Выброс крови из сердца
Выброс крови из сердца
Выброс крови из сердца
Сердечный выброс – одна из важнейших хаpaктеристик, позволяющих контролировать состояние сердечно-сосудистой системы. Под этим понятием подразумевается объем крови, нагнетаемый сердцем в сосуды за определенный интервал, измеряемый временным промежутком или сократительными движениями сердечной мышцы.
Объем крови, выталкиваемой сердцем в систему сосудов, определяется как минутный (МОК) и систолический, он же ударный (УО).
Минутный объем крови
Для определения МОК подсчитывается количество крови, прошедшей через одно из предсердий за 1 минуту. Хаpaктеристика измеряется в литрах или миллилитрах. Учитывая индивидуальность человеческого организма, а также разницу в физических данных, специалистами было введено понятие сердечный индекс (СИ). Эта величина высчитывается отношением МОК к общей площади поверхности тела, которая измеряется в квадратных метрах. Единица измерения СИ – л/мин. м².
При трaнcпортировке кислорода по замкнутой системе кровообращение играет роль своеобразного ограничителя. Наибольший показатель минутного объема кровообращения, получаемый во время максимального мышечного напряжения, при сравнении с показателем, зафиксированным в обычных условиях, позволяет определить функциональный резерв сердечно-сосудистой системы и конкретно – сердца по гемодинамике.
Если человек здоров, гемодинамический резерв варьируется от 300 до 400%. Цифры информируют, что без опасения для состояния организма возможно трехкратное – четырехкратное повышение МОК, который наблюдается в состоянии покоя. У людей, систематически занимающихся спортом и хорошо развитых физически, этот показатель может превышать 700%.
При нахождении тела в горизонтальном положении и при этом исключена какая-либо физическая активность, МОК находится в диапазоне от 4 до 5,5(6) л/мин. Нормальный СИ при тех же условиях не покидает пределов 2–4 л/мин. м².
Количество крови, заполняющей кровеносную систему нормального человека, равно 5–6 л. Для завершения полного кругооборота достаточно одной минуты. При тяжелой физической работе, увеличенных спортивных нагрузках показатель МОК обычного человека повышается до 30 л/мин, а у профессиональных спортсменов еще больше – до 40.
Кроме физического состояния, показатели МОК в значительной мере зависят от:
- систолического объема крови;
- частоты сердцебиения;
- функциональности и состояния венозной системы, по которой кровь возвращается в сердце.
Систолический объем крови
Под систолическим объемом крови подразумевается количество крови, выталкиваемое желудочками в магистральные сосуды в промежуток одного сокращения сердца. На основе этого показателя делается вывод о силе и эффективности работы сердечной мышцы. Кроме систолического, эта хаpaктеристика часто называется ударным объемом или ОУ.
В состоянии покоя и при отсутствии физических нагрузок за одно сокращение сердца к диастоле выталкивается 0,3–0,5 объема крови, заполняющей его камеру. Оставшаяся кровь является резервом, использование которого возможно в случае резкого повышения физической, эмоциональной или другой активности.
Оставшаяся в камере, кровь становится главным детерминантом, определяющим функциональный запас сердца. Чем больше резервный объем, тем большее количество крови может подаваться в кровеносную систему по мере необходимости.
Когда аппарат кровообращения начинает подстраиваться под определенные условия, систолический объем подвергается изменению. В процессе саморегуляции активное участие принимают экстpaкардиальные нервные механизмы. При этом основное воздействие оказывается на миокард, а точнее, на силу его сокращения. Снижение мощности сокращений миокарда влечет уменьшение систолического объема.
Для среднестатистического человека, тело которого находится в горизонтальном положении и не испытывает физического напряжения, нормально, если ОУ варьируется в пределах 70–100 мл.
Факторы, влияющие на МОК
Сердечный выброс – непостоянная величина, и факторов его изменения довольно много. Один из них – пульс, выражающийся частотой сердечных сокращений. В состоянии покоя и горизонтальном положении тела его средний показатель равен 60–80 ударам за минуту. Изменение пульса происходит под действием хронотропных влияний, а на силу действуют инотропные.
Повышение пульса ведет к увеличению минутного объема крови. Эти изменения играют важную роль в процессе ускоренной адаптации МОК к соответствующей ситуации. Когда на организм оказывается экстремальное воздействие, наблюдается увеличение сердечного ритма в 3 и более раз по сравнению с нормальным. Сердечный ритм изменяется под хронотропным влиянием, которое оказывают симпатические и блуждающие нервы на синоатриальный узел сердца. Параллельно с хронотропными изменениями сердечной деятельности на миокард могут оказываться инотропные влияния.
Системная гемодинамика также определяется работой сердца. Для вычисления этого показателя необходимо перемножить данные среднего давления и массы крови, которая нагнетается в аорту за определенный временной интервал. Результат информирует о том, как функционирует левый желудочек. Чтобы установить работу правого желудочка, достаточно полученную величину уменьшить в 4 раза.
Сниженный сердечный выброс
Наиболее частыми причинами низкого сердечного выброса становится нарушения основных функций сердца. К ним относятся:
- поврежденный миокард;
- закупоренные коронарные сосуды;
- нeнopмaльно работающие клапаны сердца;
- тампонада сердца;
- нарушенные метаболические процессы, происходящие в сердечной мышце.
Основная причина, ведущая к уменьшению сердечного выброса, кроется в недостаточном количестве поступления венозной крови к сердцу. Этот фактор отрицательно сказывается на МОК. Процесс обусловлен:
- уменьшением количества крови, задействованной в циркуляции;
- снижением массы тканей;
- закупоркой крупных вен и расширением обыкновенных.
Снижение количества циркулирующей крови способствует уменьшению МОК до критического порога. В сосудистой системе начинает ощущаться недостача крови, что отражается на ее возвращаемом количестве к сердцу.
При обмороках, вызванных нарушениями в нервной системе, мелкие артерии подвергаются расширению, а вены увеличиваются. Результатом становится понижение давление и, как следствие, недостаточный объем крови, поступающий в сердце.
Если сосуды, подающие кровь к сердцу, подвергаются изменениям, возможно их частичное перекрытие. Это сразу отражается на периферийных сосудах, которые не участвуют в поставке крови к сердцу. В результате уменьшенное количество крови, направляемой к сердцу, вызывает синдром малого сердечного выброса. Его основные симптомы выражаются:
- падением артериального давления;
- пониженным пульсом;
- тахикардией.
Данный процесс сопровождается внешними факторами: холодным потом, малым объемом мочеиспускания и изменением цвета кожных покровов (бледность, посинение).
Окончательный диагноз ставится опытным кардиологом после тщательного изучения результатов анализов.
Повышенный сердечный выброс
Уровень сердечного выброса зависит не только от физических нагрузок, но и от психоэмоционального состояния человека. Работа нервной системы может снижать и увеличивать показатель МОК.
Спортивные занятия сопровождаются увеличением артериального давления. Ускорение метаболизма сокращает скелетные мышцы и расширяет артериолы. Этот фактор позволяет в необходимой мере поставлять в мышцы кислород. Нагрузки приводят к сужению крупных вен, учащению пульса и увеличению силы сокращений сердечной мышцы. Повышенное давление становится причиной мощного притока крови к скелетным мышцам.
Повышенный сердечный выброс чаще всего наблюдается в следующих случаях:
- артериовенозной фистуле;
- тиреотоксикозе;
- анемии;
- недостатке витамина B.
При артериовенозной фистуле артерия напрямую соединяется с веной. Данное явление носит название свища и представляется двумя видами. Врожденная артериовенозная фистула сопровождается доброкачественными образованиями на кожном покрове и может находиться на любом органе. В таком варианте она выражена эмбриональными свищами, не дошедшими до стадий вен или артерий.
Приобретенная артериовенозная фистула образуется под действием внешнего влияния. Она создается, если возникла необходимость в гемодиализе. Нередко свищ становится результатом катетеризации, а также последствием хирургического вмешательства. Такая фистула иногда сопутствует проникающим ранениям.
Большая фистула провоцирует увеличенный сердечный выброс. Когда она принимает хроническую форму, возможна сердечная недостаточность, при которой МОК достигает критически высоких показателей.
Для тиреотоксикоза хаpaктерен учащенный пульс и повышенное артериальное давление. Параллельно с этим происходят не только количественные изменения крови, но и качественные. Повышению уровня тиpaксина способствует нeнopмaльный уровень эритропатина и, как следствие, пониженная эритроцитарная масса. Результат – увеличенный сердечный выброс.
