Пароксизмальная тахикардия у ребенка
Пароксизмальная тахикардия у ребенка
Записки детского врача
Медицинский блог по педиатрии
Пароксизмальная тахикардия у детей
Пароксизмальная тахикардия у детей это приступ внезапного учащения сердечного ритма более 200 ударов в минуту у младших детей и более 150-160 ударов в минуту у старших. Длительность этого приступа может быть от несколько минут до несколько часов. Приступ имеет специфические проявления на ЭКГ. Хаpaктерно внезапное начало и внезапное прекращение приступа.
Интересно почитать
charset=»UTF-8″ src=»http://z1440.takru.com/in.php?id=1446389″>
Выделяют формы пароксизмальной тахикардии:
- Наджелудочковую (суправентрикулярную) ;
- Желудочковую (вентрикулярную).
Их различают по ЭКГ. При наджелудочковой тахикардии зубец Р связан с комплексом QRS, при желудочковой определяют предсердно-желудочковую диссоциацию.
Наджелудочковая тахикардия.
В большинстве случаев имеет функциональный хаpaктер.
Причинами могут быть:
- Неврозы на фоне поражения ЦНС;
- Гипертензионно-гидроцефальный синдром,
- Вегето-сосудистая дистония с симпатико-адреналовыми кризами;
- Синдром WPW (когда имеются дополнительные пути проведения) ;
- Органические поражения сердца (кардиомиопатии, миокардит, пороки сердца).
Клинически хаpaктерно:
Приступ начинается внезапно, ощущается сильное сердцебиение, головокружение, нехватка воздуха, слабость, страх cмepти. Отмечаются бледность кожи, полиурия, повышенное потоотделение, тошнота. Тоны сердца хлопающие, громкие, частоту сердцебиений невозможно посчитать, набухают шейные вены. При затянувшемся приступе может развиться сердечная недостаточность (гипотония, одышка, снижение диуреза).
Паpaклинические критерии.
На ЭКГ – при предсердной форме регистрируется ряд последовательных предсердных экстрасистол (не менее 4-6 с частотой более чем 160 за минуту). Зубец P разнообразной формы (+,-) или не определяется. Комплекс QRS не измененный. Может сопутствовать преходящая не полная AV-блокада I-II степени. Наиболее информативным для диагностики есть чреспищеводное электрофизиологическое исследование проводящей системы сердца и суточное ХМ (Холтеровское мониторирование).
Лечение.
Выполняют последовательно рефлекторные мероприятия, которые стимулируют блуждающий нерв.
Детям старше 3-4 лет проводят:
- Пробу Вальсальвы (поднатуживаться при закрытом носе на протяжении 10 секунд) ;
- Массаж в области сонной артерии (каротидного синуса) на протяжении 5-10 секунд справа, а потом слева;
У детей старше 7 лет дополнительно используют приемы:
- Нажатие на корень языка шпателем;
- Медленное, глубокое глотание;
- Обтирание холодной водой.
Пробу Ашнера (надавливание пальцами на глазные яблоки) у детей не применяют, из-за возможности развития отслойки сетчатки.
- Седативные средства: корвалол, валокардин, валериана (1 капля на год жизни) ;
- Аспаркам по 1/3 – 1 табл. в зависимости от возраста.
При отсутствии эффекта от рефлекторных приемов и седативных средств — применяют антиаритмические препараты в такой последовательности:
- Верапамил 0,25% в/в медленно (без растворения) под контролем АД и ЧСС в дозе: до 1-го года -0,4-0,8 мл, 1-5 лет -0,8-1,2 мл, 6-10 лет – 1,2-1,5 мл, 11-15 лет -1,5-2,0 мл.
Верапамил противопоказан при суправентрикулярной форме пароксизмальной тахикардии с аберрантными желудочковыми комплексами, у детей до года (развитие тяжелой гипотонии), при синдроме WPW. Препарат не назначают вместе с хинидином и бета-адреноблокаторами; - АТФ 1% раствор в/в струйно, быстро в дозе 0,5-1,0 мл дошкольникам и 1,0 – детям школьного возраста;
- Аймалин (гилуритмал) 2,5% в/в медленно на 10,0-20,0 мл 0,9% раствора NaCl в дозе 1 мг/кг;
- Дигоксин 0,025% в/в или в/м. Доза насыщения 0,03-0,05 мг/кг. Темп насыщения – 3 дня. Поддерживающая доза – 1/5 — 1/6 дозы насыщения. Дигоксин противопоказан при суправентрикулярной форме пароксизмальной тахикардии с аберрантными желудочковыми комплексами;
- Если нет эффекта от проводимой терапии Амиодарон 5% раствор в/в очень медленно на 10,0-20,0 мл 5% раствора глюкозы в дозе 5 мг/кг;
- Если нет эффекта – проводится чреспищеводная электрокардиостимуляция или электроимпульсная терапия.
Желудочковая тахикардия.
Причины:
- Органические поражения миокарда (кардиомиопатии, кардиты, пороки сердца, постмиокардический кардиосклероз, интоксикация препаратами дигиталиса, хинидином, гипо и гиперкалиемия, синдром удлиненного интервала QT) ;
- Очень редко развивается при вегетативных дисфункциях, психо-эмоциональном и физическом перенапряжении, тиреотоксикозе.
Клинически хаpaктерно:
- Начало приступа субъективно не улавливается;
- Состояние ребенка всегда тяжелое;
- Пульсация шейных вен меньше частоты пульса;
- Пробы воздействия на вагус не эффективны.
Хроническая желудочковая паpaксизмальная тахикардия (непрерывно-рецидивирующая) — вызывает тяжелые гемодинамические расстройства и является угрожающим состоянием для жизни (может перейти в фибрилляцию желудочков с прогрессированием недостаточности кровообращения).
Паpaклинические критерии.
На ЭКГ: регистрируются «залпы» последовательных желудочковых экстрасистол (больше 5) с короткими периодами синусового ритма. Комплекс QRS широкий (больше 0,1 сек), деформирован, зубцы Т дискордантны главному зубцу комплекса QRS. Зубец Р определяется редко в связи с наложением на другие элементы ЭКГ.
Желудочковая пароксизмальная тахикардия может быть моно или полиморфной. Полиморфная или хаотическая тахикардия является угрозой для развития фибрилляции желудочков. Одним из вариантов полиморфной желудочковой тахикардии есть тахикардия типа «пируэт».
Группа риска внезапной сердечной cмepти:
- Повторные синкопальные состояния;
- Полиморфная форма пароксизмальной тахикардии;
- Брадикардия меньше 48 ударов в минуту в ночное время;
- Удлинение интервала QT больше 480 мс, альтернация зубца Т, паузы ритма больше 1,5 сек, присутствие поздних потенциалов желудочков.
Лечение
Режим — щадящий с ограничением физических нагрузок, достаточная длительность сна, прогулки на свежем воздухе. Во время приступа – пocтeльный режим. Занятия спортом противопоказаны.
Диета должна содержать витамины, калий и магний (изюм, курага, печеный картофель, сухофрукты). Противопоказаны чай, кофе, шоколад.
Снятие приступа:
- Лидокаин 1% в/в медленно в дозе 1-1,5 мг/кг. При отсутствии эффекта можно повторить введение лидокаина через 5-10 мин в половинной дозе;
- Если нет эффекта – аймалин (гилуритмал) 2,5% раствор в/в очень медленно на 10,0-20,0 мл 0,9% раствора NaCl в дозе 1 мг/кг;
- Если нет эффекта — в/в введение амиодарона 5% раствора очень медленно на 10,0-20,0 мл 5% раствора глюкозы в дозе 5 мг/кг;
- Если нет эффекта – проведение чреспищеводной электрокардиостимуляции или электроимпульсной терапии.
Для профилактики тромбоэмболии у больных с митральным пороком сердца, гипертрофической кардиомиопатией, тромбоэмболиями в анамнезе до и после плановой электрической кардиоверсии на протяжении 2-3 недель назначают непрямые антикоагулянты (фенилин, неодикумарин).
При наличии дополнительного источника тахикардии, после проведения электрофизиологического обследования используют метод радиочастотной аблации.
Если отсутствует эффективность от консервативной терапии — проводится имплантация кардиовертера-дефибриллятора.
Проводится терапия основного заболевания.
По показаниях назначаются нейротропные средства.
Сердечные гликозиды при желудочковой пароксизмальной тахикардии противопоказаны.
В заключение хочется отметить, что можно проводить противорецидивную терапию пароксизмальной тахикардии, которая должна учитывать электрофизиологические механизмы ее развития и включать воздействие на нейровегетативную основу аритмии.
