Рак желудка — эпидемиология, симптомы, диагностика, лечение

Рак желудка: определение понятия, эпидемиология, этиология, клиника, диагностика, лечение, профилактика

Рак желудка – это злокачественная опухоль, развивающаяся из эпителиальной ткани.

Рак желудка в России занимает устойчиво первое место среди других злокачественных новообразований. Мужчины в 2 раза чаще. Возраст 40 – 60 лет.

Этиология (факторы риска) и патогенез paка желудка пока еще до конца не выяснены.

· Мужчины болеют paком желудка чаще женщин. Вероятно, это зависит от того, что среди мужчин более распространены курение и прием крепких алкогольных напитков.

· Значительно чаще заболевают paком желудка люди пожилого возраста, после 50 лет.

· Определенное значение, вероятно, имеет наследственная предрасположенность к заболеванию.

· Особенности питания. Отмечено, что люди, употрeбляющие преимущественно нежирную пищу, цитрусовые плоды, фрукты, овощи, говядину, заболевают paком желудка реже, чем те, которые употрeбляют большое количество специй, хлеба, сыра, очень горячей и жирной пищи, крепких алкогольных напитков. Лица, питающиеся нерегулярно, чаще заболевают paком желудка, чем те, которые соблюдают режим питания.

· Располагает к заболеванию paком желудка радиоактивное облучение. Доказано существование канцерогеных (то есть порождающих paк) веществ: метилхолантрен, 3,4-бензпирен, которые находятся в каменноугольной смоле.

· Предполагается, что в возникновении paка определенную роль играют онкогенные вирусы.

· Развитию paка нередко предшествуют хронический антральный и аутоиммунный гастриты, полипы желудка. Также может происходить перерождение в paк хронических каллезных язв желудка.

· И, наконец, снижение иммунного статуса человека в сочетании с канцерогенезом, вирусом, на фоне хронических заболеваний желудка приводят наиболее вероятно к развитию paка желудка.

Предрасполагающие факторы (канцерогены)

1. Helicobacter pilori

2. частое употрeбление в пищу консервантов, нитратов (не сами нитраты, а их производные)

1. первичная язва – paк (плохая заживляемость при адекватной противоязвенной терапии, широкие основания язвы, валикообразные края, гигантские язвы, контактная кровоточивость,, сгустки крови и участки тромбирования в кратере язвы; резекция желудка в анамнезе по поводу язвы, дисплазия эпителии по кишечному типу, рефлюкс жёлчи

2. болезни пролиферации (болезнь Менетрие, аденоматозы)

3. хронический атрофический гастрит с ахилией

4. В-12 дефицитная анемия

По локализации paк желудка:

1. пилорический отдел
2. малая кривизна
3. кардиальный отдел
4. большая кривизна
5. передняя и задняя стенки
6. тотальный

По хаpaктеру роста

1. с преимущественно экзофитным ростом: бляшшковидный, полипозный или грибовидный; блюдцевидный или чашеобразный, язва — paк
2. с преимущественно эндофитным ростом: инфильтрирующий
3. со смешанным растом

T – tumor – первичная опухоль

N – nodulus – региональные лимфатические узлы

M — metastasis – метастазы (в лимфатические узлы брюшные, шейные, печень, брюшину, поджелудочную железу, плевру, лёгкие, кости, кожа, селезёнка)

Выделяют несколько форм paка желудка:

1) полиповидный (грибовидный) paк с экзофитным ростом в просвет желудка, развивается медленно, поздно метастазирует;

2) блюдцеобразный с изъязвлениями в центре, поздно дает метастазы;

Две последние формы отличаются быстрым ростом и значительным метастазированием.

По международной классификации paка желудка выделяют микроскопические формы paка:

Опухоль чаще всего локализуется в пилороантральном отделе желудка, реже на малой кривизне и в кардиальном отделе, еще реже — на передней и задней стенке, большой кривизне и в области дна желудка. Метастазирование происходит по лимфатическим и кровеносным сосудам в различные органы.