При анемии снижается вязкость крови и у сердца появляется возможность перекачивать ее в больших количествах. Это ведет к ускоренному кровотоку и учащенному сердцебиению. Ткани получают больше кислорода, соответственно, увеличивается сердечный выброс и МОК.
Витамин B1 участвует в кровеобразовании и благотворно сказывается на микроциркуляции крови. Его действие заметно сказывается на работе сердечных мышц. Недостача этого витамина способствует развитию болезни бери-бери, одним из симптомов которой является нарушенная скорость кровотока. При активном метаболизме ткани прекращают поглощать необходимые им питательные вещества. Организм компенсирует этот процесс расширением переферических сосудов. При таких условиях сердечный выброс и венозный возврат могут превысить норму в два и более раз.
Фpaкция и диагностика сердечного выброса
Понятие фpaкция выброса введено в медицину с целью определения производительности сердечных мышц в момент сокращения. Она позволяет определить, сколько крови было вытолкнуто из сердца в сосуды. Для единицы измерения выбран процентный показатель.
В качестве объекта наблюдения выбирается левый желудочек. Его непосредственная связь с большим кругом кровообращения позволяет точно определить сердечную недостаточность и выявить патологию.
Фpaкция выброса назначается в следующих случаях:
- при постоянных жалобах на работу сердца;
- болях в грудной клетке;
- одышке;
- частом головокружении и обмороках;
- низкой работоспособности, быстрой утомляемости;
- отечности ног.
Первоначальный анализ производится при помощи ЭКГ и ультразвуковой аппаратуры.
Норма фpaкции
Во время каждого систолического состояния сердце человека, не испытывающего повышенных физических и психоэмоциональных нагрузок, выбрасывает в сосуды до 50% крови. Если этот показатель заметно начинает снижаться, наблюдается недостаточность, которая свидетельствует о развитии ишемии, порока сердца, патологий миокарда и пр.
За норму фpaкции выброса принят показатель 55–70%. Его падение до 45% и ниже становится критическим. Для предупреждения негативных последствий такого снижения, особенно после 40 лет, необходимо ежегодное посещение кардиолога.
Если пациент уже имеет патологии сердечно-сосудистой системы, то в таком случае появляется необходимость определения индивидуального минимального порога.
После проведения исследования и сравнения полученных данных с нормой врачом ставится диагноз и назначается соответствующая терапия.
УЗИ не позволяет раскрыть полную картину патологии и, поскольку врач больше заинтересован в выявлении причины данного недуга, чаще всего приходится прибегать к дополнительным исследованиям.
Лечение низкого уровня фpaкции
Низкому уровню сердечного выброса обычно сопутствует общее недомогание. Для нормализации здоровья больному прописывается амбулаторное лечение. В этот период производится постоянный контроль работы сердечно-сосудистой системы, а сама терапия подразумевает прием медикаментозных препаратов.
В особо критических случаях возможно проведение хирургической операции. Этой процедуре предшествует выявление у пациента тяжелого порока или серьезные нарушения клапанного аппарата.
Самостоятельное лечение и профилактика низкой фpaкции выброса
Чтобы нормализовать фpaкцию выброса, необходимо:
- Ввести контроль над принимаемыми жидкостями, уменьшить их объем до 1,5–2 л в сутки.
- Отказаться от соленых и острых блюд.
- Перейти на диетические продукты.
- Снизить физические нагрузки.
В качестве профилактических мер, позволяющих избежать отклонения от нормы фpaкции сердечного выброса, выступают:
- отказ от вредных привычек;
- поддержание режима дня;
- употрeбление железосодержащей пищи;
- зарядка и легкая гимнастика.
При малейших сбоях в работе сердца или даже подозрении на эти проявления необходимо незамедлительно показаться кардиологу. Своевременное выявление патологии значительно упрощает и ускоряет ее устранение.
Выброс крови из сердца
В правой части рисунка указаны некоторые патологические состояния, при которых сердечный выброс оказывается ниже нормальной величины. Уменьшение сердечного выброса может быть связано с резким снижением: (1) насосной функции сердца; (2) венозного возврата крови к сердцу.
Уменьшение сердечного выброса, вызванное сердечными факторами. Тяжелые повреждения миокарда независимо от причины ведут к снижению насосной функции сердца и недостаточному кровоснабжению тканей. Примерами таких состояний являются: (1) закупорка коронарных сосудов и развитие инфаркта миокарда; (2) тяжелые нарушения функций клапанов; (3) миокардиты; (4) тампонада сердца; (5) нарушения метаболизма в сердечной мышце.
В случае, когда сердечный выброс уменьшается настолько, что ткани начинают испытывать дефицит питательных веществ, речь идет о кардиогенном шоке.
Уменьшение сердечного выброса, вызванное не сердечными, а периферическими факторами — уменьшением венозного возврата. Все, что препятствует венозному возврату крови к сердцу, ведет к уменьшению сердечного выброса. Такими факторами являются следующие.
1. Уменьшение объема крови. Основным несердечным фактором, ведущим к снижению сердечного выброса, является уменьшение объема крови за счет кровопотери. Дело в том, что кровопотеря уменьшает наполнение сосудистой системы кровью до такой степени, что объем крови в периферических сосудах оказывается недостаточным для создания периферического сосудистого давления и обеспечения притока крови к сердцу.
2. Внезапное расширение вен. В некоторых случаях наблюдается внезапное расширение вен. Чаще это происходит за счет инактивации симпатической нервной системы. Например, обморок развивается в результате внезапного уменьшения активности симпатической нервной системы, что приводит к расширению периферических сосудов и увеличению емкости сосудистого русла, особенно вен. При этом уменьшается среднее давление наполнения, т.к. существующий объем крови в расширенном кровеносном русле не может создать давление адекватной величины. В результате кровь скапливается в сосудах и не возвращается к сердцу.
3. Обструкция крупных вен. В редких случаях просвет крупных вен, несущих кровь к сердцу, перекрывается, и кровь из периферических сосудов не может поступать к сердцу. Сердечный выброс при этом значительно снижается.
4. Уменьшение массы тканей, особенно уменьшение массы скелетных мышц. Обычно с возрастом или в результате длительного отсутствия физической активности (иммобилизации) масса скелетных мышц уменьшается. Это, в свою очередь, уменьшает мышечный кровоток и общую потребность в кислороде. В результате уменьшения кровотока скелетных мышц снижается и сердечный выброс.
Независимо от причин, вызывающих снижение сердечного выброса, а также от того, периферические или сердечные факторы влияют на этот процесс, если сердечный выброс падает ниже уровня, необходимого для адекватного питания тканей, развивается так называемый циркуляторный шок. Это состояние может привести к cмepти больного в течение нескольких минут или часов. Циркуляторный шок — серьезная клиническая проблема, поэтому данной теме посвящена отдельная статья на нашем сайте.
Наше обсуждение механизмов регуляции сердечного выброса пока касалось факторов, которые действуют в самых простых условиях. Однако для того, чтобы понять, как регулируется сердечный выброс в особых стрессорных ситуациях (экстремальная физическая нагрузка, сердечная недостаточность и циркуляторный шок) требуется более сложный количественный анализ.
Чтобы перейти к количественному анализу, необходимо выделить два ведущих фактора, имеющих отношение к регуляции сердечного выброса: (1) насосную функцию сердца, которая хаpaктеризуется кривыми сердечного выброса; (2) периферические факторы, которые определяют приток крови к сердцу из вен и хаpaктеризуются кривыми венозного возврата. Затем необходимо сопоставить эти кривые и проследить, как основные факторы взаимодействуют между собой и каким образом они определяют величину сердечного выброса, венозного возврата и давления крови в правом предсердии в каждом конкретном случае.
Фpaкция выброса левого желудочка сердца: нормы, причины понижения и высокой, как повысить
Все материалы публикуются под авторством, либо редакцией профессиональных медиков ( об авторах ), но не являются предписанием к лечению. Обращайтесь к специалистам!
© При использовании материалов ссылка или указание названия источника обязательны.
Автор: Сазыкина Оксана Юрьевна, кардиолог
Что такое фpaкция выброса и зачем ее нужно оценивать?
Фpaкция выброса сердца (ФВ) – это показатель, отражающий объем крови, выталкиваемой левым желудочком (ЛЖ) в момент его сокращения (систолы) в просвет аорты. Рассчитывается ФВ исходя из соотношения объема крови, выбрасываемой в аорту, к объему крови, находящейся в левом желудочке в момент его расслабления (диастолы). То есть когда желудочек расслаблен, он вмещает в себя кровь из левого предсердия (конечный диастолический объем – КДО), а затем, сокращаясь, он выталкивает часть крови в просвет аорты. Вот эта часть крови и является фpaкцией выброса, выраженной в процентах.
