Вопросы, часто задаваемые пациентами-кандидатами на кохлеарную имплантацию, и краткие ответы на них
Вопросы, часто задаваемые пациентами-кандидатами на кохлеарную имплантацию, и краткие ответы на них
Отбор кандидатов на операцию
Диагностическое медицинское обследование
Перед операцией каждый пациент проходит в Центре кохлеарной имплантации диагностическое обследование, которое занимает 3-7 дней. Это обследование может быть проведено по направлению Комитета здравоохранения того региона, где пациент проживает или по инициативе самого пациента или его родственников. Для комплексного обследования важно, чтобы пациент имел подробную выписку из истории болезни, данные аудиологических, клинических, рентгенологических, лабораторных и других соответствующих исследований, проводимых ранее, в том числе и в последние 1-3 месяца. Для детей важно предоставить подробную психолого-педагогическую хаpaктеристику ребенка. В ней отмечаются навыки, которыми овладел ребенок, особенности слухового восприятия, речи, эмоционально-волевой сферы, участие родителей в обучении ребенка и др. Для решения вопроса об эффективности слухопротезирования традиционными слуховыми аппаратами пациент должен иметь оптимально подобранный слуховой аппарат (СА) с опытом постоянного ношения 1-6 мес. (в зависимости от возраста и причины потери слуха).
Цели обследования. В процессе диагностического обследования необходимо по существу получить ответы на 4 главных вопроса:
• Является ли пациент кандидатом на кохлеарную имплантацию по состоянию слуха?
• Нет ли у пациента противопоказаний для её проведения и целесообразно ли это?
• Какова перспектива использования кохлеарного импланта для восприятия речи и других звуков?
• Может ли ему быть проведена операция под общим наркозом по состоянию здоровья?
Чтобы получить ответы на эти вопросы проводят до 20 различных обследований и консультаций, в которых принимают участие около 20 специалистов разного профиля: хирург-оториноларинголог, сурдолог, аудиолог, рентгенолог, невролог, психиатр, сурдопедагог, логопед, психолог, терапевт (педиатр для детей), анестезиолог, врач функциональной диагностики, нейрохирург, аллерголог и др.
Все эти исследования можно разделить на 4 основные группы.
I. Аудиологическое обследование, которое включает:
· сбор анамнеза и отологический осмотр;
· тональную аудиометрию без слухового аппарата и со слуховым аппаратом (в свободном поле) ;
· речевую аудиометрию со слуховым аппаратом;
· регистрацию слуховых вызванных потенциалов (коротколатентных слуховых вызванных потенциалов — КСВП, слуховых потенциалов на модулированные тоны или auditory steady state response — ASSR),
· регистрацию вызванной отоакустической эмиссии (ВОАЭ — задержанной вызванной отоакустической эмиссии или отоакустической эмиссии на частоте продукта искажения).
· промонториальный или эндоауральный тест (электрофизиологи — ческое тестирование возбудимости волокон слухового нерва). В некоторых случаях регистрируется также микрофонный потенциал;
Задачи аудиологического обследования:
1. Оценить слуховую функцию и уровень поражения слуховой системы.
2. Оценить сохранность слухового нерва.
3. Оценить эффективность слухопротезирования с помощью современных моделей слуховых аппаратов.
4. Оценить состояние вестибулярного аппарата.
II. Рентгенологические исследования.
• компьютерную томографию височной кости.
• магнитно-резонансную томографию улитки (височных костей).
Задача рентгенологических исследований:
Оценить проходимость улитки и состояние структур внутреннего уха.
III. Сурдопедагогическое и психологическое обследования
• сурдопедагогическое обследование — сбор анамнестических данных о слуховом и речевом развитии, оценка слухового восприятия с использованием адекватно подобранного слухового аппарата (при необходимости без), оценка состояния артикуляторного аппарата, звукопроизношения, словаря, грамматической структуры речи, навыков чтения, письма, чтения с губ и др.;
• психологическое тестирование — опенка уровня коммуникативного и интеллектуального / невербального развития, памяти, внимания, обучаемости, особенностей эмоционально-волевой сферы и др.
Задачи психолого-педагогического обследования:
1. Оценить состояние слуха, уровень развития слухоречевого восприятия, устной речи и других высших психических функций у пациента.
2. Оценить перспективность использования кохлеарного импланта для восприятия речи у пациента после операции.
