гласных звуков болезненно. В трахеи и бронхах появляются фибринозные пленки;
- Тяжелая степень. Участки слизистой оболочки некротизируются, фибринозные пленки отделяются, перекрывая просвет дыхательных путей. Дыхание крайне затруднено или невозможно, речь сильно болезненна или отсутствует из-за закрытия просвета дыхательных путей.
Это важно! Клиника ожогов дыхательных путей нарастает постепенно. Незначительные симптомы сразу после воздействия термического или химического фактора могут перерасти в выраженную дыхательную недостаточность через 8 – 12 часов.
Классификация ожогов дыхательных путей
В зависимости от фактора, вызвавшего ожог дыхательных путей, выделяют два типа повреждения слизистой: термическое и химическое. При этом, последний может вызываться не только попаданием агрессивных химических веществ на слизистые, но и вдыханием паров кислот или щелочей:
Иное деление ожогов дыхательных путей основано на локализации повреждения.
- к первому типу относятся ожоги верхних дыхательных путей (носовая полость, глотка и гортань):
- ко второму – нижних дыхательных путей (трахея, бронхи и их мелкие ветви).
По виду ожога
В чистом варианте термические или химические ожоги системы органов дыхания возникают редко, чаще они являются комбинированными.
Как правило, происходят на фоне пожаров, аварий, несчастных случаев. Зачастую воспламенение провоцирует испарение химических веществ или, наоборот, контакт активных соединений с окружающей средой приводит к появлению очагов воспламенения.
Химический
Происходит при вдыхании паров химических соединений вследствие нарушения техники безопасности (игнорирование использование индивидуальных средств защиты, неисправность вентиляции, некачественная тара для летучих соединений), либо в связи с аварийной ситуацией (нарушение целостности емкости с химическими соединениями, их испарение под действие высоких температур).
В отличии от ожогов кожи, повреждение дыхательных путей слабо разнится при вдыхании паров кислот или щелочей. Более значимым является изменение pH крови и интоксикация при попадание данных веществ в кровяное русло, что можно определить только при использовании специального оборудования.
Наиболее часто химическим ожогам дыхательных путей подвержены работники химической отрасли промышленности и люди, контактирующие с большим количеством моющих, дезинфицирующих средств (работники лабораторий, водоочистительных сооружений, младший медицинский персонал).
Термический
Ожог дыхательных путей вследствие вдыхания горячего (более 100ОС) воздуха более распространен в повседневной жизни, нежели ожог химического хаpaктера. Он может произойти как при пожарах, так и во время повседневной жизнедеятельности (готовка на открытом огне, сжигание старых вещей и т.д.). Наиболее часто такие травмы возникают при контакте с горячим воздухом в закрытом помещении.
Это важно! Неотъемлемым компонентом термических ожогов является вдыхание угарного газа. Длительное пребывание в месте возгорания даже при незначительных термических повреждениях может привести к тяжелому состоянию, выраженному недостатком кислорода в ЦНС.
По локализации ожога
При ожогах верхних и нижних дыхательных путей поражения могут локализоваться в разных частях гортани.
В зависимости от месторасположения повреждения будет различаться как тяжесть состояния, так и прогноз.
Носовая полость и глотка
Изолированное повреждение верхних дыхательных путей возникает относительно редко, и бывает при однократном неглубоком вдохе горячего воздуха или паров летучих веществ.
Подобные случаи пpaктически никогда не бывают cмepтельными, но могут вызвать атрофию слизистой пораженных участков, что приведет к частым ринитам и фарингитам.
Голосовые связки – самый узкий промежуток дыхательных путей. При их ожоговом поражении высок риск развития ларингоспазма, во время которого возможна гибель от асфиксии, и утраты голоса.
Поражение трахеи никогда не происходит изолированно. Оно всегда сочетается с ожогами гортани, что значительно усугубляет состояние.
В острую фазу происходит накопление слизи, снижение кашлевого рефлекса, что, в совокупности с ларингоспазмом, может привести к летальному исходу. В отдаленном периоде формируются участки сужения трахеи, развиваются хронические трахеиты.
Легкие и бронхи
Ожоги непосредственно легочной ткани (альвеол) невозможны, поскольку движение потока горячего воздуха или паров химических веществ останавливается мелкими бронхами вследствие их спазма. Но сами мелкие бронхи при этом страдают.
Чем меньшего калибра бронхи повреждены, тем тяжелее состояние пострадавшего.
Как правило, такие состояния имеют необратимые последствия и заканчиваются гибелью.
Первая медицинская и доврачебная помощь
Оказание неотложной помощи при ожогах дыхательных путей на догоспитальном этапе .
- Пострадавшего следует вынести из места происшествия, максимально обеспечив доступ свежего воздуха;
- Если пациент в сознании, он должен лежать на спине с приподнятой верхней половиной туловища. Если сознание отсутствует – лежать на боку с приподнятой верхней половиной туловища;
- Следует вызвать бригаду скорой медицинской помощи.
Медицинская помощь пострадавшему
На протяжении всего периода оказания помощи необходимо проверять наличие самостоятельного дыхания. При его отсутствии – немедленно начинать искусственную вентиляцию легких;
- Пострадавшему следует ввести обезболивающие (aнaльгин, кетанов) и успокоительные (димедрол, седуксен, реланиум) лекарственные средства, желательно внутримышечно.
- Кожу лица и шеи следует обмыть холодной водой, полость рта тщательно прополоскать.
- При наличии баллонов с кислородом – обеспечить дыхание через кислородную маску.
- Если пострадавший не способен самостоятельно дышать, то необходимо: внутримышечно или внутривенно ввести димедрол, эфедрин или адреналин. При неэффективности препаратов на протяжении 1 – 2 минут, следует провести трахеостомию. Процедypa может выполняться при использовании любых подручных средств, но только в случае наличия специальных навыков.
Диагностика вида и степени
На догоспитальном этапе важно установить вид ожога (термический или химический), исходя из обстоятельств происшествия. Проводится опрос пострадавшего или свидетелей происшествия и оценка обстановки на месте происшествия, обращая внимание на наличие емкостей с химическими веществами и очаги возгорания. Степень тяжести ожога предположительно устанавливается исходя из имеющихся у пострадавшего симптомов.
