Боль — неприятное ощущение и эмоциональное переживание, ассоциированное с действительным и потенциальным повреждением тканей или состояние, описываемое словами такого поражения.

Феномен боли не ограничивается исключительно органическими или функциональными нарушениями в месте ее локализации, боль также влияет на деятельность организма как индивидуума. На протяжении многих лет исследователи описывали неисчисляемое количество нeблагоприятных физиологических и психологических последствий не облегченной боли.

Физиологические последствия не излеченной боли любой локализации могут включать всё, начиная от ухудшения функции желудочно-кишечного тpaкта и дыхательной системы и заканчивая усилением метаболических процессов, увеличением роста опухолей и метастазов, снижением иммунитета и удлинением сроков заживления, бессонницей, увеличением свертываемости крови, потерей аппетита и снижением трудоспособности.

Психологические последствия боли могут проявляться в виде гнева, раздражительности, чувства стpaxa и тревоги, негодования, упадка духа, уныния, депрессии, уединения, потери интереса к жизни, снижения способности к выполнению семейных обязанностей, снижения ceкcуальной активности, что приводит к семейным конфликтам и даже к просьбе об эвтаназии.

Психологические и эмоциональные эффекты часто оказывают влияние на субъективную реакцию пациента, преувеличение или преуменьшение значимости боли.

Кроме того, определенную роль на выраженность психологических последствий боли может играть степень самоконтроля боли и заболевания пациентом, степень психосоциальной изоляции, качество социальной поддержки и, наконец, знание пациентом причин возникновения боли и ее последствий.

Врачу пpaктически всегда приходится иметь дело с развившимися проявлениями боли-эмоциями и болевым поведением. Это означает, что эффективность диагностики и лечения определяется не только умением выявлять этиопатогенетические механизмы соматического состояния, проявляющегося или сопровождающегося болью, но и умением увидеть за этими проявлениями проблемы ограничения привычной жизни пациента.

Изучению причин возникновения и патогенеза боли и болевых синдромов посвящено значительное количество работ, в том числе и монографий.

Как научное явление боль изучают уже более ста лет.

Различают физиологическую и патологическую боль.

Физиологическая боль возникает в момент восприятия ощущений болевыми рецепторами, она хаpaктеризуется небольшой продолжительностью и находится в прямой зависимости от силы и длительности повреждающего фактора. Поведенческая реакция при этом прерывает связь с источником повреждения.

Патологическая боль может возникать как в рецепторах, так и в нервных волокнах; она связана с длительным заживлением и является более разрушающей из-за потенциальной угрозы нарушения нормального психологического и социального существования индивидуума; поведенческая реакция при этом — появление тревоги, депрессии, угнетенности, что усугубляет соматическую патологию. Примеры патологической боли: боль в очаге воспаления, невропатическая боль, деафферентационная боль, центральная боль.

Каждый вид патологической боли имеет клинические особенности, которые позволяют распознать ее причины, механизмы и локализацию.

Выделяют два типа боли.

Первый тип — острая боль, вызванная повреждением ткани, которая уменьшается по мере ее заживления. Острая боль имеет внезапное начало, короткую продолжительность, четкую локализацию, появляется при воздействии интенсивного механического, термического или химического фактора. Она может быть вызвана инфекцией, повреждением или хирургическим вмешательством, продолжается в течение нескольких часов или дней и часто сопровождается такими признаками как учащенное сердцебиение, потливость, бледность и бессонница.

Острой болью (или ноцицептивной) называют боль, которая связана с активацией ноцицепторов после тканевого повреждения, соответствует степени тканевого повреждения и длительности действия повреждающих факторов, а затем полностью регрессирует после заживления.

Второй тип — хроническая боль развивается в результате повреждения или воспаления ткани или нервного волокна, она сохраняется или повторяется в течение месяцев или даже лет после заживления, не несет защитной функции и становится причиной страдания пациента, она не сопровождается признаками, хаpaктерными для острой боли.

Невыносимая хроническая боль оказывает отрицательное влияние на психологическую, социальную и духовную жизнь человека.

При непрерывной стимуляции болевых рецепторов порог их чувствительности со временем снижается, и неболевые импульсы тоже начинают вызывать болевые ощущения. Развитие хронической боли исследователи связывают с неизлеченной острой болью, подчеркивая необходимость адекватного ее лечения.

