Как определяется меланома по системе Кларка и Бреслоу

Прежде чем заниматься лечением, необходимо определить стадию заболевания Перед тем как приступить к терапии, специалист должен выявить стадию опухоли кожи. В расчет берется ряд значимых показателей.

К таким показателям относятся:

распространенность злокачественных клеток на лимфатические узлы, локализующиеся вблизи;
размер новообразования;
глубина опухоли.

При необходимости лимфатические узлы иссекаются. Так ведется контроль над меланомой кожи и берется ткань для анализа. Специалист осматривает больного, и если поражение paковыми клетками объемное, проводят сканирование костей и мозга, обследование грудной клетки, изучение функционирования печени и забор анализа крови.

Особенности течения

Выделяется несколько стадий опухоли, прогноз каждой из них различный.

Бывает нулевая, первая, вторая, третья, четвертая стадии:

Нулевая – опухолевые клетки расположены только во внешней ткани дермы, вглубь они не идут.
На первой стадии опухоли кожи толщина не превышает 1 миллиметра, на поверхности дермы могут появляться язвочки. Лимфатические узлы не затронуты. В некоторых ситуациях опухоль может достигать в толщину 2 мм, но изъязвления в данном случае не образуются.
На второй стадии прогноз все еще оптимистичный. Толщина опухоли равняется 1-2 миллиметрам, поверхность может быть изъязвлена. В эту же группу относят поражения с толщиной свыше 2 мм, их поверхность может иметь изъязвления. Идет распространение на близко находящиеся лимфатические узлы.
На третьем этапе прогноз хуже. Идет распространение на близко находящиеся ткани и лимфатические узлы. Может наблюдаться выход зараженных клеток за основное образование, но без затрагивания лимфатических узлов.
На четвертой стадии прогноз самый плохой. На этом этапе поражаются лимфоузлы, органы, близко расположенные участки кожи.

Меланома кожи на нулевой стадии подразумевает образование микроскопических опухолевых клеток, которые сложно распознать, как вредоносные

Важно! Даже грамотное выявление стадии меланомы кожи не предотвращает возникновение рецидивов. Рак может появиться вновь и возникнуть на другой части тела.

Распределение больных меланомой кожи по толщине и уровню инвазии опухоли (абсолютное число (%))

Степень меланомы по Кларку

Меланомой кожи называют редкая опухоль, которая в 5% случаев является злокачественной опухолью. Использование классификацию степени меланомы по Кларку, позволяет провести первичную оценку и определить развитие опухоли. Такая классификация определяет глубину прорастания в кожу и глубинные ткани. После проведения гистологии тканей, согласно классификации Кларка, назначают лучевое лечение или химиотерапию. Меланома кожи является злокачественной опухолью, составляющей около 1,4% всех опухолей у женщин и 0,8% — у мужчин.

Что представляет собой шкала степеней по Кларку?

Стадии меланомы показывают, насколько образование проросло в кожу, и распространяется ли оно. Врачи используют 2 шкалы, чтобы определить глубину меланомы. Это шкала Кларка и шкала Бреслоу. По шкале Кларка, выделяют 5 стадий прорастания. Степень поражения показывает, в какие слои кожи проникло образование. Чем выше цифра, тем глубже прорастание.

Особенности течения

Течение меланомы определяется ее стадией, всего их выделяют 5:

Меланома начинает проявляться язвами на коже уже на второй стадии развития.

На 0 стадии, клетки опухоли расположены на внешнем слое.
На 1 — появляются изъязвления на поверхности, лимфоузлы не поражены.
На 2 — проявляются хаpaктерные язвы.
На 3 — поражаются близлежащие ткани, опухолевые клетки поражают лимфоузлы. Также возможен вариант, когда опухоль выходит за пределы очага без поражения лимфоузлов.
На 4 стадии происходит распространение к лимфоузлам и органам, которые расположены рядом.

Возможны рецидивы заболевания, новое образование может возникнуть на том же месте или сформироваться в совершенно другом месте на теле. Лечение проводят хирургическим или комбинированным методами. При втором способе проводят близкофокусное рентгенологическое воздействие и широкополосное иссечение.

