Основные нюансы международного протокола лечения гипертонии различных форм и стадий

Использование международного протокола для лечения гипертонии

Осложнения, вызванные гипертензией, для медиков всего мира являются одной из наиболее острых проблем. Патология сердечно-сосудистой системы, связанная со стабильным или эпизодическим повышением артериального давления, относится к числу наиболее распространенных причин возникновения инвалидности и высокой cмepтности. Сегодня врачи работают, опираясь на международный протокол лечения гипертонии.

Его рекомендации были разработаны группой ведущих кардиологов и неврологов из разных стран на основании множества проведенных научных исследований. В документе изложены принципы предоставления квалифицированной помощи больным гипертонией (АГ). В протокол лечения артериальной гипертензии включены вопросы, касающиеся определения групп патологии и факторов риска, диагностики, а также терапии. В нем пpaктикующие врачи могут найти рекомендации относительно применения фармакологических средств.

Опираясь на документ, специалисты проводят контроль за объемом и качеством предоставленных медицинских услуг. Иными словами, протокол – это своего рода подсказка для доктора, которая поможет ему не ошибиться в той или иной ситуации при лечении больных с артериальной гипертензией. Рекомендации протокола совпадают с инструкциями Министерства здравоохранения.

Общие вопросы

Диагноз артериальной гипертензии выставляют пациенту, если у него на протяжении длительного времени наблюдается стабильное повышение АД. При этом систолическое равняется или превышает отметку в 140 мм рт. столба, а диастолическое равно или выше чем 90 мм рт. ст. Диагноз ставят тем людям, которые еще не приступили к приему гипотензивных средств.

Протокол лечения гипертонической болезни различает такие формы патологии:

• первичная (эссенциальная) гипертония;
• гипертония, осложненная патологией сердца;
• гипертензия, связанная с нарушением функции почек;
• АГ с одновременным ухудшением состояния почек и сердца.

Выделяют также и еще одну разновидность заболевания, которую профессионалы называют резистентной. При ней пpaктически полностью отсутствует эффект от приема гипотензивных и сердечных препаратов. Кратковременная форма АГ (в отличие от резистентной) возникает как ответ организма на стрессовые ситуации, влияние различных веществ и прочие нeблагоприятные факторы. Даже при таком течении болезни пациенты нуждаются в квалифицированной медицинской помощи, принципы которой изложены в протоколе лечения.

Мероприятия по ведению больных с гипертонией

Подход к лечению разных форм гипертонической болезни зависит от типа патологии, выявленного у конкретного пациента. Документ, которым руководствуются в работе врачи, регламентирует основные медицинские мероприятия, проводимые специалистами. Это первичная диагностика, а также схемы ведения пациентов:

• без гипертонических кризов на 1 (неосложненной) стадии болезни;
• без гипертонических кризов, но с гипертонией (2, 3 стадии), которая осложнена сопутствующими патологиями, поражением сердца, мозга, почек, сосудов;
• с неосложненным гипертоническим кризом.

В зависимости от вида АГ врачи принимают решение о необходимости тех или иных препаратов как на стадии скорой помощи, так и в процессе длительного лечения. Терапевтические стандарты при эссенциальной форме гипертонии существенно отличаются от применяемых при патологии, осложнением которой является сердечная недостаточность или другие проблемы в работе этого органа.

Лечение на поликлиническом уровне

Первый этап лечения проводится специалистом, работающим в поликлинике. Задача доктора – помочь пациенту максимально быстро избавиться от главного признака заболевания – высокого давления, понизив его до нормы. При успешной терапии значительно снижается риск возникновения криза и других не менее тяжелых осложнений.

Правильная организация лечения приводит к быстрому улучшению состояния человека, обратившегося к участковому терапевту или кардиологу. Добиться стабильных значений АД, нормализовав кровообращение, для медиков означает снять угрозу того, что пострадают так называемые органы-мишени: сердце, почки, головной мозг.

Согласно международному стандарту показатели АД тpaктуются следующим образом:

• 120/80 мм рт. ст. – нормальные;
• 130/85 мм рт. ст. – допустимые;
• 130-139/85-89 – предгипертонические.

Лечение наиболее легкой формы гипертонии 1 стадии проводится в амбулаторных условиях. Обычно врачи поликлиники назначают небольшое количество медикаментов, корректирующих давление. Их применение позволяет избежать усугубления состояния, перехода болезни на более тяжелую 2 стадию.