Неизлеченная боль в последствии приводит не только к материальной нагрузке на пациента и его семью, но и влечет за собой огромные расходы общества и системы здравоохранения, включая более длительные сроки госпитализации, снижение трудоспособности, многократное посещение амбулаторных клиник (поликлиник) и пунктов неотложной помощи. Хроническая боль является наиболее частой общераспространенной причиной длительной частичной или полной нетрудоспособности.

Существует несколько классификаций боли, одну из них см. в табл. 1.

1. Артропатии (ревматоидный артрит, остеоартрит, подагра, посттравматическая артропатия, механический шейный и спинной синдромы)
2. Миалгия (миофасциальный болевой синдром)
3. Изъязвление кожи и слизистой оболочки
4. Несуставные воспалительные расстройства (ревматическая полимиалгия)
5. Ишемические расстройства
6. Висцеральная боль (боль из внутренних органов или висцеральной плевры)

1. Постгерпетическая невралгия
2. Невралгия тройничного нерва
3. Болезненная диабетическая полинейропатия
4. Посттравматическая боль
5. Постампутационная боль
6. Миелопатическая или радикулопатическая боль (спинальный стеноз, арахноидит, корешковый синдром по типу перчаток)
7. Атипичная лицевая боль
8. Болевые синдромы (сложный периферический болевой синдром)

1. Хронические повторяющиеся головные боли (при повышении артериального давления, мигрень, смешанные головные боли)
2. Васкулопатические болевые синдромы (болезненные васкулиты)
3. Психосоматический болевой синдром
4. Соматические расстройства
5. Истерические реакции

Классификация боли

Предложена патогенетическая классификация боли (Лиманский, 1986), где она разделена на соматическую, висцеральную, нейропатическую и смешанную.

Соматическая боль возникает при повреждении или стимуляции кожи тела, а также при повреждении более глубоких структур — мышц, суставов и костей. Костные метастазы и хирургические вмешательства являются обычными причинами соматической боли у пациентов, страдающих опухолями. Соматическая боль, как правило, постоянна и довольно четко ограничена; она описывается как боль пульсирующая, грызущая и т.д.

Висцеральная боль

Висцеральная боль обусловлена растяжением, сжатием, воспалением или другими раздражениями внутренних органов.

Она описывается как глубокая, сжимающая, генерализованная и может иррадиировать в кожу. Висцеральная боль, как правило, постоянна, пациенту трудно установить ее локализацию. Нейропатическая (или деафферентационная) боль появляется при повреждении или раздражении нервов.

Она может быть постоянной или неустойчивой, иногда стреляющей и обычно описывается как острая, колющая, режущая, жгучая или как неприятное ощущение. Вообще, нейропатическая боль наиболее серьезная по сравнению с другими видами боли, она труднее поддается лечению.

Клинически боль

Клинически боль можно классифицировать следующим образом: ноцигенная, нейрогенная, психогенная.

Эта классификация может быть полезной для первоначальной терапии, однако, в дальнейшем подобное деление невозможно из-за тесного сочетания этих болей.

Ноцигенная боль

Ноцигенная боль возникает при раздражении кожных ноцицепторов, ноцицепторов глубоких тканей или внутренних органов. Появляющиеся при этом импульсы следуют по классическим анатомическим путям, достигая высших отделов нервной системы, отображаются сознанием и формируют ощущение боли.

Боль при повреждении внутренних органов является следствием быстрого сокращения, спазма или растяжения гладких мышц, поскольку сами гладкие мышцы нечувствительны к жару, холоду или рассечению.

Боль от внутренних органов, имеющих симпатическую иннервацию, может ощущаться в определенных зонах на поверхности тела (зоны Захарьина-Геда) — это отраженная боль. Наиболее известные примеры такой боли — боль в правом плече и правой стороне шеи при поражении желчного пузыря, боль в нижней части спины при заболевании мочевого пузыря и, наконец, боль в левой руке и левой половине грудной клетки при заболеваниях сердца. Нейроанатомическая основа этого феномена не совсем понятна.

Возможное объяснение состоит в том, что сегментарная иннервация внутренних органов та же, что и отдаленных областей поверхности тела, однако это не объясняет причины отражения боли от органа к поверхности тела.