Классификация форм меланомы

Выделяют 4 формы меланомы: злокачественное лентиго, поверхностно-распространенная, узловая и акрально-лентигинозная. При злокачественном лентиго, горизонтальный рост образования длится 5―20 лет, хаpaктерно для пожилых людей. Выглядит как бляшшка или пятно темно-коричневого оттенка, образуются на коже лица и на шее. Поверхностно-распространенная меланома чаще образуется до 40-ка лет. Для женщин хаpaктерно поражение ног, для мужчин — верх спины. Образование неправильной формы со рваным контуром и утолщением на поверхности. Через 4―5 лет формируется узел, и начинается вертикальный рост.

Узловую меланому называют агрессивной опухолью. Средний возраст пациентов — 53 года, локализуется на руках и ногах, голове, спине и шее. Узел активно увеличивается в размерах, формируются язвы с возможной кровоточивостью. Акрально-лентигинозная меланома распространена менее всего, чаще встречается у людей азиатского типа или чернокожих. Локализуется на ладонях, ступнях, слизистых оболочках и под ногтями. К признакам, которые позволяют раннее диагностирование злокачественной опухоли относят:

Меланома – яркое, с рваными краями образование на коже, которое может болеть или кровоточить.

асимметричная форма;
неоднородный цвет;
нечеткий край;
возвышение над уровнем кожи;
диаметр от 5 мм.

Злокачественная форма образования составляет 1% всех случаев paка. В 30% случаев локализация — голова и шея.

Степени по Бреслоу

Для определения стадии, используют классификацию размера по Бреслоу. В отдельных случаях уровень по Кларку и показатель Бреслоу не совпадают. Учитывая этот фактор, чтобы диагностировать уровень инвазии, используют оба метода. Для любой классификации, наличие язв считается худшим прогнозом для лечения образования. Основной прогностический критерий — толщина опухоли в микроизмерении по стадиям Бреслоу.

Как определяется меланома по системе Кларка и Бреслоу

6-12 месяцев всю жизнь

17. Какие стадии имеет меланома как системное заболевание? Данные литературы могут вызвать пyтaницу, поскольку существуют две системы градации распространившегося заболевания. Старая, но все еще используемая система такова: Стадия I — удаленная первичная опухоль, метастазов нет. Стадия II — местные метастазы в кожу или лимфатические узлы. Стадия III — метастазы во внутренние органы. Современная и более предпочтительная классификация градации меланомы — это система Американской объединенной комиссии по paку от 1992 г. Она основана на системе ОЛУМ (опухоль, лимфатический узел, метастаз), которая позволяет оценивать больного с точки зрения толщины первичной опухоли и наличия метастазов как в лимфатических узлах, так и в других местах. Стадии и коэффициент выживаемости при меланоме кожи

Читать еще: Эфирные масла при гepпeсе

18. Что такое элективное иссечение лимфатических узлов? Когда оно показано? Эта операция заключается в удалении клинически нормальных лимфатических узлов, располагающихся по ходу лимфатических протоков, отводящих лимфу из того места, где была удалена опухоль. Рекомендующие применение данной процедуры считают, что, когда первичная опухоль достигает значительной толщины (ТЗ или Т4), коэффициент выживаемости увеличивается благодаря удалению микроскопических, не обнаруживаемых метастазов. Оппоненты считают ее применение ненужным, увеличивающим частоту сопутствующих заболеваний и не оказывающим положительного влияния на коэффициент выживаемости. Результаты двух недавних исследований показывают отсутствие различий в выживаемости между пациентами, в лечении которых применялся этот метод, и не лечившимися таким способом, болевшими первичной меланомой конечностей. Данные, касающиеся меланомы туловища, головы и шеи, менее показательны.

19. Что такое линейная меланонихия? Это линейная пигментированная полоска ногтя. Среди других вероятных причин ее появления — подногтевая меланома, которая наиболее опасна. Если меланонихия возникает быстро, если вовлекается только один ноготь или другие причины патологической пигментации не могут быть определены, необходима биопсия ногтевого ложа. Такая форма проявления меланомы более хаpaктерна для чернокожих, нежели белокожих людей. Заметим, что ноготь, имеющий продольные пигментированные полоски, часто наблюдается у пациентов с темным цветом кожи и более редок у пациентов с белой кожей. Если пигментированная полоска появляется в районе только одного ногтя у пожилого или старого человека белой расы и хаpaктеризуется прогрессирующим расширением или потемнением или пигментация распространяется на окружающий ногтевой валик, показана биопсия, чтобы исключить меланому.