3. Определить содержание послеоперационной слухоречевой реабилитации и наличие условий для ее проведения по месту жительства пациента.
4. Сформировать у пациента и его близких адекватные ожидания результатов кохлеарной имплантации.
5. Психологически подготовить пациента и его близких к операции и послеоперационной реабилитации.
IV. Общие и специальные клинические исследования включают:
• консультацию лор-врача (предварительно выполняются все клинические анализы, предшествующие плановой лор-операции) ;
• консультации терапевта и анестезиолога;
• электроэнцефaллoграфию и ультразвуковую диагностику сосудов головы и шеи (допплерография, реоэнцефалография). При необходимости проводится компьютерная томография и магнитно-резонансная томография головного мозга;
• консультации невролога, нейрохирурга и психиатра.
Задачи общих и специальных клинических исследований:
1. Оценить соматическое состояние пациента.
2. Оценить психоневрологический статус пациента.
Оценивается, является ли пациент кандидатом на кохлеарную имплантацию по состоянию слуха или ему может быть рекомендовано слухопротезирование традиционными слуховым аппаратом.
Критерии отбора пациентов
• Двусторонняя сенсоневральная потеря слуха с порогами слуха в области речевых частот (500-4000 Гц) более 95 дБ (рис. 6).
• Пороги слуха в оптимально подобранном слуховом аппарате более 50 дБ, разборчивость односложных слов менее 20%.
• Взрослые и подростки с хорошими навыками устной речи.
• Отсутствие серьезных соматических противопоказаний к оперативному вмешательству.
• Отсутствие психических и грубых неврологических нарушений, затрудняющих использование кохлеарного импланта и проведение слухоречевой реабилитации.
• Наличие поддержки со стороны местных специалистов, родителей и родственников в проведении послеоперационной слухоречевой реабилитации пациента.
Противопоказания к проведению кохлеарной имплантации
1. Полная или частичная, но значительная оссификация улитки (препятствует введению электрода в улитку).
2. Ретрокохлеарная патология слуховой системы. Кохлеарный имплант заменяет рецепторы улитки. При повреждении слуховой системы выше улитки электрические импульсы от кохлеарного импланта не могут передаться в слуховые центры мозга.
3. Отрицательные результаты электрофизиологического тестирования слуха (свидетельствуют о повреждении слухового нерва).
4. Сопутствующие соматические и психические заболевания, препятствующие проведению хирургической операции под общей анестезией и последующей слухоречевой реабилитации.
5. Отсутствие мотивации к послеоперационной слухоречевой реабилитации и отсутствие условий для реабилитации (поддержки со стороны местных специалистов и члeнов семьи).
Стоит ли бояться кохлеарной имплантации – интервью с аудиологом Николаем Пудовым
«Не забыть белье, чашку, зубную щетку…». А вы помните, как собирали в больницу своего ребенка? Кроме списка вещей, документов и анализов, кандидатов на кохлеарную имплантацию весь путь до встречи с врачами сопровождают страхи и сомнения. Как пройдет операция? А если осложнение? Как жить после? Будет ли жизнь моего ребенка такой же, как раньше? Эти и многие другие вопросы родители задают на каждой встрече с Николаем Пудовым, аудиологом, экспертом программы «Я слышу мир» и специалистом по настройке систем кохлеарной имплантации. Сегодня и мы попросили его ответить на самые распространенные.
Про таких специалистов, как Николай Пудов, говорят: «Это у него в крови». Помимо того, что Николай много лет занимается пpaктической работой, он еще один из представителей семейной династии сурдологов-реабилитологов. Николай Викторович выезжает в регионы, где проводит настроечные сессии для детей с кохлеарными имплантатами и настраивает КИ удаленно через систему телемедицины. Мы обратились к Николаю Викторовичу как к специалисту, имеющему уникальный опыт по настройке системы кохлеарной имплантации, с вопросами, которые часто задают обеспокоенные пациенты.
– Николай Викторович, почему пациенты или родители детей, которым рекомендовано установить кохлеарный имплантат, боятся операции? Что их чаще всего пугает?
– Пугает неизвестность, и, как ни странно, многие больше боятся не самого хирургического вмешательства, а использования наркоза.
– Что Вы обычно говорите таким пациентам?