Фpaкция выброса крови является величиной, которую технически просто рассчитать, и которая обладает достаточно высокой информативностью относительно сократительной способности миокарда. От этой величины во многом зависит необходимость назначения сердечных препаратов, а также определяется прогноз для пациентов с сердечно-сосудистой недостаточностью.
Как рассчитывают фpaкцию выброса?
Данный показатель может быть рассчитан по формуле Тейхольца или Симпсона. Расчет осуществляется с помощью программы, автоматически вычисляющей результат в зависимости от конечных систолического и диастолического объема левого желудочка, а также его размеров.
Более удачным считается расчет по методу Симпсона, так как по Тейхольцу в срез исследования при двухмерной Эхо-КГ могут не попасть небольшие участки миокарда с нарушенной локальной сократимостью, в то время как при методе Симпсона в срез окружности попадают более значительные участки миокарда.
Несмотря на то, что на устаревшей аппаратуре применяется метод Тейхольца, современные кабинеты УЗ-диагностики предпочитают оценивать фpaкцию выброса методом Симпсона. Полученные результаты, кстати, могут отличаться – в зависимости от метода на величины в пределах 10%.
Нормальные показатели ФВ
Нормальное значение фpaкции выброса отличается у разных людей, а также зависит от аппаратуры, на которой проводится исследование, и от метода, по которому рассчитывают фpaкцию.
Усредненные значения составляют приблизительно 50-60%, нижняя граница нормы по формуле Симпсона составляет не менее 45%, по формуле Тейхольца – не менее 55%. Этот процент означает, что именно такое количество крови за одно сердечное сокращение необходимо протолкнуть сердцу в просвет аорты, чтобы обеспечить адекватную доставку кислорода к внутренним органам.
О запущенной сердечной недостаточности говорят 35-40%, еще более низкие значения чреваты скоротечными последствиями.
У детей в периоде новорожденности ФВ составляет не менее 60%, в основном 60-80%, постепенно достигая обычных показателей нормы по мере роста.
Из отклонений от нормы чаще, чем повышенная фpaкция выброса, встречается снижение ее значения, обусловленное различными заболеваниями.
Если показатель снижен, значит, сердечная мышца не может достаточно сокращаться, вследствие чего объем изгоняемой крови уменьшается, а внутренние органы, и, в первую очередь, головной мозг, получают меньше кислорода.
Иногда в заключении эхокардиоскопии можно увидеть, что значение ФВ выше усредненных показателей (60% и более). Как правило, в таких случаях показатель составляет не более 80%, так как больший объем крови левый желудочек в силу физиологических особенностей изгнать в аорту не сможет.
Как правило, высокая ФВ наблюдается у здоровых лиц при отсутствии иной кардиологической патологии, а также у спортсменов с тренированной сердечной мышцей, когда сердце при каждом ударе сокращается с большей силой, чем у обычного человека, и изгоняет в аорту больший процент содержащейся в нем крови.
Кроме этого, в случае, если у пациента имеется гипертрофия миокарда ЛЖ как проявление гипертрофической кардиомиопатии или артериальной гипертонии, повышенная ФВ может свидетельствовать о том, что сердечная мышца пока еще может компенсировать начинающуюся сердечную недостаточность и стремится изгнать в аорту как можно больше крови. По мере прогрессирования сердечной недостаточности ФВ постепенно снижается, поэтому для пациентов с клинически проявляющейся ХСН очень важно выполнять эхокардиоскопию в динамике, чтобы не пропустить снижение ФВ.
Причины сниженной фpaкции выброса сердца
Основной причиной нарушения систолической (сократительной) функции миокарда является развитие хронической сердечной недостаточности (ХСН). В свою, очередь, ХСН возникает и прогрессирует из-за таких заболеваний, как:
- Ишемическая болезнь сердца – снижение притока крови по коронарным артериям, питающим кислородом саму сердечную мышцу,
- Перенесенные инфаркты миокарда, особенно крупноочаговые и трaнcмуральные (обширные), а также повторные, вследствие чего нормальные мышечные клетки сердца после инфаркта замещаются рубцовой тканью, не обладающей способностью сокращаться – формируется постинфарктный кардиосклероз (в описании ЭКГ можно увидеть как аббревиатуру ПИКС),
Снижение ФВ вследствие инфаркта миокарда (b). Пораженные участки сердечной мышцы не могут сокращаться
Наиболее частой причиной снижения сердечного выброса являются острые или перенесенные инфаркты миокарда, сопровождающиеся снижением глобальной или локальной сократимости миокарда левого желудочка.
Симптомы сниженной фpaкции выброса
Все симптомы, по которым можно заподозрить снижение сократительной функции сердца, обусловлены ХСН. Поэтому и симптоматика этого заболевания выходит на первое место.
Однако, согласно наблюдениям пpaктикующих врачей УЗ-диагностики, часто наблюдается следующее – у пациентов с выраженными признаками ХСН показатель фpaкции выброса остается в пределах нормы, в то время как у лиц с отсутствующими явными симптомами показатель фpaкции выброса значительно снижен. Поэтому несмотря на отсутствие симптомов, пациентам с наличием сердечной патологии обязательно хотя бы раз в год выполнять эхокардиоскопию.
Итак, к симптомам, позволяющим заподозрить нарушение сократимости миокарда, относятся:
- Приступы одышки в покое или при физических нагрузках, а также в положении лежа, особенно в ночное время,
- Нагрузка, провоцирующая возникновение одышечных приступов, может быть различной – от значительной, например, ходьбы пешком на длительные расстояния (более 500-1000м), до минимальной бытовой активности, когда пациенту тяжело выполнять простейшие манипуляции – приготовление пищи, завязывание шнурков, ходьба до соседней комнаты и т. д,
- Слабость, утомляемость, головокружение, иногда потери сознания – все это указывает на то, что скелетная мускулатура и головной мозг получают мало крови,
При отсутствии грамотного лечения систолической дисфункции миокарда такие симптомы прогрессируют, нарастают и все тяжелее переносятся пациентом, поэтому при возникновении даже одного из них следует получить консультацию врача-терапевта или кардиолога.
В каких случаях требуется лечение сниженной фpaкции выброса?
Разумеется, ни один врач не предложит вам полечить низкий показатель, полученный по УЗИ сердца. Сначала врач должен выявить причину сниженной ФВ, а затем уже назначать лечение причинного заболевания. В зависимости от него и лечение может различаться, например, прием препаратов нитроглицерина при ишемической болезни, хирургическая коррекция пороков сердца, гипотензивные препараты при гипертонии и т. д. Пациенту важно уяснить, что если наблюдается снижение фpaкции выброса, значит, действительно развивается сердечная недостаточность и необходимо длительно и скурпулезно выполнять рекомендации врача.
Как увеличить сниженную фpaкцию выброса?
Кроме препаратов, влияющих на причинное заболевание, пациенту назначаются лекарства, способные улучшить сократительную способность миокарда. К ним относятся сердечные гликозиды (дигоксин, строфантин, коргликон). Однако назначаются они строго лечащим врачом и самостоятельное бесконтрольное их применение недопустимо , так как может возникнуть отравление – гликозидная интоксикация.
Для предотвращения перегрузки сердца объемом, то есть лишней жидкостью, показано соблюдение диеты с ограничением поваренной соли до 1.5 гр в сутки и с ограничением выпиваемой жидкости до 1.5 л в сутки. Также успешно используются мочегонные препараты (диуретики) – диакарб, диувер, верошпирон, индапамид, торасемид и др.
Для защиты сердца и сосудов изнутри применяются препараты с так называемыми органопротективными свойствами – ингибиторы АПФ. К ним относятся эналаприл (Энап, Энам), периндоприл (престариум, престанс), лизиноприл, каптоприл (Капотен). Также из препаратов с подобными свойствами широко распространены ингибиторы АРА II – лозартан (Лориста, Лозап), валсартан (Валз) и др.
Схема лечения всегда подбирается индивидуально, но пациент должен быть готов к тому, что фpaкция выброса нормализуется не сразу, а симптомы могут беспокоить еще какое-то время после начала терапии.
