Черепно-мозговая травма у ребенка

Черепно-мозговые травмы у детей

Это один из самых распространенных типов травм, которые получают дети. в быту мы часто говорим «сотрясение», хотя последствия травмы головы бывают весьма разнообразны, некоторые из них представляют угрозу для жизни и дальнейшего развития ребенка.

Пpaктически при любой травме головного мозга мы рекомендуем срочно обратиться к врачу.

Признаки сотрясения мозга известны всем. Ребенок упал, но признаков нет. В чем проблема?

Пpaктически каждый современный человек назовет тревожные симптомы при травме головы: тошнота, рвота, краткосрочная потеря сознания или памяти, головокружение, расфокусировка зрения. При наличии этих симптомов он непременно поедет с пострадавшим ребенком в больницу.

А если этих симптомов нет? Они не проявились сразу после получения травмы, спустя десять минут, полчаса. Что вы будете делать тогда? Многие москвичи отвечают: я оставлю ребенка дома и обеспечу ему покой. Увы, это ошибочная стратегия.

Не бывает совершенно безопасных и невинных травм головы. Опасные неврологические последствия могут проявиться не сразу, а спустя несколько часов и даже дней. Поэтому в первые два-три дня после травмы ребенку необходимо пристальное динамическое наблюдение невролога, с возможностью оперативно проконсультироваться у офтальмолога, нейрохирурга и других специалистов, сделать КТ или провести другие обследования.

Если в первые минуты после травмы головы ребенок ни на что не жалуется, а родители не заметили серьезных симптомов, все равно лучше всего потратить время и отправиться в травмпункт.

Почему не нужно дожидаться, пока тревожные симптомы проявятся?

Во-первых, эти симптомы могут проявится в крайне неудобное время: посреди ночи, поздним вечером, ранним утром.

Во-вторых, в травмпункте вам незамедлительно сделают все необходимые исследования, чтобы оценить тяжесть травмы. Если повреждение серьезное, его и без тошноты будет видно на КТ или рентгеновском снимке.

Наконец, очень важно в первые часы после травмы пронаблюдать состояние ребенка в динамике, чтобы вовремя распознать неочевидные, незаметные последствия травмы. Даже очень внимательным родителям бывает сложно ответить на вопрос, как менялось состояние ребенка за последние полтора-два часа.

Куда обращаться, если ребенок получил травму головы?

Если состояние ребенка в целом удовлетворительное, можно прийти в ближайший детский травмпункт Москвы – независимо от того, к какой поликлинике ребенок прикреплен.

Если состояние ребенка вызывает у вас беспокойство, он жалуется на головную боль, рвоту – лучше всего либо вызвать скорую помощь, либо самостоятельно отвезти ребенка в ближайший травмпункт при детской многопрофильной больнице. Там у вас будет больше возможностей в кратчайшие сроки поставить диагноз и получить всю необходимую медицинскую помощь.

Как смотрят ребенка с черепно-мозговой травмой в травмпункте при многопрофильном стационаре?

Осмотр врача-невролога. Именно невролог проведет первичный осмотр и опрос, оценит общее состояние ребенка и назначит необходимые исследования, которые сделают прямо в травмпункте.

Осмотр врача-офтальмолога: он обследует глазное дно, чтобы оценить степень тяжести травмы.

Инструментальные диагностические исследования:

Рентгенография черепа – помогает выявить наличие/отсутствие перелома костей черепа, трещины и т.д.

Компьютерная томография – дает полное представление о локализации повреждений, степени тяжести травмы, наличии кровоизлияний, гематом и т.д.

УЗИ сосудов головы и шеи – позволяет оценить

НСГ (нейросонография) – по сути, ультразвуковое исследование головного мозга. Проводится у самых маленьких детей для выявления внутричерепных кровоизлияний и других повреждений мозга.

ЭЭГ (электроэнцефалография) – позволяет при помощи уровня электрической активности мозга выявить органические поражения, эпилептическую активность в разных долях головного мозга.

При необходимости – консультации врача-травматолога, нейрохирурга, педиатра, анестезиолога-реаниматолога.

Как правило, в травмпункте при крупной детской многопрофильной больнице все необходимые обследования и консультации проводятся в приемном покое в течение не более 1,5 часов. В детской городской клинической больнице им. Башляевой ребенка с черепно-мозговой травмой принимают, обследуют и принимают решение о дальнейшем лечении не дольше чем за 45 минут.

Как будет проходить лечение после черепно-мозговой травмы?

Это зависит от хаpaктера и степени тяжести полученных повреждений. Получив результаты обследований, врач определит условия, в которых ребенку надлежит получать лечение.

Ребенка могут госпитализировать, если его состояние вызывает опасение. Лечение в стационаре включает полный комплекс мер, необходимых для выздоровления ребенка, вплоть до хирургических вмешательств, если они потребуются.

Если ребенок нуждается в уходе, вместе с ним в экстренном порядке госпитализируется один из родственников или опекунов.

Ребенка могут отпустить домой, но это не значит, что он не должен получать лечения. Всем пациентам с травмами головного мозга строго показаны пocтeльный режим, покой, молочно-растительная диета с ограничением потрeбления соли, пристальное наблюдение за состоянием и прием надлежащих медицинских препаратов.

В любой момент вы можете отказаться от госпитализации, подписав соответствующее заявление, однако мы рекомендуем в любой ситуации следовать указаниям врача. Если специалист видит необходимым понаблюдать ребенка в стационаре, не отказывайтесь от этой меры. Черепно-мозговые травмы у детей достаточно коварны; наиболее спокойно лечение проходит под присмотром врача.

Как уберечь ребенка от черепно-мозговой травмы?