На госпитальном этапе проводится осмотр оториноларинголога, пульмонолога, рентгенография грудной клетки и бронхоскопия. Также возможно проведение лабораторного исследования отходящей мокроты или слизи.
Основной метод диагностики – бронхоскопия, которая позволяет визуально оценить состояние дыхательных путей.
Лечение ожога дыхательных путей
Лечебные мероприятия при подобных поражениях дыхательной системы подразделяются на ранние и отдаленные. Первые проводятся на протяжении 24 – 48 часов после получения ожога и связаны с угрозой жизни пострадавшего, тогда как отдаленные продолжаются до полного выздоровления.
Медикаментозное лечение
Включает в себя применение следующих групп препаратов:
- Стимуляторы дыхательного центра (сульфокамфокаин, кофеин-бензоат натрия) ;
- Глюкокортикоиды как в виде ингаляций, так и инъекционно;
- Анальгетики и спазмолитики;
- Дезинтоксикационная терапия (капельное введение белковых и солевых растворов, диуретиков) ;
- Ингаляции увлажненного кислорода.
При ожоге 2 – 3 степени следует проводить антибактериальную и обезболивающую терапию. При этом, запрещено применение наркотических aнaльгетиков, поскольку они угнетают дыхательный центр.
В более позднем периоде лечения применяются муколитические и отхаркивающие препараты (АЦЦ, амброксол), проводится борьба со вторичной инфекцией, постожоговым сужением дыхательных путей (применяются фибринолитические ферменты, спазмолитики, глюкокортикоиды).
Фото 2. После ожога пострадавших часто мучает кашель. Источник: Flickr (Rebecca Brown).
Оперативное лечение
При развитии дыхательной недостаточности возможно проведение трахеостомии и использование аппарата ИВЛ.
На поздних этапах лечения проводится эндоскопическое удаление рубцовой ткани на голосовых связках, в трахеи и крупных бронхах.
Народные средства для восстановления
Лечение методами народной медицины показано при легкой степени ожога.
- Малины и облепихи в виде сиропов, варенья или чаев с целью уменьшения воспаления;
- Настоев подорожника, корня алтея, термопсиса для облегчения отхождения мокроты;
- Использование меда и его производных в виде натуральных био- и иммуностимуляторов.
Реабилитационный период
С целью более быстрого восстановления дыхательной системы после ожога следует проводить физиотерапию и дыхательную гимнастику. Важным моментом является санаторно-курортное лечение в соляных пещерах, хвойной местности.
Профилактические меры
Чтобы снизить риск развития ожога дыхательных путей необходимо:
- При работе с химическими соединениями использовать средства индивидуальной защиты в виде маски или респиратора;
- Не оставлять емкости с летучими веществами в открытом состоянии;
- При возникновении возгорания использовать сложенную в несколько слоев и смоченную водой ткань или специальные защитные респираторы для предотвращения вдыхания горячего воздуха и дыма.
Первая помощь и лечение ожога дыхательных путей
В большинстве случаев (порядка 90 – 95%) ожоги затрагивают исключительно кожные покровы. Тем не менее, иногда происходит поражение слизистой оболочки глаз, ротовой или носовой полости, дыхательных путей и начальных отделов пищеварительного тpaкта, которые очень сложно поддаются лечению.
Особенно тяжелым течением отличаются ожоги дыхательных путей:
- во-первых, это связано с тем, что они выполняют жизненно важные функции.
- во-вторых, такие ожоги крайне затруднительно лечить без применения сложного и дорогостоящего оборудования.
Фото 1. Ожоги дыхательных путей получают при пожарах или вдыхая химические вещества. Источник: Flickr (SJFD_CPR).
При вдыхании горячего воздуха или паров химических веществ происходит повреждение слизистой оболочки. При этом, в тканях дыхательной системы протекают процессы, аналогичные ожоговым поражениям кожных покровов.
При ожогах дыхательных путей происходит повреждение слизистой оболочки, которая реагирует секрецией слизи и спазмом мышечных элементов. Эти процессы, особенно в области гортани, являются наиболее значимыми, поскольку способны вызвать острую дыхательную недостаточность и привести к гибели пациента.
Признаки ожога
В зависимости от степени повреждениях дыхательных путей, симптомы ожога будут разниться. Выделяют три степени ожогового поражения дыхательных путей:
- Легкий ожог сопровождается болевыми ощущениями, отделения мокроты и слизи из дыхательных путей вовсе нет, либо они незначительны. Дыхание не затруднено, изменений голоса нет;
- Средняя степень тяжести сопровождает выделение значительного количества слизи, мокроты, ларинго- и бронхоспазмом. Пострадавшему тяжело дышать, голос осипший, произношение гласных звуков болезненно. В трахеи и бронхах появляются фибринозные пленки;
- Тяжелая степень. Участки слизистой оболочки некротизируются, фибринозные пленки отделяются, перекрывая просвет дыхательных путей. Дыхание крайне затруднено или невозможно, речь сильно болезненна или отсутствует из-за закрытия просвета дыхательных путей.
Это важно! Клиника ожогов дыхательных путей нарастает постепенно. Незначительные симптомы сразу после воздействия термического или химического фактора могут перерасти в выраженную дыхательную недостаточность через 8 – 12 часов.
Классификация ожогов дыхательных путей
В зависимости от фактора, вызвавшего ожог дыхательных путей, выделяют два типа повреждения слизистой: термическое и химическое. При этом, последний может вызываться не только попаданием агрессивных химических веществ на слизистые, но и вдыханием паров кислот или щелочей:
Иное деление ожогов дыхательных путей основано на локализации повреждения.
- к первому типу относятся ожоги верхних дыхательных путей (носовая полость, глотка и гортань):
- ко второму – нижних дыхательных путей (трахея, бронхи и их мелкие ветви).
По виду ожога
В чистом варианте термические или химические ожоги системы органов дыхания возникают редко, чаще они являются комбинированными.
Как правило, происходят на фоне пожаров, аварий, несчастных случаев. Зачастую воспламенение провоцирует испарение химических веществ или, наоборот, контакт активных соединений с окружающей средой приводит к появлению очагов воспламенения.