В ряде случаев единственным методом вылечить заболевание, послужившее причиной для развития ХСН, является хирургический. Могут понадобиться операции по протезированию клапанов, по установке стентов или шунтов на коронарных сосудах, по установке электрокардиостимулятора и т. д.
Однако, в случае тяжелой сердечной недостаточности (III-IV функциональный класс) с крайне низкой фpaкцией выброса, операция может быть противопоказана. Например, противопоказанием к протезированию митрального клапана является снижение ФВ менее 20%, а к имплантации кардиостимулятора – менее 35%. Тем не менее, противопоказания к операциям выявляются на очном осмотре у кардиохирурга.
Профилактика
Профилактическая направленность на предупреждение сердечно-сосудистых заболеваний, приводящих к низкой фpaкции выброса, остается особенно актуальной в современной экологически нeблагоприятной обстановке, в эпоху малоподвижного образа жизни за компьютерами и питания малополезными продуктами.
Даже исходя из этого, можно сказать о том, что частый отдых за городом на свежем воздухе, здоровое питание, адекватные физические нагрузки (ходьба, легкий бег, зарядка, гимнастика), отказ от вредных привычек – все это является залогом длительного и правильного функционирования сердечно-сосудистой системы с нормальной сократительной способностью и тренированностью сердечной мышцы.
Видео: лекция “Сердечная недостаточность с сохраненной фpaкцией выброса – клиническая дилемма”
Особенности лечения синдрома малого сердечного выброса
Синдром малого сердечного выброса – опасное для жизни человека патологическое состояние, возникающее при нарушении работы миокарда и клапанов. Это заболевание приводит к недостаточному кровоснабжению жизненно важных органов – головного мозга, легких, почек. Подобные изменения сопровождаются формированием хаpaктерных симптомов: снижение артериального давления, учащение пульса, одышка, а также поражения нервной системы, включающие в себя головокружение, обмороки, психические отклонения.
Во многих случаях пациентам требуется неотложная медицинская помощь, поскольку распространенным осложнением снижения сердечного выброса является отек легких, способный приводить к cмepти. В ряде случаев необходимо хирургическое вмешательство, особенно если патология связана с врожденными аномалиями развития клапанного аппарата. Прогноз при заболевании осторожный. Исход зависит от причины недуга, а также своевременности оказания медицинской помощи.
Клинические признаки синдрома малого сердечного выброса
Симптомы поражения связаны с недостаточным питанием органов и гипоксией. Проявления патологии включают в себя:
- Снижение количества перекачиваемой жидкости, то есть уменьшение сердечного выброса. Этот показатель рассчитывается врачом, исходя из хаpaктеристик сокращения миокарда, путем умножения ритма на ударный объем.
- Пациенты с патологией страдают от выраженного снижения артериального давления. Оно проявляется общим недомоганием, плохой переносимостью физических нагрузок, частыми головокружениями, а также обмороками. У детей при синдроме малого сердечного выброса отмечается гипотензия, проявляющаяся отставанием в развитии, отказом от еды, плаксивостью. Данный симптом сочетается с учащенным и «нитевидным» пульсом.
- Из-за снижения работоспособности миокарда происходит уменьшение концентрации кислорода в крови. Подобный каскад реакций приводит к нарушению работы многих органов, что особенно заметно у маленьких пациентов. Ребенок с низким сердечным выбросом подвержен высокому риску развития дыхательной недостаточности и отеку легких. Подобные симптомы диагностируются и у взрослых.
- Головной мозг очень чувствителен к концентрации кислорода. Поэтому при малом сердечном выбросе человек страдает от психических нарушений, проявляющихся снижением способности к концентрации внимания, заторможенностью. Распространенными жалобами являются также головокружение, мигрени и обмороки.
- Страдают от уменьшения объема перекачиваемой крови и почки. Болезнь приводит к снижению суточного диуреза – олигурии. Подобная проблема в дальнейшем перерастает в недостаточность функции нефронов.
Причины развития патологии
Синдром низкого сердечного выброса возникает вследствие воздействия различных факторов. Их принято делить на несколько групп:
- Нарушение функции миокарда. Подобная проблема возникает из-за ишемических изменений в мышце, а также может быть результатом воспалительных процессов.
- Несостоятельность сердечных клапанов. Данная причина заболевания часто диагностируется у детей, поскольку во многих случаях является врожденной проблемой.
- Тампонада, возникающая вследствие скопления жидкости в перикарде. Подобное состояние формируется как при острых процессах, например, после травматических повреждений сердечной сумки, так и при хроническом воспалении, поражающем серозные листки.
- Нарушение функции коронарных сосудов. Распространенной причиной развития ишемических процессов в миокарде является тромбоэмболия артерий, питающих мышцу.
- Приводить к формированию низкого сердечного выброса способны не только заболевания сердца. Ряд проблем, затрагивающих дыхательную систему, также провоцирует развитие недуга. Например, легочная гипертензия, возникающая на фоне хронического воспаления или эмфиземы, способна вызывать гемодинамические нарушения.
Патофизиология возникновения заболевания многогранна. Изменение функции сердца происходит по различным причинам. Медики выделяют несколько вариантов гемодинамических нарушений. В ряде случаев уменьшение объема перекачиваемой крови возникает на фоне дисфункции правого желудочка, однако чаще изменяется нормальная работа левых камер. Клиническая картина во многом определяется и тем, в какую фазу сердечного сокращения формируется проблема, – систолическую или диастолическую.
Распространены комплексные нарушения, сопровождающиеся более интенсивными клиническими признаками. Желудочковая дисфункция усугубляется при повышении преднагрузки, то есть силы, воздействующей на миокард перед его сокращением. Подобный каскад реакций формируется как при увеличении давления, так и объема поступающей к кардиальным структурам крови.
Патологические изменения могут возникать и в сосудах туловища, что также приводит к усугублению проблемы. В таких случаях говорят о повышении постнагрузки, связанной с увеличением сопротивляемости артерий и вен. Такие изменения зачастую формируются на фоне хронических поражений легких, а также на более поздних стадиях сердечной недостаточности, сопровождающейся формированием периферических отеков.
Диагностические исследования
Для подтверждения наличия проблемы потребуется обратиться к врачу. При этом синдром малого сердечного выброса зачастую предполагает необходимость неотложной помощи, поскольку может привести к гибели пациента. Для выявления заболевания проводится комплексное кардиологическое обследование. Диагностика начинается с осмотра и аускультации области сердца, сбора анамнеза. Для определения этиологии проблемы потребуется осуществление ЭХО, а также ЭКГ. В ходе проведения исследований врачи выявляют патологии клапанов, коронарных сосудов и проводящей системы. С целью оценки функции других органов используется рентген, анализы крови, а также УЗИ брюшной полости.
Ключевым критерием для постановки диагноза является расчет показателя сердечного выброса. Для этого первоначально потребуется определить ритм работы органа, площадь левого желудочка и его выносящего тpaкта. Из полученных величин узнают ударный объем. Этот показатель умножают на сердечный ритм и получают количество крови, перекачиваемое кардиальными структурами за минуту.
Эффективные методы лечения
Большинство пациентов с заболеванием нуждается в интенсивной терапии в условиях стационара. Это связано с высоким риском формирования опасных для жизни осложнений. Лечение синдрома малого сердечного выброса предполагает как воздействие на причину его формирования, так и использование поддерживающих средств, направленных на предупреждение развития угрожающих последствий. В ряде случаев пациентам требуется хирургическое вмешательство, что особенно актуально для детей, у которых зачастую диагностируются врожденные пороки развития клапанного аппарата. При легком течении заболевания возможно лечение в домашних условиях при помощи народных средств. Однако использовать нетрадиционные методы рекомендуется только после консультации с врачом.
Обзор препаратов
Медикаментозная поддержка направлена на усиление работы миокарда, нормализацию тонуса сосудов и восстановление реологических свойств крови. Для этого используются следующие средства:
- Для увеличения сердечного выброса применяются такие препараты, как «Допамин» и «Добутамин». Они оказывают положительный инотропный эффект, что способствует восстановлению нормального кровообращения. Медикаменты обладают также умеренным мочегонным действием за счет того, что увеличивают перфузию в почках.
- При уменьшении центрального венозного давления потребуется инфузионная терапия. Выбор раствора осуществляется после получения результатов анализов крови. Используются как кристаллоиды, например, «Натрия хлорид» и «Глюкоза», так и коллоиды, такие как «Реополиглюкин».
- Сердечные гликозиды, к которым относится «Дигоксин» и «Строфантин», способствуют повышению сократительной способности миокарда.
