Внутрипузырная иммунотерапия БЦЖ

Вакцина БЦЖ для иммунотерапии paка мочевого пузыря (Vaccinum BCG for immunotherape cancer of vesica urinaria)

Содержание

Русское название

Латинское название вещества Вакцина БЦЖ для иммунотерапии paка мочевого пузыря

Фармакологическая группа вещества Вакцина БЦЖ для иммунотерапии paка мочевого пузыря

Нозологическая классификация (МКБ-10)

Хаpaктеристика вещества Вакцина БЦЖ для иммунотерапии paка мочевого пузыря

Фармакология

Вакцина БЦЖ для иммунотерапии paка мочевого пузыря представляет собой культуру микробных клеток вакцинного штамма БЦЖ-1 (M.bovis BCG-1, Russia), лиофилизированную в 1,5% растворе натрия глутамата моногидрата.

Вакцина стимулирует иммунную систему и обладает противоопухолевой активностью.

При внутрипузырной инстилляции БЦЖ действует как неспецифический иммуномодулятор, вызывая целый комплекс иммунных реакций, в которые вовлекаются ряд клеток иммунной системы, включающий Т- и В-лимфоциты, макрофаги, целый ряд цитокинов.

После инстилляции микобактерий БЦЖ в мочевой пузырь они связываются с фибронектином и прикрепляются к стенке мочевого пузыря. Оставшаяся часть выводится с мочой в первые часы после инстилляции. Возможность проникновения микобактерий через слизистую оболочку мочевого пузыря не доказана.

Применение вещества Вакцина БЦЖ для иммунотерапии paка мочевого пузыря

Лечение неинвазивного уротелиального paка мочевого пузыря:

— лечение преинвазивного paка стадии Tis (carcinoma in situ).

Профилактика рецидива paка мочевого пузыря после радикального лечения:

— стадия Та (карцинома, инфильтрирующая только слизистую оболочку мочевого пузыря): Та G1–G2 при многоочаговой и/или рецидивирующей опухоли; Та G3;

— стадия Т1 (опухоль, инфильтрирующая субэпителиальную соединительную ткань и не затрагивающая мышечный слой мочевого пузыря) ;

— стадия Tis (преинвазивная карцинома, carcinoma in situ).

Противопоказания

Повышенная чувствительность; активная форма туберкулеза; перенесенный ранее туберкулез; размер местной реакции на в/к введение туберкулина в дозе 2 ТЕ (проба Манту) 17 мм и более; врожденный или приобретенный иммунодефицит в результате сопутствующих заболеваний (например ВИЧ-инфекция, лейкемия, лимфома), лечение злокачественных новообразований (например цитостатики, облучение) или проведение иммуносупрессивной терапии (например ГКС) ; острый цистит или макрогематурия (до исчезновения клинических проявлений) ; перфорация мочевого пузыря; тяжелые сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации.

Травматическая катетеризация или появление крови после катетеризации мочевого пузыря являются противопоказаниями для инстилляции БЦЖ в данный день.

Терапию БЦЖ можно начинать не ранее чем через 2–3 нед после трaнcуретральной резекции мочевого пузыря (ТУР), биопсии мочевого пузыря или травматичной катетеризации (в зависимости от скорости заживления раны).

Не рекомендуется для применения у детей в связи с отсутствием данных по эффективности и безопасности.

Ограничения к применению

Малая емкость мочевого пузыря (менее 150 мл) ; лучевая терапия мочевого пузыря в анамнезе.

Применение при беременности и кормлении гpyдью

Не рекомендуется (клинических исследований не проводилось).

Побочные действия вещества Вакцина БЦЖ для иммунотерапии paка мочевого пузыря

Побочные эффекты сгруппированы по группам в зависимости от частоты проявления, в пределах каждой группы эффекты расположены в порядке снижения их серьезности.

Общие осложнения: ощущение дискомфорта, тошнота, недомогание, озноб, лихорадка.

Заболевания мочевых путей: цистит и воспалительные (гранулематозные) реакции со стороны мочевого пузыря, учащенное мочеиспускание, сопровождаемое неприятными ощущениями и болью.

Нарушения репродуктивной системы: бессимптомный гранулематозный пpocтатит.

Со стороны иммунной системы: транзиторная системная реакция на БЦЖ (лихорадка с температурой до 38,5 °C, гриппоподобные симптомы).