Химический
Происходит при вдыхании паров химических соединений вследствие нарушения техники безопасности (игнорирование использование индивидуальных средств защиты, неисправность вентиляции, некачественная тара для летучих соединений), либо в связи с аварийной ситуацией (нарушение целостности емкости с химическими соединениями, их испарение под действие высоких температур).
В отличии от ожогов кожи, повреждение дыхательных путей слабо разнится при вдыхании паров кислот или щелочей. Более значимым является изменение pH крови и интоксикация при попадание данных веществ в кровяное русло, что можно определить только при использовании специального оборудования.
Наиболее часто химическим ожогам дыхательных путей подвержены работники химической отрасли промышленности и люди, контактирующие с большим количеством моющих, дезинфицирующих средств (работники лабораторий, водоочистительных сооружений, младший медицинский персонал).
Термический
Ожог дыхательных путей вследствие вдыхания горячего (более 100ОС) воздуха более распространен в повседневной жизни, нежели ожог химического хаpaктера. Он может произойти как при пожарах, так и во время повседневной жизнедеятельности (готовка на открытом огне, сжигание старых вещей и т.д.). Наиболее часто такие травмы возникают при контакте с горячим воздухом в закрытом помещении.
Это важно! Неотъемлемым компонентом термических ожогов является вдыхание угарного газа. Длительное пребывание в месте возгорания даже при незначительных термических повреждениях может привести к тяжелому состоянию, выраженному недостатком кислорода в ЦНС.
По локализации ожога
При ожогах верхних и нижних дыхательных путей поражения могут локализоваться в разных частях гортани.
В зависимости от месторасположения повреждения будет различаться как тяжесть состояния, так и прогноз.
Носовая полость и глотка
Изолированное повреждение верхних дыхательных путей возникает относительно редко, и бывает при однократном неглубоком вдохе горячего воздуха или паров летучих веществ.
Подобные случаи пpaктически никогда не бывают cмepтельными, но могут вызвать атрофию слизистой пораженных участков, что приведет к частым ринитам и фарингитам.
Голосовые связки – самый узкий промежуток дыхательных путей. При их ожоговом поражении высок риск развития ларингоспазма, во время которого возможна гибель от асфиксии, и утраты голоса.
Поражение трахеи никогда не происходит изолированно. Оно всегда сочетается с ожогами гортани, что значительно усугубляет состояние.
В острую фазу происходит накопление слизи, снижение кашлевого рефлекса, что, в совокупности с ларингоспазмом, может привести к летальному исходу. В отдаленном периоде формируются участки сужения трахеи, развиваются хронические трахеиты.
Легкие и бронхи
Ожоги непосредственно легочной ткани (альвеол) невозможны, поскольку движение потока горячего воздуха или паров химических веществ останавливается мелкими бронхами вследствие их спазма. Но сами мелкие бронхи при этом страдают.
Чем меньшего калибра бронхи повреждены, тем тяжелее состояние пострадавшего.
Как правило, такие состояния имеют необратимые последствия и заканчиваются гибелью.
Первая медицинская и доврачебная помощь
Оказание неотложной помощи при ожогах дыхательных путей на догоспитальном этапе .
- Пострадавшего следует вынести из места происшествия, максимально обеспечив доступ свежего воздуха;
- Если пациент в сознании, он должен лежать на спине с приподнятой верхней половиной туловища. Если сознание отсутствует – лежать на боку с приподнятой верхней половиной туловища;
- Следует вызвать бригаду скорой медицинской помощи.
Медицинская помощь пострадавшему
На протяжении всего периода оказания помощи необходимо проверять наличие самостоятельного дыхания. При его отсутствии – немедленно начинать искусственную вентиляцию легких;
- Пострадавшему следует ввести обезболивающие (aнaльгин, кетанов) и успокоительные (димедрол, седуксен, реланиум) лекарственные средства, желательно внутримышечно.
- Кожу лица и шеи следует обмыть холодной водой, полость рта тщательно прополоскать.
- При наличии баллонов с кислородом – обеспечить дыхание через кислородную маску.
- Если пострадавший не способен самостоятельно дышать, то необходимо: внутримышечно или внутривенно ввести димедрол, эфедрин или адреналин. При неэффективности препаратов на протяжении 1 – 2 минут, следует провести трахеостомию. Процедypa может выполняться при использовании любых подручных средств, но только в случае наличия специальных навыков.
Диагностика вида и степени
На догоспитальном этапе важно установить вид ожога (термический или химический), исходя из обстоятельств происшествия. Проводится опрос пострадавшего или свидетелей происшествия и оценка обстановки на месте происшествия, обращая внимание на наличие емкостей с химическими веществами и очаги возгорания. Степень тяжести ожога предположительно устанавливается исходя из имеющихся у пострадавшего симптомов.
На госпитальном этапе проводится осмотр оториноларинголога, пульмонолога, рентгенография грудной клетки и бронхоскопия. Также возможно проведение лабораторного исследования отходящей мокроты или слизи.
Основной метод диагностики – бронхоскопия, которая позволяет визуально оценить состояние дыхательных путей.
Лечение ожога дыхательных путей
Лечебные мероприятия при подобных поражениях дыхательной системы подразделяются на ранние и отдаленные. Первые проводятся на протяжении 24 – 48 часов после получения ожога и связаны с угрозой жизни пострадавшего, тогда как отдаленные продолжаются до полного выздоровления.
Медикаментозное лечение
Включает в себя применение следующих групп препаратов:
- Стимуляторы дыхательного центра (сульфокамфокаин, кофеин-бензоат натрия) ;
- Глюкокортикоиды как в виде ингаляций, так и инъекционно;
- Анальгетики и спазмолитики;
- Дезинтоксикационная терапия (капельное введение белковых и солевых растворов, диуретиков) ;
- Ингаляции увлажненного кислорода.
При ожоге 2 – 3 степени следует проводить антибактериальную и обезболивающую терапию. При этом, запрещено применение наркотических aнaльгетиков, поскольку они угнетают дыхательный центр.