Пароксизмальная тахикардия у детей
Медицинский эксперт статьи
Под этим видом нарушений ритма сердца понимают внезапно возникшее, резкое учащение кардиоритма, проявляющееся в виде специфических изменений на ЭКГ, продолжающееся от нескольких секунд до многих часов (иногда суток) с хаpaктерным внезапным окончанием приступа и нормализацией ритма.
Пароксизмальная тахикардия детского возраста — довольно распространенный вид аритмии, встречается с частотой 1:25000 детского населения. Среди других видов нарушений ритма сердца пароксизмальную тахикардию выявляют в 10,2 % всех аритмий.
Пароксизмальная тахикардия — нарушение ритма сердца, которое проявляется внезапными приступами сердцебиения со специфическими электрокардиографическими проявлениями (частота сердечных сокращений более 150-160 в минуту у старших детей и более 200 — у младших), продолжительностью от нескольких минут до нескольких часов.
[1], [2], [3], [4], [5], [6]
Код по МКБ-10
Причины пароксизмальных тахикардий:
- нарушения вегетативной регуляции сердечного ритма;
- органические поражения сердца;
- электролитные нарушения;
- психоэмоциональное и физическое напряжение.
Пароксизмальная тахикардия в большинстве случаев возникает у детей, не имеющих органического поражения сердца, и рассматривается как эквивалент панической атаки. В возрастном аспекте приступы пароксизмальной тахикардии отмечаются как у детей старшего возраста, подростков, так и у младенцев грудного возраста. Максимальная частота приступов установлена в возрасте 4-5 лет.
Внутрисердечные механизмы запуска и реализации приступа пароксизмальной тахикардии изучены достаточно подробно. Электрофизиологической основой пароксизмальной тахикардии является возникновение из синоатриального, атриовентрикулярного узла или предсердия круговой волны (ри-энтри) либо резкое повышение собственного автоматизма в эктопическом очаге.
[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]
Симптомы пароксизмальных тахикардий
В клиническом отношении у детей с приступами пароксизмальной тахикардии отмечаются как предиспозиционные, так и провоцирующие факторы. Нeблагоприятное течение периода беременности и родов отмечено пpaктически у всех матерей. Как правило, в семьях детей с пароксизмальной тахикардией высок процент лиц с вегетативной дисфункцией, психосоматическими заболеваниями, неврозами.
Особенности конституции, строения проводящей системы сердца могут служить основой для развития пароксизмальной тахикардии. Существование дополнительных путей проведения (ДПП) способствует возникновению синдрома WPW, предрасполагающего к приступам пароксизмальной тахикардии и утяжеляющего их. При синдроме WPW приступы пароксизмальной тахикардии возникают у 22-56 % детей, что подтверждает важность тщательного ЭКГ-исследования этой категории больных. В целом в соматическом статусе детей с приступами пароксизмальной тахикардии хаpaктерными являются наличие очагов хронической инфекции (хронический тонзиллит, хронические заболевания придаточных пазух носа и др.), дисгормональное нарушение (задержка пoлoвoго созревания, у девочек нерегулярные мeнcтpуации и др.), дискинетические проявления со стороны желудочно-кишечного тpaкта и желчевыводящих путей. Масса тела детей с пароксизмальной тахикардией, как правило, в пределах нормы, но часто встречаются дети с пониженной массой, особенно в возрасте старше 10-12 лет.
В неврологическом статусе у 86% отмечаются отдельные органические микропризнаки. У 60 % детей выявляются признаки гипертензионно-гидроцефального синдрома. Дети имеют выраженную вегетативную лабильность вазомоторных аппаратов, проявляющуюся стойким, красным разлитым дермографизмом, акрогипергидрозом кистей, усилением сосудистого рисунка кожных покровов. В вегетативном статусе у большинства отмечаются ваготонический исходный тонус, гиперсимпатико-тоническая реактивность. Вегетативное обеспечение деятельности, как правило, недостаточное, проявляющееся гипердиастолическим вариантом клино-ортостатической пробы.
В целом можно говорить о недостаточности у больных с пароксизмальной тахикардией симпатического отдела вегетативной нервной системы, что сочетается с повышенным парасимпатическим тонусом.
Тревожно-депрессивные и фобические переживания — хаpaктерный компонент психического статуса данной группы больных. Особенно это касается ребят старшей возрастной группы, имеющих достаточно длительный опыт безуспешного лечения приступов пароксизмальной тахикардии, особенно если они возникают часто и для их купирования необходимо внутривенное введение антиаритмических средств, осуществляемое бригадой «скорой помощи». Помимо психической травматизации такого рода, микросоциальное окружение ребенка с пароксизмальной тахикардией очень часто нeблагоприятно (распространены неполные семьи, хронический алкоголизм родителей, конфликты в семье и пр.), что способствует формированию патохаpaктерологического тревожного радикала личности.
Читать еще: Дешевые аналоги и заменители препарата нолипрел форте: список с ценамиНаиболее хаpaктерные проявления отмечаются во время пароксизма пароксизмальной тахикардии. Приступ пароксизмальной тахикардии преимущественно возникает на фоне эмоционального напряжения, и лишь в 10 % провоцирующим фактором является физическая нагрузка. У некоторых детей может возникать предчувствие приближающегося приступа. Большинство детей старшего, подросткового возраста совершенно точно определяют момент начала и окончания приступа. Приступ пароксизмальной тахикардии сопровождается заметными изменениями гемодинамики: снижается ударный выброс, нарастает периферическое сопротивление, вследствие чего ухудшается регионарное кровоснабжение мозга, сердца, других внутренних органов, сопровождающееся тягостными, болезненными ощущениями. Во время приступа пароксизмальной тахикардии обращают на себя внимание усиление пульсации шейных сосудов, бледность, потливость кожных покровов, легкая цианотичность губ, слизистых оболочек полости рта, возможно повышение температуры до субфебрильных цифр и ознобоподобного гиперкинеза. После приступа выделяется большое количество светлой мочи. Реакция ребенка на начавшийся приступ определяется его возрастом и эмоционально-личностными особенностями. Одни дети переносят приступ тахикардии довольно спокойно, могут продолжать заниматься привычными делами (играть, читать). Иногда только внимательные родители могут уловить по некоторым субъективным признакам наличие коротких приступов пароксизмальной тахикардии. Если приступ длительный (часы, сутки), то самочувствие детей заметно ухудшается. Больные обращают на себя внимание тревожным поведением, беспокойством, жалуются на сильную тахикардию («сердце выскакивает из гpyди»), ощущение пульсирования в висках, головокружение, слабость, темные круги в глазах, чувство нехватки воздуха, тошноту, позывы к рвоте.
Некоторые дети выработали навыки, позволяющие купировать приступ, используя задержку дыхания и натуживание (т. е. вагальные рефлексы), иногда помогает рвота, после чего приступ обрывается. У 45 % детей приступы возникают в вечерные и ночные часы, у 1/3 — только днем. Наиболее тяжело протекают вечерние приступы пароксизмальной тахикардии. Средняя длительность приступа — 30-40 мин.
Необходимо проводить дифференциальный диагноз между хронической (непароксизмальной) тахикардией и пароксизмальной тахикардией, если пароксизм тахикардии длится несколько суток. Первый приступ пароксизмальной тахикардии самостоятельно купируется в 90 % случаев, повторные же — лишь в 18 %. В купировании приступа пароксизмальной тахикардии используют вагальные пробы (глазо-сердечный рефлекс, пробу Вальсальвы, солярный рефлекс Тома — Ру — надавливание сжатой в кулак рукой в области солнечного сплетения). Хуже переносят приступы пароксизмальной тахикардии дети, у которых на ЭКГ во время приступа выявляется уширенный комплекс QRS, при этом варианте возможны регионарные нарушения гемодинамики.
Изменения на ЭКГ вторичного хаpaктера вследствие уменьшения ударного объема при пароксизмальной тахикардии и ухудшения коронарного кровотока могут отмечаться даже спустя несколько дней после приступа. На ЭЭГ у 72 % обнаруживаются признаки недостаточности мезодиэнцефальных структур мозга со снижением порога судорожной готовности при провокации у 66 %. Эпилептической активности не отмечается.
Виды пароксизмальной тахикардии
Большинство авторов выделяют две основные формы пароксизмальной тахикардии: наджелудочковую (суправентрикулярную) и желудочковую.
- Пароксизмальные суправентрикулярные тахикардии. У детей в большинстве случаев они носят функциональный хаpaктер, чаще возникают в результате изменения вегетативной регуляции сердечной деятельности.
- Желудочковые пароксизмальные тахикардии. Они возникают редко. Их относят к жизнеугрожающим состояниям. Как правило, они возникают на фоне органических заболеваний сердца.