Специалист должен объяснить человеку, обратившемуся за помощью, что необходимо придерживаться сбалансированной диеты, при которой будет ограничено количество потрeбляемой соли. А также принципиально донести до больного важность таких факторов, способных улучшить самочувствие:

• физическая активность;
• контроль за весом тела;
• рациональная организация труда и отдыха.

Рекомендуемые врачами фармакологические средства, а также немедикаментозные методы лечения при условии, что пациент их придерживается, могут быть весьма эффективны.

Госпитализация

Решение о госпитализации человека с высоким давлением принимается после того, как бригадой скорой ему уже была оказана первая помощь. Показаний для оформления в стационар немало. Одно из основных – наличие в анамнезе пациента одного или более перенесенных ранее гипертонических кризов и нарушение кровообращения в головном мозге. Если показатели АД, превышающие 150/100 мм рт. ст., были выявлены у беременной женщины, ее обязательно госпитализируют.

А также больных направляют на лечение в специализированное отделение в таких случаях:

• когда оказанная медиками помощь не остановила рост АД, состояние больного ухудшается;
• если после оказанной помощи давление не опустилось до безопасных показателей;
• в случае слишком сильного падения АД после оказанной помощи;
• при симптомах нарушения кровообращения (инсульта, транзиторной ишемической атаки) ;
• в связи с необходимостью определить трудоспособность человека и исключить у него симптоматическую гипертензию.

Диагностика

Относительно такого заболевания, как артериальная гипертензия протокол предусматривает проведение целого комплекса диагностических процедур и исследований. Их использование позволяет с максимальной точностью определить причину патологии. А также удается выяснить, какова степень поражения органов-мишеней.

Читать еще:  Жжение в сердце: причины, диагностика, что делать, от чего отличать, дальнейшее лечение

Еще до оформления больного в стационарное отделение первую диагностику (тонометрию, иногда электрокардиографию) осуществляет врач скорой помощи. Он же или фельдшер проводит опрос пациента.

Более тщательное обследование осуществляется уже в больнице. Лечащий врач оценивает анамнез, знакомится с особенностями стиля жизни, которого придерживается пациент. Только после этого специалист проводит первый осмотр. Во внимание принимаются антропометрические данные: рост и вес человека, а также индекс массы тела, наличие или отсутствие у него признаков ожирения.

Во время опроса больного доктор выясняет, случались ли ранее скачки АД до высоких значений. Если да, то чем были вызваны приступы, какими препаратами они снимались. А также что именно из используемых фармакологических средств, которыми когда-либо пользовался пациент, действует на него наиболее эффективно. После этого назначается тщательное обследование.

Диагностика гипертонии связана с многократным измерением артериального давления у больного в разное время суток и при разных условиях. А также обязательно проводится кардиография в 12 отведениях и осмотр состояния глазного дна врачом-офтальмологом.

У взрослых людей, достигших 40 лет, самая частая причина скачков давления – артериальная гипертония. Чтобы установить ее причины необходимы и дополнительные обследования:

• анализы мочи на глюкозу, белок;
• анализы крови на гематокрит, гемоглобин;
• определение в моче азота, креатинина;
• определение уровня глюкозы в крови на фоне голодания.

При необходимости могут быть назначены и другие анализы:

• триглицериды;
• холестерин (высокой плотности, общий) ;
• содержание в крови кальция, фосфатов, мочевой кислоты.

Медикаментозное лечение больных гипертонией

Особенность гипертензии такова, что без своевременного лечения, которое проводится под контролем специалиста, состояние больного постепенно ухудшается, а давление при измерении все чаще показывает высокие цифры. Лечащий врач должен подробно объяснить пациенту, что нужно делать, дабы избежать нежелательных последствий, связанных гипертензией.

Без применения лекарственных препаратов, обладающих гипотензивным действием, пpaктически невозможно справиться с гипертоническим кризом. Какие средства необходимо использовать для снижения давления и стабилизации состояния пациента, четко прописано в международном протоколе лечения.