20. Что такое симптом Гетчинсона? Это развитие пигментации у основания линейной меланомы, вовлекающей прокси-мальный ногтевой валик и кожу, окружающую ноготь. Считается, что этот симптом является очень специфичным показателем того, что появление линейной меланони-хии обусловлено меланомой.

21. Что такое веснушка Гетчинсона? Злокачественное лентиго, являющееся предшественником лентигинозной злокачественной меланомы. Это образование появляется в виде относительно большого (более 1 см) гиперпигментированного пятна неправильной формы, которое возникает на поврежденной солнцем коже (см. рисунок). Злокачественное лентиго. Эти образования часто остаются поверхностными, лежащими на границе дермы и эпидермиса многие годы, прежде чем переходят в стадию вертикального роста и становятся лентигинозной злокачественной меланомой. Чаще всего они встречаются у пожилых людей на участках кожи, открытых солнечным лучам

22. Имеются ли какие-нибудь новые методы предсказания исхода у пациентов с меланомой? Недавно сообщалось о некоторых тестах, используемых в эксперименте, которые могут быть полезными для раннего обнаружения развития метастазов. Один из таких тестов — это тест на обратную трaнcкриптазно-полимеразо-цепную реакцию, используемый для определения клеток меланомы, циркулирующих в периферической крови. Две группы исследователей обнаружили, что результаты этого теста прямо коррелируют со стадией заболевания и что эти тесты могут оказаться полезными для выявления пациентов, у которых со временем разовьются метастазы. Другим разработанным тестом является позитрон-эмиссионная томография с использованием аналога глюкозы совместно с источником позитронов. Этот тест также позволяет выявить клинически не определяемый пораженный узел и метастазы внутренних органов. Оба теста могут обеспечить раннее выявление и, соответственно, более успешное лечение метастазов.

23. Какие формы химиотерапии используются при лечении метастазирующей меланомы? В настоящее время не существует метода абсолютно успешного лечения больного с метастазами. Показатель ремиссий при лечении стандартными методами химиотерапии составляет примерно 20 %. Определенный эффект дает дакарбазин, используемый в качестве монотерапии. Реакция на его прием отмечается примерно в 20 % случаев с длительностью эффекта менее 6 месяцев, полный эффект достигается примерно в 5 %. Цисплатин также дает некоторый эффект, но обладает выраженной токсичностью. Препараты на основе нитрозомочевины (кармустин, ломустин и семустин) дают общий эффект в 13-18 % случаев. Подобно им, тубулярные токсины, такие как винблас-тин, винкристин и таксол, дают эффект в пределах 13-15 %.

24. Насколько эффективна иммунотерапия при злокачественной меланоме? Проводилось исследование применения лечения моноклональными антителами различных типов, связанных с А-токсином рицина. Как и при применении других методов лечения злокачественной меланомы, были отмечены отдельные впечатляющие результаты, но в целом эффект был весьма ограниченным и отмечался только у 10-12 % лечившихся пациентов (неопубликованные данные). Использование регуляторов биологической реакции, таких как интерферон и другие цитокины, дает умеренный эффект. Использованием интерферона-альфа при монотерапии достигается эффект в 15-20 % случаев, а полный эффект — не более чем у 5 % больных. Розенберг с сотрудниками сообщил, что системное применение интерлейки-на-2 с одновременным применением туморинфильтрирующих лимфоцитов (или без них) имеет ограниченный эффект. Возможно, более эффективным окажется применение комбинированной системной терапии, состоящей из химиотерапии и использования модуляторов биологических реакций; в настоящее время проводятся клинические испытания. Комбинированная терапия химиотерапевтическими препаратами (дакарбазин и цис-платин) вместе с интерфероном-альфа и тамоксифеном позволяла достичь значительного большего эффекта (40-50 %). Большинство этих случаев, однако, касались только метастазов в мягких тканях, включая лимфатические узлы и подкожную клетчатку или легкие. В очень немногих случаях удавалось получить эффект у больных с мета-стазированием в печень и другие висцеральные органы. Более того, с помощью комбинированной терапии не удавалось существенно продлить срок жизни.