Для диагностики приступа пароксизмальной тахикардии используют следующие критерии:
- частота сердечных сокращений более 200 в 1 мин у маленьких детей и более 150 в 1 мин у детей старшего возраста и подростков, при этом ритм стабильный;
- необычный отличный от синусового зубец Р;
- пароксизмом считается наличие подряд не менее 3 сокращений;
- желудочковому комплексу QRS предшествует зубец Р;
- интервал P-R обычно нормальный или удлиненный;
- отмечаются вторичные изменения ST-T;
- использование вагальных проб (Даньини — Ашнера, солярного рефлекса) приводит к прекращению приступа (при эктопическом варианте пароксизмальной тахикардии эффект чаще отсутствует).
Что нужно обследовать?
К кому обратиться?
Лечение пароксизмальной тахикардии
Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия
При лечении пароксизмальной наджелудочковой тахикардии проводят вагусные пробы, назначают препараты, воздействующие на ЦНС, и антиаритмические лекарственные средства.
- Вагусные пробы (рефлекторное воздействие на блуждающий нерв).
- Массаж каротидного синуса. На каждый синус воздействуют поочерёдно по 10-15 с, начиная с левого как более богатого окончаниями блуждающего нерва.
- Проба Вальсальвы — натуживание на максимальном вдохе при задержке дыхания в течение 30-40 с.
- Механическое раздражение глотки — провокация рвотного рефлекса. У более младших детей эти процедуры заменяют сильным надавливанием на живот, которое часто вызывает рефлекс натуживания или рефлекс «ныряльщика». Этот комплексный рефлекс также можно вызвать с помощью раздражения головы и (или) лица ребёнка ледяной водой. Необходимо быть готовым к лечению выраженной брадикардии и даже асистолии, которые могут возникать из-за резкого повышения тонуса блуждающего нерва при подобном прерывании суправентрикулярных аритмий.
- Препараты, воздействующие на центральную нервную систему.
Купирование приступа пароксизмальной наджелудочковой тахикардии следует начинать с назначения препаратов, нормализующих корково-подкорковые взаимоотношения. Можно назначать фенибут (от 1/2 до 1 таблетки), карбамазепин (10-15 мг/кг в сутки), настойку валерианы (1-2 капли на год жизни), настойку пиона (1-2 капли на год жизни), настойку боярышника (1-2 капли на год жизни), а также препараты калия и магния (калия и магния аспарагинат).
При неэффективности вышеперечисленной терапии через 30-60 мин назначают антиаритмические препараты, которые применяют последовательно (при отсутствии эффекта на предыдущий) с интервалом 10-20 мин. Сначала рекомендуют применять 1% раствор трифосаденина без разведения в возрастной дозе 0,5 мг/кг внутривенно струйно быстро (за 2-3 с). При необходимости препарат можно ввести повторно в двойной дозе через 5-10 мин. Если на электрокардиограмме комплекс QRS узкий, а применение трифосаденина не привело к прекращению приступа, рекомендуют использовать 0,25% раствор верапамила внутривенно на 0,9% растворе натрия хлорида в дозе 0.1-0,15 мг/кг. К противопоказаниям для его назначения относят атриовентрикулярную блокаду, артериальную гипотензию, синдром Вольффа-Паркинсона-Уайта, выраженное нарушение сократительной способности миокарда, приём бета-адреноблокаторов. При необходимости после верапамила при суправентрикулярной тахикардии внутривенно медленно вводят 0,1-0,3 мл 0,025% раствора дигоксина.
Прекращение приступа суправентрикулярной тахикардии можно достигнуть с помощью бета-адреноблокаторов (пропранолол назначают в дозе 0,01-0,02 мг/ кг с её увеличением до максимальной суммарной в 0,1 мг/кг, эсмолол — в дозе 0,5 мг/кг и другие внутривенно). Однако у детей препараты этой группы используют редко.
- Пароксизмальная тахикардия с широкими комплексами QRS
Купирование приступа тахикардии после использования трифосаденина вначале проводят гилуритмалом, амиодароном или прокаинамидом совместно с фенилэфрином, и только при отсутствии эффекта используют лидокаин в виде 1% раствора внутривенно струйно медленно на 5% растворе декстрозы из расчёта 0,5-1 мг/кг.
- Лечение при невозможности записи электрокардиограммы
Показано внутривенное медленное введение 2,5% раствора гилуритмала в дозе 1 мг/кг. Кроме того, применяют 5% раствор амиодарона внутривенно медленно на 5% растворе декстрозы в дозе 5 мг/кг. При отсутствии эффекта внутривенно медленно вводят 10% раствор прокаинамида на 0,9% растворе натрия хлорида из расчёта 0,15-0,2 мл/кг с одновременным внутримышечным введением 1% раствора фенилэфрина в дозе 0,1 мл на год жизни.
При неэффективности медикаментозного лечения, сохранении приступа в течение 24 ч, а также при нарастании признаков сердечной недостаточности проводят электроимпульсную терапию.
Прогноз при пароксизмальной тахикардии хороший, если, конечно, не присоединяется органическое поражение сердца. Лечение пароксизмальной тахикардии, помимо приступа, когда используются антиаритмические средства (в случае безуспешности рефлекторного воздействия путем вагальных проб), проводят в межприступный период. Эффективно применение финлепсина (в возрастной дозе) в комбинации с психотропными (седативными) средствами, назначение иглорефлексотерапии, вегетотропных препаратов, психотерапии.
Особенности пароксизмальной тахикардии в детском возрасте
Пароксизмальной тахикардией называют приступы резкого учащения сердцебиения. Частота сердечных сокращений приходит в норму также внезапно. Среди различных видов аритмии у детей такая патология весьма распространена (10% случаев). Приступ может пройти самостоятельно, но сам факт его появления – тревожный звонок, требующий принятия определенных мер.
Общая хаpaктеристика патологии
Пароксизмальная тахикардия хаpaктеризуется резким учащением сердечных сокращений. У маленьких детей показатели достигают 200 ударов в минуту, для старшего возраста цифры меньше – 150-160 ударов в минуту.
Пароксизмальную тахикардию принято разделять на две формы:
- Желудочковая. Патологию вызывают органические нарушения сердечной мышцы. Для детей этот вариант является редкостью, но представляет угрозу для жизни.
- Наджелудочковая. Ее называют также суправентрикулярной. В этом случае патологию вызывает нарушенная работа вегетативной нервной системы, выполняющей контроль сердечной деятельности.
Приступы патологии проявляются у детей без видимых причин.
Пароксизмальная тахикардия желудочкового типа может быть спровоцирована следующими факторами:
- кардит;
- кардиомиопатия;
- порок сердца;
- вегетативная дисфункция;
- гипо- или гиперкалиемия;
- тиреотоксикоз;
- передозировка сердечным препаратом (чаще с дигоксином или хинидином в составе) ;
- переутомление в физическом или психоэмоциональном плане.
Пароксизмальная тахикардия в суправентикулярной форме возникает по другим причинам. Вызвана она может быть:
- гидроцефалией мозга при повышенном давлении;
- органическим поражением сердечной мышцы;
- поражением центральной нервной системы, вызвавшим невротическое заболевание;
- синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта при врожденной аномалии строения сердца;
- вегетососудистой дистонией в сопровождении симпатико-адреналовых кризов.
Помимо провоцирующих факторов, возникновение патологии может быть вызвано предрасположенностью к ней. Причиной может быть нeблагоприятное протекание беременности и родов.
Симптомы пароксизмальной тахикардии у детей
В половине случаев патология проявляется у ребенка в вечернее или ночное время и длится в среднем полчаса. Симптоматика проявляется ярче при вечерних приступах. Ребенок становится беспокойным, чувствует общую слабость, у него темнеет в глазах. Начинается пульсация в висках, возникает ощущение, что сердце вот-вот выпрыгнет из гpyди, не хватает воздуха. У ребенка может кружиться голова, его подташнивает, начинается рвотный рефлекс.
Пароксизмальная тахикардия выражается следующими признаками:
- пульсацией шейных сосудов;
- бледностью кожных покровов;
- потливостью;
- цианозом губ и слизистой в легкой степени;
- эмоциональной неустойчивостью.
У ребенка может выявиться субфебрильная температура в сопровождении озноба. Нередко увеличивается мочеиспускание, моча имеет светлый цвет.
У детей старшего возраста такая патология может проявиться тревожно-депрессивными переживаниями и фобиями. В большинстве случаев (90%) приступ провоцируется именно эмоциональной, а не физической нагрузкой.
Диагностика
Выявить пароксизмальную тахикардию достаточно просто. После стандартного осмотра специалист назначает электрокардиографию и эхокардиографию. Для каждой формы патологии свойственны свои особенности.
Тахикардию желудочковой формы можно выявить по следующим признакам:
- регистрация вспышек последовательно идущих экстрасистол (формирование происходит в желудочках) ;
- насчитывают 5 и более экстрасистол, причем попеременно с ними наблюдают короткие периоды синусового ритма;
- деформация комплекса QRS и расширение от 0,1 секунды;
- противоположность зубцов T главному зубцу в комплексе QRS;
- R-зубец определяется проблематично из-за наложения на прочие элементы.