В более позднем периоде лечения применяются муколитические и отхаркивающие препараты (АЦЦ, амброксол), проводится борьба со вторичной инфекцией, постожоговым сужением дыхательных путей (применяются фибринолитические ферменты, спазмолитики, глюкокортикоиды).
Фото 2. После ожога пострадавших часто мучает кашель. Источник: Flickr (Rebecca Brown).
Оперативное лечение
При развитии дыхательной недостаточности возможно проведение трахеостомии и использование аппарата ИВЛ.
На поздних этапах лечения проводится эндоскопическое удаление рубцовой ткани на голосовых связках, в трахеи и крупных бронхах.
Народные средства для восстановления
Лечение методами народной медицины показано при легкой степени ожога.
- Малины и облепихи в виде сиропов, варенья или чаев с целью уменьшения воспаления;
- Настоев подорожника, корня алтея, термопсиса для облегчения отхождения мокроты;
- Использование меда и его производных в виде натуральных био- и иммуностимуляторов.
Реабилитационный период
С целью более быстрого восстановления дыхательной системы после ожога следует проводить физиотерапию и дыхательную гимнастику. Важным моментом является санаторно-курортное лечение в соляных пещерах, хвойной местности.
Профилактические меры
Чтобы снизить риск развития ожога дыхательных путей необходимо:
- При работе с химическими соединениями использовать средства индивидуальной защиты в виде маски или респиратора;
- Не оставлять емкости с летучими веществами в открытом состоянии;
- При возникновении возгорания использовать сложенную в несколько слоев и смоченную водой ткань или специальные защитные респираторы для предотвращения вдыхания горячего воздуха и дыма.
Ожоги верхних дыхательных путей: лечение и первая помощь
Ожог верхних дыхательных путей представляет собой повреждение тканей, которое вызывается в результате воздействия высоких температур, химических реагентов, электрического тока, радиационного излучения.
Ожоговые повреждения дыхательных путей подразделяются на термические и химические. В том и в ином случае важно своевременно оказать пострадавшему первичную помощь, чтобы обезопасить его от развития последующих осложнений.
Причины ожогов дыхательных путей самые разнообразные, в частности, травмы случаются в результате воздействия раскаленных металлов, пламени, кипятка, пара, раскаленного воздуха, ядохимикатов.
Совместно с ожогом дыхательных путей у пострадавшего происходит травматизация лица, шеи, головы. Симптомами подобных повреждений являются:
- ожог шеи и лицевой части тела;
- образование обгоревших волосков в носу;
- наличие копоти на небе и языке;
- некрозные пятна на слизистой рта;
- отек носоглотки;
- осиплость голоса;
- ощущение болезненности во время глотания;
- сухой кашель;
- затрудненное дыхание.
Полную картину полученных повреждений можно наблюдать только после проведения медицинских исследований (Бронхофиброскопия).
В первые 12 часов после получения ожога у пострадавшего наблюдается отек дыхательных путей и бронхоспазм, а впоследствии происходит развитие зон воспаления в легких и в дыхательных путях.
Первая помощь и лечение
Ожог верхних дыхательных путей требует своевременного вмешательства, чем быстрее оказана пострадавшему первичная помощь, тем больших осложнений можно избежать.
Различные степени получения травмы требуют определенных действий, но чаще всего ожоги дыхательных путей случаются в результате возгорания или распространения по воздуху химических реактивов, поэтому первая помощь заключается в следующем:
- Ликвидировать воздействие агрессора на пострадавшего (вынести его из зоны травматизации).
- Обеспечить пострадавшему достаточный поток свежего воздуха.
- Если пострадавший находится в сознании, то придать ему полулежачее положение тела.
- Если пострадавший без сознания, то его необходимо положить на бок, но при этом голова его должна находиться в возвышенном положении относительно тела.
- Вызвать бригаду скорой помощи и как можно скорее доставить его в медицинское учреждение.
- Внимательно проследить, дышит ли пострадавший самостоятельно, если дыхания нет, то сделать ему искусственное дыхание.
Первыми лечебными действиями относительно пострадавшего от ожога верхних дыхательных путей являются:
- ввести инъекцию с обезболивающим средством;
- промыть кожу лица прохладной водой;
- ротовую область пострадавшего прополоскать прохладной кипяченой водой;
- при острой болезненности у пострадавшего ротовую полость обработать любым обезболивающим средством (раствор новокаина или лидокаина) ;
- на пострадавшего надеть кислородную маску и обеспечить поток увлажненного кислородного воздуха.
В зависимости от того, каков получен ожог дыхательных путей (термический или химический) проводятся соответствующие процедуры по оказанию неотложной помощи. Общая медикаментозная терапия при подобных травмах направлена на:
- устранение отечности гортани и обеспечения нормального доступа воздуха;
- ликвидацию шокового и болевого синдрома;
- снятие возникшего в результате повреждения бронхоспазма;
- обеспечения оттока из бронхов и легких продуцируемого слизистого секрета, возникшего в результате ожога;
- профилактику образования пневмонии;
- предупреждение легочного ателектаза.
Пострадавшему обязательно оказывается обезболивающее, противовоспалительное, противоотечное лечение. Сопутствующими методами лечения являются:
- полное молчание пациента в течение 2-х недель;
- использование ингаляций.
При первых признаках поражения при ожоге легких пациенту оказывается лечение с использованием антибиотиков.
Химический ожог дыхательных путей
Ожог верхних дыхательных путей в результате химического воздействия различных реагентов называется химическим. Химическими реагентами могут выступать кислоты, щелочи, раскаленные сплавы металла, концентрированные соли. Глубина повреждения тканей во время химического ожога зависит от концентрации и температуры вещества, от длительности патогенного контакта, от природы вещества.
Ожог кислотой
Чаще всего ожог дыхательных путей происходит в результате воздействия серной и соляной кислоты. В результате взаимодействия химического вещества в дыхательных путях пострадавшего происходит некроз тканей с образованием с струпа темно-серого цвета. При взаимодействии соляной кислоты струп приобретает сапфировый цвет, а при взаимодействии с уксусной кислотой — зеленый. Пpaктически все ожоги кислотами серьезны и опасны для жизни человека.