Согласно требованиям документа, чтобы быстро нормализовать очень высокие показатели АД у пациента, лечение гипотензивными медпрепаратами начинают с небольших доз. Это позволяет контролировать снижение давления и не допустить его слишком резкого падения (до показателей ниже нормы). Применяются лекарства длительного действия 1 или 2 раза в сутки.

Мочегонные средства

Без них справиться с приступом повышенного давления пpaктически невозможно. Все диуретики действуют быстро и предотвращают развитие осложнений, связанных со скачком АД. Назначение Гидрохлортиазида, Индапа (диуретиков тиазидной группы) позволяет избежать инсульта, минимизирует риск возникновения ишемической болезни сердца.

Быстро всасываясь из пищеварительного тpaкта, они обладают более мягким действием, чем другие мочегонные средства. При этом вызывают намного меньше побочных эффектов.

Бета-блокаторы

Прием бета-блокаторов необходим при гипертонической болезни. Их назначают пациентам, в анамнезе которых зафиксирован перенесенный ранее инфаркт, а также тем, кто страдает нарушением сердечного ритма (тахиаритмией), стенокардией.

Больным нельзя самостоятельно увеличивать дозировку бета-блокаторов – это может вызывать нежелательные реакции организма. К наиболее популярным препаратам группы бета-блокаторов причисляют Атенолол, Пропранолол, Бетаксолол, Метапролол.

Противопоказания к их применению такие:

• проблемы с дыхательной системой (бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких) ;
• закупорка сосудов вследствие тромбоза, атеросклероза, других причин;
• блокада сердца;
• скрытая форма диабета.

Блокаторы кальциевых каналов

Применение антагонистов кальция предусмотрено всеми терапевтическими схемами. Существуют средства короткого и длительного действия. Первые применяют для быстрого снижения показателей АД. Пролонгированные средства используют, чтобы поддерживать нормальное давление долгое время.

Сегодня существует множество препаратов из группы антагонистов кальция, хорошо снижающих давление, которые еще и предупреждают развитие ишемии. Запрещено назначать эти средства людям, страдающим бронхиальной астмой, с учащенным сердечным ритмом, сахарным диабетом и вегетососудистой дистонией.

Чаще всего специалисты прописывают такие антагонисты кальция:

Ингибиторы АПФ

Средства, относящиеся к группе ингибиторов АПФ, быстро снижают повышенное давление до нормальных показателей. В протоколе лечения гипертонии указано, что эти медикаменты улучшают состояние мозговых структур, благотворно влияют на нервную систему, препятствуют развитию патологии почек (нефропатии).

Врачи рекомендуют своим пациентам принимать такие средства:

• Эналаприл;
• Каптоприл;
• Лизиноприл
• Рамиприл.

Факторы риска

Врачебная помощь при аномально высоком давлении должна осуществляться с учетом существующих у конкретного пациента факторов риска. Особого внимания требует тактика лечения гипертонии у пожилых людей: женщин старше 65, мужчин старше 55 лет.

А также нeблагоприятными относительно течения гипертонической болезни считаются такие состояния:

• нарушения метаболизма, эндокринные патологи (в том числе сахарный диабет) ;
• наследственная склонность к гипертензии;
• вредные привычки (пристрастие к алкоголю, табаку) ;
• лишний вес, ожирение;
• дислипидемия.

Согласно требованиям международного протокола, обязательно принимаются во внимание другие проблемы со здоровьем пациента:

• гипертоническое поражение основных органов (сердца, почек, сосудов) ;
• заболевания головного мозга с нарушением кровообращения, в том числе гипертензивная энцефалопатия;
• кардиологические патологии (инфаркт, сердечная недостаточность, стенокардия) ;
• болезни сосудов нижних конечностей;
• поражение сетчатки глаз;
• нефропатия.

Соблюдение врачами рекомендаций международного протокола по лечению артериальной гипертонии позволяет в большинстве случае добиться стабильного снижения давления у пациентов и избежать возникновения тяжелых осложнений недуга. Оно также дает возможность отстоять правильность действий специалиста в случае возникновения спopных вопросов.

Основные нюансы международного протокола лечения гипертонии различных форм и стадий

Гипертония – заболевание хронического хаpaктера, хаpaктеризующееся стабильным повышением артериального давления. При этом, систолические показатели равны 140 мм. рт. ст. или выше, а диастолический АД превышает отметку 90 мм. рт. ст.