Прежде всего, обеспечьте детям надлежащую безопасность в быту. Мы не можем сделать так, чтобы ребенка окружал повсеместно мягкий пол и стены, но зато можем исключить самые опасные ситуации:

Выпадение из окна. Главный враг ребенка – даже не открытое окно, а противомоскитная сетка. Она крепится на окно достаточно слабо, от легкого надавливания может вылететь из оконного проема на улицу. В то же время, вид сетки создает иллюзию, что окно закрыто. Не подносите детей на руках к открытым окнам, не ставьте на подоконник, если от улицы вас отделяет только сетка от насекомых. Проветривая помещение, открывайте оконные створки только безопасным способом («наверх»). Проследите за тем, чтобы у ребенка не было доступа к окнам через стулья, столы и другую мебель.

Падения при занятии спортом. Следите за тем, чтобы, катаясь на роликах, коньках, велосипеде или скейте, ребенок всегда носил защитный шлем. Эта мелочь может нивелировать последствия удара об лед, асфальт, плитку или дерево.

Опасные привычки у детей старшего возраста. С малых лет приучайте детей к тому, чтобы они сами заботились о своей безопасности, не залезали на опасные шаткие конструкции, на крыши домов. Никакое красивое селфи не стоит их жизни.

Помните, что серьезную травму можно получить и при сравнительно легком падении – со стула или пеленального столика. Поэтому не рискуйте здоровьем и состоянием вашего ребенка, при первых подозрениях обращайтесь в ближайший травмпункт.

Черепно-мозговая травма в детском возрасте: признаки, последствия

Всемирная статистика сообщает, что из числа травм головы у детей 80% составляют сотрясения лёгкой степени. Ушибы средней степени тяжести – это 15% случаев.

У детей cмepть от ЧМТ составляет по некоторым данным 10% всех cмepтей

Рассмотрим виды, симптомы и лечение травмы головы и головного мозга у детей. Узнаем особенности и последствия родовой травмы новорождённых детей.

При закрытой травме нет повреждений костей черепа, но могут повреждаться мягкие ткани головы. При открытой травме повреждены кости черепа и мягкие ткани лицевой и волосистой части головы. При этом может быть кровотечение из ушей или носа.

Виды черепно-мозговой травмы у детей:

Ушиб мозга.
Сотрясениеголовного мозга.
Сдавление головного мозга с субдypaльной гематомой;
Субарахноидальное кровоизлияние (под паутинную оболочку мозга) ;
Диффузное аксональное повреждение.

По течению различают 3 периода заболевания:

острый период длится от 2 до 10 недель;
следующий период – промежуточный, он продолжается от 10 недель до 6 месяцев;
отдалённый период – после 6 месяцев до 2 лет и далее.

Степень тяжести ЧМТ оценивают по таким показателям:

длительность потери сознания в момент катастрофы;
продолжительность посттравматической амнезии (нарушение памяти на предшествующие травме события):
состояние жизненно важных систем организма;
оценка по шкале комы Глазго.

Вероятность травмы мозга при ударе головой у детей куда выше, чем у взрослых

По продолжительности потери сознания оценивают степень тяжести поражения мозга. Различают 4 степени длительности потери сознания:

меньше 20 минут – лёгкая степень;
от 20 минут до 6 часов – среднетяжелая степень;
между 6 и 48 часов – тяжёлая степень;
потеря сознания более 2 суток свидетельствует о тяжёлой степени повреждения мозга.

Черепно-мозговая травма у детей (ЧМТ) грудного и младшего возраста чаще происходит при падении с высоты. Последствия травмы у детей отличаются от таковых у взрослых людей. Реакция тканей головы, черепа и сосудов отличается, потому что кости черепа, сосуды и оболочки мозга у детей эластичны и меньше травмируются. Поэтому у ребёнка реже возникают разрывы сосудов и ушиб мозга после травмы.

Сотрясение головного мозга

Последствия ушиба головы у ребёнка проявляются общемозговыми и неврологическими симптомами. Это выражается признаками сотрясения головного мозга. После кратковременной потери сознания появляются вегетативные симптомы:

сонливость и вялость;
плаксивость;
неустойчивое настроение.

Эти вегетативные признаки сохраняются ещё какое-то время после выздоровления. Параллельно с ними развиваются также симптомы:

рвота – частый симптом сотрясения у детей;
умереннаяголовная боль, которая продолжается не более 2–4 дней.

Симптомы сотрясения у детей носят обратимый хаpaктер. У маленьких детей отличить сотрясение головного мозга от ушиба очень трудно.

Диагностическим критерием также служит продолжительность потери сознания после ЧМТ. Потеря сознания свыше 20 минут – чаще признак не сотрясения, а ушиба мозга.

ЧМТ в степени ушиба мозга

Черепно-мозговая травма у детей в степени ушиба проявляется общемозговыми, очаговыми неврологическими симптомами. В мозге образуются точечные петехиальные кровоизлияния, вторичные очаги ишемии и локального отека. При этом капилляры головного мозга ребёнка переполнены. Симптомы ушиба головного мозга у детей многообразны и вариабельны. Диагностический признак продолжительности потери сознания у детей непостоянный. Даже при тяжёлой ЧМТ потеря сознания может быть не зафиксирована, что связано с особенностями детского возраста.

Спустя 1—2 дня после травмы головы у ребенка может повыситься температура

Диагноз ушиба мозга у детей устанавливают на основании следующих признаков:

в отличие от взрослых, у детей чаще перелом не основания, а свода черепа;
повышение сухожильных рефлексов;
горизонтальный нистагм;
менингеальные симптомы;
глазодвигательные нарушения;
рвота – частый признак;
очаговая неврологическая симптоматика.

Для детей школьного возраста после ЧМТ хаpaктерно нарушение памяти. Диагностически важный признак ушиба головного мозга – обнаружение крови в спинномозговой жидкости.

Внутричерепные гематомы

При тяжёлой травме головного мозга у детей возникают субдypaльные гематомы. Внутримозговые кровоизлияния развиваются очень редко. Симптомы внутричерепной гематомы – нарушение сознания вплоть до комы, рвота, судорожный синдром.