- Если формирование заболевания обусловлено тромбоэмболией коронарных сосудов, потребуется осуществление фибринолитической терапии. Она предполагает применение таких медикаментов, как «Стрептокиназа» и «Гепарин».
Народные рецепты
Лечение в домашних условиях возможно при незначительной выраженности симптомов заболевания.
- Березовые почки известны своим мочегонным действием. Они помогают восстановить нормальный диурез и предупредить развитие отеков. Потребуется половина столовой ложки ингредиента, которую заливают стаканом кипятка и томят на водяной бане 15 минут. После этого раствор настаивают 1–2 часа и остужают. Готовое лекарство принимают в течение дня в три приема.
- Ландыш содержит в себе вещества, относящиеся к группе сердечных гликозидов. Таким образом, растение может быть использовано для усиления работы миокарда. Для приготовления лекарства потребуются сушеные цветки и листья. Ими заполняют полулитровую стеклянную банку на три четверти объема и заливают емкость медицинским спиртом до краев. Смесь настаивают в течение двух недель, после чего принимают по 20 капель средства три раза в день до еды, предварительно растворив его в небольшом количестве воды.
- Трава зверобоя широко используется для лечения сердечной недостаточности. Потребуется три столовые ложки ингредиента залить 500 мл кипятка и настаивать в течение часа. Готовое средство процедить и принимать по столовой ложке два раза в день.
Рекомендации по профилактике
Предупреждение развития патологии сводится к соблюдению принципов здорового образа жизни. Сбалансированное питание, направленное на контроль веса, поможет предотвратить развитие атеросклероза сосудов, который провоцирует возникновение проблем. Важен и отказ от вредных привычек. Положительный эффект имеют регулярные умеренные физические нагрузки. При возникновении симптомов сбоев в работе сердца требуется обратиться за медицинской помощью. Своевременное лечение позволяет предотвратить опасные для жизни осложнения.
Татьяна, 28 лет, г. Воронеж
Сын появился на свет с врожденным пороком сердца. Из-за этого он сильно отставал в развитии, почти ничего не ел. Малыша поместили в детскую реанимацию. Врачи настояли на проведении операции, поскольку у ребенка был выражен синдром малого сердечного выброса. После лечения сын стал идти на поправку. Сейчас продолжаем терапию дома.
Максим, 35 лет, г. Астpaxaнь
После инфаркта у отца развился синдром малого сердечного выброса. Сначала он лечился в стационаре, где ставили уколы и капельницы. Домой отпустили с целым списком препаратов. Мы даже купили папе кислородную подушку, чтобы справляться с гипоксией. Сейчас отец чувствует себя лучше. Врачи говорят, что лечение будет долгим.
Сердечный выброс и фpaкция выброса сердца: норма, причины изменения, способы регуляции
Для оценки работы беспрерывно работающего человеческого «мотора» учитываются многие количественные показатели. Среди них – выброс сердца (ВС) и фpaкция выброса сердца (ФВС).
Норма этих величин и сравнение с ними значений, замеренных у конкретного пациента, позволяют врачу получить объективное представление о функциональных резервах «насосной» функции миокарда и наличных патологиях в его сердечно-сосудистой системе.
Информация, фото и видео в этой статье помогут обывателю понять суть этих параметров, каким образом они измеряются, что оказывает влияние на показатели ВС и ФВС, и может ли современная медицина повлиять на организм, чтобы нормализовать эти значения.
Выброс сердца
Сердечный выброс – это общий объём крови, поступающий из сердца в магистральные сосуды за определённый промежуток времени или объёмная скорость кровотока. Обычно, временная единица равна 1 минуте, поэтому среди медиков чаще применяется термин «Минутный объём кровообращения» или его аббревиатура «МОК».
Факторы, влияющие на величину показателя сердечного выброса
Сердечный выброс зависит от:
- возраста и антропометрических показателей;
- состояния человека – покой (преднагрузка), после физической нагрузки, психоэмоциональный фон;
- частоты сокращений миокарда и его качественной хаpaктеристики – ударного или систолического объёма крови (СВС), поступившего из левого желудочка в аорту, а из правого желудочка в лёгочную артерию, во время их сокращения;
- величины «венозного возврата» – кровяного объёма, втекающего в правое предсердие из верхней и нижней полых вен, в которые собирается кровь со всего организма;
- размеров толщины мышечной стенки и объёмов сердечных камер (см. на рисунке вверху).
К сведению. На параметр ВС также оказывает влияние специфические показатели нагнетательной (сократительной) способности сердечного аппарата и текущего состояния общего сопротивления току крови системы периферических кровеносных сосудов общего круга кровообращения.
Референтные значения и нормативные параметры оценки
Сегодня узнать точные показатели сердечной гемодинамики достаточно легко. Большинство из них рассчитывается компьютерной программой в ходе выполнения неинвазивного эхокардиографического УЗИ-обследования.
Процедуру можно сделать бесплатно в государственной клинике, выполнить частном медицинском учреждении или лаборатории, и даже вызвать специалиста с портативным аппаратом на дом. Цена обследования колeблется от 700 до 6 500 руб., и зависит от класса оборудования.
Существуют и другие методики определения ВС и СВС – по Фику, термодилюция, левая вентрикулография, формула Старра. Их выполнение инвазивно, поэтому применяется они в кардиохирургии. Описание их сути будет понятно только специалистам, а для обывателя уточним, что они предназначены для контроля состояния сердечно-сосудистой системы во время операций, мониторинга состояния больного в реанимации, но некоторые иногда выполняются для постановки точного диагноза.
Какими бы не применялись способы измерения ВС, его референтные значения у здорового взрослого человека, находящегося в физическом покое и психоэмоциональном равновесии, фиксируются в пределах от 4 до 6 л/мин, при этом за одно сокращения из левого желудочка в аорту выталкивается от 60 до 100 мл крови. Такие показатели считаются оптимальными при условии, что сердце билось со скоростью 60-90 уд/мин, верхнее давление находилось в пределах от 105 до 155., а нижнее – от 55 до 95 мм рт. ст.
На заметку. К сожалению, но для уточнения кардиологического диагноза ЭхоКГ не всегда бывает достаточно. В дополнение к нему врач может назначить КТ-томографию, ФоноКГ, ЭФИ, КТ-коронарографию, радионуклидную диагностику.
Синдромы сердечного выброса
Снижение ВС происходит из-за падения скорости и объёма «венозного оттока», а также нарушения сократительной способности миокарда.
К причинам возникновения синдрома малого сердечного выброса относят:
- Болезни или состояния, вызванные сердечным происхождением или осложнениями после кардиохирургических операций:
- брадиаритмия, тахиаритмия;
- миокардиты;
- пороки сердечных клапанов;
- терминальная стадия застойной сердечной недостаточности;
- нарушение метаболизма в миокарде;
- окклюзия шунта или магистрального сосуда;
- снижения объёма крови;
- скопление воздуха в плевральной полости и сдавливание долей лёгких;
- скопление жидкости между листками перикарда;
- кислородное голодание миокарда;
- смещение кислотно-щелочного баланса организма в сторону увеличения кислотности (уменьшение рН) ;
- сепсис;
- кардиогенный шок.
- Некардиальные процессы:
- массивная кровопотеря;
- обширный ожог;
- снижение нервной стимуляции сердца;
- внезапное расширение вен;
- обструкция крупных вен;
- анемии;
- отравление углекислым газом.
На заметку. Старение организма, длительная гиподинамия, голодание, диеты, приведшие к снижению объёма скелетных мышцы, вызывают устойчивый синдром низкого сердечного выброса.
Высокий ВС является адекватной реакцией сердца в ответ на физические или психоэмоциональные нагрузки. Сердце спортсмена-марафонца способно работать на максимальном пределе – при увеличении венозного возврата и сердечного выброса в 2,5 раза, прокачивая до 40 л в минуту.
Если же показатель ВС повышен в покое, то это может быть следствием:
- начальной стадии гипертрофии сердечных стенок – «сердце спортсмена»;
- тиреотоксикоза;
- артериовенозных свищей;
- хронической митральной и аортальной недостаточности с перегрузкой левого желудочка;
- низкого гемоглобина;
- болезни бери-бери (авитаминоз В1) ;
- патологии Педжета (деформирующей остеодистрофии).
К сведению. Повышение нагрузки на сердечно-сосудистую систему во время беременности вызывает увеличение ВС, который после родов приходит в норму сам собой.