Читать еще:  Способы лечения гипертонии, позволяющие избавиться от нее навсегда

Основные категории патологии

Различают также понятие резистентной артериальной гипертонии. Речь идет об превышение целевого уровня артериального давления, при условии регулярного приема гипотензивных средств (чтобы понизить давление обязательно используют диуретические таблетки).

Еще один вариант, когда пациент требует помощи при повышенном давлении – это кратковременная гипертензия. Это не патология, а реакция организма на стресс, вещества, вызывающие скачок АД, другие нeблагоприятные факторы. Как снять высокое давление, что делать с перегруженной сердечнососудистой системой, и нуждается ли пациент в госпитализации, медики решают на основе собранного анамнеза и клинической картины.

Первая помощь при высоком давлении будет зависеть от категории гипертонической болезни. К примеру, стандарты лечения гипертонической болезни эссенциального (первичного) типа будут отличаться от алгоритмов оказания медицинской помощи при гипертонической патологии с преимущественным поражением сердца.

Разный подход требует к пациентам, у которых от высокого давления, в первую очередь, страдает структура почек. Также встречаются такие формы, при которых гипертензивный комплекс дополнен одновременно патологией сердечнососудистой системы и почечной недостаточностью.

Поликлинический этап лечения

Поликлинический этап лечения является первичным. Цель – быстрое снижение артериального давления до целевого уровня, с целью устранить риск возникновения гипертонического криза или любых других осложнений.

За счет корректного снижения диастолических и систолических показателей специалисты скорой медицинской помощи или терапевты в поликлинике пытаются предотвратить возникновение патологических изменений в органах-мишенях, стабилизировать мозговое кровообращение, поддержать работу почек, сердца, других органов.

Согласно международным стандартам оптимальное АД составляет 120 / 80 мм.рт.ст. Приемлемы считаются показатели 130 / 85 мм.рт.ст. Предгипертоническое АД — 130 — 139 / 85-89 мм.рт.ст.

Всего существует три степени гипертонической болезни. Первая помощь при гипертонии 1 стадии (140-159 / 90-99) будет основываться на минимальном количестве медикаментов. Третья степень самая тяжелая (свыше 180 / 110). Понижать столь высокие отметки могут медики скорой помощи. Дальнейшее лечение происходит уже в условиях стационара (крайне редко пpaктикуется амбулаторная помощь).

Факторы риска

Первая помощь при высоком давлении должна оказываться с учетом всех факторов риска. Специалисты учитывают соотношение показателей систолического и диастолического АД.

Утяжеляющими факторами считаются:

• патологические показатели пульсового АД у пожилых пациентов;
• возраст старше 65 (женщины) — 55 (мужчины) ;
• курение;
• злоупотрeбление алкоголем;
• ожирение;
• сахарный диабет;
• другие эндокринные или метаболические нарушения;
• дислипидемия;
• гликемия;
• отягощенный семейный анамнез.

Международный протокол лечения гипертонии любого генеза и стадии требует учитывать наличие сопутствующих патологий у гипертоников.

Особое внимание заслуживают следующие заболевания:

• цереброваскулярные патологии;
• патологии сердца (перенесенный инфаркт миокарда, стенокардия, сердечная недостаточность) ;
• проблемы с почками (нефропатия) ;
• патологии периферических артерий;
• ретинопатии.

Показание к госпитализации

Когда скорая помощь при высоком давлении оказана, необходимо принять решение о госпитализации.

• отягощенный анамнез (много ранее перенесенных гипертонических кризов) ;
• проблемы с мозговым кровообращением;
• если помощь при гипертоническом кризе оказана, но симптомы продолжают прогрессировать;
• АД не снижается до приемлемых отметок при условии, что медицинская помощь была оказана в полном объёме;
• беременность;
• показатели систолического или диастолического давления удалось снизить до отметок, ниже нормы (это может вызвать появление других неприятных симптомов).

Стандарт оказания первичной медицинской помощи предполагает немедленное измерение АД и снятие кардиограммы. Для дальнейшей терапии понадобятся общий анализ крови и общий анализ мочи.

Все диагностические мероприятия

Бригада скорой помощи (особенно, если требуется немедленная помощь при гипертоническом кризе) собирает минимальный анамнез и проводит ряд диагностических мероприятий. В условиях стационара диагностика продолжается долгое время.