Первая помощь при ожоге кислотой заключается в промывании гортанной полости проточной водой. Использовать какое-либо иное нейтрализующее вещество нецелесообразно. Промывание водой требует длительности процедуры, около 20-ти минут. Последующее лечение аналогично общему лечению ожогов дыхательных путей.
Ожог хлором
Хлор является очень токсичным веществом, поэтому при ожоге хлором пострадавшего следует немедленно вынести из помещения, в котором произошла утечка вредного вещества.
Первыми признаками ожога хлором являются: жжение и отек слизистой рта, покраснение во рту, образование приступообразного кашля и одышки.
После травматического случая необходимо срочно вызвать скорую помощь, первичная же помощь пострадавшему заключается в следующем:
- промыть глаза, нос и ротовую полость пострадавшего 2% раствором питьевой соды;
- закапать в глаза по капле оливкового масла;
- при сильных болезненных ощущениях ввести обезболивающее средство в виде инъекции;
- для профилактики распространения инфекции в глаза пострадавшему закапывают синтомициновую мазь.
При оказании первой помощи пострадавшему важно соблюдать меры безопасности и осторожности, все действия необходимо проводить только в резиновых перчатках и использовать стерильную повязку на рот и специальные защитные очки.
Термический ожог дыхательных путей
Ожог дыхательных путей термического происхождения происходит в результате заглатывания пара, горячих жидкостей и т. п. Как правило, сразу после воздействия высоких температур на пострадавшего у последнего случается шоковое состояние и образуется бронхоспазм. Часто помимо дыхательных путей повреждается и легочная ткань. Термический ожог может вызвать отек, воспаление, повреждение кожных покровов, нарушение кровообращения.
Ожог паром
Неправильные действия во время ожога паром могут привести к худшим последствиям. Своевременно оказанная первая помощь пострадавшему поможет избежать негативных последствий для здоровья и ускорить процесс выздоровления.
Первая помощь при ожоге паром заключается в следующем:
- устранить воздействие пара на пострадавшего;
- промыть ротовую полость прохладной водой, пострадавшему дать выпить прохладной воды;
- по возможности надеть на пострадавшего кислородную маску;
- вызвать бригаду скорой помощи.
Как выполняется процедypa удаления пяточных шпор и в каких случаях Удаление пяточной шпоры Разрастание пяточной шпоры – неприятный и болезненный синдром,...
27 06 2024 23:29:47
Что делать если у вас гepпeс заднего прохода? Симптомы и лечение гepпeса в заднем проходе Анальный гepпeс вызывается вирусом, который поражает...
26 06 2024 7:28:58
Сплетение Киссельбаха Травмы носа. Зона Киссельбаха Любопытной Варваре нос оторвали Как вам уже стало понятно из заглавия, речь пойдет о травмах носа. В...
25 06 2024 15:18:33
Как лечить лопаточный остеохондроз Остеохондроз лопаточной области Остеохондроз считается одним из самых опасных и распространённых заболеваний в мире....
24 06 2024 7:40:28
Овсяное толокно — польза и вред для здоровья Диетическое овсяное толокно: польза, возможный вред и способы применения Толокно бывает не только овсяным, но...
23 06 2024 6:42:48
Беременность и роды после 35 лет Медлить нельзя ждать: беременность и роды после 35 лет — минусы и плюсы В последнее время у женщин появилось довольно...
22 06 2024 8:24:47
Что делать, если болит желудок при беременности? Что предпринять, если при беременности болит желудок? Несмотря на счастливые 9 месяцев, в вашу жизнь...
21 06 2024 12:44:11
Себорейный дерматит: какими препаратами лечить? Мази от себорейного дерматита: список лучших Себорейный дерматит относится к хроническим поражениям кожи,...
20 06 2024 22:32:55
Гимнастика при сахарном диабете 2 типа: упражнения и видео Гимнастика при диабете В 47 лет мне поставили диагноз - сахарный диабет 2 типа. За несколько...
19 06 2024 16:14:10
Как обpaбатывать рану после удаления бородавки? Как обpaбатывать рану после удаления бородавки? Бородавки – общее название для новообразований...
18 06 2024 8:18:22
Домашнее лечение рожистого воспаления ноги народными средствами Лечение рожи народными средствами Рожистое воспаление – инфекционная патология кожного...
17 06 2024 2:31:49
Почему возникают боли при климaкcе и как их победить? Почему возникают боли при климaкcе и как их победить? Главными провокаторами боли в период климaкcа...
16 06 2024 9:28:49
Эвкасепт: инструкция. Отзывы. Как применять капли? Азулен, масло мяты перечной листьев, витамин Е, масло пихты, тимол, масло листьев эвкалипта...
15 06 2024 21:57:17
Банановые маски для лица от морщин Маска из банана для лица от морщин: как приготовить дома, лучший рецепт Ещё 30 лет назад тропический фрукт банан был...
14 06 2024 7:20:17
Берут ли с диагнозом ВСД в армию: случаи, освобождающие от службы Берут ли с диагнозом ВСД в армию: случаи, освобождающие от службы Юрист Службы Помощи...
13 06 2024 12:15:27
Свечи от геморроя: обзор эффективных, лучших суппозиториев Самые эффективные свечи от геморроя отзывы врача Наружные средства при геморрое помогают быстро...
12 06 2024 18:59:41
8 диетических рецептов из кабачков, или как кабачки похудению способствуют Диетические рецепты с кабачками для похудения Полезный низкокалорийный овощ...
11 06 2024 21:39:42
Амиксин - официальная инструкция по применению Амиксин ® (Amixin) Действующее вещество: Содержание Фармакологические группы Нозологическая классификация...
10 06 2024 12:29:33
Виды и способы детоксикации, показания к проведению Методы детоксикации в соответствии со степенью отравления организма Детоксикация – это обезвреживание...
09 06 2024 14:11:27
Боковой амиотрофический склероз: симптомы и лечение Боковой амиотрофический склероз: симптомы, лечение, диагностика, прогноз Боковой амиотрофический...
08 06 2024 16:39:18
7 основных противопоказаний для применения Урсосана при беременности Оправдано ли применение Урсосана при беременности, и каковы риски Инструкция к...
