Наружный акушерский поворот VS кесарево сечение – что выбирают врачи при тазовом предлежании?
Наружный акушерский поворот VS кесарево сечение – что выбирают врачи при тазовом предлежании?
Наружный акушерский поворот VS кесарево сечение – что выбирают врачи при тазовом предлежании?
До определенного срока ребенок в утробе матери находится в постоянном движении и может несколько раз поменять свое положение. Наиболее благоприятным для родов считается головное предлежание, когда плод расположен вертикально головкой вниз. В этом случае роды проходят без осложнений.
Примерно в 5 % случаев плод занимает тазовое предлежание, при котором он находится головкой вверх. Если роды проходят естественным путем, первыми на свет появляются ножки и таз, а головка родится последней. К патологическим относится продольно-поперечное положение, при котором роды самостоятельно произойти не могут.
Чтобы избежать негативных последствий беременной может быть рекомендовано сделать кесарево сечение. Но и хирургическое вмешательство многими будущими матерями расценивается как крайне нежелательное. Как альтернативный вариант при тазовом предлежании может быть использован наружный акушерский поворот, в свое время предложенный Архангельским.
Причины формирования предлежания
Все причины, которые могут провоцировать неправильное положение, можно разделить на две группы. Первая вызвана особенностями или патологиями матери. К ним относятся:
- аномалии в строении матки;
- нарушение объема околоплодных вод (маловодие или многоводие) ;
- обвитие пуповиной, которая препятствует ребенку повернуться головкой вниз;
- беременность двойней (тройней) ;
- фиброма матки больших размеров, которая создает механические препятствия для нормального положения;
- пороки развития и аномалии в строении костей таза матери;
- аномалии в развитии плаценты;
- незначительный перерыв между беременностями, особенно если в предыдущей было кесарево сечение;
- снижение тонуса матки – чаще встречается у многократно рожавших или у тех, кто перенес множественные aбopты, выскабливания, кесарево сечение или другие операции на матке;
- наследственный фактор.
Тазовое предлежание может быть вызвано аномалиями в развитии плода. Оно часто встречается у недоношенных детей, поскольку плод просто не успевает принять благоприятное положение. Ребенок с недостаточной массой тела, спровоцированной задержкой внутриутробного развития, также слишком активно перемещается в матке.
Наконец, причиной тазового предлежания могут стать такие внутриутробные патологии как гидроцефалия, увеличение щитовидной железы (зоб). Обычно такие патологии обнаруживают еще на ранних сроках беременности во время проведения УЗИ. Женщине может быть рекомендовано прерывание беременности.
Тазовое предлежание представляет определенные риски для ребенка. Смертность при родах в этом случае в 9 раз выше, чем при обычном головном предлежании. 80 % беременностей с таким показателем заканчиваются кесаревым сечением. При естественных родах у роженицы повышается риск разрыва внутренних пoлoвых органов, а у ребенка может развиться асфиксия, гипоксия, появиться гематомы. Роды часто осложняются слабостью родовой деятельности.
До 36-й недели плод может менять свое положение. Если у матери было отмечено тазовое предлежание до этого срока, это еще не значит, что оно сохранится до самых родов. В этом случае занимают выжидательную позицию. После 36-й недели шансы на естественное улучшение состояния минимальные. В этом случае необходима медицинская помощь.
Диагностика неправильного положения
Предлежание определяют не ранее 22-й недели гестации. Явление чаще встречается у повторнородящих женщин. Течение беременности при тазовом или поперечном предлежании не имеет каких-либо специфических особенностей.
Диагностика патологии не представляет трудностей. При наружном осмотре обращают внимание на несоответствие высоты стояния дна матки и окружности живота, наличие крупных частей плода в боковых отделах, прослушивание сердцебиения в области пупка.
Наиболее информативный метод диагностики – это УЗИ. С его помощью не только устанавливают неправильное положение, но и определяют место нахождения плаценты, примерный вес будущего ребенка, количество околоплодных вод, наличие опухолей или узлов в теле матки, нарушения внутриутробного развития.
Когда проводят наружный акушерский поворот?
Если на УЗИ было установлено неправильное положение плода, существует ряд мер, которые могут перевести его в головное предлежание без медицинского вмешательства. Беременной рекомендуют выполнение специальной гимнастики, упражнения на фитболе, занятия плаванием или аквааэробикой. Полноценная физическая активность стимулирует ребенка занять благоприятное для родов положение.
Среди рекомендуемых упражнений можно выделить нахождение в течение 15 минут в коленно-локтевой позиции по несколько раз в день и быстрые перевороты с боку на бок с промежутками в 10 минут. Однако, как показывает пpaктика, подобные упражнения не отличаются очень высокой эффективностью.
Следует учитывать противопоказания к корригирующей гимнастике – угроза преждевременных родов, низкое прикрепление плаценты, узкий таз, поздний токсикоз, повышенное артериальное давление.
Корригирующая гимнастика при тазовом предлежании плода
Если предлежание к 34-35-й неделе осталось неизменным, один из выходов в сложившейся ситуации – это применение наружного акушерского поворота. Данная техника известна давно, но на протяжении многих лет применялась довольно редко, поскольку, не желая рисковать, многие врачи предпочитали проводить кесарево сечение. Современное оборудование сделало возможным контроль и наблюдение за состоянием матери и плода во время проведения поворота, что стало причиной того, что медики все чаще возвращаются к данном методу и отказываются от проведения оперативного вмешательства.
Наружный акушерский поворот должен осуществляться врачом в условиях стационара.
Процедypa может быть осуществлена только при наличии следующих условий:
- один плод массой не более 3700 г;
- целостность плодного пузыря;
- нормальное количество околоплодных вод;
- отсутствие повышенного или пониженного тонуса матки;
- размер таза женщины соответствует норме;
- удовлетворительное состояние женщины и отсутствие аномалий внутриутробного развития плода.
Процедуру проводят только при оснащении операционной УЗИ-аппаратурой и при наличии возможности оказать экстренную медицинскую помощь в случае непредвиденных обстоятельств.
Противопоказания
Наружный акушерский поворот не проводят, если в анамнезе было диагностировано привычное невынашивание беременности и преждевременные роды. Симптомы позднего токсикоза, такие как повышенное артериальное давление, нарушения сердечного ритма, отеки как результат плохой работы почек, также являются противопоказанием.
К другим противопоказаниям относятся:
- беременность двойней, тройней;
- плод весом свыше 4 кг;
- обвитие пуповиной;
- нарушение целостности плодного пузыря и подтекание вод;
- наличие миомы матки крупных размеров или множественных миоматозных узлов;
- выраженная гипоксия плода;
- риск кровотечения и отслойки плаценты;
- предыдущие роды при помощи кесарева сечения;
- произведенные ранее операции на матке.
К относительным противопоказаниям относится лишний вес беременной.
Примерно у 15 % женщин имеется отрицательный резус крови. Перед проведением манипуляции учитывают наличие или отсутствие в крови антирезусных антител. Акушерский поворот невозможен при наличии антител, что обычно случается при повторных беременностях. Если антитела отсутствуют, отрицательный резус-фактор не является противопоказанием.
Как проводят процедуру?
Процедypa поворота проходит в несколько этапов:
- Госпитализация женщины на 35-36-й неделе беременности и полное информирование будущей матери о предстоящей манипуляции, ее мopaльная подготовка.
- Проведение УЗИ и КТГ для оценки состояния беременной, определения расположения плаценты, оценки готовности женского организма к предстоящим родам.
- Общая подготовка к процедуре, включающая oпopoжнение кишечника и мочевого пузыря.
- Проведение токолиза – введение токолитиков, препаратов, тормозящих сократительную активность матки.
- Проведение наружного акушерского поворота.
- Контрольное УЗИ и КТГ для оценки состояния плода и профилактики осложнений.
Вероятность сохранения головного предлежания до родов составляет около 60-70 %. Если поворот производят на более позднем сроке, эффективность процедуры снижается.
Насколько болезненна манипуляция?
Во время ее проведения беременная испытывает определенный дискомфорт, который все же не является основанием для введения анестезии. Повторнородящие переносят проведение акушерского поворота легче. В отдельных случаях показана эпидypaльная анестезия.
Пациентка должна лечь на спину на кушетку, а врач занять положение рядом, лицом к ней. Одна рука врача находится на области таза, а вторая – на головке плода. Аккуратными, но ритмичными и настойчивыми движениями производят смещение ягoдиц в сторону спинки, а спинки – в сторону головки. Головку смещают в сторону брюшной стенки плода.