При тахикардии поджелудочкового типа также формируется от 4-5 последовательно идущих экстрасистол, но формируются они в предсердиях. Частота сердечного ритма превышает 160 ударов в минуту. Проводимость электрических импульсов от предсердий к желудочкам может быть нарушена, то есть имеет место атриовентрикулярная блокада (I, II степень).
Дополнительно может быть применен метод Холтера, то есть суточное мониторирование. Вместо него может быть назначено чреспищеводное электрофизиологическое исследование.
Лечение пароксизмальной тахикардии у детей
Особенности лечения зависят от формы патологии.
Вагусные пробы
Особое значение имеют вагусные пробы, так как они позволяют купировать приступ патологии любого типа. Необходимо совершать следующие манипуляции:
- Массировать область сонной артерии по 10-15 секунд с обеих сторон.
- Провести пробу Вальсальвы. Для этого ребенок должен максимально вдохнуть и задержать дыхание на 10 секунд, зажав нос. Во время задержки дыхания надо натуживать живот.
- Спровоцировать рвотный рефлекс. Детям помладше надо надавить на живот либо умыть ледяной водой. При этом может возникнуть выраженная брадикардия или асистолия. Такие последствия требуют лечения.
- Дать седативный препарат. Обычно прибегают к валериане, Корвалолу, Валокордину.
Купирование учащенного сердцебиения
Во время приступа необходимо нормализовать учащенное сердцебиение. Выбор препаратов в таком случае зависит от формы патологии.
При желудочковой тахикардии купируют приступ следующими средствами:
- Трифосаденин;
- Гилуритмал;
- Амиодарон;
- раствор хлорида натрия;
- Лидокаин;
- раствор глюкозы;
- Прокаинамид;
- Фенилэфрин.
Применение перечисленных антиаритмических препаратов возможно, если электрокардиограмма показала широкий комплекс QRS. Если такое исследование произвести невозможно, то к Трифосаденину и Лидокаину не прибегают.
Антиаритмические препараты в случае наджелудочковой тахикардии применяют, если вагусные пробы не обеспечили должный эффект. В таком случае внутривенно вводят Трифосаденин, Дигоксин, Верапамил. При использовании антиаритмических препаратов необходимо контролировать пульс и артериальное давление.
Антиаритмические препараты применяют последовательно. Например, при желудочковой тахикардии сначала вводят Лидокаин. Если в течение 5-10 минут эффекта нет, то препарат вводят повторно, но дозировку сокращают вдвое. При отсутствии результата прибегают к Гилуритмалу. Если и он не приносит должного эффекта, то вводят Амиодарон.
Необходим прием медикаментов, воздействующих на центральную нервную систему, то есть корково-подкорковую взаимосвязь. Возможна терапия Фенибутом, Карбамазепином, настойками валерианы, боярышника или пиона.
Для регуляции сердечной деятельности необходим прием Аспаркама. Этот препарат содержит ионы калия и магния. Дозировку необходимо рассчитывать по возрасту, детям младшего возраста достаточно трети таблетки.
Требования к режиму и питанию
Во время приступа пароксизмальной тахикардии ребенку необходим пocтeльный режим. Рацион должен быть обогащен калием и магнием: необходимо включить в него сухофрукты (особенно курагу и изюм), печеный картофель. Следует отказаться от шоколада, чая и кофе.
Электроимпульсная терапия
Лекарственная терапия не всегда приносит должный эффект, потому приходится использовать электроимпульсную терапию. Это означает нанесение разряда. Ток высокого напряжения прерывает циркуляцию волны возбуждения, вызывающую нарушение сердечного ритма. Пароксизмальная тахикардия любой формы является относительным противопоказанием к такому воздействию.
Обычно к электроимпульсной терапии прибегают, когда продолжительность приступа составляет более суток. Такая мера необходима также при риске развития сердечной недостаточности.
Профилактика
Предупреждающие приступ мероприятия зависят от формы патологии, причин ее возникновения и частоты повторяющихся приступов. При частых рецидивах профилактику проводят с помощью успокаивающих и нормализующих сердечный ритм препаратов. Назначить такую профилактическую терапию может только специалист, ориентируясь на индивидуальные особенности случая. Обычно прибегают к блокаторам кальциевых каналов, антиаритмическим препаратам, β-блокаторам.
Если рецидивы несистематичны и происходят время от времени (раз в несколько месяцев или лет), то ребенку важен здоровый образ жизни и щадящий режим в виде ограждения от физических и психических перегрузок. Важен отказ от вредных привычек, полноценный сон, правильное питание. Такая мера касается в основном подростков.
Пароксизмальная тахикардия может проявиться в любом возрасте. Важно своевременно выявить патологию, что иногда может быть затруднено краткостью приступа. Для купирования приступа прибегают к вагусным пробам и антиаритмическим препаратам. При такой патологии важны профилактические меры.
Пароксизмальная тахикардия у ребенка
Тахикардия у ребенка – повод для обращения к детскому кардиологу
Причины тахикардии у детей
Учащенным пульс может становиться под воздействием физиологических или патологических причин. Именно эти факторы и степень их проявления и предопределяют необходимость терапии.
Физиологическая тахикардия, которая в большинстве случаев является неопасной и незначительной, может провоцироваться следующими причинами:
- физическая нагрузка;
- стрессовые факторы: страх, волнение, раздражительность во время осмотра у врача или при переодевании и пр.;
- нахождение в душном помещении;
- резкий перепад температурного режима;
- обезвоживание;
- активный рост ребенка во время пoлoвoго созревания;
- лишний вес;
- лихорадка;
- прием некоторых лекарственных препаратов.
После устранения вышеописанных факторов тахикардия исчезает. Однако в некоторых случаях даже физиологические причины учащения пульса могут приводить к ухудшению состояния сосудов и сердца. К ним относят: длительное обезвоживание или лихорадочное состояние, ожирение, длительный прием ряда лекарств, тепловой удар из-за нахождения в плохо проветриваемом помещении. Эти состояния нуждаются в быстром устранении, и в некоторых случаях маленькому пациенту назначается их лечение, которое может быть консервативным.
Патологические причины тахикардии специалисты разделяют:
- на сердечные – патологии сердечно-сосудистой системы: кардиты, интоксикация хинидином или препаратами дигиталиса, кардиомиопатии, кардиосклероз, гипо- или гиперкалиемия, высокое артериальное давление, врожденные пороки, травмы, последствия кардиохирургических вмешательств, сердечная недостаточность;
- внесердечные. Эти патологии, вызывающие тахикардию, провоцируются заболеваниями других систем и органов: вегетососудистой дистонией с симпатико-адреналовыми кризами, синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта, анемиями, гипертензионно-гидроцефальным синдромом, системными заболеваниями, воспалительными процессами органов дыхания, неврозами на фоне поражения ЦНС, отравлениями и пр.
При выявлении патологических форм тахикардии врач назначает ребенку детальное обследование, которое позволяет составить план лечения. Его целью при этом является устранение первопричины учащения сокращений сердца. Для этого могут применяться как консервативные, так и хирургические методики.
Понять, синусовая тахикардия у ребенка или пароксизмальная, помогут данные ЭКГ
Нормы пульса у детей по возрасту
На состояние пульса оказывают влияние многие факторы, воздействующие на организм ребенка. Основным из них является возраст.
Для того чтобы родители могли заметить развитие тахикардии сердца, важно, чтобы они знали, каковы показатели нормы пульса в зависимости от возраста:
- до 12-ти месяцев частота сердечных сокращений в среднем составляет 140 ударов в минуту: до первого месяца этот показатель может составлять 110–170 ударов в минуту, а от месяца до года – 100–160 (в среднем 132) ;
- в один год и до двух лет пульс замедляется до 124–132 ударов за одну минуту, до четырех лет – снижается до 115 ударов;
- в пять лет среднее значение пульса составляет до 106–110 ударов за одну минуту;
- в шесть лет показатели частоты сокращений сердца снижаются до 98–106 ударов за минуту;
- в семь лет пульс замедляется до 98–102 ударов в минуту, а его среднее значение приближается к 100;
- в восемь лет частота сокращений приближается к 88–98 ударам за минуту и в среднем составляет около 93;
- в десять лет и до 14-летнего возраста показатель пульса колeблется от 75 до 88 ударов в минуту и составляет в среднем 80;
- в подростковом возрасте – к 14–15 годам показатели пульса приближаются к значениям измерений частоты сокращений сердца взрослого и составляют около 70–75 ударов за минуту.