Ноцигенный тип боли терапевтически чувствителен к морфину и другим наркотическим aнaльгетикам.

Нейрогенная боль

Этот тип боли может быть определен, как боль вследствие повреждения периферической или центральной нервной системы и не объясняется раздражением ноцицепторов.

Нейрогенная боль имеет много клинических форм.

К ним можно отнести некоторые поражения периферической нервной системы, такие как постгерпетическая невралгия, диабетическая нейропатия, неполное повреждение периферического нерва, особенно срединного и локтевого (рефлекторная симпатическая дистрофия), отрыв ветвей плечевого сплетения.

Нейрогенная боль вследствие поражения центральной нервной системы обычно бывает обусловлена цереброваскулярной катастрофой — это известно под классическим названием «таламического синдрома», хотя исследования (Bowsher et al., 1984) показывают, что в большинстве случаев очаги поражения расположены в иных областях, чем таламус.

Многие боли являются смешанными и клинически проявляются ноцигенными и нейрогенными элементами. Например, опухоли вызывают и повреждение тканей и компрессию нервов; при диабете ноцигенная боль возникает вследствие поражения периферических сосудов, а нейрогенная — вследствие нейропатии; при грыжах межпозвонкового диска, компрессирующих нервный корешок, болевой синдром включает жгучий и стреляющий нейрогенный элемент.

Психогенная боль

Утверждение, что боль может быть исключительно психогенного происхождения, является дискуссионным. Широко известно, что личность пациента формирует болевое ощущение.

Оно усилено у истерических личностей, и более точно отражает реальность у пациентов неистероидного типа. Известно, что люди различных этнических групп отличаются по восприятию послеоперационной боли.

Пациенты европейского происхождения отмечают менее интенсивную боль, чем американские негры или латиноамериканцы. У них также отмечается низкая интенсивность боли по сравнению с азиатами, хотя эти отличия не очень значительны (Faucett et al., 1994). Некоторые люди более устойчивы к развитию нейрогенной боли. Поскольку эта тенденция имеет вышеупомянутые этнические и культуральные особенности, она кажется врожденной. Поэтому так заманчивы перспективы исследований, направленных на поиск локализации и выделение «гена боли» (Rappaport, 1996).

Любое хроническое заболевание или недомогание, сопровождающееся болью, влияет на эмоции и поведение личности.

Боль часто ведет к появлению тревоги и напряжения, которые сами увеличивают восприятие боли. Это поясняет важность психотерапии в контроле над болью. Биологическая обратная связь, релаксационный тренинг, поведенческая терапия и гипноз, применяемые в качестве психологического вмешательства, оказываются полезными в некоторых упopных, рефpaктерных к лечению случаях (Bonica, 1990, Wall, Melzack, 1994, Hart, Alden, 1994).

Лечение бывает эффективным, если учитывает психологическую и др. системы (окружающую среду, психофизиологию, поведенческую реакцию), которые потенциально влияют на болевое восприятие (Cameron, 1982).

Обсуждение психологического фактора хронической боли ведется на основе теории психоанализа, с бихевиористских, когнитивных и психофизиологических позиций (Gamsa, 1994).

2.3.1. Определение и его разновидности. Отграничение определений от других члeнов предложений

1. Определение – это второстепенный члeн предложения, который обозначает признак предмета и отвечает на вопросы какой? чей?

Например: каменный (какой?) дом; дом (какой?) из камня ; клетчатое (какое?) платье; платье (какое?) в клетку ; мамина (чья?) кофта; кофта (чья?) мамы .

2. Определение всегда относится к имени существительному, местоимению-существительному или другому слову, которое выступает в значении существительного.

Если вопросы какой? чей? задаются от глагола, то слово, отвечающее на этот вопрос, является именной частью сказуемого.

3. По способу выражения определения делятся на две разновидности:

• согласованные определения;
• несогласованные определения.

Согласованные определения согласуются с главным (определяемым) словом в роде, числе и падеже.

Ср.: родной край; родного края; в родных краях.

При прямом порядке слов согласованные определения стоят перед главным словом.

Способы выражения согласованного определения

Несогласованные определения связываются с главным словом при помощи:

управления – дополнение ставится при главном слове в определённом падеже.