Техника проведения акушерского поворота допускает его осуществление как по ходу, так и против часовой стрелки, в зависимости от позиции плода. При поперечном положении плод сначала переводят в тазовое, а затем в головное положение.
Контрольное УЗИ позволяет убедиться в том, что все процедуры были сделаны правильно. В обязательном порядке осуществляют контроль сердцебиения плода и кардиотокографию. Но зачастую успешный исход поворота еще не гарантирует, что ребенок сохранит головное предлежание до самых родов. Возможно его возвращение в тазовое положение.
Какие меры необходимо принять, чтобы снизить риск рецидива тазового положения?
Для закрепления благоприятного для родов положения ребенка, используют специальный бандаж. Он представляет собой ленту шириной 10 см, которую закрепляют на уровне пупка. Такая фиксация исключает возвращение плода в поперечное или тазовое положение. Бандаж необходимо носить в течение 2 недель, то есть пpaктически до самых родов.
Опасен ли наружный акушерский поворот?
Бытует мнение, что он запрещен из-за повышенной опасности для плода.
Действительно, проведение поворота имеет определенные риски, но кесарево сечение и даже естественные роды при тазовом положении не менее опасны.
Нанести травму ребенку пpaктически невозможно, поскольку он надежно защищен околоплодными водами. Процедypa длится всего несколько минут, а в общей сложности женщина проводит в медицинском учреждении около трех часов (учитывается время проведения предварительного и контрольного УЗИ и подготовки).
Как правило, повторное посещение врача назначается через 1-2 дня для того, чтобы оценить успешность проведения поворота. Если все прошло хорошо, ждут естественных родов. В противном случае пациентка готовиться к кесареву сечению.
Показатель неудач составляет около 30 %. Как правило, они связаны с противопоказаниями, указанными выше. Если поворот провести не удалось, пациентке необходимо обеспечить полный покой, чтобы не допустить повреждения плодного пузыря и не спровоцировать преждевременные роды.
Иногда манипуляция может спровоцировать преждевременные роды. Это не критично, поскольку поворот осуществляют не ранее 35-й недели, когда плод уже вполне жизнеспособен.
Возможные осложнения
Проведение наружного акушерского поворота осуществляется только в специализированном учреждении, поэтому риск развития осложнений составляет не более 1 %. В ряде случаев возможны следующие негативные последствия:
- преждевременное отслоение плаценты;
- дистресс плода;
- преждевременный разрыв плодного пузыря;
- появление сильного кровотечения;
- разрыв матки;
- инфекционные осложнения в послеродовом периоде.
О преждевременном отслоении плаценты свидетельствуют кровотечение и сильные схваткоообразные боли, усиливающиеся при пальпации. При небольшой потере крови, отсутствии признаков гипоксии у плода и удовлетворительном состоянии беременной, принимают решение о сохранении гестации. Если отслойка прогрессирует, необходимо срочное кесарево сечение, чтобы не допустить гипоксии (нехватки кислорода) плода. Недостаточное поступление кислорода ведет к развитию проблем неврологического хаpaктера и отставания ребенка в физическом и умственном развитии.
Дистресс плода (внутриутробная асфиксия) также губительным образом сказывается на состоянии ребенка. Вследствие непоступления кислорода происходит кровоизлияние в головной мозг, сердце, печень, почки. Главный признак асфиксии новорожденного – нарушение дыхания, негативным образом сказывающееся на сердечной деятельности малыша и функционировании его нервной системы.
В будущем у детей, перенесших асфиксию в родах, развиваются синдром гипервозбудимости, гидроцефалия, склонность к судорогам и другие неврологические проблемы.
Разрыв матки – очень редкое явление, в большинстве случаев происходит при наличии рубцов, оставшихся от предыдущего кесарева сечения или хиругических операций. Для устранения разрывов производят ушивание органа с последующим назначением антибиотиков и препаратов, препятствующих тромбообразованию.
Соглашаться на проведение наружного акушерского поворота или рассчитывать на кесарево сечение, решает сама женщина после взвешивания всех аргументов «за» и «против», а также после консультации с врачом. Даже при наличии определенных рисков при процедуре, следует не забывать, что естественные роды всегда предпочтительнее хирургическому вмешательству.
Тазовое предлежание- акушерский поворот или кесорево сечение?
Вчера была в ЖК, врач сказала, что если хотите на 36 недели можно попытатться развернуть малыша, делается это всё под капельницам в РД, так как есть вероятность преждевременных родов, как то не решаюсь пойти на такое, а вдруг роды начнуться? получается ребёнок недоношенный будет, уж лучше пусть на попе сидит, а там как сложется, к тому же есть ещё время, чтобы ребёнок перевернулся. Уточнила, почему на 36 недели, можно ли перед родами, врач говорит, что перед родами ребёнок уже большой и его сложней развернуть. И ещё стоит эта процедypa в 16 РД 17 000 руб, платишь ещё и за платау или в Алмaзoво- 10 000 руб, если получится перевернуть — платишь, если нет, тогда не платишь. Девочки кому делали такой поворот ребёнка, на каком сроке? как всё прошло?
Читать еще: Яблочный уксус — польза и вред для организмаУ меня доча в 38 сама перевернулась, но от КС меня не спасло.
если сам не перевернется — лучше кесарево!
От поворота отсоветовала врач. Сказала, что риск этой процедуры превышает риск родов в тазовом предлежании. И я родила сына в тазовом. Роды почти не отличались от родов в головном, просто схватки были больнее и сил на потуги нужно было больше. Но если рожать под эпидypaлкой, то мне кажется вообще проблем не будет.
Самое главное найти хорошего врача, который за это возьмется. Сейчас у нас вообще такие роды стали обычным явлением… Редко кого кесарят.
кстати, сынок у меня родился без каких-либо патологий, ни дисплазии тазобедренного сустава, ни неврологических проблем у нас не было!
А от кесарева я бы отказалась… Зачем этот ужасный шов, который пересекает мышцы живота, если можно родить самой. Я вскоре и забыла о боли в родах, (а ведь рожала без анестезии) а шов на всю жизнь 🙁
Наружный акушерский поворот VS кесарево сечение – что выбирают врачи при тазовом предлежании? Поперечное положение плода (Поворот плода на ножку)
Классический акушерский поворот плода «на ножку» — разновидность операций, исправляющих неправильные положения плода; применяют при поперечном или косом положении плода.
В современном акушерстве операцию классического поворота плода «на ножку» пpaктически не проводят.
Оптимальным методом родоразрешения при поперечном или косом положении плода считают КС. Поперечное и косое положение первого плода может возникать при многоплодной беременности.
ПОКАЗАНИЯ К ПОВОРОТУ ПЛОДА «НА НОЖКУ»
Показанием служит поперечное или косое положение плода. Операция возможна при поперечном положении второго плода из двойни, но так как за поворотом показана операция извлечения плода за тазовый конец, сопряженная с рядом тяжёлых осложнений, то и при двойне в настоящее время расширяют показания к родоразрешению путём операции КС, особенно у первородящих.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
· Запущенное поперечное положение плода.
· Угроза разрыва матки.
· Рубец на матке.
· Несоответствие между размерами таза матери и размерами плода.
УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ
· Целый плодный пузырь или его вскрытие непосредственно перед операцией.
· Полное открытие маточного зева.
ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ
· Консультация анестезиолога с целью выбора метода обезболивания.
· Опорожнение мочевого пузыря.
· Обработка наружных пoлoвых органов и внутренних поверхностей бёдер дезинфицирующим раствором.
· Подготовка рук акушера.
МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ
Для обезболивания операции классического поворота на «ножку» обычно используют внутривенный наркоз, который при необходимости может быть усилен ингаляционным наркозом.
ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ
Операцию классического поворота на «ножку» производят в три этапа. Первый этап — введение руки в полость матки, второй этап — поиск и захват ножки плода, третий этап — поворот плода на «ножку».
· В полость матки акушер вводит ту руку, которой лучше владеет, т.е. чаще правую, хотя при первой позиции плода целесообразно вводить в матку левую руку, а при второй позиции плода — правую. Руку, остающуюся снаружи, используют для раздвигания пoлoвых губ и наружной фиксации матки. Вводимой рукой разрывают плодный пузырь и отодвигают головку плода вверх и в сторону, пока плод не достигнет поперечного или косого положения. Когда головка плода бывает достаточно отведена, руку продвигают по направлению к мелким частям плода, стремясь найти и захватить ножку плода. При поперечном положении для поиска ножки плода целесообразно использовать «длинный путь»: после введения руки в полость матки определяют бок плода, проводят руку до подмышечной впадины и обратно по направлению к тазовому концу и ножкам плода. Удобнее всего захватывать ножку, которая лежит ближе к брюшной стенке роженицы. При переднем виде поперечного положения захватывают нижележащую ножку плода, а при заднем виде стараются захватить вышележащую ножку плода. Существуют следующие отличия ножки плода от ручки: на ножке плода пальцы более мелкие и расположены в ряд, большой палец ножки плода нельзя отвести в сторону, на ножке плода есть пяточный бугор и лодыжка.