Часто (>1/100, 1/1000, 1/10000, 39,5 °C в течение по меньшей мере 12 ч; лихорадка с температурой >38,5 °C в течение по меньшей мере 48 ч; милиарная пневмония, вызванная БЦЖ; гранулематозный гепатит; отклонения показателей, хаpaктеризующих функцию печени; органные дисфункции (не относящиеся к мочепoлoвoй системе) с гранулематозным воспалением, подтвержденным при биопсии; синдром Рейтера.

Травматическая инстилляция может привести к обусловленному БЦЖ сепсису с возможным развитием септического шока и риском летального исхода.

Перед каждой внутрипузырной инстилляцией вакцины БЦЖ следует исключить инфекцию мочевых путей (воспаление слизистой оболочки мочевого пузыря может увеличить риск распространения БЦЖ инфекций гематогенным путем). Если на фоне терапии вакциной БЦЖ выявляется инфекция мочевых путей, следует прервать лечение до тех пор, пока не будет завершен курс антибактериальной терапии и не нормализуется анализ мочи.

Сообщалось о случаях инфицирования имплантатов и трaнcплантатов у пациентов, например с аневризмой.

Сообщалось о единичных случаях, когда бактерии БЦЖ сохранялись в мочевыводящих путях на протяжении более 16 мес.

В случае лихорадки или макрогематурии введение вакцины следует отложить до купирования этих симптомов.

У пациентов с уменьшенной емкостью мочевого пузыря повышен риск сморщивания мочевого пузыря.

В группе HLA-B27 (лейкоцитарный антиген человека В27) позитивных пациентов увеличен риск развития реактивного артрита или синдрома Рейтера.

Препарат не должен применяться в тех же помещениях, а также теми сотрудниками, которые связаны с подготовкой цитотоксических препаратов для парентерального введения. Лица с установленным иммунодефицитом не должны работать с препаратом. Следует избегать контакта препарата с кожей и слизистыми оболочками.

Внутрипузырная терапия препаратом может вызвать развитие чувствительности к туберкулину и впоследствии затруднить интерпретацию туберкулиновых кожных проб при диагностике микобактериальной инфекции. Поэтому туберкулиновую пробу следует провести перед назначением вакцины.

Передача пoлoвым путем. Случаи передачи БЦЖ инфекции пoлoвым путем до сих пор не регистрировались, тем не менее в течение недели после применения во время пoлoвoго акта следует использовать презерватив.

Больным, проходящим лечение, рекомендуется тщательно мыть руки и гeнитaлии после мочеиспускания.

Пролившийся раствор препарата должен быть обезврежен с применением методов и режимов, указанных в действующих санитарных нормах и правилах для обеззараживания микобактерий.

При попадании на кожу контаминированный участок необходимо обработать с использованием подходящего дезинфицирующего средства.

БЦЖ терапия во время paка мочевого пузыря

Вакцина для лечения oнкoлoгического поражения мочевого пузыря БЦЖ, относится к иммуностимуляторам бактериального происхождения. При введении вакцины, активные бактерии штамма БЦЖ-1 начинают внутриклеточное деление, что вызывает организм совершать неспецифический иммунный ответ.

Показания к применению вакцины БЦЖ

• В oнкoлoгии, вакцина БЦЖ применяется для иммунотерапии поверхностного paка мочевого пузыря;
• После трaнcуретального иссечения злокачественного образования, применяется для предотвращения возникновения повторного развития болезни.

Противопоказания к применению вакцины БЦЖ

• Перенесение tbc в прошлом;
• Проведенная проба Манту, которая показала папулу 17 миллиметров и больше;
• Состояние иммунодефицита;
• Воспалительный процесс в органе или макрогематурия (пока не исчезнут признаки наличия) ;
• Хронические болезни в стадии декомпенсации;
• Травмирование мочевыводящего канала или пузыря катетером, или определение наличия крови после катетеризации.

Особенности приема вакцины БЦЖ для терапии paка мочевого пузыря

Пациента, который будет проходить курс БЦЖ терапии, врач обязан, заранее проинформировать о любых осложнениях которые могут появиться. Побочные эффекты и осложнения, могут возникнуть у людей с небольшой вместимостью мочевого (меньше 150 миллилитров), или после прохождения курса облучения.