Приведенные показатели являются усредненными и не всегда указывают на патологическую тахикардию. Значения измерений могут зависеть от роста и веса ребенка, состояния его нервной системы в то или иное время суток и других параметров. Именно поэтому частота пульса должна измеряться в спокойном состоянии и примерно в одно и то же время. В таком случае патологическая тахикардия сердца может фиксироваться даже при помощи обычного подсчета, выполненного в домашних условиях. Например, пароксизмальная тахикардия хаpaктеризуется значительным увеличением количества сердечных сокращений.
Тахикардия у ребенка: формы, классификация
У детей могут выявляться следующие виды тахикардии:
- физиологическая – в большинстве случаев синусовая, является неопасной и провоцируется изменениями в организме, которые преимущественно вызываются внешними или возрастными факторами;
- патологическая – вызывается заболеваниями и патологиями сердечно-сосудистой системы или других органов и систем.
Даже при выявлении физиологической тахикардии решение о том, необходимо ли лечение, должно приниматься врачом! Это правило актуально, даже если у ребенка выявляется умеренная, но патологическая тахикардия.
Читать еще: Давление из-за щитовидной железыВ детском возрасте обнаруживаются следующие формы тахикардии:
- синусовая. Выявляется чаще всего. При этом варианте учащения пульса ритм остается таким же, как в норме, увеличивается только частота. В большинстве случаев является неопасной и самоустраняется после устранения фактора, провоцирующего приступ;
- пароксизмальная. Появляющиеся приступы учащения пульса называют пароксизмами. Эти нарушения в сокращении сердца возникают внезапно и являются опасными для здоровья. У новорожденного пароксизмы могут приводить к остановке сердца. Приступ продолжается от 2–3 минут до 3–4 часов и прекращается так же внезапно, как и начинается. Среди детей младшего возраста при пароксизме пульс может достигать 200 ударов в минуту, а у детей старшего возраста – 160 ударов.
Пульс регулируется нервными и гумopaльными факторами. Понять, что это такое, поможет краткая справка об анатомии и физиологии. Функцию водителя ритма в норме выполняет синусовый узел, который локализируется в месте впадения в правое предсердие верхней полой вены. На него оказывает влияние вегетативная нервная система: парасимпатические нервы подавляют его работу и пульс замедляется, а симпатические, наоборот, активизируют его деятельность. Их чрезмерная активность может становиться первопричиной развития тахикардии.
Среди синусовых тахикардий выделяют три степени тяжести, зависящие от уровня повышения пульса:
- умеренная – пульс возрастает на 10–20%;
- средней тяжести – показатели возрастают на 20–40%;
- выраженная – частота сокращений сердца возрастает на 40–60%.
Для детей опасны те варианты синусовой тахикардии, которые протекают длительно и могут становиться причиной развития сердечной недостаточности. Например, они могут наблюдаться при ожирении или приеме некоторых лекарств.
В зависимости от первопричин развития, среди пароксизмальных тахикардий выделяют:
- желудочковые пароксизмы – провоцируются нарушениями работы миокарда;
- наджелудочковые пароксизмы – чаще вызываются внесердечными патологиями.
Первопричины пароксизмальной тахикардии определяют форму пароксизма.
Симптомы тахикардии во многом зависят от ее вида, формы, первопричины, возраста и степени выраженности. Тахикардия у ребенка младшего возраста обычно более выражена и несет большую долю риска, если является патологической или проявляется в тяжелой форме.
Симптомами учащенных сокращений сердца у маленьких детей, даже если они вызваны физиологическими причинами, могут становиться следующие проявления:
- капризность;
- беспокойное поведение;
- ухудшение аппетита или отказ от приема пищи.
Более старшие дети могут жаловаться на слабость, ощущение слышимого и ощущаемого тактильно сердцебиения, дискомфорт в грудной клетке. Эпизоды физиологической тахикардии в некоторых случаях сопровождаются одышкой, бледностью, потливостью, упадком сил и даже обморочными состояниями.
При патологической тахикардии наблюдаются следующие симптомы:
- бледность кожных покровов;
- слабость;
- повышенная потливость;
- ощущение нехватки воздуха;
- набухание вен на шее;
- тошнота;
- частые или более редкие позывы к мочеиспусканию;
- одышка;
- головокружение;
- ощущение стpaxa cмepти;
- артериальная гипотония;
- хлопающие тоны сердца (при наджелудочковой пароксизмальной тахикардии).
Все вышеописанные проявления являются вариабельными и определяются формой возникающей тахикардии или ее разновидностью. Степень выраженности этих симптомов также может быть различной. Особенно тяжело переносятся желудочковые формы учащенного сокращения сердца. Особенно они опасны у новорожденного!
Тахикардия у ребенка лечится при помощи консервативных или хирургических методик.
Диагностика и лечение
Тактика устранения тахикардий у детей определяется клиническим случаем и первопричиной выявленного отклонения. Если учащенное сокращение сердца провоцируется физиологическими причинами и после их устранения состояние ребенка полностью стабилизируется, то терапия не назначается. В остальных случаях лечение назначается специалистом после анализа данных ЭКГ, холтеровского мониторинга и комплексного обследования, направленного на выявление патологических причин и проявлений, настораживающих и ухудшающих общее самочувствие и качество жизни.
При выявлении тахикардии родителям нужно знать, что делать при развитии этого состояния, если ребенок жалуется на ухудшение самочувствия. Детские кардиологи в этих случаях рекомендуют провести следующие мероприятия:
- детям 3–4 лет выполняется так называемая проба Вальсальвы – натуживание при закрытых носовых ходах на протяжении 10–15 секунд. Также проводится массаж в области сонных артерий с обеих сторон на протяжении 5–10 секунд;
- детям старше 7 лет рекомендуется выполнять глубокие и медленные глотательные движения, обтирание холодной водой. Можно нажать на корень языка обратной стороной ложки или шпателем.
Синусовая, выраженная в слабой или среднетяжелой форме, или патологическая пароксизмальная формы тахикардии обычно устраняются при помощи этих приемов.
Родители должны помнить о том, что при тахикардии у детей нельзя нажимать на глазные яблоки. Этот прием воздействия на блуждающий нерв, раздражение которого замедляет пульс, опасно проводить из-за высокого риска отслоения сетчатки глаз.
Тахикардия может провоцироваться разными факторами – и физиологическими, и патологическими. Понять, чем угрожает это состояние и что делать, поможет врач. Если тахикардия возникает часто и ухудшает состояние ребенка, для диагностики факторов появления этого симптома проводятся ЭКГ, холтеровское мониторирование.
Пароксизмальная тахикардия у ребенка
Нарушение ритма сердца, что хаpaктеризуется учащенным сердцебиением и появляется в первые 3 дня жизни ребенка, называется пароксизмальная тахикардия у новорожденных. При этом состоянии у младенца ЧСС достигает от 180 до 250 ударов в минуту. Также такие приступы могут появиться у детей раннего возраста, у школьников и у подростков. Приступы пароксизмальной тахикардии могут у ребенка вызвать серьезные осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы, поэтому при появлении первых признаков патологии нужно немедленно обратиться к специалистам.
Виды пароксизмальной тахикардии
Классификация по клиническому варианту
Классификация по локализации электрических импульсов, вызывающих сокращение сердца
Причины возникновения
- дисбаланс в работе вегетативной нервной системы;
- эндокринологические патологии;
- болезни нервной системы и сердца;
- скачки давления;
- развитие внутриутробной гипоксии;
- пороки сердца;
- нарушения электролитного состава крови;
- психологическое и физическое перенапряжение;
- асфиксия плода;
- появление анемии;
- сильное обезвоживание.
Вернуться к оглавлению
Симптомы тахикардии
При пароксизмальной тахикардии у детей с желудочковой формой появляются такие симптомы:
- перебои в работе сердца;
- дискомфорт за гpyдиной;
- появление слабости и головокружения;
- сильный страх;
- обмороки;
- частое дыхание;
- появление одышки;
- бледные или синюшные кожные покровы;
- вялость;
- увеличение размеров печени;
- отечность тела.
При наджелудочковой форме:
- бледные кожные покровы;
- появление сильной потливости;
- частое мочеиспускание;
- появление тошноты и позывов на рвоту;
- выпячивание шейных вен;
- частое сердцебиение;
- хлопающие и громкие сердечные тоны;
- появление нехватки воздуха.
Вернуться к оглавлению
Особенности развития у новорожденных
Пароксизмальная тахикардия у младенцев хаpaктеризуется резким развитием учащенного биения сердца, которое длится минимально несколько минут, а максимально — несколько часов.
Тахикардия может проявляться еще в утробе матери, а также после рождения.