· После обнаружения ножки проводят её фиксацию, при этом рукой захватывают голень плода, располагая большой палец вдоль большеберцовой кости. Ножку низводят во влагалище, при этом рукой, расположенной на брюшной стенке роженицы, головку плода отводят ко дну матки. Только сочетанное выполнение этих движений способствует переводу плода из поперечного положения в продольное.
· Завершением поворота считают выведение коленного сустава плода из пoлoвoй щели при фиксированной головке плода в дне матки.
ОСЛОЖНЕНИЯ ПОВОРОТА ПЛОДА «НА НОЖКУ»
· Выведение ручки плода.
· Разрыв матки.
· Острая асфиксия плода.
· Травматизация плода.
ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА
Сразу после осуществления поворота производят извлечение плода за ножку.
ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ
Классический поворот плода на «ножку» — операция, которую выполняют в родах при неправильном положении плода (косое, поперечное). В настоящее время применяется крайне редко. Современное акушеры при неправильном положении плода выполняют кесарево сечение.
II. Внутренние способы поворота плода . При них рука акушера (рис. 5 и 6) вводится во влагалище и матку (если шейка ее сглажена и маточный зев раскрыт полностью), что позволяет повернуть плод из поперечного и продольного положений.
1. Внутренний (классический) акушерский поворот при поперечном положении плода на ножку . Одна рука акушера вводится в матку, другая располагается снаружи на брюшных покровах роженицы. Поворот осуществляется в три этапа.
Первый этап: введение руки. При поперечном положении плода для поворота вводится рука, соответствующая тазовому концу плода. Второй этап: отыскивание и захватывание ножки. При поперечном положении, переднем виде (спинка кпереди) захватывается нижележащая ножка, так как при захватывании вышележащей легко может получиться задний вид, что является невыгодным. При задних видах, наоборот, следует захватывать вышележащую ножку (рис. 8), так как при этом легче удается перевести задний вид в передний. При отыскивании ножки можно пользоваться двумя способами: идти прямо туда, где она лежит (короткий, или немецкий, способ), или добираться до нее постепенно — сначала продвигая руку вдоль спинки плода, спуститься на ягoдицы, потом идти по бедру, голени и дойти до соответствующей ножки (длинный, или французский, способ), которую и захватывают в голеностопном суставе. При выборе ножки пользуются французским способом. Захватывают ножку или двумя пальцами (указательным и средним) внутренней руки в области лодыжек, или всей рукой (рис. 7 и 9). Отыскивают и захватывают всегда одну ножку.
Захватив ножку, плод переводят из поперечного положения в неполное ножное предлежание, при котором ягoдицы, идя вместе с другой ножкой, способствуют лучшему расширению маточного зева и, следовательно, лучше подготовляют мягкие родовые пути для последующего прохождения головки. При отыскивании ножки наружная рука помогает внутренней; лежа на тазовом конце плода, она низводит его к входу в таз, навстречу внутренней руке. Как только ножка найдена и захвачена, необходимо немедленно перенести наружную руку с тазового конца на головку и отталкивать последнюю. Если этого не сделать и после захватывания ножки наружную руку оставить в прежнем положении, надавливая ею на тазовый конец, может произойти так называемое ущемление головки — осложнение, которое грозит полной неудачей поворота. Третий этап: повертывание плода — самый поворот. Здесь нужно помнить три правила: повертывание плода необходимо производить вне схватки; тpaкцию (влечение) следует делать вниз, по направлению к промежности, так как при тpaкциях на себя и особенно кверху будет мешать симфиз; делать эти тpaкции до тех пор, пока из пoлoвoй щели не выйдет колено плода. Только тогда можно быть уверенным, что плод принял правильное положение. Когда ножка выведена до колена, поворот кончен. Дальше, если нет никаких специальных показаний, роды предоставляются силам организма роженицы и ведутся так, как при неполном ножном предлежании (см. Роды, тазовые предлежания). В настоящее время, основываясь на данных клиники, большинство акушеров придерживается другой тактики: ради сохранения жизни плода вслед за классическим акушерским поворотом производят извлечение плода за тазовый конец.
2. Внутренний поворот плода при головном предлежании (продольное черепное положение) на ножку делается по тем же правилам, что и при поперечном положении. Во влагалище и матку вводят как можно глубже (до локтя) руку, соответствующую мелким частям плода, отыскивают по французскому способу вышележащую (впередилежащую) ножку, которую и низводят по указанным выше правилам. Чтобы избежать ущемления головки, при вхождении в матку надо предварительно оттолкнуть головку в сторону (рис. 10) и, что особенно важно, не забыть своевременно перевести наружную руку с тазового конца на головной, после того как будет захвачена ножка. Чтобы при акушерском повороте с головки на ножку не смешать ножку с ручкой, необходимо, во-первых, вводить руку глубже, а затем при захватывании ножки обращать внимание на пяточный бугор, который отличает ножку от ручки.
Внутренний комбинированный ранний акушерский поворот (по Брекстону Гиксу) при неполном раскрытии зева матки . В отличие от классического внутреннего акушерского поворота (при полном раскрытии маточного зева), внутренний комбинированный акушерский поворот делается при неполном раскрытии зева — двуперстный поворот (в матку вводят два или три пальца, смотря по открытию маточного зева). Одним из основных показаний к такому акушерскому повороту является центральное предлежание плаценты. В настоящее время такой поворот при предлежании детского места почти не производят; в этих случаях показаны операции кесарева сечения и метрейриз, и только если их нельзя сделать, ранний акушерский поворот для пpaктического врача является наиболее удачным выходом для родоразрешения.
Операцию делают по тем же правилам, что и внутренний классический акушерский поворот. Во влагалище вводят руку, соответствующую тазовому концу плода, а в матку — два или три пальца, которыми необходимо захватить ножку. В таких случаях обычно встречаются два затруднения — трудно пальцами разорвать плодный пузырь (точнее его плотные оболочки, самый же пузырь очень податлив) и трудно двумя пальцами захватить ножку. При центральном предлежании детского места сначала делают ход через центр плаценты, а затем пулевыми щипцами вскрывают плодный пузырь. Наружная рука акушера, к рая при данном повороте имеет первенствующее значение, лежит на дне матки, на тазовом конце плода, низводя его ко входу, чтобы дать возможность пальцам внутренней руки захватить какую-либо ножку. Для захватывания и низведения ножки удобнее, проще и вернее воспользоваться пулевыми щипцами (рис. 11). Захваченная и низведенная ножка играет роль тампона для остановки кровотечения. Дальнейшее извлечение плода за тазовый конец делать нельзя (операция противопоказана). Роды после низведения ножки должны быть предоставлены силам организма роженицы. Нет ничего более ошибочного и более опасного, как после раннего поворота (при предлежании плаценты), даже после полного открытия маточного зева, извлекать плод за тазовый конец.
Рис. 5. «Рука акушера». Рис. 6. Введение руки для внутреннего поворота. Рис. 7. Ножка захвачена всей рукой. Рис. 8. Захвачена вышележащая ножка (задний вид поперечного положения). Рис. 9. Ножка захвачена внутренней рукой; наружная рука перемещается с тазового конца на головку, отталкивая ее ко дну матки. Рис. 10. Отталкивание внутренней рукой головки плода. Рис. 11. Захватывание ножки плода пулевыми щипцами при повороте по Брекстону Гиксу.
22. Техника операции классического наружно-внутреннего поворота плода на ножку.
1)поперечные положения плода;
2) нeблагоприятные предлежания и вставления головки;
3) опасность, угрожающая матери или плоду, требующая быстрейшего окончания родов.
плод должен быть подвижен в полости матки;
маточный зев должен быть полносью раскрыт;
отсутствие значительных степеней сужения таза (C..v.> 8 cм) ;
плодный пузырь должен быть цел или по крайней мере в полости матки должно быть еще достаточное количество околоплодных вод.
Наружный акушерский поворот VS кесарево сечение – что выбирают врачи при тазовом предлежании? Поперечное положение плода (Поворот плода на ножку)
Классический акушерский поворот плода «на ножку» — разновидность операций, исправляющих неправильные положения плода; применяют при поперечном или косом положении плода.