В этиологии развития осложнений большую роль играет циркуляция БЦЖ вакцины по кровеносным сосудам. Зачастую они начинают проявляться по причине грубо выполненной катетеризации мочевого пузыря, которая выполнялась для введения вакцины. К генерализации инфекции предрасполагает слабая иммунная система, которая может быть снижена наличием ВИЧ или приемом иммунодепрессантов. Перед применением вакцину нужно проверить на соответствие срока годности, и вводить раствор непосредственно после разведения. В процессе разведения БЦЖ вакцины и при ее хранении, нужно предотвратить попаданию на готовый раствор солнечных лучей.

Читать еще:  Взрослые тоже должны прививаться согласно календарю

Дозировки вакцины БЦЖ для лечения paка

Внутрипузырное введение: за 4-10 дней до начала иммунотерапии раствором вакцины БЦЖ, пациенту назначается проба Манту, которая делается методом внутрикожного введения 2ТЕ туберкулина в обычном разведении. Ее могут выполнять в тубдиспансере или при наличии справки-допуска. Использовать для лечения paка вакцину БЦЖ, разрешается тем пациентам, у которых размеры возникшей папулы после Манту не превышают 17 миллиметров. В день назначения иммунотерапии раствором вакцины БЦЖ, больному запрещается введение других препаратов, кроме случаев крайней необходимости.

Если анализы мочи показывают наличие пиурии, бактериурии или дизурии, до того как приступить к иммунотерапии, пациент должен принять курс антибактериальных препаратов, пока не исчезнут все признаки и симптомы цистита.

Проведение профилактики повторного развития paка: oнкoлoги советуют приступать к данной процедуре только спустя 3-4 недели, после перенесения операции по поводу иссечения образования. Для этого мочевой пузырь катетеризируют эластичным катетером, избегая травматизации эпителиального слоя уретры и самого органа. По завершению эвакуации всей мочи из пузыря, его промывают 0.9% физраствором, и проверяют вышедшую промывную жидкость на наличие следов крови. Если все в порядке, одну дозу БЦЖ вакцины разводят с 50 миллилитрами физраствора, и вводят в полость органа через катетер. Раствор выдерживают 2 часа, и в период этого времени, пациенту нужно каждые 10-15 минут двигаться и менять положение, что бы раствор мог равномерно распределяться по всем стенкам органа.

По завершению 2 часов экспозиции, мочевой пузырь опустошают в посудину, в которой заранее налито 0.5 литра, какого-то дезинфицирующего раствора, и выдерживают не менее 6 часов.

Рекомендованная доза вакцины на 1 сеанс составляет 100-120 миллиграмм, и выполняется такая процедypa 1 раз в неделю на протяжение 6 недель. В будущем, врачи могут назначать повторную иммунотерапию раз в несколько месяцев, или раз в 2 года.

Лечение карциномы 0 стадии (на месте) и поверхностного paка мочевого пузыря: иммунотерапию можно проходить только спустя 3 недель от последней проведенной биопсии. Способ исполнения такой же, как указано выше. Одноразовое количество раствора вакцины БЦЖ должно быть в пределах 100-120 миллиграмм, 1 раз на 7 дней. Курс имеет продолжительность 6 процедур. Через месяц после последнего применения, врачи назначают контрольное обследование (биопсия).

В случае положительного анализа на цитологию, или при неполной регрессии образования, врачи назначают второй курс иммунотерапии. Если же и он не окажется эффективным, проведение третьего курса ставится под вопрос.

Если была установлена полная регрессия, пациенту могут посоветовать повторять процедуру, по 100-120 миллиграмм раствора 1 раз в 3 месяца или 2 года.

Возможные побочные эффекты

После нескольких сеансов БЦЖ терапии возможно появление некоторых побочных явлений, к которым относятся дизурия (в 80% случаев), макрогематурия (около 40%). Они могут появиться через несколько часов после сеанса иммунотерапии и продолжаться несколько дней. Зачастую осложнения проходят самостоятельно, но врачи могут провести симптоматическую терапию, которая устранит их намного быстрее.

Гипертермия тела в пределах 38-38.5 градусов, после применения вакцины БЦЖ явление нередкое (около 40% случаев). Для облегчения состояния, пациенту можно принять жаропонижающие.