07 06 2024 9:32:34
Почему тянет низ живота? Почему тянет низ живота? На боли внизу живота чаще всего жалуются женщины. Связано это с физиологическими особенностями женского...
06 06 2024 12:16:40
Что необходимо предпринять, чтобы помочь ребенку в домашних условиях, если у него запор: основные способы лечения Что необходимо предпринять, чтобы помочь...
05 06 2024 10:15:55
Можно ли использовать амоксициллин при гайморите? Как принимать Амоксициллин при синусите и гайморите взрослому и детям? Чтобы быстро избавиться от...
04 06 2024 23:12:45
Клео имя У имени Клео существует несколько вариантов: Клео - в русском языке, женское имя. Клео - в русском языке, женское полное имя. Клео , в русском...
02 06 2024 5:21:17
01 06 2024 13:19:14
Что усиливает работу сердца? Что усиливает работу сердца? Перераспределение крови в организме В месте перехода артериол в капилляры имеются кольцевые...
31 05 2024 2:24:51
Как сделать кожу лица идеальной в домашних условиях? Как сделать кожу лица идеальной: 20 способов Идеальная кожа — это чистые поры, отсутствие шелушений и...
30 05 2024 8:45:54
Прививка против жёлтой лихорадки перед туристической поездкой Кому и зачем нужна прививка от желтой лихорадки? Желтая лихорадка – заболевание, о котором,...
29 05 2024 14:58:16
Как лечат протрузии шейного отдела позвоночника Как лечат протрузии шейного отдела позвоночника Шея человека — наиболее подвижная, уязвимая и незащищенная...
28 05 2024 7:50:13
Как меняется жизнь после рождения ребенка Мамин опыт: Как изменилась моя жизнь после рождения ребёнка Я давно вынашивала в голове план этой статьи, но все...
27 05 2024 18:30:25
Кофеин Кофеин (Caffeine) Содержание Структурная формула Русское название Латинское название вещества Кофеин Химическое название 1,3,7-Триметилксантин (и в...
26 05 2024 6:51:51
Прививка от ротавируса: когда делать и насколько она эффективна Прививки от ротавирусных инфекций детям. Когда делать, до какого возраста: сроки. Состав,...
25 05 2024 8:26:36
Инструкция по применению Мирамистина при грудном вскармливании Можно ли при ГВ принимать Мирамистин и как правильно это делать Среди антисептиков местного...
24 05 2024 14:19:10
Аптеки Санкт-Петербурга, где можно купить Моксонидин (Моксонидин), сравнить цены и сделать предварительный заказ Аптеки Санкт-Петербурга, где можно купить...
22 05 2024 9:36:34
Аспирин или Аспирин Кардио? В чем отличия и как правильно принимать? Аспирин Кардио Аспирин Кардио – это препарат (таблетки), относится к категории...
21 05 2024 0:11:19
Ингавирин Ингавирин® - инновационный препарат для борьбы с гриппом и другими ОРВИ, который признан ВОЗ* Механизм действия препарата Ингавирин® Рекламный...
20 05 2024 20:34:28
Обработка дома и вещей от вшей и гннид Как обработать вещи от платяных вшей: современные и народные средства Многие считают, что вши появляются...
19 05 2024 12:20:14
Гипогликемия Гипогликемия: симптомы, причины, первая помощь, последствия Гипогликемия относится к патологическим состояниям временного хаpaктера, при...
18 05 2024 22:11:39
Сумамед к какой группе антибиотиков относится СУМАМЕД ИНСТРУКЦИЯ Показания: - инфекции верхних отделов дыхательных путей (синусит, тонзиллит, фарингит,...
17 05 2024 21:59:16
Какие витамины необходимы для костей и суставов: названия и хаpaктеристика препаратов Какие витамины для суставов, связок и костей нужны человеку? Водо- и...
15 05 2024 16:27:24
Гайморит у детей (3-6 лет) — симптомы и лечение, препараты и антибиотики Обзор детских антибиотиков при гайморите Гайморит — разновидность синусита, при...
14 05 2024 22:37:16
Ренин крови Ренин — гормон контроля артериального давления Ренин в крови – это первое звено, отвечающее за контроль над уровнем артериального давления...
13 05 2024 1:43:41
Если проблема в эстрогене, поможет Прогинова при планировании беременности Если проблема в эстрогене, поможет Прогинова при планировании беременности...
12 05 2024 12:35:53
Обострение гастрита: лечение в домашних условиях и необходимость посещения врача Обострение гастрита: лечение в домашних условиях и необходимость...
11 05 2024 21:36:24
Как делать массаж шеи в домашних условиях Массаж шейного отдела позвоночника Для того чтобы расслабить мышцы шеи и плеч, устранить болевые ощущения...
10 05 2024 1:51:19
Паразиты в печени человека: симптомы и лечение Паразиты в печени человека: симптомы и безопасное лечение Паразиты, обитающие в печени человека, способны...