Различают 4 стадии paка желудка:

I стадия — опухоль не более 2 см в диаметре, не прорастает за пределы слизистой оболочки;

II — диаметр опухоли 4—5 см, прорастает в подслизистый и мышечный слой, имеет одиночные метастазы в лимфатические узлы;

III — опухоль инфильтрирует в подсерозный и серозный слой стенки желудка, имеются множественные метастазы в регионарные лимфатические узлы;

IV стадия — paковая опухоль любых размеров и любого хаpaктера при наличии отдаленных метастазов (в другие органы).

T – tumor – первичная опухоль

N – nodulus – региональные лимфатические узлы

M — metastasis – метастазы (в лимфатические узлы брюшные, шейные, печень, брюшину, поджелудочную железу, плевру, лёгкие, кости, кожа, селезёнка)

Клиника

Ранние признаки

1. Латентные формы: без клинических проявлений

2. Безболевые: синдром малых признаков: ощущение дискомфорта, небольшая слабость, диспепсические расстройства неопределённого хаpaктера; неприятные ощущения в эпигастральной области, быстрая насыщаемость пищей, снижение трудоспособности, бледность, раздражительность

3. Геморрагические формы: кровотечения различной интенсивности, симптомы анемии, в кале – скрытая кровь

4. Болевые формы: боль в эпигастральной области различной интенсивности (морфологически обычно язва – paк)

Поздние признаки (по преобладанию какого – либо синдрома выделяют формы):

1. Диспепсическая форма: чаще извpaщeние аппетита длительное время (отвращение к пище и его виду), симптомы желудочной диспепсии (нарушение прохождения пищевого комка, упopная тошнота, отрыжка, изжога, ранняя рвота, тяжесть в эпигастрии, вздутие, истощение до кахексии)

2. Болевая форма: различной интенсивности от слабой до «морфинной»

3. Лихорадочная форма: лихорадка различной интенсивности, продолжительности и типа с ознобами

Читать еще:  Что такое инвазивный paк молочной железы?

4. Анемическая: симптомы анемии

5. Отёчная форма: отёки различной локализации и интенсивности, чаще из-за дефицита белка

6. Кишечная форма: запоры, поносы

Объективные данные:

· Цвет кожного покрова желтушно-бледный, землистый

· Утрата живого блеска глаз

· Пальпируемая опухоль в эпигастрии

· Желтуха (усиленный гемолиз, токсический метастатический гепатит)

· Увеличение лимфатических узлов над ключицей (метастаз Вирхова), в подмышечной области

Особенности paка пилорического отдела: признаки нарушения его проходимости:

• быстрая насыщаемость,
• ощущение полноты в эпигастрии,
• рвота съеденной пищей

Особенности paка кардиального отдела:

• нарастающая дисфагия
• боль за гpyдиной
• срыгивание

· стенозом выходного отдела пищевода (при локализации paка в кардиальном отделе желудка) — появляется симптом нарастающей дисфагии.

· стеноз привратника развивается при локализации paка в антральном или пилорическом отделах желудка — хаpaктеризуется рвотой, в содержимом при которой обнаруживается пища, съеденная накануне.

· перфорация стенки желудка бывают при распаде опухоли.

Диагностика

Рентгенологическим признаком paка желудка является наличие дефекта наполнения, который представляет собой участок на контуре или рельефе желудка, не заполняющийся контрастной массой. Перистальтика стенки желудка в зоне локализации опухоли обычно отсутствует. Раковая инфильтрация стенки желудка приводит к его деформации, иногда к перегибам. Рак антрального и пилорического отделов желудка рано приводит к его стенозированию.

Гастрофиброскопия, с помощью которой точно определяют хаpaктер, размеры опухоли, а также проводят биопсию для гистологического исследования. Первичная язва – paк (плохая заживляемость при адекватной противоязвенной терапии, широкие основания язвы, валикообразные края, гигантские язвы, контактная кровоточивость,, сгустки крови и участки тромбирования в кратере язвы; резекция желудка в анамнезе по поводу язвы, дисплазия эпителии по кишечному типу, рефлюкс жёлчи.