Прежде всего, врач проводит оценку данных анамнеза, изучает особенности образа жизни пациента. Затем проводится первичный осмотр пациента (рост, масса тела, индекс массы тела, наличие возможного ожирения). Важно изучить нюансы относительно того, в каких именно ситуациях возникают скачки АД.

Если ранее уже были тяжелые состояния у гипертоника, врач должен узнать, какая именно экстренная помощь при гипертоническом кризе была оказана, на какие таблетки организм реагирует особо чутко, что вызывало аномальные скачки АД. В условиях стационара проводят повторное ЭКГ в 12 отведениях, исследуют глазное дно, осуществляют полный комплекс лабораторных исследований (уделяют внимание показателям гемоглобина, холестерина, глюкозы крови натощак, креатинина, мочевой кислоты).

Тактика лечения гипертоников

Высокое давление быстро прогрессирует, отметки систолического и диастолического АД будут все время повышаться, если пациент не будет принимать приписанные медикаменты и не изменит свой образ жизни. Что делать, чтобы остановить дальнейшее развитие болезни, лечащий врач рассказывает каждому своему пациенту.

Курящим пациентам, а также всем, кто злоупотрeбляет алкогольными напитками, настоятельно рекомендуют избавиться от столь пагубных привычек. При давлении, как высоком, так и слишком низком, желательно правильно питаться, вести активный образ жизни, увеличение рациона должно происходить за счет овощей, фруктов, морепродуктов, каш, молочных блюд. О соленой, слишком острой пище, напичканной консервантами, стабилизаторами и прочей «химией» стоит позабыть навсегда.

Медикаментозная терапия

Медикаментозная терапия – важный элемент, без которого не обходится купирование гипертонического криза. Стандарты международного уровня диктуют четкие условия медикам скорой помощи и медицинскому персоналу поликлиник.

Лекарство гипотензивного хаpaктера используется для того, чтобы экстренно понизить давление пациентам с очень высокими показателями АД. Предоставление всех медицинских услуг должно проводиться согласно нормам и предписаниям медицинских протоколов.

Введение препаратов начинают с минимальной дозы. В противном случае, можно сделать только хуже. Слишком низкий уровень АД чреват негативными последствиями для пациентов, особенно, если «рабочее давление» довольно высокое.

Читать еще:  Как вызвать мecячные при задержке простыми и безопасными методами?

Помощь при гипертоническом кризе оказывается посредством фармакологических продуктов, которые гарантируют продолжительный эффект. В идеале гипотензивный препарат вводят 1 – 2 раза на сутки.

Основные препараты для оказания помощи

Первая помощь при повышенном давлении предполагает использование всех препаратов, которые помогут понизить давление и стабилизировать состояние пациента. Рассмотрим основные группы фармакологических продуктов данного профиля.

Мочегонные препараты – основные медикаменты, без которых не обходится стандартное лечение гипертонии. Фактически все препараты данной группы хорошо переносятся пациентами, способны снимать целый ряд тяжелых симптомов.

Экстренный прием диуретиков при оказании медицинской помощи при гипертоническом кризе позволяет свести к минимуму развитие ишемической болезни сердца. Неотложный прием таких препаратов, как Индап или Гидрохлортиазид является хорошим профилактическим мероприятием, препятствующим возникновению инсульта.

Антагонисты ионов кальция

Лечение антагонистами ионов кальция пpaктикуется во всех терапевтических схемах. Различают медикаменты срочного и пролонгированного действия. Чтобы понизить показатели АД в кратчайшие сроки, используют препараты первой категории. Для того, чтобы эффект был более длительным, предпочтение отдают пролонгированным аналогам.

Современные лекарства оптимально снижают давление у гипертоников, препятствуют развитию ишемии. Не используют препараты у пациентов, которые страдают от бронхиальной астмы, брадикардии, сахарного диабета или ВСД.

Лечение проводят чаще всего при помощи таких средств:

Бета-блокаторы

Лечение гипертонии зачастую сопровождается приемом бета-блокаторов. Препараты данной группы используют в терапевтических схемах для пациентов, перенесших инфаркт миокарда, страдающих от стенокардии, тахиаритмии. Увеличение дозы возможно только в случае длительного приема препаратов, которое стало причиной незначительной сенсибилизации организма пациента.