Читать еще: Кефалогематома у грудничка. Почему возникает? Какие могут быть последствия? Способы лечения

Какие могут быть последствия?

Последствие острого периода тяжёлой ЧМТ – инвалидизация пациентов. В отдалённом периоде ЧМТ двигательные функции хотя и восстанавливаются, но остаётся нарушение координации движения. В свою очередь, эти остаточные явления приводят к отставанию в занятиях по физкультуре и в подвижных играх со сверстниками. В результате, отвергнутый малыш замыкается, у него меняются социальные навыки. И всё-таки у детей чаще, чем у взрослых возможен благоприятный исход даже после тяжёлой травмы головного мозга ввиду пластичности мозговых структур.

В отдалённом периоде сотрясения головного мозга после истечения 6 месяцев у 30% больных формируется комплекс посткоммоционного синдрома.

трудное засыпание, неустойчивое настроение, раздражительность, быстрая утомляемость;
периодические головные боли и головокружения;
неврологическое обследование выявляет лёгкие нарушения координации движений;
когнитивные нарушения доставляют немало проблем в будущей жизни маленьких пациентов.

Проявление черепно-мозговой травмы у детей существенно отличается симптомов, хаpaктерных для взрослых, и обусловлены они особенностями детского организма

Когнитивные последствия ЧМТ проявляются в изменении личности маленьких пациентов – меняется поведение и психоэмоциональное состояние, ухудшается память. Настроение больных детей неустойчивое, отмечаются приступы раздражительности. С ухудшением памяти связана плохая успеваемость в школе. После травмы головного мозга дети очень плохо учатся.

В отдалённом периоде после ЧМТ у детей парезы и параличи формируются редко. Тяжёлое последствие ЧМТ – развитие посттравматической эпилепсии. После открытой черепно-мозговой травмы эпилепсия развивается в 50% случаев. Судороги при эпилепсии носят генерализованный хаpaктер. После закрытой ЧМТ эпилепсия развивается редко.

Лечение ЧМТ

После ЧМТ маленький пациент находится на стационарном лечении 21 день. В течение этого времени соблюдается вначале строгий пocтeльный, а затем полупocтeльный режим. Весь этот период ограничивается чтение и просмотр телевизора, как и компьютера. Успех лечения заключается в соблюдении режима. Медикаментозное лечение:

При нарушении дыхания пациента присоединяют к аппарату ИВЛ (искусственная вентиляция лёгких).
При повышении внутричерепного давления назначают дегидратационные препараты. Однако у детей старшего возраста повышенная внутричерепная гипертензия – непостоянный признак.
При рвоте и судорожном синдроме назначают Аминазин и Сибазон.
Нейровегетативная блокада показана при тяжёлой ЧМТ.

При внутричерепной гематоме и вдавленном переломе делают костнопластическую трепанацию черепа. Детям до года после удаления гематомы костный участок восстанавливают через фрезевое отверстие.

Лечение в отдалённом периоде ЧМТ

Для благоприятного прогноза очень важно в течение 1 года после ЧМТ проводить комплексное лечение последствий. Лечебные меры включают медикаментозные препараты, лечебную физкультуру, помощь психолога и логопеда. Для преодоления когнитивных нарушений применяются сосудорасширяющие препараты ноотропного ряда. Применение ноотропов показано для детей, которые очень плохо учатся. После мecячного курса приёма ноотропов улучшается память, уменьшаются головные боли и восстанавливаются двигательные нарушения.

Травма головы у новорожденного ребенка, вплоть до года, обычно, к счастью, проходит без печальных последствий

Эпилепсию лечат антиконвульсивными препаратами. При головных болях применяются средства в зависимости от патогенеза – дегидратационные средства (Диакарб) или препараты сосудорасширяющего действия.

Родовая ЧМТ у новорождённых детей

При родовой травме у новорождённого ребёнка происходят изменения в черепе, оболочках и тканях головного мозга.

Причины родовой травмы:

деформированный таз женщины;
мышечная напряжённостьродовых путей;
неправильное положение плода;
несоответствие черепа младенца и тазовых костей женщины;
крупный или недоношенный плод;
быстрые или затяжные роды;
применение вакуум-экстpaктора и акушерских щипцов.

Родовая травма — повреждения тканей и органов ребёнка, вызванные механическими силами во время родов

Голова чаще повреждается при ягодичном предлежании плода. При головном предлежании возникает родовая опухоль с отёком мягких тканей. После применения щипцов и вакуум-экстpaктора чаще происходит травма мягких тканей скальпа, реже – вдавление кости. Внутричерепные травмы новорождённого ребёнка проявляются в виде кровоизлияния (гематомы) под паутинную или твёрдую оболочку головного мозга. В редких случаях наблюдаются кровоизлияния в мозг.

Обширные кровоизлияния заканчиваются cмepтью новорождённого ребёнка.

Признаки родовой ЧМТ у младенца

Родовая травма головы сопровождается такими симптомами:

нарушение дыхания уноворождённого младенца;
косоглазие;
расширение одного зрачка и опущение века;
потеря сосательного рефлекса уноворождённого ребёнка;
цианоз кожных покровов;
мышечный гипертонус всего тела. При этом согнутые руки и ноги прижаты к туловищу, а голова втянута в плечи.

Признаки повышения внутричерепного давления при ЧМТ у ребенка – выпячивание родничка и экзофтальм.

Диагностика родовой ЧМТ

С диагностической целью делают пункцию субдypaльного прострaнcтва через родничок. Пунктат извлекают из-под твёрдой оболочки головного мозга справа и слева. После пункции облегчается состояние новорождённого ребёнка благодаря снижению внутричерепного давления.

Лечение ЧМТ у младенцев

Пункция, произведённая в раннем периоде травмы на 3–5 день жизни новорождённого ребёнка, излечивает, если в субдypaльной гематоме не успели образоваться сгустки крови. В случае образования сгустков крови нейрохирурги вскрывают черепную коробку для удаления содержимого гематомы. При подпаутинной гематоме в первые 2–3 дня делают ежедневно спинномозговую пункцию с лечебной целью для снижения внутричерепной гипертензии. В последующие дни пункцию делают через день до свободного вытекания ликвора без давления и забирают от 10 до 20 мл жидкости.