09 05 2024 13:16:55
Еще:
Подробности -1 :: Подробности -2 :: Подробности -3 :: Подробности -4 ::
Показать фото детей пугачевой и галкина
Хождение по мукам: актеры и их роли в сериале 2017 года на канале НТВ
Светлана Колпакова — фото актрисы и личная жизнь, фильмы с ее участием и биография
Серафима Низовская: фильмы и сериалы, личная жизнь и биография, фото из инстаграма актрисы
Пекарь и красавица (сериал, 2019) – актеры и роли в комедии на СТС, дата выхода и описание сюжета серий
Русские семейные саги – список лучших российских сериалов про советское время
Герман томмераас биография личная жизнь
Лучшие русские женские сериалы (список) – рейтинг российских многосерийных фильмов
Жены Артемия Лебедева – Алена Лебедева и личная жизнь с Мариной Литвинович (первая жена)
Оптимисты – сериал на канале Россия 1: актеры и их роли, а также описание сюжета
Жена и бывшие ебари
Дана Абызова – биография молодой актрисы и ее личная жизнь с Алексеем Морозовым
Марина денисова личная жизнь дети фото
Кровавая барыня (сериал, 2018): актеры и роли в фильме, его описание и интересные факты о драме
Рашид Нургалиев — биография знаменитости, личная жизнь, дети
Виктор Хориняк: биография и личная жизнь с женой, фото из инстаграм профиля, популярные роли актера
Томас андерс биография личная жизнь нора
Алексей земсков личная жизнь и биография
Отец Анастасии Заворотнюк умер: причина cмepти мужчины и брата актрисы
Сериал Физрук: актеры и главные роли, дата выхода, популярность и рейтинги
Фильмы с Игорем Петренко в главной роли: список сериалов и кино с его участием, заслуживающих внимания
Никита кузнецов и бывшая жена
Нажуд гучигов бывшая жена
Наталья Терешкова — биография знаменитости, личная жизнь, дети
Куваева юлия актриса личная жизнь
С кем живет юлия бapaновская
Елена аросева биография личная жизнь дети
Роман Прыгунов – биография и личная жизнь режиссера, его фильмы и сериалы
Актриса дарья иванова биография личная жизнь
Иван вырыпаев биография личная жизнь
Анастасия старыгина дочь игоря старыгина биография личная жизнь
Сергeй Угрюмов — фильмы с участием актера и роли в них, его биография и личная жизнь (жена и дети)
Михаил Кремер: биография и подробности личной жизни, главные роли и популярные фильмы
Алена Шишкова — биография знаменитости, личная жизнь, дети
Yanix — биография знаменитости, личная жизнь, дети
Чан ми ран личная жизнь муж дети
Александр карманов жена алиса карманова
Бывшие жены фото в трусиках
Олег аверин биография личная жизнь жена дети фото
Алексей буховцев биография личная жизнь
Ара бабаджанян биография личная жизнь
Эльдар Лебедев – биография и личная жизнь (фото с женой и дети актера), а также фильмы и интересные факты о нем
Дима Масленников — биография знаменитости, личная жизнь, дети
Елена капица актриса личная жизнь
Николай галицкий тесть сергея галицкого
Елена супонина биография личная жизнь
Джонни Синс — биография знаменитости, личная жизнь, дети
Андрей Чубченко (актер) – биография и личная жизнь с женой, фильмы и сериалы с участием артиста
Ксения меньшикова личная жизнь дети
Мэтт бомер и его бывшая жена
Девушка руслана белого
Паршута юлия инь янь
Антон заволокин биография личная жизнь
Бывшая жена япончика фото
Балерина белецкая биография личная жизнь
Норбеков биография личная жизнь
Илья Ильин (актер) – биография и личная жизнь, фильмы с участием артиста
Мария Жиганова (актриса) – биография и личная жизнь, сериалы и фильмы с ее участием
Фарит таишев и его бывшая жена фото
Михаил лучко биография личная жизнь дети
Александрос тсопозидис биография личная жизнь
Алла киреева биография личная жизнь
Елена чухраева жена поташева биография личная жизнь
Юлия латынина личная жизнь дети
Артемий лебедев дети фото
Идеальный враг – сериал на канале Россия: актеры и их роли в нем, а также содержание фильма
Лучшие драмы 2018 – список фильмов: драматические новинки кино (российские и зарубежные)
Глафира стеклова личная жизнь дети
Карина андоленко личная жизнь муж дети фото
Актер владимир васильев бывший муж оксаны михайловой
Адам Шульман — биография знаменитости, личная жизнь, дети
Александр Ширвиндт — биография знаменитости, личная жизнь, дети
Изменила своему мужу с бывшим
Фадис ганиев бывшая жена
Воробьева александра личная жизнь
Чуковский личная жизнь биография
Йен сомерхолдер биография личная жизнь 2017
Сильнейший приворот на бывшего мужа
Бывший муж забрал паспорт
Актриса людмила хитяева биография личная жизнь
Как вернуть уважение бывшего мужа
Может ли бывшая жена прописать своего ребенка
Мужчина скрывает наши отношения от бывшей жены
Красивое признание в любви бывшей жене
Бурджу озберк биография личная жизнь
Как заговорить бывшую жену
Серова биография личная жизнь дети
Ярмольник биография личная жизнь
Может ли бывшая жена отказаться от алиментов на ребенка
Замуж за бывшего мужа свадьба
Бывший муж климовой илья хорошилов
Бывшие жены кобзона фото
Мурат уналмыш личная жизнь биография
Первый муж гузеевой фото илья
К чему снятся бывший муж с новой семьей
Бывшая жена бьет сына
Муж юлии михалковой из пельменей
Биография личная жизнь анатолий смиранин личная жизнь
Личная жизнь лукашенко президент белоруссии
Общаться ли с бывшей любовницей мужа
Ненавидит меня бывший муж
Микаэл арамян личная жизнь фото биография
Если бывшая жена сделала порчу
Бывшая жена у нагиева
Ольга семеновна градская фото
Плаксин александр муж успенской
Юрий богатырев личная жизнь дети
Если снится бывший муж пьяный к чему это
Жена урганта фото наталья и его дети фото
Может ли бывшая жена претендовать на имущество после развода
Имена детей пушкина
Заговоры и молитвы вернуть мужа бывшего
Николай чиндяйкин биография личная жизнь жена дети фото
Биография дмитрия рощина личная жизнь
Мой бывший муж не платит алименты что делать
Валерий леонтьев его семья жена дети
Любовь успенская фото сейчас
Не хочу любить бывшего мужа
Приколы для бывшей жены
Все мужчины лопыревой
Дети пугачевой гарри и лиза
Валентина пудова биография личная жизнь