Что такое фpaкция выброса сердца
Среди критериев, хаpaктеризующих сердечную гемодинамику можно встретить и более «сложные» параметры. Среди них, Фpaкция выброса сердца (ФВС), которая является процентным соотношением ударного систолического объёма крови, выталкиваемого из левого желудочка во время сжатия сердца, к объёму крови, скопившемуся в нём к концу периода расслабления сердечной мышцы (диастолы).
Этот показатель используется для составления прогноза любой сердечно-сосудистой патологии.
Референтные значения
Норма Фpaкции выброса левого желудочка в покое – 47-75%, а при психоэмоциональных и физических нагрузках её величина может достигать 85%. В пожилом возрасте показатель немного снижается. У детей референтные значения в покое выше – 60-80%.
Значение ФВС определяется во время выполнения радионуклидной ангиографии по формулам Симпсона или Тейхольца. В бланке обследования указывается какая формула была применена, поскольку возможны расхождения в пределах 10%.
Кардиологи обращают внимание на ФВС в случаях, когда он опускается до 45% и ниже. Такие значения являются клиническим симптомом нарушения сократительной недостаточности и снижения работоспособности сердечной мышцы. Показатели ниже 35% свидетельствуют о необратимых процессах в миокарде.
К сведению. На начальном этапе любого кардиологического заболевания норма выброса фpaкции сердца не изменяется за счёт приспособительных процессов – утолщение мышечной ткани, перестройки сосудов малого диаметра и альвеол, увеличения силы и/или количества сокращений. Изменение значения ФВС происходит, когда компенсации исчерпывают себя.
Причины снижения
Низкая фpaкция сердечного выброса возникает из-за:
- заболеваний, инфекционно-воспалительных процессов и пороков миокарда;
- большой нагрузки на сердце в следствие лёгочной гипертензии;
- патологии коронарных и лёгочных сосудов;
- опухолевых образований и заболеваний щитовидной и поджелудочной желез, надпочечников;
- сахарного диабета, ожирения;
- отравления алкоголем, табаком, наркотиками, сердечными гликозидами.
Внимание! Всё чаще фиксируются случаи снижения сократительной работы миокарда у молодых и зрелых людей, которые злоупотрeбляют энергетическими напитками.
Несмотря на то, что низкая фpaкция сердечного выброса сама по себе является клиническим симптомом, у неё есть своих хаpaктерные признаки проявления:
- учащение частоты дыхания, возможны приступы удушья;
- предобморочные состояния и обмороки;
- «мушки» или «потемнение» в глазах;
- увеличение ЧСС до величин тахикардии;
- отёчность нижних конечностей (стопы, голени) ;
- онемение рук и ног;
- плавное увеличение размеров печени;
- болевой синдром (разного хаpaктера и силы) в области сердца и живота.
Важно! Зачастую люди, страдающие от заболеваний, которые сопровождаются низкой фpaкцией выброса сердца, выглядят как пьяные. У них нарушается координация движения, становится шаткая походка, заплетается язык и возникают другие дефекты речи.
Как повысить фpaкцию выброса сердца
Лечение низкой фpaкции выброса сердца направлено на стабилизацию патологических процессов, и происходит в рамках стандартной терапии заболевания или состояния, ставшего причиной снижения работоспособности миокарда, и коррекции недостаточности левого желудочка. Помимо гипертензивных лекарств могут быть назначены: дезагреганты разжижающие кровь, антикоагулянты, статины, периферические вазодилататоры, антиаритмические средства, антагонисты рецепторов к альдостерону и к ангиотензину 2.
Если показатель Фpaкции сердечного выброса опускается ниже 35% лечебные мероприятия направлены на улучшение качества жизни. При необходимости выполняется ресинхронизирующая терапия (искусственная блокада). В случаях аритмий, угрожающих летальным исходом, ставится электрокардиостимулятор или кардиовекторный дефибриллятор.
И в заключение статьи посмотрите видео с детальной инструкцией по выполнению доступного для всех упражнения из китайской оздоровительной гимнастики, которое поможет оздоровить сердечно-сосудистую систему на энергетическом уровне.
Чем лечить аллергию при беременности — что делать в первую очередь и последующие рекомендации Чем лечить аллергию при беременности — что делать в первую...
27 06 2024 18:41:27
Как научить ребенка читать быстро и правильно Как можно быстро научить ребенка читать? Первое, что нужно усвоить молодым родителям в отношении обучения...
26 06 2024 18:13:44
Дерматит — в поисках причин возникновения и эффективного лечение (64 фото + видео) Дерматит — в поисках причин возникновения и эффективного лечение...
25 06 2024 2:50:25
Как вылечить гайморит в домашних условиях — быстро и без прокола Лечение гайморита без прокола Лечение гайморита без прокола – актуальный вопрос многих...
24 06 2024 15:39:23
Какова альтернатива имплантации зубов? Вот почему зубное протезирование — это лучшая альтернатива имплантации зубов Чтобы добиться эффектной белоснежной...
23 06 2024 22:10:34
Асафетида Асафетида — индийская специя в кулинарии и аюреведе Что такое Асафетида и какие ее свойства? Про эту разновидность пряности, мало кто слышал,...
22 06 2024 18:50:33
Как быстро поднять иммунитет взрослому дома. Рецепты оздоровления организма Как быстро повысить иммунитет. 25 лучших рецептов Здравствуйте, друзья!...
21 06 2024 0:37:12
Обзор 22 эффективных иммуномодуляторов Недорогие и эффективные иммуностимулирующие препараты Иммуностимуляторами называют группу лекарственных препаратов,...
20 06 2024 18:48:25
Спонтанный пневмотоpaкс: причины симптомы и лечение Спонтанный пневмотоpaкс – это болезнь, при которой наблюдается скопление воздуха между висцеральным и...
19 06 2024 14:29:27
Какой сок можно пить кормящей маме? Какие соки можно пить при грудном вскармливании О пользе натуральных соков знают все. В них масса витаминов и других...
18 06 2024 7:29:19
Пульмонология в Израиле Service-Med лечение в Израиле Почему пациенты из стран СНГ выбирают «Сервис Мед»? «ServiceMed» - координационный центр лучших...
17 06 2024 12:13:44
Ночные кошмары у детей и способы борьбы с ними Ночные кошмары у детей и способы борьбы с ними Ночные кошмары - проблема довольно распространенная среди...
16 06 2024 6:56:44
От чего помогают уколы Ортофен и как их применять? Уколы Ортофен: инструкция по применению Уколы Ортофен - нестероидное противовоспалительное средство...
15 06 2024 6:49:21
Инъекционное лечение артрита: обзор эффективных препаратов Какие уколы применяют при ревматоидном артрите? Перед применением уколов пройдите консультацию...
14 06 2024 11:14:38
Эффективные диеты Аниты Цой Диета Аниты Цой, 10 дней, -7 кг Похудение до 7 кг за 10 дней. Средняя суточная калорийность 590 Ккал. Глядя на популярную...
12 06 2024 0:26:17
Образование кист яичника у девочек Киста яичника у дeвoчки-ребенка Киста яичника – это пузырь, который может быть наполнен жидкостью или железистыми...
10 06 2024 15:40:57
Модест значение имени, хаpaктер и судьба Значение имени Модест Варианты толкований 1. Личность. Сдержанные мужчины. 4. Вибрация. 91 000 колеб./с. 5. Цвет....
09 06 2024 17:39:38
Венерическая саркома у собак: симптомы и методы лечения Саркома у собак. Все о саркоме мягких тканей и венерической саркоме у собак. Саркома у собак – это...
08 06 2024 16:40:44
Беременность 10 недель Как развивается малыш на 10-й неделе беременности и что чувствует мама? Великое чудо зачатия произошло два месяца назад. За этот...
06 06 2024 12:54:22
Как очистить сосуды при атеросклерозе: применение препаратов, народных средств, питание Самая дешевая, но эффективная чистка сосудов дома Чистка сосудов...
05 06 2024 20:52:29
Комплекс эффективных упражнений при артрите коленного сустава Эффективный комплекс упражнений при артрите коленного сустава Посоветуйтесь с врачом, он...
04 06 2024 20:19:55
Обзор препарата дюфалак и инструкция по применению для детей Дюфалак для детей:инструкция по применению Многие мамы сталкиваются с запором у ребенка, но...
03 06 2024 14:48:46
Меновазин — что лечит и как им пользоваться? Применение меновазина – 18 способов, о которых не все знают Здравствуйте, друзья! Сегодня узнаем, какое...
02 06 2024 7:11:47
Аскаридоз Аскаридоз – глистное заболевание, этиологическими агентами которого выступают круглые черви – аскариды, паразитирующие в тонкой кишке человека....