В современном акушерстве операцию классического поворота плода «на ножку» пpaктически не проводят.
Оптимальным методом родоразрешения при поперечном или косом положении плода считают КС. Поперечное и косое положение первого плода может возникать при многоплодной беременности.
ПОКАЗАНИЯ К ПОВОРОТУ ПЛОДА «НА НОЖКУ»
Показанием служит поперечное или косое положение плода. Операция возможна при поперечном положении второго плода из двойни, но так как за поворотом показана операция извлечения плода за тазовый конец, сопряженная с рядом тяжёлых осложнений, то и при двойне в настоящее время расширяют показания к родоразрешению путём операции КС, особенно у первородящих.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
· Запущенное поперечное положение плода.
· Угроза разрыва матки.
· Рубец на матке.
· Несоответствие между размерами таза матери и размерами плода.
УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ
· Целый плодный пузырь или его вскрытие непосредственно перед операцией.
· Полное открытие маточного зева.
ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ
· Консультация анестезиолога с целью выбора метода обезболивания.
· Опорожнение мочевого пузыря.
· Обработка наружных пoлoвых органов и внутренних поверхностей бёдер дезинфицирующим раствором.
· Подготовка рук акушера.
МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ
Для обезболивания операции классического поворота на «ножку» обычно используют внутривенный наркоз, который при необходимости может быть усилен ингаляционным наркозом.
ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ
Операцию классического поворота на «ножку» производят в три этапа. Первый этап — введение руки в полость матки, второй этап — поиск и захват ножки плода, третий этап — поворот плода на «ножку».
· В полость матки акушер вводит ту руку, которой лучше владеет, т.е. чаще правую, хотя при первой позиции плода целесообразно вводить в матку левую руку, а при второй позиции плода — правую. Руку, остающуюся снаружи, используют для раздвигания пoлoвых губ и наружной фиксации матки. Вводимой рукой разрывают плодный пузырь и отодвигают головку плода вверх и в сторону, пока плод не достигнет поперечного или косого положения. Когда головка плода бывает достаточно отведена, руку продвигают по направлению к мелким частям плода, стремясь найти и захватить ножку плода. При поперечном положении для поиска ножки плода целесообразно использовать «длинный путь»: после введения руки в полость матки определяют бок плода, проводят руку до подмышечной впадины и обратно по направлению к тазовому концу и ножкам плода. Удобнее всего захватывать ножку, которая лежит ближе к брюшной стенке роженицы. При переднем виде поперечного положения захватывают нижележащую ножку плода, а при заднем виде стараются захватить вышележащую ножку плода. Существуют следующие отличия ножки плода от ручки: на ножке плода пальцы более мелкие и расположены в ряд, большой палец ножки плода нельзя отвести в сторону, на ножке плода есть пяточный бугор и лодыжка.
· После обнаружения ножки проводят её фиксацию, при этом рукой захватывают голень плода, располагая большой палец вдоль большеберцовой кости. Ножку низводят во влагалище, при этом рукой, расположенной на брюшной стенке роженицы, головку плода отводят ко дну матки. Только сочетанное выполнение этих движений способствует переводу плода из поперечного положения в продольное.
· Завершением поворота считают выведение коленного сустава плода из пoлoвoй щели при фиксированной головке плода в дне матки.
ОСЛОЖНЕНИЯ ПОВОРОТА ПЛОДА «НА НОЖКУ»
· Выведение ручки плода.
· Разрыв матки.
· Острая асфиксия плода.
· Травматизация плода.
ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА
Сразу после осуществления поворота производят извлечение плода за ножку.
ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ
Классический поворот плода на «ножку» — операция, которую выполняют в родах при неправильном положении плода (косое, поперечное). В настоящее время применяется крайне редко. Современное акушеры при неправильном положении плода выполняют кесарево сечение.
II. Внутренние способы поворота плода . При них рука акушера (рис. 5 и 6) вводится во влагалище и матку (если шейка ее сглажена и маточный зев раскрыт полностью), что позволяет повернуть плод из поперечного и продольного положений.
1. Внутренний (классический) акушерский поворот при поперечном положении плода на ножку . Одна рука акушера вводится в матку, другая располагается снаружи на брюшных покровах роженицы. Поворот осуществляется в три этапа.
Первый этап: введение руки. При поперечном положении плода для поворота вводится рука, соответствующая тазовому концу плода. Второй этап: отыскивание и захватывание ножки. При поперечном положении, переднем виде (спинка кпереди) захватывается нижележащая ножка, так как при захватывании вышележащей легко может получиться задний вид, что является невыгодным. При задних видах, наоборот, следует захватывать вышележащую ножку (рис. 8), так как при этом легче удается перевести задний вид в передний. При отыскивании ножки можно пользоваться двумя способами: идти прямо туда, где она лежит (короткий, или немецкий, способ), или добираться до нее постепенно — сначала продвигая руку вдоль спинки плода, спуститься на ягoдицы, потом идти по бедру, голени и дойти до соответствующей ножки (длинный, или французский, способ), которую и захватывают в голеностопном суставе. При выборе ножки пользуются французским способом. Захватывают ножку или двумя пальцами (указательным и средним) внутренней руки в области лодыжек, или всей рукой (рис. 7 и 9). Отыскивают и захватывают всегда одну ножку.
Захватив ножку, плод переводят из поперечного положения в неполное ножное предлежание, при котором ягoдицы, идя вместе с другой ножкой, способствуют лучшему расширению маточного зева и, следовательно, лучше подготовляют мягкие родовые пути для последующего прохождения головки. При отыскивании ножки наружная рука помогает внутренней; лежа на тазовом конце плода, она низводит его к входу в таз, навстречу внутренней руке. Как только ножка найдена и захвачена, необходимо немедленно перенести наружную руку с тазового конца на головку и отталкивать последнюю. Если этого не сделать и после захватывания ножки наружную руку оставить в прежнем положении, надавливая ею на тазовый конец, может произойти так называемое ущемление головки — осложнение, которое грозит полной неудачей поворота. Третий этап: повертывание плода — самый поворот. Здесь нужно помнить три правила: повертывание плода необходимо производить вне схватки; тpaкцию (влечение) следует делать вниз, по направлению к промежности, так как при тpaкциях на себя и особенно кверху будет мешать симфиз; делать эти тpaкции до тех пор, пока из пoлoвoй щели не выйдет колено плода. Только тогда можно быть уверенным, что плод принял правильное положение. Когда ножка выведена до колена, поворот кончен. Дальше, если нет никаких специальных показаний, роды предоставляются силам организма роженицы и ведутся так, как при неполном ножном предлежании (см. Роды, тазовые предлежания). В настоящее время, основываясь на данных клиники, большинство акушеров придерживается другой тактики: ради сохранения жизни плода вслед за классическим акушерским поворотом производят извлечение плода за тазовый конец.
2. Внутренний поворот плода при головном предлежании (продольное черепное положение) на ножку делается по тем же правилам, что и при поперечном положении. Во влагалище и матку вводят как можно глубже (до локтя) руку, соответствующую мелким частям плода, отыскивают по французскому способу вышележащую (впередилежащую) ножку, которую и низводят по указанным выше правилам. Чтобы избежать ущемления головки, при вхождении в матку надо предварительно оттолкнуть головку в сторону (рис. 10) и, что особенно важно, не забыть своевременно перевести наружную руку с тазового конца на головной, после того как будет захвачена ножка. Чтобы при акушерском повороте с головки на ножку не смешать ножку с ручкой, необходимо, во-первых, вводить руку глубже, а затем при захватывании ножки обращать внимание на пяточный бугор, который отличает ножку от ручки.
Внутренний комбинированный ранний акушерский поворот (по Брекстону Гиксу) при неполном раскрытии зева матки . В отличие от классического внутреннего акушерского поворота (при полном раскрытии маточного зева), внутренний комбинированный акушерский поворот делается при неполном раскрытии зева — двуперстный поворот (в матку вводят два или три пальца, смотря по открытию маточного зева). Одним из основных показаний к такому акушерскому повороту является центральное предлежание плаценты. В настоящее время такой поворот при предлежании детского места почти не производят; в этих случаях показаны операции кесарева сечения и метрейриз, и только если их нельзя сделать, ранний акушерский поворот для пpaктического врача является наиболее удачным выходом для родоразрешения.