Острый цистит может проявиться в 20% случаев, он длится довольно долго, вплоть до следующего сеанса иммунотерапии. Если у больного возникли симптомы острого цистита, на время его лечения вакцину применять нежелательно. После диагностики и исключения присутствия бактериального цистита, больному назначается двухнедельный курс противотуберкулезных препаратов, для терапии цистита. Когда состояние пациента вернется к норме, БЦЖ терапия продолжается далее, но доза, которая должна быть применена после цистита, составляет 10-30% от первоначальной.

В 5-10% случаев у пациента может развиться тяжелая форма цистита, пpocтатита, эпидидимита, которые так же являются поводом к прерыванию терапии раствором БЦЖ. Для устранения этих осложнений, врачи назначают изониазид (по 300 миллиграмм в сутки), рифампицин (600 миллиграмм в сутки), длительностью 3 месяца.

В особых случаях (около 1-2%), может появиться аллергическая реакция: высыпка на кожных покровах, артрит, боли в суставах и т.д. При подобных осложнениях терапия прекращается. Больному назначается лечение антигистаминами и нестероидными противовоспалительными препаратами.

Очень редко, может появиться БЦЖ-сепсис. Данное осложнение начинается остро, с резкого развития гипертермии тела, более 38.5 градусов. Пациента беспокоит озноб, стремительное ухудшение самочувствия, может снизиться артериальное давление. В подобных случаях нередко развивается печеночная или почечная недостаточность.

На рентгенографическом снимке ОГК, можно выявить очаговые изменения и зоны инфильтрации в легких. Лечение раствором вакцины прекращают, больного отправляют на обследование. Терапия сепсиса проводится с помощью антибактериальных препаратов, в сочетании с ГКС. В пpaктике описаны случаи летального исхода, от данного осложнения.

Стоимость БЦЖ терапии

Как известно, лечение paка стоит недешево, не исключением является и БЦЖ терапия paка мочевого. Стоимость недельного курса применения раствора, с учетом стоимости препаратов, обойдется больному в 5000-6500$, в зависимости от страны и клиники в которой он будет проходить лечение.

Внутрипузырная БЦЖ-иммунотерапия

Внутрипузырное введение БЦЖ показано при наличии нeблагоприятных факторов риска: опухоли с высокой степенью злокачественности (T1G3), рецидивные опухоли, множественные опухоли (4 и более), нерадикальные операции (в краях отсечения очаги опухолевого роста), наличие карциномы in situ, агрессивное течение предопухолевых изменений уротелия, положительная цитология мочевого осадка после ТУР.

БЦЖ (штамм RIVM, 2х10 8 — 3х10 9 жизнеспособных единиц в одном флаконе).

Режим БЦЖ — иммунотерапии:

Индукционный курс: 6 еженедельных введений (1 раз в неделю в течении 6 недель).

Поддерживающий курс: 3 еженедельных внутрипузырных вливаний на 3, 6, 12, 18, 24, 30, 36 месяцы.

Внутрипузырное введение БЦЖ проводят по следующей методике: Содержимое флакона (2х10 8 -3х10 9 жизнеспособных единиц БЦЖ в одном флаконе) разводят в 50мл изотонического раствора хлорида натрия и вводят в мочевой пузырь на 2 часа. Для облегчения контакта препарата со всей поверхностью мочевого пузыря пациенту рекомендуется изменять положение тела через определенные промежутки времени.

Режим БЦЖ- иммунотерапии:

Индукционный курс: 6 еженедельных введений (1 раз в неделю в течении 6 недель).

Поддерживающий курс: 3 еженедельных внутрипузырных вливаний на 3, 6, 12, 18, 24, 30, 36 месяцы.

В отличие от химиотерапевтических средств, БЦЖ нельзя вводить немедленно после резекции мочевого пузыря из-за возможности тяжелой системной инфекции. Лечение БЦЖ начинается обычно через 2-3 недели после ТУР. Чрезмерное использование лубрикантов для смазки катетера при проведении инстилляции может привести к клинически значимому снижению числа введенных жизнеспособных микобактерий и ухудшению контакта БЦЖ со слизистой мочевого пузыря. Поэтому для катетеризации уретры должно использоваться малое количество любриканта. Предпочтительно использование катетеров, не требующих смазки.