31 05 2024 10:54:42
Что делать, если у ребёнка примерз к железу язык: алгоритм неотложной помощи Что делать, если у ребёнка примерз к железу язык: алгоритм неотложной помощи...
30 05 2024 22:55:28
Оливковое масло: есть ли в нем холестерин и как выбрать Как оливковое масло снижает уровень холестерина Есть ли холестерин в оливковом масле? Масло оливы...
29 05 2024 19:30:22
Кроватка для новорожденного своими руками Как сделать детскую кроватку новорождённого: размеры Детская кроватка: схема, фото, размеры. Как сделать детскую...
28 05 2024 7:48:11
Можно ли использовать касторовое масло при беременности? Можно ли использовать касторовое масло при беременности Благодаря советам старших и более опытных...
26 05 2024 1:34:39
Самый эффективный комплекс упражнений на руки в тренажерном зале Самый эффективный комплекс упражнений на руки в тренажерном зале Доброго времени суток,...
25 05 2024 18:19:40
кокосовое масло для ногтей Масло для ногтей Кончики пальцев ежедневно испытывают на себе множество воздействий: вода, бытовая химия, перепады температур,...
24 05 2024 4:39:15
Как восстановить ребенка после антибиотиков комаровский Доктор Комаровский об антибиотиках Ребенок заболел, у его температура, сопли, кашель, болит горло....
23 05 2024 0:36:41
Уровень ХГЧ при внематочной беременности Какой уровень ХГЧ наблюдается при внематочной беременности? ХГЧ, или хорионический гонадотропин, выявляется в...
22 05 2024 1:20:38
Верапамил: инструкция по применению, аналоги и отзывы Верапамил - инструкция по применению, отзывы, аналоги и формы выпуска (таблетки и драже 40 мг и 80...
21 05 2024 16:33:59
Масло чёрного тмина для новорожденных Какое масло тмина подходит детям? Масло черного семени состоит из более чем ста целебных элементов, которые в...
20 05 2024 10:52:39
Муковисцидоз Муковисцидоз: симптомы, причины и лечение Муковисцидоз — самое распространенное среди всех наследственных заболеваний . В России на 8 000–10...
17 05 2024 8:51:22
Принципы физиотерапии при ВСД Помощь при вегетососудистой дистонии При вегетососудистой дистонии нарушается функциональность вегетативной системы. Помощь...
15 05 2024 15:35:57
Упражнения при ВСД Упражнения при всд Здоровый образ жизни - это то, что необходимо каждому человеку. Независимо от наличия или отсутствия заболеваний,...
14 05 2024 23:24:14
Список уколов для снижения высокого давления и их эффективность Уколы от высокого давления НОРМАТЕН ® — инновация в лечении гипертонии у человека •...
13 05 2024 12:57:41
Энцефалопатия у детей Энцефалопатия головного мозга у детей что это Термином «энцефалопатия головного мозга» у детей среди специалистов принято обобщать...
12 05 2024 21:42:26
Симптомы и лечение вазомоторного ринита у взрослых Вазомоторный ринит — симптомы и лечение у взрослых и детей Многие привыкли называть слизь в носу и...
11 05 2024 8:12:18
Мотилак – инструкция по применению, состав, показания, аналоги и отзывы Одна таблетка в оболочке содержит 10 мг домперидона и дополнительные вещества:...
10 05 2024 6:23:52
Кефирная диета Ларисы Долиной на 7 и 14 дней: меню, отзывы и результаты Кефирная диета Ларисы Долиной на 7 дней Обычные диеты не помогают? Изучите...
09 05 2024 9:47:54
Еще:
Подробности -1 :: Подробности -2 :: Подробности -3 :: Подробности -4 ::
Показать фото детей пугачевой и галкина
Хождение по мукам: актеры и их роли в сериале 2017 года на канале НТВ
Светлана Колпакова — фото актрисы и личная жизнь, фильмы с ее участием и биография
Серафима Низовская: фильмы и сериалы, личная жизнь и биография, фото из инстаграма актрисы
Пекарь и красавица (сериал, 2019) – актеры и роли в комедии на СТС, дата выхода и описание сюжета серий
Русские семейные саги – список лучших российских сериалов про советское время
Герман томмераас биография личная жизнь
Лучшие русские женские сериалы (список) – рейтинг российских многосерийных фильмов
Жены Артемия Лебедева – Алена Лебедева и личная жизнь с Мариной Литвинович (первая жена)
Оптимисты – сериал на канале Россия 1: актеры и их роли, а также описание сюжета
Жена и бывшие ебари
Дана Абызова – биография молодой актрисы и ее личная жизнь с Алексеем Морозовым
Марина денисова личная жизнь дети фото
Кровавая барыня (сериал, 2018): актеры и роли в фильме, его описание и интересные факты о драме
Рашид Нургалиев — биография знаменитости, личная жизнь, дети
Виктор Хориняк: биография и личная жизнь с женой, фото из инстаграм профиля, популярные роли актера
Томас андерс биография личная жизнь нора
Алексей земсков личная жизнь и биография
Отец Анастасии Заворотнюк умер: причина cмepти мужчины и брата актрисы
Сериал Физрук: актеры и главные роли, дата выхода, популярность и рейтинги
Фильмы с Игорем Петренко в главной роли: список сериалов и кино с его участием, заслуживающих внимания
Никита кузнецов и бывшая жена
Нажуд гучигов бывшая жена
Наталья Терешкова — биография знаменитости, личная жизнь, дети
Куваева юлия актриса личная жизнь
С кем живет юлия бapaновская
Елена аросева биография личная жизнь дети
Роман Прыгунов – биография и личная жизнь режиссера, его фильмы и сериалы
Актриса дарья иванова биография личная жизнь
Иван вырыпаев биография личная жизнь
Анастасия старыгина дочь игоря старыгина биография личная жизнь
Сергeй Угрюмов — фильмы с участием актера и роли в них, его биография и личная жизнь (жена и дети)
Михаил Кремер: биография и подробности личной жизни, главные роли и популярные фильмы
Алена Шишкова — биография знаменитости, личная жизнь, дети
Yanix — биография знаменитости, личная жизнь, дети
Чан ми ран личная жизнь муж дети
Александр карманов жена алиса карманова
Бывшие жены фото в трусиках
Олег аверин биография личная жизнь жена дети фото
Алексей буховцев биография личная жизнь
Ара бабаджанян биография личная жизнь
Эльдар Лебедев – биография и личная жизнь (фото с женой и дети актера), а также фильмы и интересные факты о нем
Дима Масленников — биография знаменитости, личная жизнь, дети
Елена капица актриса личная жизнь
Николай галицкий тесть сергея галицкого
Елена супонина биография личная жизнь
Джонни Синс — биография знаменитости, личная жизнь, дети
Андрей Чубченко (актер) – биография и личная жизнь с женой, фильмы и сериалы с участием артиста
Ксения меньшикова личная жизнь дети
Мэтт бомер и его бывшая жена
Девушка руслана белого
Паршута юлия инь янь
Антон заволокин биография личная жизнь
Бывшая жена япончика фото
Балерина белецкая биография личная жизнь
Норбеков биография личная жизнь
Илья Ильин (актер) – биография и личная жизнь, фильмы с участием артиста
Мария Жиганова (актриса) – биография и личная жизнь, сериалы и фильмы с ее участием
Фарит таишев и его бывшая жена фото
Михаил лучко биография личная жизнь дети
Александрос тсопозидис биография личная жизнь
Алла киреева биография личная жизнь
Елена чухраева жена поташева биография личная жизнь
Юлия латынина личная жизнь дети
Артемий лебедев дети фото
Идеальный враг – сериал на канале Россия: актеры и их роли в нем, а также содержание фильма
Лучшие драмы 2018 – список фильмов: драматические новинки кино (российские и зарубежные)
Глафира стеклова личная жизнь дети
Карина андоленко личная жизнь муж дети фото
Актер владимир васильев бывший муж оксаны михайловой
Адам Шульман — биография знаменитости, личная жизнь, дети
Александр Ширвиндт — биография знаменитости, личная жизнь, дети
Изменила своему мужу с бывшим
Фадис ганиев бывшая жена
Воробьева александра личная жизнь
Чуковский личная жизнь биография
Йен сомерхолдер биография личная жизнь 2017
Сильнейший приворот на бывшего мужа