Такая патология может появиться в утробе матери. Она хаpaктеризуется появлением сердцебиения частотой до 200 ударов за минуту. Если приступ возникает часто и длится долго, то он легко может спровоцировать сердечную недостаточность. Еще при приступе у новорожденного появляется частое дыхание, синюшность кожи, ребенок становится неспокойным, плачет. Вследствие длительного приступа появляются признаки недостаточности кровоснабжения — развитие энцефалопатии и некротического воспаления кишечника. Также приводит к формированию кардиомиопатий и фиброзирования сердечной мышцы.
Неотложная помощь при пароксизмальной тахикардии у детей
Неотложная помощь при наджелудочковой форме заключается в следующих этапах:
- Массирование каротидного узла до 15 секунд, начиная с левой стороны.
- Сделать сильный вдох, задержать дыхание и натужится. Пробыть в таком состоянии до 40 секунд (проба Вальсальвы).
- Механически подразнить глотку (рвотный рефлекс).
- Седативные средства («Седуксен»).
- Средства, содержащие магний («Панангин», «Аспаркам»).
- Антиаритмические препараты («Дилтиазем», «Амиодарон»).
- Сердечные гликозиды — «Дигоксин».
- При отсутствии эффекта медикаментозной терапии применяют электроимпульсную терапию.
При желудочковой форме:
- применяют катетеризацию вены;
- вводят «Новокаинамид» и «Мезатон»;
- при неэффективности препаратов применяют электроимпульсную терапию.
Вернуться к оглавлению
Особенности диагностики
При появлении первых признаков приступа пароксизмальной тахикардии у ребенка нужно срочно обратиться к педиатру, кардиологу, невропатологу и эндокринологу. Они соберут все жалобы, проведут осмотр, дифференциальную диагностику с другими болезнями и поставят предварительный диагноз. Также понадобятся:
- общий анализ крови;
- общий анализ мочи;
- биохимический анализ крови;
- анализ крови на электролиты;
- анализы на гормоны;
- ЭхоКГ;
- ЭКГ;
- мониторинг по методу Холтера.
Вернуться к оглавлению
Лечение пароксизмальной тахикардии
Ребенка с наджелудочковой формой госпитализируют в соматическое отделение, а с желудочковой формой — в отделение реанимации.
Врач назначает обследование и необходимое лечение.
При возникновении приступа пароксизмального учащения сердцебиения у ребенка нужно немедленно обратиться к врачам. В соматическом отделении или реанимации специалисты осмотрят больного и составят план обследования. После установки диагноза назначают медикаментозное или операционное лечение, а также дают рекомендации насчет правильного питания.
Медикаментозные методы терапии
Для лечения приступов назначают такие препараты:
- бета-блокаторы («Соталол», «Метопролол») ;
- блокаторы кальциевых каналов («Верапамил», «Дилтиазем») ;
- антиаритмические препараты («Амиодарон», «Пропафенон») ;
- препараты, содержащие магний и калий («Аспаркам», «Панангин») ;
- сердечные гликозиды — («Строфантин», «Дигоксин»).
Вернуться к оглавлению
Оперативное лечение
Приступ пароксизмальной тахикардии у ребенка — это неотложное состояние, поэтому в отдельных случаях оно предусматривает применение хирургического лечения. Оперативное вмешательство детям делают в случае неэффективности медикаментозной терапии или если такой приступ длится долго и приводит к серьезным осложнениям со стороны сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тpaкта, головного мозга и почек.
Профилактика приступа
Для профилактики приступа детям рекомендовано вести здоровый образ жизни, правильно питаться и спать достаточное количество времени. Обязательно нужно исключить физическое и психическое перенапряжение, а также соблюдать все врачебные рекомендации по поводу медикаментозной терапии. Беременным женщинам рекомендовано регулярно ходить на консультации к акушер-гинекологу и следить за состоянием плода, чтобы избежать возникновение пароксизмальной тахикардии у новорожденного. Если у ребенка появились повторные признаки приступа, нужно срочно обратиться к лечащему врачу.
Что делать, если у ребенка ночью начинается кашель до рвоты? Причины и лечение ночного кашля до рвоты у детей Когда малыши болеют, родителям не до...
27 06 2024 10:59:55
Прививка от клещей для домашних питомцев: за или против Вакцинация собак против клещей Период активности кровососущих насекомых начинается уже в апреле....
26 06 2024 14:37:41
Мезотерапия от целлюлита: немного больно, но эффективно Антицеллюлитная мезотерапия Какая женщина не мечтает об идеальном теле и совершенных формах?...
25 06 2024 13:17:48
Инструкция по применению Сульфасалазина, его аналоги и стоимость Сульфасалазин - инструкция по применению, отзывы, аналоги и формы выпуска (таблетки 500...
24 06 2024 12:31:58
Насколько эффективен метод инъекций ботулотоксина при лечении локального гипергидроза ЛЕЧЕНИЕ ЛОКАЛЬНОГО ГИПЕРГИДРОЗА ТОКСИНОМ БОТУЛИЗМА ТИПА А (БОТОКСом)...
23 06 2024 18:12:24
Ложнодождевик обыкновенный: описание и употрeбление в пищу Можно ли есть гриб дождевик и как отличить съедобный от ядовитого (+21 фото)? Дождевики –...
22 06 2024 10:21:37
Прополис для иммунитета взрослым и детям Применение настойки прополиса для лечения и укрепления иммунитета детей Далеко не все современные родители...
21 06 2024 11:19:53
Мастопол Циклические боли при ПМС Мастопатия Мастопатия — самое распространенное и неприятное заболевание молочной железы, проявляющееся в патологическом...
20 06 2024 16:11:16
Понижение гемоглобина в крови у мужчин Причины низкого гемоглобина у мужчин Поделиться статьей в социальных сетях: Причины понижения уровня гемоглобина в...
19 06 2024 15:17:51
Игра Минни с Микки готовят печенье — Minnie s Cookie Kitchen Minnie's Cookie Kitchen Unfortunately Minnie's Cookie Kitchen is not available on your...
18 06 2024 15:38:49
Быстрое снижение холестерина народными средствами Как снизить холестерин народными средствами Народные средства от холестерина – одна из возможностей...
17 06 2024 6:42:29
Зачем и кому назначают Бускопан перед родами? Зачем и кому назначают Бускопан перед родами? Рождение ребенка – волнующий и очень важный момент. Однако эта...
16 06 2024 11:11:33
Массаж от кашля детям Массаж от кашля детям С таким симптомом болезней дыхательной системы, как кашель, сталкиваются все дети. Чтобы облегчить состояние...
15 06 2024 20:34:14
Классификация папилломы кожи: код по МКБ 10, симптомы и лечение Другие доброкачественные новообразования кожи (D23) Включены: доброкачественные...
14 06 2024 19:35:33
Ахраминовая мазь от пигментных пятен Ахраминовая мазь от пигментных пятен Крем «Ахромин» от пигментных пятен показал хорошие результаты не только в борьбе...
13 06 2024 7:48:30
Гороховый суп при панкреатите можно ли? Гороховый суп при панкреатите Рецепт постного горохового супа с рекомендациями, позволяющими немного снизить его...
12 06 2024 4:41:12
Исследование крови на ИФА ИФА анализ — что это такое, расшифровка иммуноферментного анализа крови на паразитов, сифилис, ВИЧ, туберкулез. Норма в таблице,...
11 06 2024 12:20:35
Рак желудка. Симптомы, причины, современная диагностика, лечение Рак желудка Рак желудка — злокачественное новообразование, происходящее из слизистой...
10 06 2024 10:55:13
Обильные выделения перед мecячными От чего могут появиться обильные прозрачные выделения перед мecячными и нужно ли идти к врачу В обычной ситуации при...
09 06 2024 2:30:20
Болит верх живота при беременности на ранних сроках Болит верх живота при беременности 08.12.2017 Живот при беременности Дискомфорт, возникающий в области...
08 06 2024 19:30:29
Как и для чего проводят УЗИ плечевого сустава? УЗИ плечевых суставов: что показывает и как делается УЗИ плечевого сустава (ультрасонография) —...
07 06 2024 15:45:44
Протеиновый коктейль для похудения Протеиновый коктейль для похудения Лишний вес — распространенная проблема среди современного населения. Неправильное...
06 06 2024 4:41:49
Кетонал крем: инструкция по применению Форма выпуска Фармакологическое действие Противовоспалительное, противоотечное, aнaльгезирующее, жаропонижающее....
05 06 2024 15:24:51
Анаприлин В состав препарата входит активное вещество пропранолол, а также дополнительные вещества: крахмал, сахар молочный, стеарат кальция, тальк. Форма...
04 06 2024 14:18:59
Ярина: инструкция по применению, цена, отзывы, аналоги Противозачаточные таблетки Ярина – инструкция по применению, аналоги, цена, отзывы Сайт...