Ср.: дом из камня ; в доме из камня ;

примыкания – дополнение является неизменяемой частью речи или неизменяемой формой.

Ср.: яйцо всмятку ; шапка набекрень ; её платье.

Несогласованные определения при прямом порядке слов стоят после главного слова. Исключение составляют притяжательные местоимения его, её, их , которые занимают положение перед главным словом.

Способы выражения несогласованных определений

4. Поскольку несогласованные определения могут выражаться различными частями речи, к которым можно задать соответствующие морфологические вопросы (ср.: мебель (какая? / из чего?) из берёзы; стремление (какое? / что сделать?) увидеть; поворот (какой? / куда?) налево), то иногда бывает достаточно сложно разграничить несогласованные определения и дополнения, обстоятельства.

Способы разграничения несогласованных определений и дополнений, обстоятельств

1) Многие (но не все!) несогласованные определения можно заменить согласованными определениями.

Ср.: кофта мамы – мамина кофта; платье в клетку – клетчатое платье; ваза из хрусталя – хрустальная ваза; приказ комaндира – комaндирский приказ; дeвoчка трёх лет – трёхлетняя дeвoчка; отношения дружбы – дружеские отношения; решение суда – судебное решение; лодка с парусом – парусная лодка.

Примечание. Обратите внимание, что далеко не всегда несогласованные определения можно заменить согласованными определениями (баночка из-под крема , юбка в складку , желание познать , поворот налево ). Поэтому отсутствие замены ещё не свидетельствует о том, что данная форма не является определением.

2) Определение указывает на признак, тогда как дополнение указывает на объект.

Например:
Мужчина шёл с чемоданом .
Я встала в очередь за мужчиной с чемоданом .

В первом предложении ( Мужчина шёл с чемоданом ) дополнение с чемоданом относится к глаголу-сказуемому (определение не может относиться к глаголу!) и указывает на объект действия подлежащего. Во втором предложении ( Я встала в очередь за мужчиной с чемоданом ) та же форма с чемоданом является определением, поскольку «чемодан» является не объектом, а признаком, по которому данного мужчину можно отличить от другого мужчины.

То же самое можно продемонстрировать на примерах: дама в шляпке ; человек большого ума ; блузка в горошек . Наличие «шляпки» – отличительный признак дамы; наличие «большого ума» – отличительный признак человека; наличие «горошка» на блузке – отличительный признак блузки.

3) Если в предложении существительное с предлогом или наречие относятся к глаголу и являются обстоятельством, то при существительном они обычно становятся несогласованным определением, указывая на признак предмета по положению в прострaнcтве, по времени, по цели, по причине и др.

Ср.: Скамейка стоит (где?) у дома . – На скамейке (какой?) у дома сидели три подружки ; Мы вошли (куда?) в зал . – Вход (какой?) в зал был закрыт .

4) Наиболее частотными формами и значениями несогласованных определений являются следующие:

Определение в русском языке. Примеры. Согласованные и несогласованные определения

Определение — это второстепенный члeн предложения, обозначающий признак предмета, его качество или свойство. Определение отвечает на вопросы какой? чей? который?

Например: высокий человек, дальняя дорога, костюм в полоску, четвертый год, папины очки.

Определение. Примеры предложений

Перед нами была (какая?) широкая река.

(Какие?) Горные вершины спят во тьме ночной .

Я увидел дом (какой?) из кирпича.

Мама забрала из химчистки платье (чье?) сестры.

Ты не запомнил (какого?) выходившего отсюда человека?

На дворе было (которое?) первое июня.

У меня было желание (какое?) повидаться.

При синтаксическом разборе предложения определение подчеркивается волнистой чертой. Если в предложении есть хотя бы одно определение, дополнение или обстоятельство, то это уже распространенное предложение.

Схема: school-assistant.ru

Бывают обособленные определения, которые выделяются запятыми или при помощи тире. О них читайте подробнее в отдельном материале: Обособленное определение. Как ставить запятые в предложениях с обособленными определениями

Определение, эпитет и метафора

Выразительное художественное определение называется эпитетом. Примеры эпитетов: седое утро, пленительный взор, хрустальная вода, очки-велосипед .