Последствия ЧМТ новорождённых детей

Не удалённая гематома после родовой травмы приводит к сдавливанию структур мозга с ишемией и развитию менингоэнцефалита. Прогрессирование этих симптомов приводит к cмepти ребёнка. Если младенец не погибает в раннем периоде, происходят необратимые органические изменения в мозге, которые приводят к таким последствиям:

гиперкинезы – непроизвольные движения частей тела;
парезы центрального происхождения;
судорожные припадки;
умственная отсталость.

Последствия родовой ЧМТ могут проявиться не сразу, а оказаться отсроченными

Последствия изменений в мозге после родовой травмы проявляется в том, что по мере взросления малыш очень плохо учится в школе. Нарушения памяти и отставание в развитии после родовой травмы формируют личность, отторгнутую от сверстников.

Подытожив, напомним, травма черепа у детей младшего возраста происходит во время падения с высоты. Родовая травма бывает разной степени тяжести, но чаще – это субдypaльная гематома. Прогноз после травмы головы у детей благоприятней, чем у взрослых людей в плане степени повреждений. Но даже лёгкие травмы головы в детском возрасте имеют негативные когнитивные последствия – нарушение памяти, отставание в развитии и изменении личности. Дети после травмы головы плохо учатся.

Черепно-мозговая травма у ребенка

а) Исходы случайной травмы головного мозга у ребенка. Прогноз для детей с черепно-мозговой травмой зависит непосредственно от первичной оценки по шкале ШКГ, длительности нарушения перфузии, что видно по снижению перфузионного давления, и длительности посттравматической амнезии, которую может быть сложно оценить в связи с пролонгированной седацией, принятой в настоящее время в отделениях интенсивной терапии. Современные методы визуализации и доступность нейрохирургических отделений должны привести к снижению cмepтности от поддающихся лечению причин, таких как острые экстрадypaльные гематомы. Смертность пациентов с экстрадypaльными гематомами до начала использования КТ составляла от 10% до 30% (Natelson и Sayers, 1973; Choux et al., 1975), а в настоящее время пpaктически сведена к нулю.

В целом по результатам большинства исследований детей с тяжелыми черепно-мозговыми травмами сочетанная cмepтность и заболеваемость составили приблизительно 30%. Около 10% детей умирает, из них — 5% на месте травмы и 5% в первые несколько дней, у оставшихся 20% в дальнейшем формируются двигательные нарушения. У 10% пациентов отмечаются стойкие нарушения, затрагивающие когнитивные функции и поведение.

б) Отдаленные последствия повреждения белого вещества. Среди выживших пациентов повреждение белого вещества отмечается во многих случаях тяжелой стойкой инвалидизации. Такие повреждения приводят к атрофии головного мозга со сморщиванием белого вещества и, как следствие, к расширению желудочков. При повреждении белого вещества развивается достаточно выраженный отек головного мозга с повышением внутричерепного давления и вторичными гипоксическо-ишемическими повреждениями. Возникающие в итоге атрофия белого вещества, вентрикуломегалия и глиоз при неслучайных черепно-мозговых травмах формируются более стремительно (в соответствии в данными МРТ) и могут появляться менее чем через 10 дней после травмы.

У пациентов может отмечаться восстановление цикла «сон-бодрствование», но сохраняется слабая реакция на зрительные и слуховые раздражители, афазия и акинетический мутизм исключаются. В данном «вегетативном состоянии» обычно отмечается спастическая декортикационая поза и тяжелое поражение когнитивных функций с посттравматической деменцией. Изначально пациенты не могут самостоятельно дышать, но затем спонтанное дыхание и стабильное артериальное давление восстанавливаются. Даже после прекращения искусственной вентиляции у пациентов сохраняется недержание, они не могут самостоятельно питаться, и может потребоваться трахеотомия и гастростомия с формированием полной зависимости от сестринского ухода. Эпилепсия обычно не является основной или нерешаемой проблемой, что соответствует клинике повреждения белого вещества. Плохой долгосрочный прогноз при неслучайной черепно-мозговой травме коррелирует с повреждением белого вещества и формированием сморщивания и атрофии белого вещества.

При менее тяжелых травматических повреждениях головного мозга прогноз может быть гораздо более благоприятным, чем при первом впечатлении. Выраженность любой гемиплегии с большой вероятностью уменьшается, афазия в большинстве случаев проходит, но сохраняются стойкие проблемы с речью и трудности при правописании. Наиболее стремительно улучшение происходит в первые 6 месяцев и продолжается до 18 месяцев, тем не менее, нельзя сказать о формировании стойкой инвалидности, так как улучшение может происходить в течение 5 лет после травмы. Следует с осторожностью делать прогнозы, так как в настоящее время существует предположение о поздней деградации с утратой способностей, встречающейся с частотой до 7%; ухудшение может быть связано с припадками или гидроцефалией, но наиболее вероятна последующая зависимая от цитокинов регрессия после травмы головного мозга. Общий исход можно оценивать через 6 и 12 месяцев с помощью шкалы исходов Глазго (GOS) (Jennett и Bond, 1975) или шкалы KOSCHI (Crouchman et al., 2001).

в) Последствия для когнитивных функций и поведения. Трудности обучения, поведенческие изменения, двигательные нарушения и эпилепсия являются основными существенными последствиями черепно-мозговой травмы. Посттравматическая эпилепсия рассмотрена ниже. Плохая концентрация внимания и головные боли являются наиболее частыми жалобами. Когнитивные нарушения, нарушения памяти и поведенческие проблемы часто встречаются после умеренной и тяжелой черепно-мозговой травмы, их развитие можно ожидать при повреждении лобной и антеромедиальной части височной доли. У детей после тяжелых травм головного мозга поведенческий диагноз дефицита внимания и гипеpaктивности (СДВГ) в большей степени затрагивает внимание, исполнительное функционирование и память, чем первичный СДВГ (Slomine et al., 2005).