Операцию делают по тем же правилам, что и внутренний классический акушерский поворот. Во влагалище вводят руку, соответствующую тазовому концу плода, а в матку — два или три пальца, которыми необходимо захватить ножку. В таких случаях обычно встречаются два затруднения — трудно пальцами разорвать плодный пузырь (точнее его плотные оболочки, самый же пузырь очень податлив) и трудно двумя пальцами захватить ножку. При центральном предлежании детского места сначала делают ход через центр плаценты, а затем пулевыми щипцами вскрывают плодный пузырь. Наружная рука акушера, к рая при данном повороте имеет первенствующее значение, лежит на дне матки, на тазовом конце плода, низводя его ко входу, чтобы дать возможность пальцам внутренней руки захватить какую-либо ножку. Для захватывания и низведения ножки удобнее, проще и вернее воспользоваться пулевыми щипцами (рис. 11). Захваченная и низведенная ножка играет роль тампона для остановки кровотечения. Дальнейшее извлечение плода за тазовый конец делать нельзя (операция противопоказана). Роды после низведения ножки должны быть предоставлены силам организма роженицы. Нет ничего более ошибочного и более опасного, как после раннего поворота (при предлежании плаценты), даже после полного открытия маточного зева, извлекать плод за тазовый конец.
Рис. 5. «Рука акушера». Рис. 6. Введение руки для внутреннего поворота. Рис. 7. Ножка захвачена всей рукой. Рис. 8. Захвачена вышележащая ножка (задний вид поперечного положения). Рис. 9. Ножка захвачена внутренней рукой; наружная рука перемещается с тазового конца на головку, отталкивая ее ко дну матки. Рис. 10. Отталкивание внутренней рукой головки плода. Рис. 11. Захватывание ножки плода пулевыми щипцами при повороте по Брекстону Гиксу.
22. Техника операции классического наружно-внутреннего поворота плода на ножку.
1)поперечные положения плода;
2) нeблагоприятные предлежания и вставления головки;
Читать еще: Значение имени Юлия, происхождение, хаpaктер и судьба имени Юлия3) опасность, угрожающая матери или плоду, требующая быстрейшего окончания родов.
плод должен быть подвижен в полости матки;
маточный зев должен быть полносью раскрыт;
отсутствие значительных степеней сужения таза (C..v.> 8 cм) ;
плодный пузырь должен быть цел или по крайней мере в полости матки должно быть еще достаточное количество околоплодных вод.
Наружный акушерский поворот VS кесарево сечение – что выбирают врачи при тазовом предлежании? Поперечное положение плода (Поворот плода на ножку)
Классический акушерский поворот плода «на ножку» — разновидность операций, исправляющих неправильные положения плода; применяют при поперечном или косом положении плода.
В современном акушерстве операцию классического поворота плода «на ножку» пpaктически не проводят.
Оптимальным методом родоразрешения при поперечном или косом положении плода считают КС. Поперечное и косое положение первого плода может возникать при многоплодной беременности.
ПОКАЗАНИЯ К ПОВОРОТУ ПЛОДА «НА НОЖКУ»
Показанием служит поперечное или косое положение плода. Операция возможна при поперечном положении второго плода из двойни, но так как за поворотом показана операция извлечения плода за тазовый конец, сопряженная с рядом тяжёлых осложнений, то и при двойне в настоящее время расширяют показания к родоразрешению путём операции КС, особенно у первородящих.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
· Запущенное поперечное положение плода.
· Угроза разрыва матки.
· Рубец на матке.
· Несоответствие между размерами таза матери и размерами плода.
УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ
· Целый плодный пузырь или его вскрытие непосредственно перед операцией.
· Полное открытие маточного зева.
ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ
· Консультация анестезиолога с целью выбора метода обезболивания.
· Опорожнение мочевого пузыря.
· Обработка наружных пoлoвых органов и внутренних поверхностей бёдер дезинфицирующим раствором.
· Подготовка рук акушера.
МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ
Для обезболивания операции классического поворота на «ножку» обычно используют внутривенный наркоз, который при необходимости может быть усилен ингаляционным наркозом.
ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ
Операцию классического поворота на «ножку» производят в три этапа. Первый этап — введение руки в полость матки, второй этап — поиск и захват ножки плода, третий этап — поворот плода на «ножку».
· В полость матки акушер вводит ту руку, которой лучше владеет, т.е. чаще правую, хотя при первой позиции плода целесообразно вводить в матку левую руку, а при второй позиции плода — правую. Руку, остающуюся снаружи, используют для раздвигания пoлoвых губ и наружной фиксации матки. Вводимой рукой разрывают плодный пузырь и отодвигают головку плода вверх и в сторону, пока плод не достигнет поперечного или косого положения. Когда головка плода бывает достаточно отведена, руку продвигают по направлению к мелким частям плода, стремясь найти и захватить ножку плода. При поперечном положении для поиска ножки плода целесообразно использовать «длинный путь»: после введения руки в полость матки определяют бок плода, проводят руку до подмышечной впадины и обратно по направлению к тазовому концу и ножкам плода. Удобнее всего захватывать ножку, которая лежит ближе к брюшной стенке роженицы. При переднем виде поперечного положения захватывают нижележащую ножку плода, а при заднем виде стараются захватить вышележащую ножку плода. Существуют следующие отличия ножки плода от ручки: на ножке плода пальцы более мелкие и расположены в ряд, большой палец ножки плода нельзя отвести в сторону, на ножке плода есть пяточный бугор и лодыжка.
· После обнаружения ножки проводят её фиксацию, при этом рукой захватывают голень плода, располагая большой палец вдоль большеберцовой кости. Ножку низводят во влагалище, при этом рукой, расположенной на брюшной стенке роженицы, головку плода отводят ко дну матки. Только сочетанное выполнение этих движений способствует переводу плода из поперечного положения в продольное.
· Завершением поворота считают выведение коленного сустава плода из пoлoвoй щели при фиксированной головке плода в дне матки.
ОСЛОЖНЕНИЯ ПОВОРОТА ПЛОДА «НА НОЖКУ»
· Выведение ручки плода.
· Разрыв матки.
· Острая асфиксия плода.
· Травматизация плода.
ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА
Сразу после осуществления поворота производят извлечение плода за ножку.
ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ
Классический поворот плода на «ножку» — операция, которую выполняют в родах при неправильном положении плода (косое, поперечное). В настоящее время применяется крайне редко. Современное акушеры при неправильном положении плода выполняют кесарево сечение.
II. Внутренние способы поворота плода . При них рука акушера (рис. 5 и 6) вводится во влагалище и матку (если шейка ее сглажена и маточный зев раскрыт полностью), что позволяет повернуть плод из поперечного и продольного положений.
1. Внутренний (классический) акушерский поворот при поперечном положении плода на ножку . Одна рука акушера вводится в матку, другая располагается снаружи на брюшных покровах роженицы. Поворот осуществляется в три этапа.
Первый этап: введение руки. При поперечном положении плода для поворота вводится рука, соответствующая тазовому концу плода. Второй этап: отыскивание и захватывание ножки. При поперечном положении, переднем виде (спинка кпереди) захватывается нижележащая ножка, так как при захватывании вышележащей легко может получиться задний вид, что является невыгодным. При задних видах, наоборот, следует захватывать вышележащую ножку (рис. 8), так как при этом легче удается перевести задний вид в передний. При отыскивании ножки можно пользоваться двумя способами: идти прямо туда, где она лежит (короткий, или немецкий, способ), или добираться до нее постепенно — сначала продвигая руку вдоль спинки плода, спуститься на ягoдицы, потом идти по бедру, голени и дойти до соответствующей ножки (длинный, или французский, способ), которую и захватывают в голеностопном суставе. При выборе ножки пользуются французским способом. Захватывают ножку или двумя пальцами (указательным и средним) внутренней руки в области лодыжек, или всей рукой (рис. 7 и 9). Отыскивают и захватывают всегда одну ножку.
Захватив ножку, плод переводят из поперечного положения в неполное ножное предлежание, при котором ягoдицы, идя вместе с другой ножкой, способствуют лучшему расширению маточного зева и, следовательно, лучше подготовляют мягкие родовые пути для последующего прохождения головки. При отыскивании ножки наружная рука помогает внутренней; лежа на тазовом конце плода, она низводит его к входу в таз, навстречу внутренней руке. Как только ножка найдена и захвачена, необходимо немедленно перенести наружную руку с тазового конца на головку и отталкивать последнюю. Если этого не сделать и после захватывания ножки наружную руку оставить в прежнем положении, надавливая ею на тазовый конец, может произойти так называемое ущемление головки — осложнение, которое грозит полной неудачей поворота. Третий этап: повертывание плода — самый поворот. Здесь нужно помнить три правила: повертывание плода необходимо производить вне схватки; тpaкцию (влечение) следует делать вниз, по направлению к промежности, так как при тpaкциях на себя и особенно кверху будет мешать симфиз; делать эти тpaкции до тех пор, пока из пoлoвoй щели не выйдет колено плода. Только тогда можно быть уверенным, что плод принял правильное положение. Когда ножка выведена до колена, поворот кончен. Дальше, если нет никаких специальных показаний, роды предоставляются силам организма роженицы и ведутся так, как при неполном ножном предлежании (см. Роды, тазовые предлежания). В настоящее время, основываясь на данных клиники, большинство акушеров придерживается другой тактики: ради сохранения жизни плода вслед за классическим акушерским поворотом производят извлечение плода за тазовый конец.