– Рассказываю, в чем заключается суть процедуры, объясняю последовательность манипуляций. Хорошо, если получается дать возможность пообщаться с людьми, у которых уже установлен имплантат.
– Долго длится операция?
– Такие операции начали делать более 40 лет назад, и в наше время – это уже усовершенствованная медицинская процедypa, которая занимает всего 30 минут при условии, что у пациента нет анатомических особенностей и заболеваний. Во время операции работает бригада специалистов: анестезиолог с помощником, хирург, сурдолог-оториноларинголог и операционная сестра.
Николай Пудов рассказывает, как бороться со стpaxaми, связанными с операцией по установке КИ
– Как подготовиться к такой операции?
– Любое вмешательство в организм воспринимается как сильный стресс. Подготовка к операции должна быть одним из этапов лечения. От подготовки во многом зависят результаты дальнейшей реабилитации. В этот момент с пациентом и его семьей проводят определенную работу. Потому что важно не только физическое состояние пациента, но и его психологическое и эмоциональное самочувствие: у него самого или у родителей ребенка должна быть мотивация.
– Чем отличаются кохлеарные имплантаты разных производителей?
– Сейчас в России представлено пять фирм, производящих системы КИ. Модели кохлеарных имплантатов отличаются длиной электродной цепочки, числом электродов, стратегиями обработки речевой информации и другими техническими параметрами.
Николай Пудов часто проводит «ликбезы» о системах КИ
– Можно самому выбрать систему кохлеарной имплантации? Если да, то как это сделать?
– В Федеральном законе № 323 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» указано, что пациент может выбрать медицинское учреждение, в котором будет проведена операция. То есть можно выбрать клинику, где установят КИ необходимой модели.
– Как долго пациенты адаптируются к системе кохлеарной имплантации?
– Все зависит от индивидуальных особенностей и периода глухоты. Чем меньше длится глухота, тем успешнее пройдет реабилитация, и пациент быстрее адаптируется к кохлеарному имплантату.
– У нас был маленький пациент – кандидат на КИ, у которого оказалась доброкачественная опухоль мозга, что явилось противопоказанием к операции. Скажите, пожалуйста, много таких противопоказаний?
– Противопоказаний несколько. Это полная или частичная, но значительная облитерация улитки; ретрокохлеарная патология; отрицательные результаты электрофизиологического тестирования; сопутствующие соматические и психические заболевания, препятствующие проведению хирургической операции под общей анестезией и последующей слухоречевой реабилитации; отсутствие мотивации к послеоперационной слухоречевой реабилитации и поддержки со стороны местных специалистов и члeнов семьи.
– Какие медицинские манипуляции противопоказаны пациентам с КИ? А каких не стоит опасаться?
– Пациенты с кохлеарными имплантатами могут проходить терапевтическое и хирургическое лечение, диагностические обследования: рентген, компьютерную томографию, ЭКГ, ЭЭГ. А вот ультразвук и лечение лазером строго запрещены. В любом случае перед проведением медицинских процедур всегда сообщайте врачу, что у вас установлен кохлеарный имплантат.
Перед проведением любых медицинских манипуляций нужно предупреждать врача, что у вас установлен кохлеарный имплантат
– В чем ограничены люди с имплантатами в обычной жизни? Можно им заниматься спортом, летать на самолете?
– Как и любые другие люди, пациенты с системами КИ могут участвовать в социальной жизни и заниматься спортом. Избегать нужно только контактных видов спорта, при которых возможны удары по голове или продолжительное давление на область имплантата, так как это может вызвать его механическое повреждение. К другим видам физической активности противопоказаний нет.
На самолете летать тоже можно. Нужно только выключать электронные приборы на время взлета и посадки, так как они могут повлиять на работу бортовой аппаратуры. Это относится также и к речевому процессору. Предварительно скажите бортпроводнику, что вы используете кохлеарный имплантат, и объясните, как с вами общаться при выключенном речевом процессоре.
Что касается систем безопасности, например в том же аэропорту, КИ может вызвать их сpaбатывание, но это не представляет опасности для имплантата.
Читать еще: Медово-лимонные рецепты от кашля с глицерином и отзывы о них– Есть хаpaктерные поломки у КИ и РП? И куда в таком случае обращаться?