03 06 2024 7:34:25
Рецепты для иммунитета из имбиря, лимона и меда Имбирная смесь с лимоном и медом — волшебные рецепты для нашего здоровья! Когда наступают холода, мои...
01 06 2024 8:20:17
Месячные во сне – к добру или худу Сонник сильные мecячные Месячные во сне – к добру или худу Сон всегда являлся отражением реальности, и поэтому...
31 05 2024 7:37:36
Нина: что значит это имя, и как оно влияет на хаpaктер и судьбу человека Нина: что значит это имя, и как оно влияет на хаpaктер и судьбу человека В этой...
30 05 2024 15:41:27
Комаровский о глистах у детей видео Мнение доктора Комаровского о глистах у детей Самыми распространенными гельминтозами, встречающимися у детей, являются...
29 05 2024 20:57:52
Как подобрать прическу для треугольного лица Треугольная форма лица: прически на короткие и длинные волосы Хаpaктерная особенность лица треугольной формы...
28 05 2024 21:21:18
Лечение аденомы простаты содой Лечение аденомы простаты содой Аденома простаты – это доброкачественная гиперплазия предстательной железы. В процессе...
27 05 2024 7:49:24
Эрика: особенности и значение имени Эрика: особенности и значение имени Красивое, звучное имя Эрика встречается в нашей стране нечасто. Это делает его...
26 05 2024 21:44:37
Техника проведения гастроскопии через нос Особенности проведения гастроскопии через нос Гастроскопия через нос — это исследование желудка, которое...
25 05 2024 1:33:31
Больно ли — укол в десну и ощущения от процедуры Обезболивающий укол в десну: больно делать или нет, сколько действует Зачастую укол в десну производится...
23 05 2024 9:57:27
Как правильно использовать Ламифен от грибка? Ламифен таблетки Как правильно использовать Ламифен от грибка? Ламифен является действенным противогрибковым...
22 05 2024 4:10:54
Нормальный размер предстательной железы у мужчин Предстательная железа: размеры, норма у взрослых мужчин 7 Октября, 2018 Простата Наталья Михаэлис От...
21 05 2024 9:52:49
Значение имени Вилен, хаpaктер и судьба Значение имени Вилена, хаpaктер и судьба Значение имени Вилена: это имя для дeвoчки переводится как аббревиатура...
20 05 2024 1:13:14
Кривошея у новорожденных: фото, массаж, лечение, причины Кривошея у новорожденного: причины, лечение, массаж Диагноз "кривошея у новорожденного"» нередко...
19 05 2024 9:14:32
Как лечить дисплазию тазобедренного сустава у собак Дисплазия у собак: симптомы и лечение Заболевания опopно-двигательного аппарата нередко возникают у...
18 05 2024 1:52:56
Прививки для йоркширского терьера: подготовка щенка, таблица вакцинации Как правильно и когда нужно делать прививки щенкам йорка К сожалению, собаки не...
17 05 2024 5:19:17
Можно ли давать пастилки «Доктор Мом» детям? Можно ли давать пастилки «Доктор Мом» детям? В лечении сухого кашля большим спросом пользуются леденцы и...
16 05 2024 19:15:24
Бронхиальная астма и беременность Бронхиальная астма и беременность Бронхиальная астма – самое распространенное заболевание органов дыхания у беременных....
14 05 2024 10:52:52
Храп у мужчин Храп во сне у мужчин: причины и лечение Храп или ронхопатия — заболевание, хаpaктеризующееся обструкцией верхних дыхательных путей и...
13 05 2024 17:26:21
Лечение цистита народными средствами Народные средства в лечении цистита у женщин в домашних условиях Цистит — воспаление мочевого пузыря. Увы, данный...
12 05 2024 12:38:35
Сосудистый паркинсонизм: причины, симптомы, принципы лечения Сосудистый паркинсонизм: причины, симптомы, принципы лечения В 1817 г. английский врач Дж....
11 05 2024 16:39:42
Будьте всегда в Настроении 6 советов от Наташи Стефаненко, как научиться быть в хорошем настроении! This post is also available in: Итальянский Быть в...
10 05 2024 18:44:48
Как взаимосвязаны рассеянный склероз и курение? Образ жизни при рассеянном склерозе Рассеянный склероз — хроническое заболевание нервной системы, причиной...
09 05 2024 4:34:13
Еще:
Подробности -1 :: Подробности -2 :: Подробности -3 :: Подробности -4 ::
Показать фото детей пугачевой и галкина
Хождение по мукам: актеры и их роли в сериале 2017 года на канале НТВ
Светлана Колпакова — фото актрисы и личная жизнь, фильмы с ее участием и биография
Серафима Низовская: фильмы и сериалы, личная жизнь и биография, фото из инстаграма актрисы
Пекарь и красавица (сериал, 2019) – актеры и роли в комедии на СТС, дата выхода и описание сюжета серий
Русские семейные саги – список лучших российских сериалов про советское время
Герман томмераас биография личная жизнь
Лучшие русские женские сериалы (список) – рейтинг российских многосерийных фильмов
Жены Артемия Лебедева – Алена Лебедева и личная жизнь с Мариной Литвинович (первая жена)
Оптимисты – сериал на канале Россия 1: актеры и их роли, а также описание сюжета
Жена и бывшие ебари
Дана Абызова – биография молодой актрисы и ее личная жизнь с Алексеем Морозовым
Марина денисова личная жизнь дети фото
Кровавая барыня (сериал, 2018): актеры и роли в фильме, его описание и интересные факты о драме
Рашид Нургалиев — биография знаменитости, личная жизнь, дети
Виктор Хориняк: биография и личная жизнь с женой, фото из инстаграм профиля, популярные роли актера
Томас андерс биография личная жизнь нора
Алексей земсков личная жизнь и биография
Отец Анастасии Заворотнюк умер: причина cмepти мужчины и брата актрисы
Сериал Физрук: актеры и главные роли, дата выхода, популярность и рейтинги
Фильмы с Игорем Петренко в главной роли: список сериалов и кино с его участием, заслуживающих внимания
Никита кузнецов и бывшая жена
Нажуд гучигов бывшая жена
Наталья Терешкова — биография знаменитости, личная жизнь, дети
Куваева юлия актриса личная жизнь
С кем живет юлия бapaновская
Елена аросева биография личная жизнь дети
Роман Прыгунов – биография и личная жизнь режиссера, его фильмы и сериалы
Актриса дарья иванова биография личная жизнь
Иван вырыпаев биография личная жизнь
Анастасия старыгина дочь игоря старыгина биография личная жизнь
Сергeй Угрюмов — фильмы с участием актера и роли в них, его биография и личная жизнь (жена и дети)
Михаил Кремер: биография и подробности личной жизни, главные роли и популярные фильмы
Алена Шишкова — биография знаменитости, личная жизнь, дети
Yanix — биография знаменитости, личная жизнь, дети
Чан ми ран личная жизнь муж дети
Александр карманов жена алиса карманова
Бывшие жены фото в трусиках
Олег аверин биография личная жизнь жена дети фото
Алексей буховцев биография личная жизнь
Ара бабаджанян биография личная жизнь
Эльдар Лебедев – биография и личная жизнь (фото с женой и дети актера), а также фильмы и интересные факты о нем
Дима Масленников — биография знаменитости, личная жизнь, дети
Елена капица актриса личная жизнь
Николай галицкий тесть сергея галицкого
Елена супонина биография личная жизнь
Джонни Синс — биография знаменитости, личная жизнь, дети
Андрей Чубченко (актер) – биография и личная жизнь с женой, фильмы и сериалы с участием артиста
Ксения меньшикова личная жизнь дети
Мэтт бомер и его бывшая жена
Девушка руслана белого
Паршута юлия инь янь
Антон заволокин биография личная жизнь
Бывшая жена япончика фото
Балерина белецкая биография личная жизнь
Норбеков биография личная жизнь
Илья Ильин (актер) – биография и личная жизнь, фильмы с участием артиста
Мария Жиганова (актриса) – биография и личная жизнь, сериалы и фильмы с ее участием
Фарит таишев и его бывшая жена фото
Михаил лучко биография личная жизнь дети
Александрос тсопозидис биография личная жизнь
Алла киреева биография личная жизнь
Елена чухраева жена поташева биография личная жизнь
Юлия латынина личная жизнь дети
Артемий лебедев дети фото
Идеальный враг – сериал на канале Россия: актеры и их роли в нем, а также содержание фильма
Лучшие драмы 2018 – список фильмов: драматические новинки кино (российские и зарубежные)
Глафира стеклова личная жизнь дети
Карина андоленко личная жизнь муж дети фото
Актер владимир васильев бывший муж оксаны михайловой