Личная жизнь актриса валерия заклунная
Вячеслав тихонов биография личная жизнь
Актриса лина шишова личная жизнь
Актриса валюшкина елена личная жизнь фото
Снится бывший муж просит есть
Что значит когда сниться бывшая жена
К чему снится бывший муж держит за руку
Стеклов биография личная жизнь дети
Фото бывшего мужа поклонской
Что говорит бывшая жена меладзе о брежневой
Яна рудковская биография личная жизнь дети
Наталья рычагова биография личная жизнь
Ребенок с бывшем мужем на отдыхе
Актриса качалина биография
Актриса олькина биография личная жизнь
Бывшие жены военнослужащих получают квартиры
Кто бывший муж ксении собчак
Новая соведущая регины тодоренко
Новая жена не пускает к бывшей
Мой муж все время общается с бывшей женой
Орбакайте когда родилась
Кирилл сафонов фото с первой женой
Мать сына сергея лазарева
Бывшая жена курбана омарова
Кто муж марии кожевниковой евгений васильев фото
Кто суррогатная мать детей киркорова
Людмила савельева фото биография личная жизнь семья
Елка певица биография семья дети
Баханкова биография личная жизнь
Снится обнимает бывший муж
Актриса левитина ольга фото
Как узнать как муж относится к бывшей жене
Николай еременко старший личная жизнь
Тимо харди биография личная жизнь
Светлана ходченкова с мужем и детьми фото
Статус о муже бывшему
Безруков и его личная жизнь
Почему мне снится бывшая дeвyшка мужа
Актриса наталья гудкова личная жизнь муж
Халит эргенч и его жена бывшая жена
Lyudmila isakovich дети
Михаил галустян семья дети фото
Нелли уварова актриса личная жизнь
Боссон биография личная жизнь
Наталья доля личная жизнь
Стихи бывшей жене о расставании
Брежнева вера возраст реальный
Кто мать детей филиппа киркорова фото
Убить бывшую любовницу мужа
Мой бывший муж подал в суд на жену
Федор добронравов семья фото жена дети
Мать маши мироновой
Актер андрей соколов биография личная жизнь жены дети
Мария куликова с новым бойфрендом
Почему я завидую бывшей жене мужа
Выписать из муниципальной квартиры бывшую жену без согласия
Валентина матвиенко биография личная жизнь дети фото биография
Муж изменял своей бывшей
Обращение в стихах к бывшему мужу
Второй муж и дети от бывшей жены
Александр невский биография личная жизнь
Бывший муж ломится в дверь что делать
Приснились родители бывшей жены
Настя ивлева инстаграм фото
Алмaзoв актер биография личная жизнь
Актер владлен бирюков биография личная жизнь
Жена урганта карина авдеева
Вы бы вернулись к бывшему мужу
Муж валентины олексенко
Артист бурляев биография личная жизнь
Если нравится друг мужа и он мой бывший
Чадовы биография личная жизнь
Юля михалкова уральские пельмени личная
Тимофей носик биография личная жизнь дети
Бывший муж носит обручальное кольцо
Братья чадовы биография личная жизнь возраст фото
Сергeй светлаков развелся со второй женой
Группа фабрика ирина тонева биография личная жизнь
Муж переписывается со своей бывшей
Хрущев биография личная жизнь
Жена пономаренко бывшего мэра
Юлия снигирь личная жизнь муж дети
Сонник если снится бывшая жена мужа
Дети петра порошенко
Может ли бывшая жена изменить фамилию ребенка
Бывшая жена пирата карибского моря
Как отпустить бывшего мужа психология
Личная жизнь зельдина дети
Жена артемия лебедева фото
Борис галкин биография личная жизнь
Бывший муж ларисы гузеевой
Андрей феськов личная жизнь жена дети
Второй муж орбакайте руслан
Нетребко и ее муж новый
Фото актер илья древнов
Личная жизнь турецкой актрисы тубы
Наталья рогожкина бывшая жена
Бывший муж целует в губы
Жена рэпера джигана оксана самойлова
Кино сериал бывшая жена
Дочь от первого бpaка сергея жукова
Свадебный танец нюши
Куравлев дети фото личная жизнь
Не могу наладить контакт с бывшим мужем
Приснился бывший муж что это означает
Бывший муж ворует ребенка
Стас михайлов биография личная жизнь жена дети фото
Майкл из время покажет
Биография актер воробьев алексей
Могу ли я не давать сына бывшему мужу
Сколько лет матвиенко валентине в 2017 году
Выписать бывшего мужа без его согласия
Дом константина эрнста
Юрий батурин актер и его жена ирина батурина дети фото
Кто пишет песни для нюши
Виталий соломин биография личная жизнь дети фото
Как зовут сына лукашенко
Бывший муж кристины асмус фото
Инна михайлова инстаграм фото
Подкопаева и ее бывший муж
Ефремов олег и его дети фото
Муpaками биография личная жизнь
Елена антипенко бывшая жена антипенко
Виталий синицын биография личная жизнь
Приснился бывший муж обнаженный
Маша гoлyбкина личная жизнь
Бывшая жена повторно подала на алименты
Вера брежнева история жизни
Анна невская личная жизнь муж дети фото
Биография и личная жизнь татьяна арнтгольц
Актриса олеся власова личная жизнь
Можно ли полюбить бывшую жену
Мария захарова фото откровенное
Константин львович эрнст мать
Ножкин михаил иванович личная жизнь дети
Бывшая жена кирилла сафонова елена сафонова фото
Мой муж помогает бывшей теще
Биография и личная жизнь актера павла трубинера
К чему снится бывший покойный муж живым
Родители михаила ефремова
Наталья терехова актриса личная жизнь дети
Сонник к чему снится бывшая жена парня
Меня не навидит бывший муж
Дочери жукова ге opгия константиновича сейчас
Олег ефремов и его женщины
Мисс кэти биография личная жизнь
Сон бывший муж молчит
Телеведущий шейнин
Барыкин биография личная жизнь
Биография ларисы гузеевой личная жизнь
Отвечает ли жена по долгам бывшего
Светлана лобода биография личная жизнь дети фото
Инна елисеева бывшая жена гафта фото
Александра урсуляк биография личная жизнь муж дети
Биография чубайса личная жизнь
Голуб ее бывший муж
Актриса аронова мария личная жизнь
Ильи хорошилова мужа климовой
Фото жена сергея бодрова младшего светлана фото
Биография жены бывшего мэра москвы лужкова
Алименты на содержание бывшей жены до 3 лет судебная пpaктика
Если бывшая жена не дает видеться с ребенком бабушке
Роман курцын личная жизнь жена фото
Дочь вивьен ли биография личная жизнь
Дети пушкина и гончаровой их судьба краткое содержание
Евгений гор муж бабкиной