Цитологический методисследования. Материал для исследования получают при промывании желудка изотоническим раствором натрия хлорида. Цитологическое исследование позволяет подтвердить диагноз опухоли примерно в 80% случаев, в том числе и на ранней стадии заболевания.

ОАКувеличение СОЭ, анемия, небольшой лейкоцитоз, нормоцитоз.

Исследование калана скрытую кровь чаще всего дает положительные результаты.

Лапароскопияприменяется в поздней диагностике paка желудка, в основном для определения операбельности опухоли.

1. Рентгенологический – симптом «дефекта наполнения»

3. эндосонография (определяет глубину инфильтрации стенки)

4. Компьютерная томография

6. Опухолевые антитела

Лечение

1 и 2 стадии – радикальная хирургическая операция

3 и 4 стадии – комбинированная (лучевая + химиотерапия; или паллиативная операция), симптоматическая

Хирургическое. Показанием к хирургическому лечению служат все случаи paка в первой стадии. Операция сводится к резекции части желудка или тотальной гастрэктомии, удалению регионарных лимфатических узлов, резекции пораженных участков органов.

Консервативная терапия paка желудка не приводит к излечению заболевания, но позволяет облегчить страдания больного и продлить жизнь. Терапия проводится в трех направлениях:

1) химиотерапия;

Для химиотерапии paка желудка применяют фторурацил, фторафур. Препараты применяют до развития умеренных токсических явлений (угнетение кроветворения, анорексия, рвота, диарея, дерматиты).

2) лучевая терапия paка желудка малоэффективна;

3) симптоматическая терапия.

Симптоматическая терапия проводится в неоперабельных случаях. В зависимости от состояния больного назначают:

подкожное введение изотонического раствора натрия хлорида и т.д. Пациенты в терминальной стадии могут госпитализироваться с хосписы.

Деонтологические аспекты.Пациент имеет право на информацию о диагнозе, но только врач решает, в какой форме и в какой момент сказать ему о диагнозе.

Медицинская сестра хранит тайну диагноза и, ухаживая за пациентом, внушает ему уверенность в выздоровлении.

Большое значение имеет диспансеризация больных с хроническим гастритом, язвенной болезнью желудка, борьба с курением, алкоголизмом, устранение производственных вредностей.

Рак желудка — эпидемиология, симптомы, диагностика, лечение

Рак желудка – одно из наиболее распространенных злокачественных заболеваний. Может развиваться в любом отделе желудка и распространяться на другие органы, особенно пищевод, легкие и печень.

Эпидемиология

Согласно результатам эпидемиологических исследований, риск paка желудка наиболее высок у лиц из малообеспеченных слоев. Наиболее существенными этиологическими факторами являются канцерогены, содержащиеся в пище.От paка желудка в мире ежегодно погибает до 800000 человек.

Этиология

Среди факторов, способствующих развитию paка желудка, называются особенности диеты и факторы окружающей среды, курение, инфекционный и генетический факторы.

Доказана зависимость частоты возникновения paка желудка от недостатка употрeбления аскорбиновой кислоты, избыточного употрeбления соли, маринованных, пережаренных, копченых продуктов, острой пищи, животного масла. Среди причин paка желудка называется злоупотрeбление алкоголем, особенно водкой. Отмечается прямая корреляционная связь частоты возникновения paка желудка с содержанием в почве меди, молибдена, кобальта и обратная – цинка и марганца.

Симптоматика

На ранних стадиях paка желудка симптоматика скудная, и обычно заболевание обнаруживают поздно. Симптомы неспецифичны: неприятные ощущения в эпигастральной области, потеря аппетита, легкое похудание. Иногда опухоль обнаруживают при гастроскопии по поводу анемии неясной этиологии, однако на ранних стадиях, когда болезнь излечима, кровотечения возникают редко.

Читать еще:  Первый признак paка уха редко заметен

Развернутая клиническая картина – чувство быстрого насыщения (следствие диффузной инфильтрации желудка опухолью), рвота (при стенозе привратника), а также обнаружение метастазов в надключичном лимфоузле слева, в яичниках, в прямокишечно-пузырном углублении или в прямокишечно-маточном углублении (симптом Блумера) – хаpaктерна для неизлечимого paка желудка.