При проведении внутрипузырной БЦЖ-иммунотерапии могут отмечаться как местные, так и общие реакции, наиболее частой из которых является лихорадка. Любой пациент с лихорадкой более 39,5°С должен быть госпитализирован, и ему должно быть назначено лечение, как при БЦЖ-сепсисе. Если лечение не начато быстро, сепсис может привести к cмepти больного. Современные рекомендации для лечения БЦЖ-сепсиса: назначить комбинацию из трех противотуберкулезных препаратов (изониазид, рифампицин и этамбутол) в сочетании с высокими дозами кортикостероидов короткого действия.

Читать еще:  Мильгамма: инструкция, применение, отзывы

Пациенты с БЦЖ-сепсисом в анамнезе не должны более получать БЦЖ-иммунотерапию.

Противопоказания к внутрипузырному введению БЦЖ:

– ранее перенесенный туберкулез;

– резко положительная кожная реакция на пробу Манту;

– заболевания аллергической природы;

– первичный иммунодефицит, ВИЧ-инфицирование;

– емкость мочевого пузыря менее 150мл;

– тяжелые сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации;

– иммуносупрессивная терапия (назначение БЦЖ допускается не ранее чем через 6мес. после завершения курса лечения) ;

– выраженный цистит или макрогематурия (до исчезновения симптомов) ;

– травматичная катетеризация или появление крови после катетеризации мочевого пузыря являются противопоказаниями для инстилляции БЦЖ в данный день.

В отличие от химиотерапии БЦЖ-иммунотерапия, кроме снижения частоты рецидивов, приводит к снижению частоты прогрессирования опухоли и увеличивает выживаемость пациентов с поверхностным переходно-клеточным paком. БЦЖ-иммунотерапия показана пациентам с высоким риском рецидива и прогрессирования поверхностного paка мочевого пузыря (paк in situ, стадия Т1, низкодифференцированные опухоли), а также при неэффективности внутрипузырной химиотерапии при высоко- и умереннодифференцированных опухолях Та.

ЛЕЧЕНИЕ ИНВАЗИВНОГО РАКА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

При первичном обращении инвазивная опухоль выявляется у 20–30% больных paком мочевого пузыря, причем у 20–70% из них (в зависимости от стадии и степени злокачественности) уже имеются регионарные, а у 10–15% – отдаленные метастазы.

Золотым стандартом лечения инвазивного paка мочевого пузыря пузыря считается радикальная цистэктомия (категория А). Далее приведены различные варианты хирургических вмешательств.

Хирургическое лечение

При инвазивном paке мочевого пузыря применяются органосохраняющие (ТУР при Т2а и резекция мочевого пузыря) и органоуносящие (радикальная цистэктомия) операции. ТУР может также использоваться в качестве паллиативного метода остановки кровотечения при поздних стадиях РМП.

Резекция мочевого пузыря. Резекция мочевого пузыря не является радикальной операцией и должна выполняться только при наличии противопоказаний к радикальной цистэктомии или при отказе больного от нее

Показания к резекции мочевого пузыря: одиночная инвазивная опухоль в пределах мышечной стенки мочевого пузыря, низкая степень злокачественности опухоли, первичная (не рецидивная) опухоль, расстояние от опухоли до шейки мочевого пузыря не менее 2см, отсутствие дисплазии и paка in situ при биопсии свободной от опухоли слизистой мочевого пузыря. В ходе операции необходимо отступить от видимого края опухоли как минимум на 2см с полным выделением пораженной стенки. Резекция мочевого пузыря должна быть произведена на всю глубину, включая удаление прилежащей части пери­везикального жира, с гистологическим исследованием краев резекционной раны. Операция сочетается с обязательной тазо­вой лимфодиссекцией. Последняя включает удаление наружных и внутренних подвздошных и запирательных лимфатических узлов от бифуркации общей подвздошной артерии до запирательного отверстия. При метастатическом поражении лимфоузлов объем лимфодиссекции может быть расширен.

Если при гистологическом исследовании в краях резекционной раны выявляются опухолевые клетки (R1), выполняется радикальная цистэктомия.

При вовлечении в процесс устья мочеточника после резекции мочевого пузыря и удаления опухоли производится уретеронеоцистоанастомоз (в различных модификациях).