Адам Шульман — биография знаменитости, личная жизнь, дети
Александр Ширвиндт — биография знаменитости, личная жизнь, дети
Изменила своему мужу с бывшим
Фадис ганиев бывшая жена
Воробьева александра личная жизнь
Чуковский личная жизнь биография
Йен сомерхолдер биография личная жизнь 2017
Сильнейший приворот на бывшего мужа
Бывший муж забрал паспорт
Актриса людмила хитяева биография личная жизнь
Как вернуть уважение бывшего мужа
Может ли бывшая жена прописать своего ребенка
Мужчина скрывает наши отношения от бывшей жены
Красивое признание в любви бывшей жене
Бурджу озберк биография личная жизнь
Как заговорить бывшую жену
Серова биография личная жизнь дети
Ярмольник биография личная жизнь
Может ли бывшая жена отказаться от алиментов на ребенка
Замуж за бывшего мужа свадьба
Бывший муж климовой илья хорошилов
Бывшие жены кобзона фото
Мурат уналмыш личная жизнь биография
Первый муж гузеевой фото илья
К чему снятся бывший муж с новой семьей
Бывшая жена бьет сына
Муж юлии михалковой из пельменей
Биография личная жизнь анатолий смиранин личная жизнь
Личная жизнь лукашенко президент белоруссии
Общаться ли с бывшей любовницей мужа
Ненавидит меня бывший муж
Микаэл арамян личная жизнь фото биография
Если бывшая жена сделала порчу
Бывшая жена у нагиева
Ольга семеновна градская фото
Плаксин александр муж успенской
Юрий богатырев личная жизнь дети
Если снится бывший муж пьяный к чему это
Жена урганта фото наталья и его дети фото
Может ли бывшая жена претендовать на имущество после развода
Имена детей пушкина
Заговоры и молитвы вернуть мужа бывшего
Николай чиндяйкин биография личная жизнь жена дети фото
Биография дмитрия рощина личная жизнь
Мой бывший муж не платит алименты что делать
Валерий леонтьев его семья жена дети
Любовь успенская фото сейчас
Не хочу любить бывшего мужа
Приколы для бывшей жены
Все мужчины лопыревой
Дети пугачевой гарри и лиза
Валентина пудова биография личная жизнь
Личная жизнь актриса валерия заклунная
Вячеслав тихонов биография личная жизнь
Актриса лина шишова личная жизнь
Актриса валюшкина елена личная жизнь фото
Снится бывший муж просит есть
Что значит когда сниться бывшая жена
К чему снится бывший муж держит за руку
Стеклов биография личная жизнь дети
Фото бывшего мужа поклонской
Что говорит бывшая жена меладзе о брежневой
Яна рудковская биография личная жизнь дети
Наталья рычагова биография личная жизнь
Ребенок с бывшем мужем на отдыхе
Актриса качалина биография
Актриса олькина биография личная жизнь
Бывшие жены военнослужащих получают квартиры
Кто бывший муж ксении собчак
Новая соведущая регины тодоренко
Новая жена не пускает к бывшей
Мой муж все время общается с бывшей женой
Орбакайте когда родилась
Кирилл сафонов фото с первой женой
Мать сына сергея лазарева
Бывшая жена курбана омарова
Кто муж марии кожевниковой евгений васильев фото
Кто суррогатная мать детей киркорова
Людмила савельева фото биография личная жизнь семья
Елка певица биография семья дети
Баханкова биография личная жизнь
Снится обнимает бывший муж
Актриса левитина ольга фото
Как узнать как муж относится к бывшей жене
Николай еременко старший личная жизнь
Тимо харди биография личная жизнь
Светлана ходченкова с мужем и детьми фото
Статус о муже бывшему
Безруков и его личная жизнь
Почему мне снится бывшая дeвyшка мужа
Актриса наталья гудкова личная жизнь муж
Халит эргенч и его жена бывшая жена
Lyudmila isakovich дети
Михаил галустян семья дети фото
Нелли уварова актриса личная жизнь
Боссон биография личная жизнь
Наталья доля личная жизнь
Стихи бывшей жене о расставании
Брежнева вера возраст реальный
Кто мать детей филиппа киркорова фото
Убить бывшую любовницу мужа
Мой бывший муж подал в суд на жену
Федор добронравов семья фото жена дети
Мать маши мироновой
Актер андрей соколов биография личная жизнь жены дети
Мария куликова с новым бойфрендом
Почему я завидую бывшей жене мужа
Выписать из муниципальной квартиры бывшую жену без согласия
Валентина матвиенко биография личная жизнь дети фото биография
Муж изменял своей бывшей
Обращение в стихах к бывшему мужу
Второй муж и дети от бывшей жены
Александр невский биография личная жизнь
Бывший муж ломится в дверь что делать
Приснились родители бывшей жены
Настя ивлева инстаграм фото
Алмaзoв актер биография личная жизнь
Актер владлен бирюков биография личная жизнь
Жена урганта карина авдеева
Вы бы вернулись к бывшему мужу
Муж валентины олексенко
Артист бурляев биография личная жизнь
Если нравится друг мужа и он мой бывший
Чадовы биография личная жизнь
Юля михалкова уральские пельмени личная
Тимофей носик биография личная жизнь дети
Бывший муж носит обручальное кольцо
Братья чадовы биография личная жизнь возраст фото
Сергeй светлаков развелся со второй женой
Группа фабрика ирина тонева биография личная жизнь
Муж переписывается со своей бывшей
Хрущев биография личная жизнь
Жена пономаренко бывшего мэра
Юлия снигирь личная жизнь муж дети
Сонник если снится бывшая жена мужа
Дети петра порошенко
Может ли бывшая жена изменить фамилию ребенка
Бывшая жена пирата карибского моря
Как отпустить бывшего мужа психология
Личная жизнь зельдина дети
Жена артемия лебедева фото
Борис галкин биография личная жизнь
Бывший муж ларисы гузеевой
Андрей феськов личная жизнь жена дети
Второй муж орбакайте руслан
Нетребко и ее муж новый
Фото актер илья древнов
Личная жизнь турецкой актрисы тубы
Наталья рогожкина бывшая жена
Бывший муж целует в губы
Жена рэпера джигана оксана самойлова
Кино сериал бывшая жена
Дочь от первого бpaка сергея жукова
Свадебный танец нюши
Куравлев дети фото личная жизнь
Не могу наладить контакт с бывшим мужем
Приснился бывший муж что это означает
Бывший муж ворует ребенка
Стас михайлов биография личная жизнь жена дети фото
Майкл из время покажет
Биография актер воробьев алексей
Могу ли я не давать сына бывшему мужу
Сколько лет матвиенко валентине в 2017 году
Выписать бывшего мужа без его согласия
Дом константина эрнста
Юрий батурин актер и его жена ирина батурина дети фото
Кто пишет песни для нюши
Виталий соломин биография личная жизнь дети фото
Как зовут сына лукашенко
Бывший муж кристины асмус фото
Инна михайлова инстаграм фото
Подкопаева и ее бывший муж
Ефремов олег и его дети фото
Муpaками биография личная жизнь
Елена антипенко бывшая жена антипенко
Виталий синицын биография личная жизнь
Приснился бывший муж обнаженный
Маша гoлyбкина личная жизнь
Бывшая жена повторно подала на алименты
Вера брежнева история жизни
Анна невская личная жизнь муж дети фото
Биография и личная жизнь татьяна арнтгольц
Актриса олеся власова личная жизнь
Можно ли полюбить бывшую жену
Мария захарова фото откровенное
Константин львович эрнст мать
Ножкин михаил иванович личная жизнь дети
Бывшая жена кирилла сафонова елена сафонова фото
Мой муж помогает бывшей теще
Биография и личная жизнь актера павла трубинера
К чему снится бывший покойный муж живым
Родители михаила ефремова
Наталья терехова актриса личная жизнь дети
Сонник к чему снится бывшая жена парня
Меня не навидит бывший муж
Дочери жукова ге opгия константиновича сейчас
Олег ефремов и его женщины
Мисс кэти биография личная жизнь
Сон бывший муж молчит
Телеведущий шейнин
Барыкин биография личная жизнь
Биография ларисы гузеевой личная жизнь
Отвечает ли жена по долгам бывшего
Светлана лобода биография личная жизнь дети фото
Инна елисеева бывшая жена гафта фото
Александра урсуляк биография личная жизнь муж дети
Биография чубайса личная жизнь
Голуб ее бывший муж
Актриса аронова мария личная жизнь
Ильи хорошилова мужа климовой
Фото жена сергея бодрова младшего светлана фото
Биография жены бывшего мэра москвы лужкова
Алименты на содержание бывшей жены до 3 лет судебная пpaктика
Если бывшая жена не дает видеться с ребенком бабушке
Роман курцын личная жизнь жена фото
Дочь вивьен ли биография личная жизнь
Дети пушкина и гончаровой их судьба краткое содержание
Евгений гор муж бабкиной