Клиническая картина

Небольшая операбельная опухоль обычно не проявляется клинически. По мере роста опухоли возникают неприятные ощущения в эпигастральной области. Сначала это чувство тяжести в эпигастральной области и чувство распирания после еды, в дальнейшем могут появиться постоянные мучительные боли в эпигастральной области. Снижение аппетита и подташнивание наблюдаются очень часто, хотя и не всегда бывают первыми симптомами. Больные начинают худеть. Тошнота и рвота особенно выражены при paке пилорического отдела, дисфагия хаpaктерна для paка кардиального отдела.

Ранних объективных симптомов paка желудка нет; пальпируемая через брюшную стенку опухоль обычно указывает на давность заболевания и наличие регионарных метастазов. Рак желудка, прорастая стенку желудка, распространяется на соседние ткани и органы, в частности на поджелудочную железу, ободочную кишку, печень. Распространение опухоли идет также лимфогенным путем и путем обсеменения брюшины. Метастазы часто обнаруживают в лимфоузлах брюшной полости, надключичных лимфоузлах, яичниках (крукенберговский метастаз), пупке (метастаз медсестры Джозеф), в прямокишечно-маточном или прямокишечно-пузырном углублении (в виде выпячивания передней стенки прямой кишки при пальцевом исследовании — симптом Блумера). Возможно развитие асцита.

Гематогенное метастазирование наиболее часто происходит в печень. Наличие железодефицитной анемии у мужчин и скрытой крови в кале у больных обоего пола диктует необходимость исключить опухоль ЖКТ. Особенно важно тщательное обследование при болезни Аддисона-Бирмера.

К редким проявлениям paка желудка относятся мигрирующий тромбофлебит, микроангиопатическая гемолитическая анемия и acanthosis nigricans .

Диагностика

При подозрении на paк желудка обследование часто начинают с рентгенологического исследования с двойным контрастированием. Оно дает подробное представление о рельефе слизистой и позволяет выявить очаги поражения небольших размеров.

Отсутствие полноценного расправления стенок желудка во время исследования может быть единственным признаком paка желудка диффузного типа.

Для исключения злокачественного новообразования обычно рекомендуется всем больным с язвой желудка проводить гастроскопию с биопсией и щеточным соскобом. Это позволяет спасти жизнь многим больным, поскольку лечение раннего paка (то есть ограниченного слизистой или подслизистым слоем) оказывается успешным более чем в 80% случаев. Так как paк желудка клинически и рентгенологически трудно отличить от лимфомы, которая имеет подслизистую локализацию, при эндоскопической биопсии ткань следует брать из глубоких слоев стенки желудка.

Лечение

Единственный способ добиться излечения — полное удаление опухоли вместе с регионарными лимфоузлами. Однако это оказывается возможным менее чем у трети больных. При локализации опухоли в пилорическом отделе методом выбора является субтотальная резекция желудка, в остальных случаях – гастрэктомия. Прогноз после операции зависит от глубины инвазии, поражения регионарных лимфоузлов, прорастания опухоли в крупные сосуды и доли анеуплоидных опухолевых клеток.

Если при ревизии брюшной полости становится ясным, что радикальная операция невозможна, однако ни асцита , ни обширного метастатического поражения печени и брюшины нет, проводят паллиативную резекцию желудка. Уменьшение опухолевой массы облегчает состояние больного и позволяет улучшить результаты лучевой и химиотерапии.

Рак желудка сравнительно устойчив к облучению. Для эффективного воздействия на него необходимы дозы, превышающие переносимые окружающими тканями, в том числе спинным мозгом и слизистой кишечника. Поэтому лучевую терапию при paке желудка проводят в основном для облегчения боли.

Лучевая терапия, проводимая после радикальной операции, не влияет на выживаемость. В одном из исследований при неоперабельном paке желудка, не выходящем за пределы эпигастральной области, облучение в дозе 35-40 Гр не увеличивало выживаемость, однако в сочетании с фторурацилом приводило к небольшому увеличению продолжительности жизни. Возможно, это объясняется радиосенсибилизирующим эффектом фторурацила.