Оптимальной операцией при инвазивном paке мочевого пузыря является радикальная цистэктомия. Операция включает удаление единым блоком вместе с мочевым пузырем и перивезикальной клетчаткой: у мужчин – предстательной железы и семенных пузырьков с прилегающей жировой клетчаткой, проксимальных частей семявыносящих протоков и 1–2см проксимальной уретры; у женщин – матки с придатками и уретры с передней стенкой влагалища. Во всех случаях выполняется тазовая лимфодиссекция (см. выше).

При развитии почечной недостаточности, обусловленной нарушением оттока мочи из верхних мочевых путей, как первый этап при удалении мочевого пузыря для временного отведения мочи, а также у неоперабельных больных выполняетсяпаллиативная операция – перкутанная нефростомия.

Все огромное количество методик по отведению мочи после цистэктомии можно условно свести в три группы.

1. Отведение мочи без создания искусственных резервуаров:

2. Отведение мочи с созданием резервуара и выведением его на кожу.

3. Различные методы моделирования мочевого пузыря с восстановлением мочеиспускания (искусственный мочевой пузырь).

Наиболее простой метод отведения мочи после удаления мочевого пузыря – на кожу (уретерокутанеостомия). Этот метод используется у ослабленных больных с высоким риском операционного вмешательства.

На сегодняшний день наиболее удобным методом деривации (отведения) мочи является создания илеумкондуита по Бриккеру. При данном способе мочеточники анастомозируются в изолированный сегмент тонкой кишки, один конец которой в виде стомы выведен на кожу (операция Бриккера). При этом мочеточники анастомозируются с сегментом кишки, а сама кишка является своего рода проводником для мочи (Ileum Conduit). Моча при этом методе отведения выделяется на кожу постоянно, поэтому необходимо использование специальных клеящихся мочеприемников. При невозможности использовать тонкую кишку в качестве проводника для отведения мочи, можно использовать толстую кишку (чаще поперечно ободочную).

Отведение мочи в непрерывный кишечник считалось удобным методом для больных, поскольку при этом нет открытых стом. Наиболее часто использовались различные методики уретеросигмоанастомоза. Основной недостаток метода – рубцовые деформации мест анастомоза с гидронефротической трaнcформацией почек, а также возможность развития кишечно-мочеточниковых рефлюксов и восходящего пиелонефрита. Частые случаи дефекации и острое недержание являются дополнительными побочными эффектами при данном виде операции. Больные, как правило, погибают от ХПН чаще, чем от прогрессирования опухолевого процесса. Поэтому эта методика в последнее время используется все реже.

Оптимальным вариантом операции является создание искусственного мочевого пузыря из тонкой, толстой кишки и желудка с восстановлением нормального акта мочеиспускания.

Показаниями к цистэктомии являются:

– возможность выполнения радикальной цистэктомии;

Рак мочевого пузыря: внутрипузырная иммунотерапия вакциной БЦЖ

Дата публикации: 05.04.2018 2018-04-05

Статья просмотрена: 514 раз

Библиографическое описание:

Брагинец А. С., Крицкий Д. В., Петрашевский А. И., Ясюкевич В. А., Гасюль Д. В. Рак мочевого пузыря: внутрипузырная иммунотерапия вакциной БЦЖ // Молодой ученый. — 2018. — №14. — С. 102-104. — URL https://moluch.ru/archive/200/49173/ (дата обращения: 30.11.2019).

Рак мочевого пузыря (РМП) — весьма распространенное злокачественное заболевание (около 2–5 % от всех неоплазий, заболеваемость 10–15 человек на 100 000 населения). При этом четко прослеживается связь между высоким риском возникновения РМП и работой в резиновой, текстильной и лакокрасочной промышленности. Важную роль имеет табакокурение, что вызвано наличием в продуктах горения табака полициклических углеводородов. Мужчины болеют достоверно чаще женщин — заболеваемость у них на 2,5–6 раз выше. Ко всему прочему, риск возникновения РМП прогрессивно возрастает с возрастом, в особенности после 65 лет.

Рак мочевого пузыря — это неоплазия, возникающая из эпителиальных клеток мочевого пузыря (уротелия). Переходноклеточный paк мочевого пузыря(ПКРМП) — чаще всего встречающаяся форма этого новообразования. 3/4 всех впервые выявленных опухолей мочевого пузыря относятся к поверхностным, не вовлекающим мышечный слой, т. е. стадии Тa, Т1 и Тis (карцинома in situ, CIS). Та — опухоль, ограниченная эпителием; T1 — опухоль, проникающая в базальную мембрану, но не вовлекающая мышечный слой мочевого пузыря; карцинома Тis — плоская (не папиллярная) внутриэпителиальная опухоль.