Эпитет нередко сочетается с метафорой, использованием слов в переносном смысле, а иногда — с олицетворением, перенесением на неживые предметы человеческих признаков.

Согласованные и несогласованные определения. Примеры

По связи с главным словом определения делятся на согласованные и несогласованные.

Согласованные определения согласуются с определяемым словом в числе, в роде и в падеже.
Молодой человек . Мужской род, единственное число.
Молодые люди . Множественное число.
Молодая дeвyшка. Женский род, единственное число.

Согласованные определения склоняются вместе с определяемым словом:
Кто? Молодая дeвyшка .
Нет кого? Молодой дeвyшки .
Увидеть кого? Молодую дeвyшку.
Сказать кому? Молодой дeвyшке .
Восхищаться кем? Молодой дeвyшкой .
Говорить о ком? О молодой дeвyшке.

Согласованные определения могут выражаться:

Прилагательным:
Старая привычка. Тяжелый груз.

Местоимением:
Твой взгляд. Мои родители.

Исключение: местоимения его, её, их являются несогласованными определениями. Эти местоимения не изменяются и не согласуются с определяемым словом: Его картина. Его картины. Его брат. Его жена.

Причастием:
Завершенный труд. Отработанный материал.

Несогласованные определения связаны с определяемым словом управлением ( замок из песка , пиджак в клеточку ) или примыканием ( яйцо вкрутую, её письмо ).

Несогласованные определения могут выражаться:

Существительным в косвенном падеже с предлогом или без предлога:
Улицы Москвы. Платье в горошек. Полет шмеля.

Существительным в именительном падеже:
Озеро Титикака. Газета «Коммерсант».

Притяжательным местоимением его, её, их :
Его книга. Ее деньги. Их призвание.

Простой сравнительной и составной превосходной степенью прилагательного:
Рыба покрупнее . Люди помоложе.

Наречием:
Яйца всмятку. Кофе по-турецки .

Глаголом в форме инфинитива.
Желание знать. Стремление работать.

Словосочетаниями:
Дама бальзаковского возраста. Гражданин высокого роста.

Несогласованные определения, выраженные именами существительными в косвенных падежах, могут сочетать в себе значения определений со значениями дополнений или обстоятельств.

Вершина (Какая? Чего?) скалы.

Мысли (Какие? О чем?) о жини.

Поворот (Какой? Куда?) направо.

Как сделать разбор определения

При разборе определения необходимо указать две вещи.

Тип определения: согласованное или несогласованное.

Морфологическая форма определения: какой частью речи оно выражено.

Разбор определения. Пример

Помню детскую радость бабушки при виде Нижнего Новгорода (М. Горький).

Детскую (радость) — согласованное определение, выражено прилагательным.

(Радость) бабушки — несогласованное определение, выражено существительным в родительном падеже.

Определения: прямой и обратный порядок слов

Согласованное определение чаще всего стоит перед определяемым словом . Большой дом, высокая зарплата, счастливая жизнь.

Обратный порядок допускается в традиционно сложившихся именах собственных и специальных терминах: Петр Великий, имя существительное, тысячелистник обыкновенный.

Также обратный порядок слов допустим в стихотворениях, когда этот требует размер или рифма:
И может быть — на мой закат печальный
Блеснет любовь улыбкою прощальной.
(А.С. Пушкин)

Несогласованное определение почти всегда ставится после определяемого слова . Мысли о былом, тетрадь в клетку.

Исключения также возможны, например, в поэзии: Дней минувших анекдоты (А.С. Пушкин)

Приложение в русском языке. Примеры приложений

Приложение — это определение, выраженное существительным, согласованным с определяемым словом в падеже. Примеры приложений: радуга-дуга , судьба-злодейка , волшебница-зима, город Москва, гриб подосиновик .

Приложения. Примеры предложений с приложениями

Я никогда еще не видел озера Байкал.

Толстой работал над романом «Война и мир» с 1863 по 1869 год.

Не так уж часто встречались на Волне женщины-штурманы. (К. Паустовский)

Чабан-татарчонок с высоким крюком в руке стоял вдали, возле серой отары овец. (И. Бунин)

Я и нацелился на барк «Потози», который недавно перешел на рейсы Европа — Южная Америка. (И. Ефремов)