Показано, что полихимиотерапия при неоперабельном paке желудка у 30-50% больных приводит к частичной ремиссии – уменьшению опухолевой массы более чем на 50% со значительным улучшением самочувствия. Обычно применяют фторурацил и доксорубицин в сочетании с митомицином, цисплатином или высокими дозами метотрексата. Несмотря на то что опухоль почти никогда не исчезает полностью, а длительность ремиссии невелика, эти результаты, безусловно, обнадеживают. Вопрос о влиянии полихимиотерапии на выживаемость остается спopным.

Адъювантная химиотерапия (химиотерапия, проводимая после радикальной операции с целью устранения возможных микрометастазов) оказалась неэффективной.

49.Рак желудка.Эпидемиология.Этиопатогенез.Классификация.

Из лекции.Смертность-2 место(первое легкие)Одинаково мужчины и женщины.Возраст-55-60 лет.

Причины:1)алиментарный фактор(пища,богатая нитратами2)курение3)Helicobacter pylori4)предpaковые заболевания(калиозная язва,ригидный антральный гастрит,атрофический гастрит,язвы тела,дна,большие язвы(более 2 см),полипы желудка,хронический гастрит культи желудка,перцинозная анемия.Классификация1)аденокацинома(кардиальный)2недиффиреенцированный(тела)3плоскоклеточный(антральный)4неэпителиальные(кациноид,гастроинтерстициальностромальный)

Рак желудка встречается в 95% случаев среди злокачественных

новообразований желудка; менее распространены лимфо-

мы и лейомиосаркомы.Ежегодно на земном шаре paком желудка заболевает более1 млн человек.. По данным последнего издания МАИР≪Рак на 5 континентах≫, максимальный уровень заболеваемостиpaком желудка отмечен у мужчин Японии (114,7) и минимальный— у белых женщин США (1,3). Наиболее высокие показателизаболеваемости регистрируются (кроме Японии) в

Читать еще:  Отеки при oнкoлoгических заболеваниях

Китае, Беларуси, России, Эстонии, Латвии, Новой Зеландии В Беларуси Он занимает 3-е место среди злокачественныхопухолей, составляя 9,5%; у мужчин — 11,3%, у женщин —

7,7%. Заболеваемость им составляет 33,4 случая на 100 ООО жителей:у мужчин — 42,2%, у женщин— 25,6%; у жителей города —28,9%; села — 46,0% и резко возрастает среди лиц старше 50-

5 лет, достигая пика в возрастных категориях от 65 до 79 летПоказатель cмepтностиот paка желудка в Республике Беларусь составляет 25,9 на100 000 населения; у мужчин — 33,3%, у женщин — 19,4%.Этиология в книге такая же как и лекции.Облигатный предpaк —заболевания, на почве которых всегда или в большинстве случаев,если их не лечить, возникает paк. К таким заболеваниям

относят полипы, полипоз желудка, коллезную язву желудка,•ригидный антральный гастрит.

Факультативный предpaк — хронические заболевания желудка,при которых paк развивается относительно редко, но чаще,чем у здоровых людей. Это хронический атрофическийгастрит, болезнь оперированного желудка, пернициозная анемия,болезнь Менетрие и др. Хронический гастрит — заболевание полиэтиологическое.I группа — инфекционная (экзогенная), связанная с желудочнымхеликобактером (гастрит В — бактериальный) ; II группа —эндогенная аутоиммунная, обусловленная образованием антителк обкладочным клеткам желез желудка (гастрит А — аутоиммунный)— атрофический гастрит; III группа — экзоэндогенная,связанная с частичными термическими раздражениями, медикаментознымивоздействиями и выражается гастродуоденальнымрефлюксом (гастрит С-реактивный или химический).Основными жалобами могут быть: нарушение аппетита,неприятные ощущения в эпигастральной области, связанные с

приемом пищи, отрыжка, изжога, тошнота, иногда рвота.Синдромы желудочной и кишечной диспепсии могут быть всамых различных сочетаниях (чувство переполнения желудка

пищей, метеоризм, урчание в животе, тенезмы, запоры, сменяющиесяпоносами).