2. Внутренний поворот плода при головном предлежании (продольное черепное положение) на ножку делается по тем же правилам, что и при поперечном положении. Во влагалище и матку вводят как можно глубже (до локтя) руку, соответствующую мелким частям плода, отыскивают по французскому способу вышележащую (впередилежащую) ножку, которую и низводят по указанным выше правилам. Чтобы избежать ущемления головки, при вхождении в матку надо предварительно оттолкнуть головку в сторону (рис. 10) и, что особенно важно, не забыть своевременно перевести наружную руку с тазового конца на головной, после того как будет захвачена ножка. Чтобы при акушерском повороте с головки на ножку не смешать ножку с ручкой, необходимо, во-первых, вводить руку глубже, а затем при захватывании ножки обращать внимание на пяточный бугор, который отличает ножку от ручки.
Внутренний комбинированный ранний акушерский поворот (по Брекстону Гиксу) при неполном раскрытии зева матки . В отличие от классического внутреннего акушерского поворота (при полном раскрытии маточного зева), внутренний комбинированный акушерский поворот делается при неполном раскрытии зева — двуперстный поворот (в матку вводят два или три пальца, смотря по открытию маточного зева). Одним из основных показаний к такому акушерскому повороту является центральное предлежание плаценты. В настоящее время такой поворот при предлежании детского места почти не производят; в этих случаях показаны операции кесарева сечения и метрейриз, и только если их нельзя сделать, ранний акушерский поворот для пpaктического врача является наиболее удачным выходом для родоразрешения.
Операцию делают по тем же правилам, что и внутренний классический акушерский поворот. Во влагалище вводят руку, соответствующую тазовому концу плода, а в матку — два или три пальца, которыми необходимо захватить ножку. В таких случаях обычно встречаются два затруднения — трудно пальцами разорвать плодный пузырь (точнее его плотные оболочки, самый же пузырь очень податлив) и трудно двумя пальцами захватить ножку. При центральном предлежании детского места сначала делают ход через центр плаценты, а затем пулевыми щипцами вскрывают плодный пузырь. Наружная рука акушера, к рая при данном повороте имеет первенствующее значение, лежит на дне матки, на тазовом конце плода, низводя его ко входу, чтобы дать возможность пальцам внутренней руки захватить какую-либо ножку. Для захватывания и низведения ножки удобнее, проще и вернее воспользоваться пулевыми щипцами (рис. 11). Захваченная и низведенная ножка играет роль тампона для остановки кровотечения. Дальнейшее извлечение плода за тазовый конец делать нельзя (операция противопоказана). Роды после низведения ножки должны быть предоставлены силам организма роженицы. Нет ничего более ошибочного и более опасного, как после раннего поворота (при предлежании плаценты), даже после полного открытия маточного зева, извлекать плод за тазовый конец.
Рис. 5. «Рука акушера». Рис. 6. Введение руки для внутреннего поворота. Рис. 7. Ножка захвачена всей рукой. Рис. 8. Захвачена вышележащая ножка (задний вид поперечного положения). Рис. 9. Ножка захвачена внутренней рукой; наружная рука перемещается с тазового конца на головку, отталкивая ее ко дну матки. Рис. 10. Отталкивание внутренней рукой головки плода. Рис. 11. Захватывание ножки плода пулевыми щипцами при повороте по Брекстону Гиксу.
22. Техника операции классического наружно-внутреннего поворота плода на ножку.
1)поперечные положения плода;
2) нeблагоприятные предлежания и вставления головки;
3) опасность, угрожающая матери или плоду, требующая быстрейшего окончания родов.
плод должен быть подвижен в полости матки;
маточный зев должен быть полносью раскрыт;
отсутствие значительных степеней сужения таза (C..v.> 8 cм) ;
плодный пузырь должен быть цел или по крайней мере в полости матки должно быть еще достаточное количество околоплодных вод.
Повышенная глюкоза в крови: что это значит, а также каковы нормы данного показателя и возможные отклонения Повышенная глюкоза в крови: что это значит, а...
26 06 2024 4:52:15
Какой врач лечит протрузию дисков Лечение протрузии: к какому врачу обращаться Протрузия – это выход позвоночного диска за пределы самого позвонка, при...
25 06 2024 23:33:41
Прививка от бешенства собаке — необходимость или блажь Прививка от бешенства собаке — необходимость или блажь Прививки от бешенства домашней собаке –...
23 06 2024 9:29:15
Как отличить вшей и гннид от перхоти Как отличить вшей и гннид от перхоти Голова чешется, волосы выглядят неряшливыми при наличии светлых крупинок. У...
22 06 2024 5:11:17
Дерматит Дюринга Герпетиформный дерматит Дюринга Герпетиформный дерматит (дерматит Дюринга) – хроническое заболевание кожного покрова. Оно проявляется...
21 06 2024 4:30:16
Признаки и методы терапии застойного пpocтатита Причины возникновения, основные симптомы, диагностика и лечение застойного пpocтатита у мужчин Застойный...
20 06 2024 18:56:10
Обработка при педикулезе, как сделать все правильно и ничего не упустить Обработка дома и вещей от вшей и гннид Как обработать квартиру от вшей, существует...
19 06 2024 2:16:24
Закапывание настойки прополиса в ухо Можно ли капать в ухо Настойку прополиса? Взрослым и детям нередко при отите и других ушных болях назначается...
18 06 2024 12:37:11
Аналоги препарата Капотен Аналоги препарата Капотен Капотен – это широко используемое гипотензивное средство. Лекарство назначают для лечения состояний,...
16 06 2024 5:47:55
Дизентерия: симптомы и лечение Дизентерия Дизентерия - инфекционное заболевание, хаpaктеризующееся поражением желудочно-кишечного тpaкта, преимущественно...
14 06 2024 7:31:37
Список лучших таблеток для снижения аппетита Список лучших таблеток для снижения аппетита Популярными средствами для снижения аппетита являются...
13 06 2024 15:37:52
Аллохол при удаленном желчном пузыре Аллохол при удаленном желчном пузыре В современной медицинской пpaктике удаление желчного пузыря производится...
12 06 2024 19:39:39
Кому прописывают Вазобрал: инструкция и отзывы Формы выпуска Инструкция вазобрала Вазобрал (альфа-дигидроэргокриптина мезилат+кофеин) – сосудорасширяющее...
11 06 2024 3:20:14
Применение Форлакс при беременности Форлакс при беременности – особенности применения Форлакс при беременности может быть выходом из положения, так как...
10 06 2024 6:34:40
Препараты при климaкcе у женщин — гормональные и негормональные Как при климaкcе обойтись без гормонов – 15 лучших лекарств При тяжелом течении...
09 06 2024 15:19:46
Кушаем кабачки во время беременности Кушаем кабачки во время беременности Кабачки, как и многие другие овощи, относятся к разряду тех, которые при...
08 06 2024 22:13:12
Линекс: инструкция по применению для детей и взрослых Линекс: инструкция по применению, дозировка, показания для детей, взрослых Линекс – комбинированное...
07 06 2024 16:58:15
Сорбитол — что это такое и как его применять? Фармакокинетика Концентрация сорбитола в биологических жидкостях определяется микроколориметрическим...
06 06 2024 14:12:36
Какие последствия могут быть после черепно-мозговой травмы? Травма мозга ЧМТ ☝ Травма мозга или ЧМТ дает самые разнообразные, порой тяжелые последствия....
05 06 2024 11:36:38
Когда нижние конечности перестают работать, или мышечная спинальная атрофия Когда нижние конечности перестают работать, или мышечная спинальная атрофия...
03 06 2024 4:38:34
Как устроен апоневроз передней брюшной стенки Как устроен апоневроз передней брюшной стенки Апоневроз представляет собой широкую сухожильную пластинку....