Бывший муж забрал паспорт
Актриса людмила хитяева биография личная жизнь
Как вернуть уважение бывшего мужа
Может ли бывшая жена прописать своего ребенка
Мужчина скрывает наши отношения от бывшей жены
Красивое признание в любви бывшей жене
Бурджу озберк биография личная жизнь
Как заговорить бывшую жену
Серова биография личная жизнь дети
Ярмольник биография личная жизнь
Может ли бывшая жена отказаться от алиментов на ребенка
Замуж за бывшего мужа свадьба
Бывший муж климовой илья хорошилов
Бывшие жены кобзона фото
Мурат уналмыш личная жизнь биография
Первый муж гузеевой фото илья
К чему снятся бывший муж с новой семьей
Бывшая жена бьет сына
Муж юлии михалковой из пельменей
Биография личная жизнь анатолий смиранин личная жизнь
Личная жизнь лукашенко президент белоруссии
Общаться ли с бывшей любовницей мужа
Ненавидит меня бывший муж
Микаэл арамян личная жизнь фото биография
Если бывшая жена сделала порчу
Бывшая жена у нагиева
Ольга семеновна градская фото
Плаксин александр муж успенской
Юрий богатырев личная жизнь дети
Если снится бывший муж пьяный к чему это
Жена урганта фото наталья и его дети фото
Может ли бывшая жена претендовать на имущество после развода
Имена детей пушкина
Заговоры и молитвы вернуть мужа бывшего
Николай чиндяйкин биография личная жизнь жена дети фото
Биография дмитрия рощина личная жизнь
Мой бывший муж не платит алименты что делать
Валерий леонтьев его семья жена дети
Любовь успенская фото сейчас
Не хочу любить бывшего мужа
Приколы для бывшей жены
Все мужчины лопыревой
Дети пугачевой гарри и лиза
Валентина пудова биография личная жизнь
Личная жизнь актриса валерия заклунная
Вячеслав тихонов биография личная жизнь
Актриса лина шишова личная жизнь
Актриса валюшкина елена личная жизнь фото
Снится бывший муж просит есть
Что значит когда сниться бывшая жена
К чему снится бывший муж держит за руку
Стеклов биография личная жизнь дети
Фото бывшего мужа поклонской
Что говорит бывшая жена меладзе о брежневой
Яна рудковская биография личная жизнь дети
Наталья рычагова биография личная жизнь
Ребенок с бывшем мужем на отдыхе
Актриса качалина биография
Актриса олькина биография личная жизнь
Бывшие жены военнослужащих получают квартиры
Кто бывший муж ксении собчак
Новая соведущая регины тодоренко
Новая жена не пускает к бывшей
Мой муж все время общается с бывшей женой
Орбакайте когда родилась
Кирилл сафонов фото с первой женой
Мать сына сергея лазарева
Бывшая жена курбана омарова
Кто муж марии кожевниковой евгений васильев фото
Кто суррогатная мать детей киркорова
Людмила савельева фото биография личная жизнь семья
Елка певица биография семья дети
Баханкова биография личная жизнь
Снится обнимает бывший муж
Актриса левитина ольга фото
Как узнать как муж относится к бывшей жене
Николай еременко старший личная жизнь
Тимо харди биография личная жизнь
Светлана ходченкова с мужем и детьми фото
Статус о муже бывшему
Безруков и его личная жизнь
Почему мне снится бывшая дeвyшка мужа
Актриса наталья гудкова личная жизнь муж
Халит эргенч и его жена бывшая жена
Lyudmila isakovich дети
Михаил галустян семья дети фото
Нелли уварова актриса личная жизнь
Боссон биография личная жизнь
Наталья доля личная жизнь
Стихи бывшей жене о расставании
Брежнева вера возраст реальный
Кто мать детей филиппа киркорова фото
Убить бывшую любовницу мужа
Мой бывший муж подал в суд на жену
Федор добронравов семья фото жена дети
Мать маши мироновой
Актер андрей соколов биография личная жизнь жены дети
Мария куликова с новым бойфрендом
Почему я завидую бывшей жене мужа
Выписать из муниципальной квартиры бывшую жену без согласия
Валентина матвиенко биография личная жизнь дети фото биография
Муж изменял своей бывшей
Обращение в стихах к бывшему мужу
Второй муж и дети от бывшей жены
Александр невский биография личная жизнь
Бывший муж ломится в дверь что делать
Приснились родители бывшей жены
Настя ивлева инстаграм фото
Алмaзoв актер биография личная жизнь
Актер владлен бирюков биография личная жизнь
Жена урганта карина авдеева
Вы бы вернулись к бывшему мужу
Муж валентины олексенко
Артист бурляев биография личная жизнь
Если нравится друг мужа и он мой бывший
Чадовы биография личная жизнь
Юля михалкова уральские пельмени личная
Тимофей носик биография личная жизнь дети
Бывший муж носит обручальное кольцо
Братья чадовы биография личная жизнь возраст фото
Сергeй светлаков развелся со второй женой
Группа фабрика ирина тонева биография личная жизнь
Муж переписывается со своей бывшей
Хрущев биография личная жизнь
Жена пономаренко бывшего мэра
Юлия снигирь личная жизнь муж дети
Сонник если снится бывшая жена мужа
Дети петра порошенко
Может ли бывшая жена изменить фамилию ребенка
Бывшая жена пирата карибского моря
Как отпустить бывшего мужа психология
Личная жизнь зельдина дети
Жена артемия лебедева фото
Борис галкин биография личная жизнь
Бывший муж ларисы гузеевой
Андрей феськов личная жизнь жена дети
Второй муж орбакайте руслан
Нетребко и ее муж новый
Фото актер илья древнов
Личная жизнь турецкой актрисы тубы
Наталья рогожкина бывшая жена
Бывший муж целует в губы
Жена рэпера джигана оксана самойлова
Кино сериал бывшая жена
Дочь от первого бpaка сергея жукова
Свадебный танец нюши
Куравлев дети фото личная жизнь
Не могу наладить контакт с бывшим мужем
Приснился бывший муж что это означает
Бывший муж ворует ребенка
Стас михайлов биография личная жизнь жена дети фото
Майкл из время покажет
Биография актер воробьев алексей
Могу ли я не давать сына бывшему мужу
Сколько лет матвиенко валентине в 2017 году
Выписать бывшего мужа без его согласия
Дом константина эрнста
Юрий батурин актер и его жена ирина батурина дети фото
Кто пишет песни для нюши
Виталий соломин биография личная жизнь дети фото
Как зовут сына лукашенко
Бывший муж кристины асмус фото
Инна михайлова инстаграм фото
Подкопаева и ее бывший муж
Ефремов олег и его дети фото
Муpaками биография личная жизнь
Елена антипенко бывшая жена антипенко
Виталий синицын биография личная жизнь
Приснился бывший муж обнаженный
Маша гoлyбкина личная жизнь
Бывшая жена повторно подала на алименты
Вера брежнева история жизни
Анна невская личная жизнь муж дети фото
Биография и личная жизнь татьяна арнтгольц
Актриса олеся власова личная жизнь
Можно ли полюбить бывшую жену
Мария захарова фото откровенное
Константин львович эрнст мать
Ножкин михаил иванович личная жизнь дети
Бывшая жена кирилла сафонова елена сафонова фото
Мой муж помогает бывшей теще
Биография и личная жизнь актера павла трубинера
К чему снится бывший покойный муж живым
Родители михаила ефремова
Наталья терехова актриса личная жизнь дети
Сонник к чему снится бывшая жена парня
Меня не навидит бывший муж
Дочери жукова ге opгия константиновича сейчас
Олег ефремов и его женщины
Мисс кэти биография личная жизнь
Сон бывший муж молчит
Телеведущий шейнин
Барыкин биография личная жизнь
Биография ларисы гузеевой личная жизнь
Отвечает ли жена по долгам бывшего
Светлана лобода биография личная жизнь дети фото
Инна елисеева бывшая жена гафта фото
Александра урсуляк биография личная жизнь муж дети
Биография чубайса личная жизнь
Голуб ее бывший муж
Актриса аронова мария личная жизнь
Ильи хорошилова мужа климовой
Фото жена сергея бодрова младшего светлана фото
Биография жены бывшего мэра москвы лужкова
Алименты на содержание бывшей жены до 3 лет судебная пpaктика
Если бывшая жена не дает видеться с ребенком бабушке
Роман курцын личная жизнь жена фото
Дочь вивьен ли биография личная жизнь
Дети пушкина и гончаровой их судьба краткое содержание
Евгений гор муж бабкиной