Читать еще: Чистотел от грибка ногтей на ногах – эффективное средство от природы

25. Поможет ли генная терапия достичь лучших результатов? В настоящее время изучается несколько различных методов лечения, общее название которых — «генная терапия». Один из методов заключается в генетической модификации туморинфильтрирующих лимфоцитов с целью сделать их более эффективными в уничтожении клеток опухоли, другой — в генетической модификации клеток опухоли таким образом, чтобы они выpaбатывали иммуностимулирующие цитокины, привлекающие и стимулирующие клетки, участвующие в иммунной реакции. Есть еще один метод — генетическая модификация узлов опухоли на месте таким образом, что они начинают выpaбатывать несобственные HLA-антигены. При этом иммунная система распознает и отторгает эти измененные узлы опухоли таким же образом, как и пересаженные органы. Все три метода дали многообещающие результаты при лабораторных и/или клинических исследованиях, но находятся пока на ранних стадиях разработки.

26. Местная перфузия? Интерес к лечению локализованных метастазов кожи и лимфатических узлов с помощью изолированной гипертермической перфузии конечности с назначением комбинации химиотерапевтических и иммунотерапевтических препаратов снова возрос после успешных испытаний в Европе. При этом виде лечения конечность «выключается» из общей системы циркуляции крови, кровь медленно подогревается, а затем медленно возвращается в сосудистую систему конечности вместе с мелфаланом (сарколизин) в высоких концентрациях, фактором некроза опухоли (или без него) или гамма-интер-фероном. Поскольку конечность выключена из общей системы кровотока, могут применяться гораздо более высокие дозы терапевтических препаратов, чем те, которые мог бы перенести организм в целом.

Меланома: диагностика и лечение

Меланома — один из самых серьезных видов paка, с которым связано множество предубеждений. Одним из самых частых заблуждений, касающихся пигментных невусов (родинок), является предубеждение, что удалять их нельзя, так как это может стать причиной развития меланомы.

На самом деле это заблуждение базируется на тех историях, когда людям, в действительности неправильно удалили существующую меланому под видом обычной родинки. И это, к сожалению, не редкость.

Многие удаляют родинки у косметологов, пытаясь сделать это максимально косметично, прибегая к лазерному удалению, крио, радиоволновой деструкции, чего делать с меланомой или подозрительным невусом ни в коем случае нельзя.

С другой стороны косметологи не всегда обладают достаточными знаниями, чтобы отличить опасное образование от обычного.

Дело в том, что у меланомы очень плохие межклеточные связи, поэтому ее клетки во время неправильного удаления могут попасть в кровеносные и лимфатические сосуды, что может привести к метастазированию.

С другой стороны только ее полное удаление с адекватным отступом является единственно верным способом лечения. Подавляющее большинство невусов никогда не станут злокачественными.

Как понять что родинка может быть опасной

Есть общепризнанный алгоритм ABSDE, согласно которому родинка может быть признана подозрительной:

Наличии этих признаков, особенно в комбинации — причина посетить врача.

Кто находится в зоне риска

Если у вас светлая кожа и бывают веснушки, волосы светлого или рыжего оттенка, зеленые или гoлyбые глаза;
Меланома или другой paк кожи у ближайших родственников;
У вас уже раньше была меланома;
Были солнечные ожоги, особенно в детстве;
Посещаете солярий или делали это раньше;
Есть диспластические невусы.

Какие меры предпринимать

Самоосмотр — это единственный действительно рекомендуемый метод. Раз в месяц пересчитывайте свои родинки.
Лучше целенаправленно не загорать, правда! Если нужно заклеить родинку, работает все, что не пропускает ультрафиолет, даже обычный пластырь.
Если очень хочется загорать, то находиться на солнце лучше до полудня либо с 16 вечера.
Пользуйтесь солнцезащитными кремами.

Классический подход к лечению меланомы – начинается с хирургического лечения и здесь трудности только начинаются, хотя все давно известно.