02 06 2024 15:19:59
Бюгельные протезы Бюгельные протезы Благодаря достижениям современной стоматологии, даже отсутствие нескольких зубов может быть незаметным для окружающих....
31 05 2024 13:16:25
Кашель: как с ним бороться? Сильный кашель у взрослого. Чем лечить, снять приступ. Народные средства, препараты, процедуры Сильный кашель может возникнуть...
30 05 2024 3:22:40
Значение имени Евдоким Значение имени Евдоким Варианты толкований Евдоким – от греч. славный, простореч. Авдоким. Производные: Евдокимка, Ким, Евдокуша,...
29 05 2024 18:50:34
Гайморова пазуха и «грибковое тело» Гайморова пазуха и «грибковое тело» Чаще всего речь идет о мицетоме или воспалении грибкового происхождения, когда...
28 05 2024 19:18:23
Резекция печени Резекция печени Резекция печени — это частичное ее удаление. Операция представляет собой неполную гепатэктомию, в ходе которой орган...
27 05 2024 15:57:42
Беременность 18 19 недель шевеления Шевеление плода 18 19 недель. Шевеления ребенка. 19 акушерская неделя беременности 19 акушерская неделя беременности...
26 05 2024 1:28:26
12 месяцев 12 месяцев Наш адрес: Москва, ул. Кузнецкий мост 21/5, 5 подъезд, 2 эт., офис 2066 Схема проезда Тел: (495) 626 - 0307,626 - 0823 Все...
25 05 2024 4:32:52
Сколько мочи выделяется за сутки у взрослых Суточный диурез. Норма, как изменяется, как считать у взрослых и детей При подозрении на диабет, отёки,...
24 05 2024 10:37:46
АСК-кардио АСК-кардио (ASK-cardio) Действующее вещество: Фармакологические группы Цены в аптеках Москвы Оставьте свой комментарий Текущий индекс...
23 05 2024 1:10:56
Токсикомания: лечение зависимости Методы лечения токсикомании Содержание: Эффекты, получаемые от вдыхания токсинов Признаки токсикомании Основные методы...
22 05 2024 7:11:33
Применение Аллохола для очищения печени Очистка печени Аллохолом Поддерживать функцию печени необходимо, помощником в таком деле может стать «Аллохол»....
21 05 2024 23:32:19
От чего помогает «Холосас»? В состав 100 граммов сиропа Холосас входит не менее 40 граммов 25% экстpaкта плодов шиповника и дополнительное вещество...
20 05 2024 11:43:38
Вермокс: инструкция по применению Вермокс - официальная* инструкция по применению ИНСТРУКЦИЯ по медицинскому применению препарата Регистрационный номер:...
19 05 2024 17:35:29
29 неделя беременности шевеления плода 29 неделя беременности Скоро уже декретный отпуск! Осталась всего неделя! Вы сможете максимально уделять внимание...
18 05 2024 10:19:32
Колломак для лечения папиллом и бородавок Колломак от папиллом и бородавок: инструкция, применение, аналоги Колломак – это прижигающий препарат от...
17 05 2024 13:40:43
Как проводится диагностика остеопороза? Какие анализы нужны? Диагностика остеопороза: список анализов, цена Остеопороз - заболевание, носящее...
14 05 2024 17:26:29
Беременность и климaкc: как отличить и можно ли зачать ребенка Беременность при климaкcе: как распознать первые симптомы Многие считают, что женщине...
11 05 2024 7:32:25
Бетасерк – показания к применению В состав Бетасерка может входить 8, 16 или 24 мг дигидрохлорида бетагистина. Дополнительные вещества: моногидрат...
10 05 2024 8:22:38
Имена для детей рожденных в августе 2019 Выбор имени для рожденных в августе 2019 года Рождение долгожданного малыша – это неописуемое счастье для...
09 05 2024 23:33:34
Еще:
Подробности -1 :: Подробности -2 :: Подробности -3 :: Подробности -4 ::
Показать фото детей пугачевой и галкина
Хождение по мукам: актеры и их роли в сериале 2017 года на канале НТВ
Светлана Колпакова — фото актрисы и личная жизнь, фильмы с ее участием и биография
Серафима Низовская: фильмы и сериалы, личная жизнь и биография, фото из инстаграма актрисы
Пекарь и красавица (сериал, 2019) – актеры и роли в комедии на СТС, дата выхода и описание сюжета серий
Русские семейные саги – список лучших российских сериалов про советское время
Герман томмераас биография личная жизнь
Лучшие русские женские сериалы (список) – рейтинг российских многосерийных фильмов
Жены Артемия Лебедева – Алена Лебедева и личная жизнь с Мариной Литвинович (первая жена)
Оптимисты – сериал на канале Россия 1: актеры и их роли, а также описание сюжета
Жена и бывшие ебари
Дана Абызова – биография молодой актрисы и ее личная жизнь с Алексеем Морозовым
Марина денисова личная жизнь дети фото
Кровавая барыня (сериал, 2018): актеры и роли в фильме, его описание и интересные факты о драме
Рашид Нургалиев — биография знаменитости, личная жизнь, дети
Виктор Хориняк: биография и личная жизнь с женой, фото из инстаграм профиля, популярные роли актера
Томас андерс биография личная жизнь нора
Алексей земсков личная жизнь и биография
Отец Анастасии Заворотнюк умер: причина cмepти мужчины и брата актрисы
Сериал Физрук: актеры и главные роли, дата выхода, популярность и рейтинги
Фильмы с Игорем Петренко в главной роли: список сериалов и кино с его участием, заслуживающих внимания
Никита кузнецов и бывшая жена
Нажуд гучигов бывшая жена
Наталья Терешкова — биография знаменитости, личная жизнь, дети
Куваева юлия актриса личная жизнь
С кем живет юлия бapaновская
Елена аросева биография личная жизнь дети
Роман Прыгунов – биография и личная жизнь режиссера, его фильмы и сериалы
Актриса дарья иванова биография личная жизнь
Иван вырыпаев биография личная жизнь
Анастасия старыгина дочь игоря старыгина биография личная жизнь
Сергeй Угрюмов — фильмы с участием актера и роли в них, его биография и личная жизнь (жена и дети)
Михаил Кремер: биография и подробности личной жизни, главные роли и популярные фильмы
Алена Шишкова — биография знаменитости, личная жизнь, дети
Yanix — биография знаменитости, личная жизнь, дети
Чан ми ран личная жизнь муж дети
Александр карманов жена алиса карманова
Бывшие жены фото в трусиках
Олег аверин биография личная жизнь жена дети фото
Алексей буховцев биография личная жизнь
Ара бабаджанян биография личная жизнь
Эльдар Лебедев – биография и личная жизнь (фото с женой и дети актера), а также фильмы и интересные факты о нем
Дима Масленников — биография знаменитости, личная жизнь, дети
Елена капица актриса личная жизнь
Николай галицкий тесть сергея галицкого
Елена супонина биография личная жизнь
Джонни Синс — биография знаменитости, личная жизнь, дети
Андрей Чубченко (актер) – биография и личная жизнь с женой, фильмы и сериалы с участием артиста
Ксения меньшикова личная жизнь дети
Мэтт бомер и его бывшая жена
Девушка руслана белого
Паршута юлия инь янь
Антон заволокин биография личная жизнь
Бывшая жена япончика фото
Балерина белецкая биография личная жизнь
Норбеков биография личная жизнь
Илья Ильин (актер) – биография и личная жизнь, фильмы с участием артиста
Мария Жиганова (актриса) – биография и личная жизнь, сериалы и фильмы с ее участием
Фарит таишев и его бывшая жена фото
Михаил лучко биография личная жизнь дети
Александрос тсопозидис биография личная жизнь
Алла киреева биография личная жизнь
Елена чухраева жена поташева биография личная жизнь
Юлия латынина личная жизнь дети
Артемий лебедев дети фото
Идеальный враг – сериал на канале Россия: актеры и их роли в нем, а также содержание фильма
Лучшие драмы 2018 – список фильмов: драматические новинки кино (российские и зарубежные)
Глафира стеклова личная жизнь дети
Карина андоленко личная жизнь муж дети фото
Актер владимир васильев бывший муж оксаны михайловой
Адам Шульман — биография знаменитости, личная жизнь, дети
Александр Ширвиндт — биография знаменитости, личная жизнь, дети
Изменила своему мужу с бывшим
Фадис ганиев бывшая жена
Воробьева александра личная жизнь
Чуковский личная жизнь биография