Концентрация внимания плохая, а расстройства памяти могут быть столь выражены, что классифицируются как посттравматический синдром Корсакова, изменения личности и приступы сильного гнева могут сделать жизнь родителей невыносимой, хотя при поверхностном неврологическом обследовании или рутинной стандартизованной психометрии выявляется мало изменений. Тем не менее, с помощью однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (SPECT) выявлено, что у многих детей с глубокими проблемами в обучении и поведении отмечаются определенные стойкие патологические изменения. Изменения поведения и трудности в обучении могут быть легко упущены при проведении небрежного обследования.

Читать еще: Последствия и восстановление после инсульта с левой стороны

Минимальные или легкие травмы обычно не сопровождаются какими-либо последствиями (Bijur et al., 1990), но наличие минимальной на первый взгляд травмы не исключает вторичных изменений обучения или поведения, а на МРТ или SPECT-исследовании можно выявить неожиданные патологические изменения. Однако последствия гораздо чаще развиваются после тяжелой травмы, сопровождающейся комой, и отмечается явная взаимосвязь между продолжительностью комы и наличием последствий (Mahoney et al., 1983; Filley et al., 1987). Кома более недели связана с повышением частоты когнитивных нарушений, в то время как при меньшей продолжительности комы таких последствий не отмечается (Jennett и Teasdale, 1977; Chadwick, 1985). Значимая часть посттравматических нарушений у детей имеет реактивный хаpaктер и, таким образом, может быть предотвращена путем корректирующей психологической помощи во время выздоровления. У детей с поведенческими проблемами до несчастного случая травма головного мозга может привести к их ухудшению. Тенториальное вклинение с повреждением миндалин и гиппокампа предположительно приведет к тяжелым нарушениям памяти, в особенности вновь формирующейся долговременной памяти (посттравматический синдром Корсакова).

Некоторые поведенческие и личностные изменения могут быть вторичными по отношению к стрессу на фоне нарушения восприятия и когнитивных функций. Выявлено, что после острой фазы коэффициент IQ (Klonoff et al., 1993) является достоверным прогностическим признаком исхода. Отмечено, что субъективные последствия, выявленные у 31% из 159 детей, наблюдение за которыми проводилось в течение 23 лет, явно связаны с обширностью повреждений головы и низким коэффициентом IQ. По результатам исследования необходимости реабилитации после тяжелой черепномозговой травмы выявлено, что у 18 из 43 детей отмечались стойкие неврологические изменения, а 15 нуждались в специальной программе образования (Scott-Jupp et al., 1992).

Посттравматические головные боли и возникающий после сотрясения «субъективный синдром» у детей встречаются гораздо реже, чем у взрослых (Barlow, 1984). Большое беспокойство может причинять посттравматическая мигрень, возникающая у предрасположенных детей после минимальной травмы. Очень часто встречаются нарушения сна (Guilleminault et al., 1983). 12-недельный курс лечения агонистами дофамина, амантадина гидрохлоридом, используемый в педиатрической пpaктике для лечения последствий черепномозговых травм, являлся безопасным и согласно отзывам родителей приводил к улучшению поведения (Beers et al., 2005).

В результате гидроцефалии или гематомы может развиваться нарушение зрения, в частности, атрофия зрительного нерва (Gerber et al., 1992). Травма зрительного нерва возникает при тряске и сопровождается кровоподтеками и кровоизлияниями во влагалище зрительного нерва. Полный разрыв зрительного нерва может произойти под давлением большого крыла клиновидной кости. Данное повреждение приводит к формированию фиксированного расширенного зрачка и слепоты у пациента, находящегося в сознании без нарушения движений глаз. Острая слепота, длящаяся несколько дней, может возникать после тяжелых ушибов затылочной области, иногда она сочетается с разрядами припадков. У предрасположенных детей также может возникать тяжелая посттравматическая мигрень со зрительными феноменами. Корковая зрительная агнозия может возникать при инфаркте в зоне водораздела между средней и задней мозговыми артериями. Инфаркты в области шпopной борозды с формированием корковой слепоты возникают при сдавлении задних мозговых артерий в результате повышения внутричерепного давления с тенториальным вклинением.

Нарушения зрительного восприятия встречаются чаще, чем принято считать. Висконсинский тест на сортировку карточек (Heaton, 2005) позволяет выявить данную проблему, возникающую после травмы лобной доли. При сравнении 78 детей, перенесших легкую черепно-мозговую травму и не нуждавшихся в госпитализации, и 86 детей контрольной группы, перенесших другие виды травм, отмечалось меньшее, чем в контрольной группе количество баллов при выполнении заданий по чтению и решению зрительных задач.

Нарушения зрения преобладают при неслучайных режущих черепно-мозговых травмах, что связано с первичным повреждением сетчатки, атрофией белого вещества зрительной лучистости или вторичным инфарктом в области шпopной борозды на фоне тяжелого отека головного мозга.

Глухота встречается редко, чаще всего имеет односторонний хаpaктер и легко пропускается при обследовании. Следует помнить о поддающемся лечению смещении стремечка.

Посттравматическая эпилепсия описана в отдельной статье на сайте.