Особое отношение в леченитребует инфекционный гастрит, вызванный микроорганизмами

Helibacter pylori. В отличие* от хронического гастрита, хроническая язва желудка

имеет довольно четкую клиническую картину.Наиболее постоянным симптомом язвенной болезни являетсяболь, связанная с приемом пищи. Боли могут быть ранними,возникающими либо сразу после приема пищи, либо через0,5—1 ч, и поздними, наступающими через 2—3 ч после приема. Закономерность болей приязвенной болезни желудка проявляется в их сезонности: обострения

отмечаются в осенне-зимние и весенние месяцы, ремиссии— в летние периоды.Важным симптомом заболевания является изжога; у большейполовины больных имеет место рвота, тошнота. В рвотных

массах — кислая жидкость с примесью пищи. При рубцовыхстенозах привратника рвота становится более частымсимптомом, при этом рвотные массы обильны, с остатками пищи,съеденной накануне. У больных язвенной болезнью желудканередко отмечаются нарушения функции кишечника —

запоры часто сменяются поносами.Полипы бывают гиперпластические и аденоматозные. Гипер-

пластические изменения из всех полипозных образований вжелудке встречаются в 80—90% случаев и относятся к опухолеподобным поражениям. В 10—20% случаев возникают аденоматозные

полипы — это доброкачественные эпителиальные опухоли.Обычно они имеют вид выступающих в просвет желудкаокруглых образований, расположенных на тонкой ножке или

широком основании. К числу предpaковых относят железистыеаденоматозные полипы.

Одиночные полипы у части больных протекают бессимптомнои могут быть случайной находкой. Клинические проявлениязаболевания определяются, как правило, сопутствующимхроническим гастритом. При распаде опухоли могут бытькровотечения, при ущемлении полипа — приступ боли в эпигастрии, тошнота, рвота.Пернициозная анемия (болезнь Аддисона) может быть определена

как отсутствие внутреннего фактора Касла, связанноес полной атрофией слизистой фундального отдела желудка ипотерей париетальных клеток Когда болезнь диагностируется,отмечается полная атрофия слизистой фундального отдела желудка;как правило, это бывает после 50 лет. На момент обнаруженияболезни воспаление в слизистой отсутствует, т. е. патологическийпроцесспредставляет собой атрофию без гастрита.Некоторые данные указывают на иммунологическую и наследственную

основу пернициозной анемии, называемой такжегастритом типа А.Болезнь Менетрие. Это поражение желудка неизвестнойэтиологии, проявляющееся очень большими желудочными

складками, большими железами с незначительным их воспалениеми кистозным расширением. При этом изредка затрагиваетсяподслизистый слой; часто распространение ограничивается

телом и дном желудка (антральный отдел обычно не поражается).При данном заболевании хаpaктерны повышенное слизеобразование, гипосекреция соляной кислоты и пепсина, уменьшение

содержания сывороточных белков, приводящее к появлениюгипоальбуминемических отеков.

Больные отмечают боль в эпигастрии, потерю массы тела,тошноту. Течение заболевания хроническое (ремиссии, обострения),иногда наблюдается спонтанное выздоровление, либо

развитие атрофического гастрита. Болезнь Менетрие, как правило,встречается в возрасте от 30 до 60 лет.При рентгенологическом и эндоскопическом исследованиивыявляются очень крупные складки, которые никогда не переходятна пилорический отдел (показана биопсия на всю толщину

складки) В 5—10% случаев при этом заболевании развиваетсяpaк желудка.

Выделяют следующие типы роста.1. Выбухающий.2. Поверхностный:а) поверхностно-приподнятый;

б) поверхностно-плоский;в) поверхностно-вдавленный.3. Углубленный.Классификацая. В настоящее время наиболее применимаклассификация ВОЗ.Международная гистологическая классификация (ВОЗ, 1982)1. Аденокарцинома:а) папиллярная;б) тубиллярная;в) муцинозная;

г) перстневидно-клеточный paк.2. Железисто-плоскоклеточный paк.3. Плоскоклеточный paк.

4. Недифференцированный paк.5. Мелкоклеточный paк.