Любое подозрительное на меланому образование должно быть иссечено полнослойно (то есть на всю толщу кожи) с отступом.

Никакие электрокоагуляции, лазерные и другие способы локальной деструкции недопустимы. Частичные удаления вапоризации недопустимы.

После проведенного гистологического исследования определяется стадия по уровню инвазии, и в случае необходимости, проводится повторная операция – широкое иссечение.

Часто, к сожалению, в заключении гистологического исследования скудно написано «злокачественная меланома» и более ничего.

Во-первых, доброкачественных меланом не существует, а главное, не указывается даже глубина инвазии по Кларку, индекс по Бреслоу, что является важнейшей информацией, я уж не говорю про такие нюансы, как например митотическая активность.

Вообще, когда это возможно, особенно если первичное исследование проводилось не в oнкoлoгическом учреждении, лучше выполнить пересмотр в профильном учреждении.

Также, очень важно помнить, что в ряде случаев, когда речь идет о метастатической болезни, по этому материалу необходимо проводить дополнительное иммуногистохимическое исследование на выявление мутаций в генах BRAF и C-kit.

Но самое главное – это то, что при выявлении метастазов, до сих пор еще назначают химиотерапию, когда это мopaльно устаревшее лечение, противоречащее всем современным представлениям.

Удел химиотерапии в лечении метастатической меланомы, увы, или к счастью, это последнее средство, к которому прибегают когда все остальное лечение уже исчерпано.

Очень странно, что эта без преувеличения, революция в лечении не только меланомы, но и теперь большого количества других опухолей прошла мимо некоторых мест и конкретных врачей.

Есть целый ряд высокоэффективных препаратов, начиная с ингибиторов контрольных точек и ингибитора CTLA4, продолжая «более поздними» анти BRAF ингибиторами, которые сегодня показывают невероятные результаты.

Да, это очень дорогое лечение, могли бы мне возразить. Но сегодня становится все больше мест, где это лечение доступно по ОМС.

Читать еще: Инструмент для удаления прыщей: правила эффективного применения

Лечение метастатической меланомы это сложное, высокотехнологичное и дорогостоящее лечение, которое может не понадобиться если вовремя обратиться к oнкoлoгу и при необходимости правильно удалить «подозрительные» образования кожи.

Классификация меланомы

Дата создания: Октябрь 24, 2017

Дата изменения: Ноябрь 28, 2017

Существует несколько классификаций злокачественной меланомы, что позволяет более тщательно и дифференцированно подходить к вопросам диагностики и лечения. Не существует совершенных классификаций – при выявлении новых свойств опухоли обнаруживаются новые возможности для прогнозирования paка, поэтому даже самые «удобные» и современные системы обновляются и дополняются.

Кардинальные поправки в классификацию меланом по стадиям внесены в 2010 году. Они были рекомендованы Американской объединённой комиссией по paку (AJCC) благодаря совместным усилиям oнкoлoгических центров из разных стран. Данные о меланоме стали включать точный диагноз и прогноз развития болезни.

До этого очень тонкие опухоли классифицировались по уровню инвазии Кларка – количеству слоёв кожи, пронизанных опухолью.

Классификация меланомы по Кларку

Уровни инвазии меланомы по Кларку отражают степень интервенции опухоли в структуру кожи. Выделяют пять уровней опухолей:

I – все опухолевые клетки располагаются в пределах эпидермального слоя, не прорастая базальную мембрану, что позволяет диагностировать «меланому in situ»;
II – базальная мембрана, разделяющая эпидермис и дерму разрушается опухолевыми клетками, которые начинают прорастать в верхний, сосочковый слой дермы;
III – сосочковый слой целиком заполнен атипичными меланоцитами, но в сетчатом слое их не наблюдается;
IV – клетки меланомы проникают в сетчатый слой дермы;
V – рост опухолевых клеток наблюдается уже в подкожной жировой клетчатке.

Уровень Кларка теперь рассматривается только в редких случаях, когда митотический индекс не может быть определен.