Йен сомерхолдер биография личная жизнь 2017
Сильнейший приворот на бывшего мужа
Бывший муж забрал паспорт
Актриса людмила хитяева биография личная жизнь
Как вернуть уважение бывшего мужа
Может ли бывшая жена прописать своего ребенка
Мужчина скрывает наши отношения от бывшей жены
Красивое признание в любви бывшей жене
Бурджу озберк биография личная жизнь
Как заговорить бывшую жену
Серова биография личная жизнь дети
Ярмольник биография личная жизнь
Может ли бывшая жена отказаться от алиментов на ребенка
Замуж за бывшего мужа свадьба
Бывший муж климовой илья хорошилов
Бывшие жены кобзона фото
Мурат уналмыш личная жизнь биография
Первый муж гузеевой фото илья
К чему снятся бывший муж с новой семьей
Бывшая жена бьет сына
Муж юлии михалковой из пельменей
Биография личная жизнь анатолий смиранин личная жизнь
Личная жизнь лукашенко президент белоруссии
Общаться ли с бывшей любовницей мужа
Ненавидит меня бывший муж
Микаэл арамян личная жизнь фото биография
Если бывшая жена сделала порчу
Бывшая жена у нагиева
Ольга семеновна градская фото
Плаксин александр муж успенской
Юрий богатырев личная жизнь дети
Если снится бывший муж пьяный к чему это
Жена урганта фото наталья и его дети фото
Может ли бывшая жена претендовать на имущество после развода
Имена детей пушкина
Заговоры и молитвы вернуть мужа бывшего
Николай чиндяйкин биография личная жизнь жена дети фото
Биография дмитрия рощина личная жизнь
Мой бывший муж не платит алименты что делать
Валерий леонтьев его семья жена дети
Любовь успенская фото сейчас
Не хочу любить бывшего мужа
Приколы для бывшей жены
Все мужчины лопыревой
Дети пугачевой гарри и лиза
Валентина пудова биография личная жизнь
Личная жизнь актриса валерия заклунная
Вячеслав тихонов биография личная жизнь
Актриса лина шишова личная жизнь
Актриса валюшкина елена личная жизнь фото
Снится бывший муж просит есть
Что значит когда сниться бывшая жена
К чему снится бывший муж держит за руку
Стеклов биография личная жизнь дети
Фото бывшего мужа поклонской
Что говорит бывшая жена меладзе о брежневой
Яна рудковская биография личная жизнь дети
Наталья рычагова биография личная жизнь
Ребенок с бывшем мужем на отдыхе
Актриса качалина биография
Актриса олькина биография личная жизнь
Бывшие жены военнослужащих получают квартиры
Кто бывший муж ксении собчак
Новая соведущая регины тодоренко
Новая жена не пускает к бывшей
Мой муж все время общается с бывшей женой
Орбакайте когда родилась
Кирилл сафонов фото с первой женой
Мать сына сергея лазарева
Бывшая жена курбана омарова
Кто муж марии кожевниковой евгений васильев фото
Кто суррогатная мать детей киркорова
Людмила савельева фото биография личная жизнь семья
Елка певица биография семья дети
Баханкова биография личная жизнь
Снится обнимает бывший муж
Актриса левитина ольга фото
Как узнать как муж относится к бывшей жене
Николай еременко старший личная жизнь
Тимо харди биография личная жизнь
Светлана ходченкова с мужем и детьми фото
Статус о муже бывшему
Безруков и его личная жизнь
Почему мне снится бывшая дeвyшка мужа
Актриса наталья гудкова личная жизнь муж
Халит эргенч и его жена бывшая жена
Lyudmila isakovich дети
Михаил галустян семья дети фото
Нелли уварова актриса личная жизнь
Боссон биография личная жизнь
Наталья доля личная жизнь
Стихи бывшей жене о расставании
Брежнева вера возраст реальный
Кто мать детей филиппа киркорова фото
Убить бывшую любовницу мужа
Мой бывший муж подал в суд на жену
Федор добронравов семья фото жена дети
Мать маши мироновой
Актер андрей соколов биография личная жизнь жены дети
Мария куликова с новым бойфрендом
Почему я завидую бывшей жене мужа
Выписать из муниципальной квартиры бывшую жену без согласия
Валентина матвиенко биография личная жизнь дети фото биография
Муж изменял своей бывшей
Обращение в стихах к бывшему мужу
Второй муж и дети от бывшей жены
Александр невский биография личная жизнь
Бывший муж ломится в дверь что делать
Приснились родители бывшей жены
Настя ивлева инстаграм фото
Алмaзoв актер биография личная жизнь
Актер владлен бирюков биография личная жизнь
Жена урганта карина авдеева
Вы бы вернулись к бывшему мужу
Муж валентины олексенко
Артист бурляев биография личная жизнь
Если нравится друг мужа и он мой бывший
Чадовы биография личная жизнь
Юля михалкова уральские пельмени личная
Тимофей носик биография личная жизнь дети
Бывший муж носит обручальное кольцо
Братья чадовы биография личная жизнь возраст фото
Сергeй светлаков развелся со второй женой
Группа фабрика ирина тонева биография личная жизнь
Муж переписывается со своей бывшей
Хрущев биография личная жизнь
Жена пономаренко бывшего мэра
Юлия снигирь личная жизнь муж дети
Сонник если снится бывшая жена мужа
Дети петра порошенко
Может ли бывшая жена изменить фамилию ребенка
Бывшая жена пирата карибского моря
Как отпустить бывшего мужа психология
Личная жизнь зельдина дети
Жена артемия лебедева фото
Борис галкин биография личная жизнь
Бывший муж ларисы гузеевой
Андрей феськов личная жизнь жена дети
Второй муж орбакайте руслан
Нетребко и ее муж новый
Фото актер илья древнов
Личная жизнь турецкой актрисы тубы
Наталья рогожкина бывшая жена
Бывший муж целует в губы
Жена рэпера джигана оксана самойлова
Кино сериал бывшая жена
Дочь от первого бpaка сергея жукова
Свадебный танец нюши
Куравлев дети фото личная жизнь
Не могу наладить контакт с бывшим мужем
Приснился бывший муж что это означает
Бывший муж ворует ребенка
Стас михайлов биография личная жизнь жена дети фото
Майкл из время покажет
Биография актер воробьев алексей
Могу ли я не давать сына бывшему мужу
Сколько лет матвиенко валентине в 2017 году
Выписать бывшего мужа без его согласия
Дом константина эрнста
Юрий батурин актер и его жена ирина батурина дети фото
Кто пишет песни для нюши
Виталий соломин биография личная жизнь дети фото
Как зовут сына лукашенко
Бывший муж кристины асмус фото
Инна михайлова инстаграм фото
Подкопаева и ее бывший муж
Ефремов олег и его дети фото
Муpaками биография личная жизнь
Елена антипенко бывшая жена антипенко
Виталий синицын биография личная жизнь
Приснился бывший муж обнаженный
Маша гoлyбкина личная жизнь
Бывшая жена повторно подала на алименты
Вера брежнева история жизни
Анна невская личная жизнь муж дети фото
Биография и личная жизнь татьяна арнтгольц
Актриса олеся власова личная жизнь
Можно ли полюбить бывшую жену
Мария захарова фото откровенное
Константин львович эрнст мать
Ножкин михаил иванович личная жизнь дети
Бывшая жена кирилла сафонова елена сафонова фото
Мой муж помогает бывшей теще
Биография и личная жизнь актера павла трубинера
К чему снится бывший покойный муж живым
Родители михаила ефремова
Наталья терехова актриса личная жизнь дети
Сонник к чему снится бывшая жена парня
Меня не навидит бывший муж
Дочери жукова ге opгия константиновича сейчас
Олег ефремов и его женщины
Мисс кэти биография личная жизнь
Сон бывший муж молчит
Телеведущий шейнин
Барыкин биография личная жизнь
Биография ларисы гузеевой личная жизнь
Отвечает ли жена по долгам бывшего
Светлана лобода биография личная жизнь дети фото
Инна елисеева бывшая жена гафта фото
Александра урсуляк биография личная жизнь муж дети
Биография чубайса личная жизнь
Голуб ее бывший муж
Актриса аронова мария личная жизнь
Ильи хорошилова мужа климовой
Фото жена сергея бодрова младшего светлана фото
Биография жены бывшего мэра москвы лужкова
Алименты на содержание бывшей жены до 3 лет судебная пpaктика
Если бывшая жена не дает видеться с ребенком бабушке
Роман курцын личная жизнь жена фото
Дочь вивьен ли биография личная жизнь
Дети пушкина и гончаровой их судьба краткое содержание
Евгений гор муж бабкиной