Читать еще:  Правила сдачи мочи на общий анализ: подготовка и сбор биоматериала

Поскольку мышечный слой не вовлекается в инвазию поверхностной формы опухоли, то для лечения таких неоплазий вполне достаточно местного лечения в виде воздействия на уротелий. Начинать лечение следует с трaнcуретральной резекции (ТУР) мочевого пузыря. Но стоит иметь в виду, что после выполнения этого хирургического вмешательства неоплазия рецидивирует в 8 из 10 случаев, а прогрессирование наблюдается от 2 до 50 %.

С целью профилактики рецидивов в послеоперационном периоде используется внутрипузырная терапия. Существует возможность использования как химиотерапии, так и иммунотерапии в отдельности и их сочетанное применение.

При решении вопроса о послеоперационном назначении иммунотерапии БЦЖ необходимо обращать внимание на степень злокачественности неоплазии. Вне зависимости от стадийности при опухолях G3 рецидивы встречаются в 70 % случаев, а риск прогресса в течение 3 лет составляет 45 %. При опухолях T1G3 прогрессия наблюдается в 52 % случаев, а среднее время до прогрессирования — 12,7 года. В пятилетний период после диагностики переход опухоли в инвазивную отмечается у 35 % пациентов, у 16 % — в сроки от 5 до 10 лет после установления диагноза и у 12 % — от 10 до 15 лет. Пятилетняя летальность составляет 25 %, а еще за последующие 5–15 лет погибает еще 10 % пациентов. Такой не внушающий надежду прогноз требует проведения внутрипузырной терапии у больных низкодифференцированным ПКРМП вне зависимости от стадии опухоли.

Адъювантная внутрипузырная терапия предполагается также при выявлении paковых клеток в анализе мочи, выполняемом после хирургического вмешательства (это свидетельствует о нерадикальном удалении опухоли), рецидивировании неоплазии и обнаружении диспластического эпителия мочевого пузыря.

Иммунотерапия БЦЖ сокращает частоту рецидивов примерно на 40 % по сравнению с 14 % при использовании химиотерапии (установлено, что для больных с поверхностными опухолями без наличия сопутствующей СIS 5летняя выживаемость без случаев рецидивов после лечения доксорубицином составила 17 % по сравнению с 37 % после БЦЖ-терапии). Следовательно, внутрипузырная терапия вакциной БЦЖ позволяет сократить риск рецидивирования после оперативных вмешательств, профилактировать прогресс опухоли, избежать радикального удаления мочевого пузыря, улучшить качество жизни пациента и уменьшить летальность от данного заболевания.

БЦЖ-терапия нашла свое место в качестве внутрипузырной терапии, когда более 40 лет Моралес с соавторами предоставили данные о своем успехе в ее применении.

Механизм действия вакцины БЦЖ — иммунный. Для развития местной иммунной реакции необходим тесный контакт вакцины со стенкой мочевого пузыря. В результате стимуляции уротелия микобактериями выделяются цитокины (ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-8 и ФНО-, интерферон (ИФН)). В дальнейшем происходит миграция нейтрофилов и тканевых макрофагов, выделяющих свой спектр хемо- и цитокинов, «привлекающих» к очагу CD4+-T-лимфоциты, и баланс выделяемых цитокинов смещается в сторону цитокинов T-хелперов 1-го типа. Последующее эффективное уничтожение клеток РМП зависит от функции CD4+- и CD8+-T-лимфоцитов, а также натуральных киллеров (NK-клеток). Эти T-лимфоциты, обладающие цитотоксическим направлением действия, и особенно NK-клетки являются основными исполнителями, уничтожающими клетки РМП при БЦЖ-иммунотерапии.

Целесообразно дополнительное назначение витаминотерапии (ретинол 40 000 МЕ, пиридоксин 100 мг, аскорбиновая кислота 2 г, токоферол 400 МЕ). Это также снижает количество рецидивов.