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 26.12.2018

Нейрореабилитация в Германии

Черепно-мозговые травмы у детей

К сожалению, травма головы у детей – довольно распространенное явление. Примерно сто тысяч госпитализаций в год. Причинами таких травм являются дорожно-трaнcпортные происшествия, падения с велосипеда, спортивные травмы, падения с высоты, а также жестокое обращение с детьми. Выделяют некоторые особенности, свойственные только детским травмам. Симптомы и последствия черепно-мозговых травм у детей сильно отличаются от таких же травм у взрослых. Например, намного труднее определить у ребенка степень повреждения мозга и наличие каких-либо дисфункций. Врачи, проанализировав результаты учебы в школе и высших учебных заведениях, коэффициент умственного развития и профессиональную деятельность (для взрослых), могут определить тяжесть травмы. В свое время считалось, что дети более устойчивы к травмам головного мозга, чем взрослые, потому что их растущий мозг восстанавливался быстрее с течением времени. Однако, все больше исследований указывают на противоположное. На самом деле, дети более восприимчивы, чем взрослые к необратимым повреждениям мозга, даже когда сила удара одинакова.

Удар и противоудар

1. В результате прямой травмы, удар по задней части черепа приводит к травме передней части мозга.
2. При противоударе, мозг отслаивается и ударяется о заднюю часть черепа. В результате повреждение происходит дважды.

Некоторые неврологические нарушения, вызванные травмой головы, не проявляются в течение долгого времени. Функции лобной доли, например, задействованы не с самого рождения ребенка. В результате этого врачи смогут зафиксировать их повреждение, только когда ребенок достигнет подросткового возраста. Так как лобные доли отвечают за социальные взаимодействия и навыки межличностного общения, повреждение головного мозга в раннем детстве не будут зафиксированы до тех пор, пока ребенок не достигнет определенного возраста, где потребуются эти навыки. Кроме того, повреждение части мозга, отвечающей за навыки чтения и письма, станут очевидными только тогда, когда ребенок достигнет школьного возраста, и проявятся признаки задержки навыков чтения и письма.

У детей очень трудно поддерживать нормальное функционирование сосудов после травмы. В некоторых случаях ЧМТ вызывает внезапное расширение всех сосудов мозга. Это способствует сильному притоку крови к голове. Лишняя кровь и отек мозга, возникший в результате быстрого притока, становятся причиной резкого повышения внутричерепного давления, которое достигает очень высокого уровня. Дети чувствуют себя нормально сразу после аварии, но через несколько часов, теряют сознание из-за резкого скачка внутричерепного давления.

Исследования показали, что череп ребенка в восемь раз слабее взрослого. Таким образом, дети чаще страдают деформацией и переломом черепа, которые приводят к повреждению мозга.

У подростков последствия черепно-мозговой травмой также трудно выявить в связи с особенностями их возрастного развития. В этот период они часто испытывают тревожное состояние и поведенческие изменения.

Последствия ЧМТ у детей

На протяжении многих лет в медицине существовало убеждение, что при равной силе удара ребенок получает меньше повреждений мозга, чем взрослый человек. Эту гипотезу выдвинул Кеннард на основе исследований обезьян. Однако последующие исследования показали, что это предположение ошибочно. На самом деле последствия ЧМТ у детей намного серьезнее, чем у взрослых.

Развитие лобных долей у ребенка продолжается до 16 лет. Какие-либо изменения в их развитии приводят к незаметным, но серьезным проблемам. Нарушения в этой области мозга провоцируют сбой в работе «исполнительных функций», которые являются основными в развитии человека. К сожалению, некоторые из этих нарушений проявляются лишь на более поздних этапах развития.

По мере роста ребенок сталкивается с рядом трудностей. Например, задания по математике становятся все труднее. Переход из класса в класс, трудности в колледже и все более сложные социальные взаимодействия ожидают человека по мере роста и развития.

Родители не могут заранее знать, как их ребенок будет справляться с этими препятствиями и сможет ли он их преодолеть. Было проведено исследование «Влияние ЧМТ в детстве на дальнейшую трудовую деятельность». В ходе него было отмечено, что травмы в результате падения и несчастных случаев, связанных с ДТП, составляют более 70% от всех травм в дошкольном возрасте. Такие травмы приводят к серьезным закрытым повреждениям мозга, а в большей степени его фронтальной области. Так как лобные доли быстро растут в течение первых пяти лет жизни ребенка, а затем продолжают развиваться до позднего подросткового возраста, дефицит исполнительных функций, вызванный этими травмами, остается без внимания. Таким образом, окружающие замечают такие существенные недостатки в психосоциальной сфере довольно поздно, когда уже был нанесен значительный вред организму.

В этом исследовании принимали участие 33 ребенка с тяжелыми формами ЧМТ. У них была отмечена нормальная успеваемость в школе. После успешного окончания школы 8 из 21 пациентов смогли приступить к трудовой деятельности, а 9 из них нет. Дети, перенесшие травмы до 7 лет, показывали более низкие результаты. Это свидетельствует о том, что повреждения затронули функцию мозга, отвечающую за интеллект.

Ученые также обнаружили, что дети после ЧМТ лучше справляются в школе, поскольку это хорошо структурированная окружающая среда, чем они же, но уже в рабочей обстановке, которая более независима и менее структурирована.

В большинстве случаев у детей, перенесших ЧМТ, отмечают нормальные умственные способности, иногда даже IQ выше среднего уровня. Но не смотря на это они сталкиваются с другими серьезными проблемами. Такие дети не в состоянии организовать свою жизнь и принимать разумные ежедневные решения. У них отмечались серьезные проблемы с организационными навыками в повседневной деятельности, но хорошие результаты при языковом и интеллектуальном тестировании.

Трудность в определении степени поражения мозга состоит в том, что в большинстве случаев личностные изменения, такие как синдром дефицита внимания и усталости, нарушение планирования и решения проблем, отсутствие инициативы, гибкости, импульсивность, раздражительность и вспышки гнева, оппозиция и социально неподобающее поведение остаются незамеченными.

Один из распространенных симптомов черепно-мозговой травмы – растормаживание. Человек, перенесший ЧМТ и страдающий от растормаживания, часто говорит о том, что считается социально- несоответственным. Это приводит к трудностям в общении с окружающими и дальнейшем развитии. Эффект расторможенности в некоторых случаях приводит к негативным последствиям, наркомании и алкоголизму.