Толщина опухоли и классификация мутаций

В новейшей классификации меланомы уровни по Кларку имеют гораздо меньшее значение. Наиболее важными факторами в новой системе являются:

толщина опухоли, известная как толщина Бреслоу (называемая также глубиной Бреслоу) ;
появление микроскопических изъязвлений, означающих, что эпидермис, покрывающий большую часть меланомы, не интактный;
скорость митоза — интенсивность клеточного деления (показатель того, насколько быстро растут paковые клетки).

Классификация меланомы по А.Бреслоу

Современная классификация меланомы по стадиям уделяет особое внимание такой хаpaктеристике опухоли, как толщина. Чем тоньше меланома, тем выше шанс на полное излечение. В связи с этим толщина Бреслоу считается одним из наиболее значимых факторов в прогнозировании прогрессирования заболевания. Этот показатель свидетельствует о степени прорастания опухоли в ткань кожи, измеряется он в миллиметрах и отражает расстояние от верхнего края опухоли до максимально глубокого её слоя.

По Бреслоу меланомы различаются по толщине:

опухоли, имеющие толщину дермального компонента менее 0,75 мм;
0,75 мм – 1,5 мм;
1,51 мм – 3,0 мм;
3,0 мм – 4,0 мм;
более 4,0 мм.

Наличие микроскопического изъязвления повышает серьёзность опухоли – даже при небольших размерах это может переместить её на более позднюю стадию.

Митотический индекс

Митоз — процесс деления (размножения клеток). Митотическая активность (митотический индекс) определяется под микроскопом, как процент делящихся клеток от 1000 клеток препарата (опухоли).

Наличие митозов демонстрирует рост и активность опухоли, а также дает определенный прогноз развития заболевания.

Американский Объединенный комитет по oнкoлoгии добавил показатель частоты митозов в протокол клинической диагностики. Митотический индекс при меланоме был введен в систему оценки на основании того, что данный показатель является независимым фактором, определяющим прогноз.

Показатель митозов заменил другой индекс — уровень проникновения по Кларку для меланом, стадия T1.

Благодаря классификации опухолевых мутаций можно более точно оценивать агрессивность paка.

Наличие, по крайней мере, одного митоза на 1 мм² может повысить тонкую меланому до более поздней стадии с высоким риском развития метастазов.

Классификация меланомы по Бреслоу и Кларку теряет всякий смысл при появлении отдалённых метастазов. Распространённая меланома IV стадии, независимо от степени инвазии и толщины первичного опухолевого субстрата, относится к особой форме paка, радикальное лечение которого не представляется возможным.

Одной из основных методик, позволяющих специалистам из разных стран «общаться на одном языке», является система pTNM. Её используют в качестве международной классификации стадий всех злокачественных заболеваний. Классификация TNM меланомы максимально подробно описывает морфологические изменения опухоли в соответствии со стадией опухолевого роста. Для этой цели используются следующие критерии оценки:

T – tumor – «опухоль» относится к степени первичной опухоли N – nodus – «узел» отсутствие или наличие степени регионального метастазирования в лимфатические узлы M – metastasis – «метастазы» отсутствие или наличие отдалённых метастазов

Классификация TNM различает клиническую классификацию (TNM) и патологическую (рTNM). Стадия по TNM устанавливается после удаления опухоли.

Критерии для клинической диагностики TNM

Для постановки диагноза требуется полное удаление меланомы, а также микроскопическое тестирование, клиническая, радиологическая и лабораторная оценка регионарных или отдалённых метастазов. Микротестирование проводится после эксцизионной биопсии с патологической оценкой толщины Бреслоу, уровня Кларка и изъязвления.

Критерии для патологической диагностики TNM

Патологическая диагностика основана на тех же критериях, что и клиническая, с дополнительной информацией, полученной при патологической оценке регионарных лимфатических узлов, после удаления сторожевого лимфоузла или полной лимфаденэктомии и патологического подтверждения метастазов. При этом необходимо регистрировать количество метастазов в лимфатических узлах, а также уровни сывороточного ЛДГ.

Классификация меланомы рТ в современной редакции основана на трёх критериях:

толщина опухоли (по Бреслоу) – наибольший вертикальный диаметр опухоли в миллиметрах;
митозы;
изъязвление первичной опухоли (присутствует или нет).