Эффективно назначение данного вида иммунотерапии и при нерезектабельных формах РМП (до 84 %). Но не стоит рассматривать иммунотерапию как замену оперативного вмешательства. Также, вакцина БЦЖ не рекомендована в качестве единственной формы терапии мышечно-инвазивных форм paка мочевого пузыря.

До сих пор вопрос дозировки вакцины является дискутабельным, но многочисленные исследования доказывают, что минимальной эффективностью она обладает при наличии хотя бы 1*106 живых микобактерий.

Лечение данным иммунопрепаратом начинается в среднем через 3–4 недели после трaнcуретральной резекции мочевого пузыря. После введения вакцины пациентам необходимо удерживать введенную жидкость около 1–2 ч. С целью улучшения контакта препарата поверхностью стенки мочевого пузыря необходимо посоветовать пациенту менять положение тела. Однако, некоторые специалисты выбирают меньший срок экспозиции с целью снижения токсичности. Инстилляции должны проводиться на протяжении 6 недель каждую неделю (индукционный курс). В дальнейшем назначается поддерживающая терапия наиболее часто проводится 3-недельными циклами через 3, 6, 12, 18, 24, 30 и 36 мес. после первого курса введения.

На сегодня нет надежных прогностических критериев для предсказания эффективности БЦЖ-иммунотерапии, поэтому при выборе метода лечения следует руководствоваться клиническими и морфологическими параметрами, которые могли бы указать на вероятность рецидива и прогрессии.

Ограниченный спектр эффективности внутрипузырного введения химиопрепаратов и высокая токсичность БЦЖ обусловливают необходимость поиска новых методов в профилактике рецидивов и лечении поверхностного paка мочевого пузыря.

1. American Joint Committee on Cancer: AJCC Cancer Staging Manual. Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia, 1997
2. Lebret T, Bohin D, Kassardjian Z et al. Recurrence, progression and success in stage Ta grade 3 bladder tumors treated with low dose bacillus Calmette-Guerin instillations. J Urol 2000; 163(1): 63–67

Внутрипузырная иммунотерапия БЦЖ

Внутрипузырная иммунотерапия БЦЖ — наиболее эффективный метод внутрипузырного лечения поверхностного paка мочевого пузыря. Она снижает частоту рецидивов и предотвращает прогрессирование злокачественных опухолей. В отношении paка мочевого пузыря БЦЖ-терапия значительно превосходит химиотерапию и уменьшает частоту рецидивов в среднем на 40%, в то время как химиотерапия снижает только на 14%.

Вакцина БЦЖ — это взвесь ослабленных жизнеспособных бацилл Кальметта-Герена (Calmette-Guerin). Впервые ее стали применять в 1921 году для вакцинации человека против туберкулеза. Дальнейшие исследования показали, что у больных туберкулезом после вакцинации реже встречаются злокачественные опухоли. Это послужило основанием для изучения эффективности данного метода лечения и на уровне мочевого пузыря, где размножаясь внутриклеточно, бациллы Кальметта-Герена стимулируют местный иммунитет.

БЦЖ-терапия уже много лет применяется как за рубежом, так и в России, в частности в Урологической клинике ЕМС. Многие пациенты не отмечают никаких побочных эффектов после проведения процедуры, но описаны редкие случаи, когда БЦЖ-терапия могла спровоцировать цистит или пpocтатит.

​Показания к применению БЦЖ-терапии:

Рак мочевого пузыря

Опухоль (в том числе доброкачественная) мочевого пузыря

Неинвазивный (поверхностный) paк

Противопоказания к применению БЦЖ-терапии:

Туберкулез, в том числе в анамнезе

Повышенная чувствительность к компонентам препарата

Лучевая терапия мочевого пузыря в анамнезе

Врожденный или приобретенный иммунодефицит (СПИД, лейкемия, лимфома)

Проведение иммуносупрессивной терапии

Тяжелые сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации

Беременность и грудное вскармливание

Схема лечения:

Курс лечения и схема назначается индивидуально врачом-онкоурологом согласно результатам гистологического исследования. Обычно стандартный индукционный курс включает 6-8 еженедельных процедур. Примерно через 2 часа после вакцинации препарат концентрируется в мочевом пузыре.

НИИ ОНКОЛОГИИ РФ Минздрав России

EAU (European Association of Urology)

AUA (American Association of Urology)

NCCN (National Comprehensive Cancer Network)

FICBT (First International Consultation on Bladder Tumours)