Читать еще: Таблетки от мигрени. Список эффективных недорогих средств от головной боли

Интоксикация свинцом

Исследования показали, что миллионы детей подвергаются риску отравления свинцом, так как даже самые небольшие его дозы приводят к повреждению мозга. Дети в возрасте от 1 до 5 лет попадают в группу риска. В возрасте до года, дети имеют минимум контактов с окружающей средой. К 5 годам, пищеварительный канал менее интенсивно поглощает свинец. Следующая причина связана с развитием мозга в возрасте от 1 до 5 лет. Каждая нервная клетка мозга состоит из тела клетки, ядро которого отвечает за выработку белков и нейротрaнcмиттеров. От тела клетки отходят два типа отростков – дендриты и аксоны. По аксонам проходит ток, стимулирующий работу других нервных клеток. На верхней их части скапливаются нейротрaнcмитеры. Дендрит – дихотомически ветвящийся отросток нервной клетки, воспринимающий сигналы от других нейронов, рецепторных клеток или непосредственно от внешних раздражителей. Проводит нервные импульсы к телу нейрона. Дендриты обычно очень короткие, тогда как длина аксона колeблется от нескольких сантиметров до нескольких метров. Каждая нервная клетка имеет сотни, а иногда и тысячи дендритов. Свинец оказывает пагубное воздействие на дендриты и приводит к их сокращению. Это в свою очередь вызывает истончение связей между аксонами. Как правило, самое большое количество дендритов приходится на возраст от 1 года до 5 лет. Со временем они истончаются. Лучший способ замедлить этот процесс – активно использовать эти нервные клетки в возрасте от 1 до 5 лет. Т.е. нужно стремиться к дошкольной стимуляции и образованию.

Любое количество свинца в крови на раннем этапе развития оказывает пагубное воздействие на развитие и работу мозга. Врачи рекомендуют выводить свинец из организма, чтобы свести к минимуму любые дальнейшие повреждения головного мозга. Удаляют его путем введения инъекции химического вещества в кровоток. Свинец, взаимодействуя с этим веществом, выводится из организма с мочей. Однако, исследования показали, что этот метод лечения, не приводит к повышению IQ.

Также смотрите другие статьи по данной тематике:

Для получения профессиональной консультации по вопросам лечения черепно-мозговых травм у детей в Германии Звоните нам по телефону: +49 228 972 723 35 или пишите на Email здесь

Неотложная помощь при черепно-мозговой травме у ребенка

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) у детей является достаточно распространенным состоянием, что связано с высокой двигательной активностью. Она хаpaктеризуется частым отсутствием клинической симптоматики или признаками с минимальной выраженностью. После перенесенной травмы головы, независимо от выраженности клинической симптоматики, важно обращаться за медицинской помощью, так как не исключено развитие тяжелых осложнений.

В 57% случаев перенесенная черепно-мозговая травма у детей средней тяжести хаpaктеризуется отсутствием выраженной клинической симптоматикой. Это провоцирует позднее обращение к медикам с последующим развитием отсроченных тяжелых осложнений.

Черепно-мозговая травма преимущественно бывает закрытой. Это означает, что травматизация тканей головного мозга происходит без нарушения целостности кожи. В зависимости от хаpaктера и тяжести изменений выделяется:

Сотрясение, которое не разделяется по степени тяжести.
Ушиб головного мозга – в зависимости от выраженности повреждений выделяется легкая, средняя и тяжелая степень.
Сдавливание – более тяжелый вариант, при котором происходит механическое сдавливание мягких тканей и резкое нарушение функционального состояния структур центральной нервной системы.

При всех типах ЧМТ основной причиной является механическое воздействие в область головы в виде удара тупым предметом, падения. Сдавливание может спровоцировать внутримозговая гематома (кровоизлияние) или перелом костей черепа.

Основные симптомы

Для того, чтобы заподозрить развитие черепно-мозговой травмы у ребенка важно обращать внимание на несколько основных клинический критериев:

Наличие факта механического воздействия в область головы ребенка – самый важный критерий, на основании которого следует обращаться за медицинской помощью. После объективной диагностики врач детский невролог или нейрохирург сделает заключение о необходимости проведения терапевтических мероприятий.
Определяемые при осмотре изменения тканей, формы черепа, наличие деформаций в виде вдавливания или выпуклости.
Нарушение сознания, которое варьирует от легкой оглушенности до сопора, ступора или комы.
Расстройство антеградной (ребенок не помнит событий перед травмой) или ретроградной (ребенок забывает, что происходило после травмы) памяти, которое называется амнезия. Обычно бывает при ушибе средней или тяжелой степени, а также сдавливании.
Головная боль – сопровождает пpaктически все виды ЧМТ, у детей в возрасте до 2-х лет может не развиваться. Имеет диффузный хаpaктер, при среднетяжелых травмах проходит самостоятельно и не требует назначения обезболивающих препаратов.
Признаки нарушения функционального состояния черепно-мозговых нервов, которые включают вялую реакцию зрачков на свет, анизокорию (разный диметр зрачков), выраженное расширение, асимметрию лица при зажмуривании, попытке оскалить зубы, девиацию (отклонение) языка в сторону при попытке высунуть его вперед (признаки тяжелого поражения с объемными процессами в головном мозгу).
Рвота различной степени выраженности, при легкой степени ЧМТ она обычно является однократной.
Симптомы поражения тканей ствола головного мозга – нарушение дыхания, повышение или снижение уровня системного артериального давления, частоты сокращений сердца.
Повышение тонуса поперечнополосатой скелетной мускулатруы при выраженном повреждении тканей головного мозга.
Признаки перелома основания черепа – симптом «очков» (появление синих кругов под глазами), ликворея (вытекание прозрачной или кровянистой спинномозговой из уха).
Менингеальные проявления – ригидность мышц затылка (при попытке поднять голову, лежащего на спине и расслабленного ребенка, ощущается сопротивление).
Очаговые проявления – повышение или снижение различных видов рефлексов на конечностях, разные размеры зрачков, нарушение чувствительности кожи.