Противопоказания к использованию бета-блокаторов:

• ХОБЛ;
• бронхиальная астма;
• облитерации сосудов;
• блокады сердца;
• нарушенная толерантность к глюкозе.

Как правильно принимать препараты, и что делать в случае ухудшения самочувствия, лечащий врач объясняет пациенту на первом же приеме. Самые популярные препараты: метапролол, пропранолол, атенолол, бетаксолол.

Ингибиторы АКФ

Лекарственные препараты, именуемые ингибиторами АКФ, эффективно помогают понизить давление. Медикаменты замедляют активность фермента АКФ. За счет этого удается остановить прогрессирование нефропатии почек.

Врачебный стандартный протокол лечение акцентирует внимание на том, что именно ингибиторы АКФ благоприятно воздействуют на мозг и центральную нервную систему. Популярные препараты выбора – Каптоприл и Аналаприл.

Лечение любой патологии требует ответственности и скрупулезности в подборе медикаментов, а также всех лечебных алгоритмов. Помощь при пониженном давлении, высоких отметках АД, гипертоническом кризе и любом другом патологическом стоянии должна быть своевременной и комплексной. Как правильно сделать в той или иной ситуации подскажет именно международный протокол.

Гипертония 1, 2, 3 стадии

Повышенное кровяное давление, как хроническая патология, имеет свои стадии течения. Какие основные стадии гипертонии самые опасные?

Насыщенная кислородом кровь, с каждым сердечным ударом, проталкивается в артерии и направляется к органам. В этот промежуток времени артериальное давление повышается, а после каждого второго удара давление в сосудах снижается. Сбой в правильной работе сосудов и сердца приводят к риску развития гипертонии.

Как и любое заболевание, артериальная гипертензия имеет свои стадии развития, которых в современной медицине выделяют три. Если начальная стадия успешно лечится, то 2 и 3 степени болезни могут стать хронической проблемой на всю жизнь.

Для любого врача показатели артериального давления служат сигналом к диагностике и установки стадии развития гипертонической болезни.

Важно вовремя выявить развитие болезни на первых стадиях, чтобы избежать осложнений в виде инфаркта или инсульта.

Таблица: Классификация уровня артериального давления у взрослого человека

Диагноз гипертония ставится при многократном фиксировании высоких показателей артериального давления в различных условиях.

Стойкая гипертензия – это хронический недуг, который развивается очень быстро. При прогрессировании болезнь захватывает почти все органы и системы человека.

Лечение артериальной гипертензии назначается незамедлительно. Если при начальной форме патологии достаточно ограничиться изменением ритма жизни и наладить рацион питания, то при стойком повышенном давлении требуется прием лекарственных препаратов.

Первая стадия гипертонии проходит без осложнений и не затрагивает серьезным образом нарушения в работе органов. Артериальное давление повышается на небольшой промежуток времени и самостоятельно приходит в норму.

У пациентов при 1 степени не выявляются патологические изменения органах. Болезнь можно легко вылечить! Достаточно начать правильно питаться, вести активный образ жизни и отказаться от вредных привычек.

Вторая стадии возникает с течением времени и проявляется длительным периодом повышенного артериального давления.

У пациентов со второй стадией гипертонии часто фиксируют увеличение толщины сердечной стенки, изменение аорты и сосудов сетчатки глаза. В редких случаях диагностируют небольшие изменения функции почек.

Третья стадия (степень) гипертонии самая тяжелая и считается запущенной формой болезни. Артериальное давление стабильно высокое и порой не поддается нормализации.

Вместе с тем могут возникать серьезные осложнения, такие как:

• Инфаркт миокарда;
• Стенокардия;
• Инсульт;
• Провалы в памяти;
• Поражение почек;
• Поражение сетчатки глаз.

Лечение на каждом этапе разное. Если при начальной форме болезни достаточно изменить ритм жизни, то начиная со 2 стадии патологии, необходимо принимать пожизненно лекарственные препараты. Что касается профилактики заболевания, то такие методы как зарядка, отказ от курения и алкоголя, прием настоек из трав должны стать частью жизни!

ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
НЕОБХОДИМА КОНСУЛЬТАЦИЯ ЛЕЧАЩЕГО ВРАЧА

Автор статьи Иванова Светлана Анатольевна, врач-терапевт