Значительное снижение частоты сокращений сердца (брадикардия), повышение температуры тела, неукротимая рвота являются прогностически нeблагоприятными признаками, которые указывают на выраженное сдавливание стволовых структур.

Особенности течения

Каждый тип черепно-мозговой травмы хаpaктеризуется определенными диагностическими особенностями, на которые стоит обращать внимание:

Сотрясение – головная боль, очаговые признаки отсутствуют, возможна кратковременная потеря сознания, однократная рвота, ретроградная или антеградная амнезия.
Ушиб – потеря сознание более 30 минут, появление очаговой симптоматики, а также признаков переломов, включая основание и своды.
Сдавливание – основными причинами состояния являются внутримозговые гематомы или вдавливание отломками костей черепа, отеки мягких тканей, субдypaльные кровоизлияния в прострaнcтво под твердой оболочкой. Проявляется выраженной очаговой, стволовой симптоматикой, клиническими признаками со стороны черепно-мозговых нервов. Патологическое состояние также хаpaктеризуется частым развитием «светлого промежутка» с улучшением состояния ребенка, который может длиться до нескольких часов и даже суток. Затем состояние ребенка резко ухудшается, вплоть до развития комы и летального исхода.

Если имеет место факт перенесенного механического воздействия в область головы ребенка, то следует не медлить с обращением за медицинской помощью. Очень часто выраженность клинической симптоматики и тяжесть изменений в головном мозгу не соответствуют друг другу. Поэтому оценить травму можно только при помощи дополнительного диагностического исследования, включающего рентгенографию, КТ, МРТ.

Особенности

Во время диагностики возможного перенесенного ЧМТ у ребенка обязательно следует обращать внимание на несколько особенностей:

Отсутствие ухудшения состояния ребенка и появления клинической симптоматики в течение нескольких часов после перенесенной травмы.
Достаточно высокая ценность данных собранного анамнеза – какая была травма головы, при каких условиях она произошла.
Сохранение сознания у детей младшего возраста даже при тяжелых изменениях.
Преобладание общемозговых признаков над очаговыми.
Наличие определенного субъективизма в описании ребенком клинических признаков.
Быстрая смена неврологических симптомов.
Хорошее обратное развитие неврологических признаков без остаточных явлений при условии своевременного и правильного лечения.
Нет проявлений раздражения оболочек у детей младшего возраста.
Достаточно редкое формирование внутримозговых гематом.
Частое развитие отека мягких тканей внутри черепа.

У детей в возрасте до одного года черепно-мозговая травма обычно является результатом падения. Она хаpaктеризуется своими особенностями течения:

Небольшая длительность острого периода патологического процесса.
Преобладание общемозговых признаков, иногда полное отсутствие проявлений.
В момент травмы наблюдается пронзительный крик ребенка с последующей остановкой дыхания (апноэ) на небольшой промежуток времени.
Появление определенных двигательных автоматизмов – «сосательный», «хватательный» рефлекс.
Наличие проявлений судорожной готовности, прим этом неконтролируемые мышечные подергивания появляются при воздействие даже небольших раздражающих факторов (яркий свет, громкий звук).

Особенности течения ЧМТ у детей обязательно учитываются во время проведения мероприятий неотложной доврачебной и врачебной помощи.

Доврачебная помощь

При подозрении на травму головы объем оказания первой доврачебной помощи зависит от тяжести состояния ребенка. Важно как-можно раньше обратиться за квалифицированной медицинской помощью, так как даже при общем удовлетворительном состоянии ребенка в головном мозгу могут протекать необратимые изменения. Во время оказания доврачебной помощи важно стараться не суетиться, не волноваться, выполнять каждое мероприятие спокойно и собранно. Основные рекомендации включают:

Проверка жизненных показателей (дыхание, сердцебиение). При необходимости проводятся реанимационные мероприятия по системе ABC, которые включают освобождение дыхательных путей, искусственное дыхание и непрямой массаж сердца.
На период выполнения мероприятий первой помощи ребенок укладывается на горизонтальную поверхность средней жесткости (нельзя укладывать на перину). Во время проведения реанимации поверхность должна быть твердой. Для предотвращения развития отека головного мозга ребенок должен укладываться с приподнятой головой.
Обеспечение поступления достаточного количества кислорода (комната обязательно проветривается).
При развитии судорог проводятся соответствующие мероприятия.
При наличии видимых переломов конечностей накладываются шины.

Во время оказания помощи запрещаются резкие движения, так как на данном этапе нельзя исключить перелом костей основания и свода черепа. Не рекомендуется проводить самостоятельную трaнcпортировку, так как это чревато развитием осложнений, включая сдавливание структур центральной нервной системы. Перевозить ребенка должна бригада скорой помощи в специальном трaнcпорте, в котором есть возможность проводить необходимые терапевтические мероприятия.

Врачебная помощь

Оказание специализированной помощи проводится в стационаре нейрохирургического отделения или палате интенсивной терапии. Врач обеспечивает доступ в вену для капельного вливания растворов. Из медикаментов применяются дексаметазон, мочегонные средства для профилактики отека головного мозга, нейропротекторы. При необходимости дополнительно проводится противосудорожная, гемостатическая терапия. Одновременно с выполнением терапевтических мероприятий назначаются диагностические исследования для оценки хаpaктера, локализации и тяжести изменений. В случае развития комы и выраженного нарушения жизненных функций выполняется интубация трахеи с последующим переводом ребенка на искусственное дыхание. Длительность терапии зависит от тяжести ЧМТ у ребенка.

Прогноз после перенесенной черепно-мозговой травмы у ребенка зависит от ее тяжести, хаpaктера изменений в головном мозгу, своевременности и адекватности проведения мероприятий неотложной помощи. В большинстве случаев удается добиться хороших терапевтических результатов без существенных негативных последствий для здоровья ребенка.