– Электроника системы кохлеарной имплантации разработана с учетом требований надежности и рассчитана на долгий срок безотказной работы при аккуратном обращении. Но если наружная часть сломалась, нужно отнести аппарат в сервисный центр. На время ремонта обычно выдают подменный речевой процессор. На РП действует пятилетняя гарантия с момента первого включения. Плановую замену осуществляют каждые 5 лет на основании Приказа МЗ РФ № 178н.
– Что значит аккуратное обращение с системой кохлеарной имплантации и речевым процессором?
– Достаточно придерживаться нескольких правил. Прежде всего, прочитать инструкцию и соблюдать ее. Никогда не вскрывать корпус речевого процессора, потому что несанкционированное вскрытие влечет за собой потерю гарантии. Беречь речевой процессор от падений и следить, чтобы он не попадал в опасные зоны с работающими механизмами или с высоким напряжением. Не давить на область, где установлен имплантат. Этого будет достаточно.
Николай Пудов рассказал, как живут пациенты с КИ и почему не надо бояться операции по установке имплантата
– Николай Викторович, большое спасибо за беседу.
– Пожалуйста, рад был помочь.
Ели у вас есть еще вопросы о системах кохлеарной имплантации, речевых процессорах, оставляйте их в комментариях – мы обязательно ответим. Или запишитесь на консультацию по КИ к нашим специалистам.
Расскажите или сохраните себе:
Еще в О слухе
Счастливая история юного пациента, который родился неслышащимЗнакомьтесь, это Кирилл Маслов из Кургана. Мальчик – всеобщий любимец. Он необычайно живой, обаятельный и непосредственный, поэтому окружающие влюбляются в него буквально сразу. А еще Кирилл очень умен и уже является чемпионом по шахматам. Читать далее →
Игрушки для ребенка с нарушением слухаИгра для ребенка является ведущей деятельностью. Для него это так же естественно, как для взрослого работать.
Чтобы игрушки не только радовали малыша, но и приносили пользу, стоит ответственно подойти к их выбору. Особенно когда малыш после процедуры коррекции слуха учится слышать, говорить и узнает новые для себя понятия.
В. И. Пудов: «Я очень люблю свою работу, и меня необыкновенно радуют даже самые скромные результаты маленьких пациентов»Виктор Иванович, как вы пришли к тому, что захотели помогать людям с нарушениями слуха?
45 лет назад после окончания института я и понятия не имел о том, что такое сурдология… А потом волею судьбы я попал в отдел диагностики и реабилитации слуха НИИ ЛОР в Санкт-Петербурге, где и работаю по настоящее время.
Кохлеарная имплантация и слухоречевая реабилитация глухих детей и взрослых
Глава 2. Кохлеарная имплантация
2.1. Сущность кохлеарной имплантации
Если слуховые рецепторы – волосковые клетки улитки – повреждены и не могут преобразовать звуковые колебания в электрические сигналы, воспринимаемые мозгом, то это может сделать кохлеарный имплант (КИ). Использование КИ основано на том, что при сенсоневральной тугоухости наиболее часто поражены рецепторы улитки (волосковые клетки), в то время как волокна слухового нерва долгое время остаются сохранными.
КИ по существу является разновидностью слухового протеза. Однако он не просто усиливает звук как слуховой аппарат. Он заменяет собой волосковые клетки внутреннего уха и передает звуковую и речевую информацию с помощью слабых электрических разрядов прямо слуховому нерву (рис. 3). КИ дает возможность воспринимать высокочастотные звуки, которые люди с большой потерей слуха не слышат даже с помощью мощных слуховых аппаратов. В процессе хирургической операции кохлеарной имплантации во внутреннее ухо пациента вводятся электроды, обеспечивающие восприятие звуков благодаря электрической стимуляции слухового нерва.
Кохлеарная имплантация – это не только хирургическая операция, а система мероприятий. Она включает 3 эта па:
1) предоперационное диагностическое обследование и отбор пациентов;
2) хирургическую операцию;
3) послеоперационную слухоречевую реабилитацию пациентов с КИ.
Рис. 3. Сравнение принципа действия кохлеарного импланта и слухового аппарата
Ниже представлены краткие ответы на наиболее часто задаваемые пациентами и специалистами вопросы по поводу кохлеарной имплантации. С этой информацией сурдопедагогу рекомендуется начать знакомство пациентов и их близких, принимающих решение о возможности ее проведения пациенту.
2.2. Вопросы, наиболее часто задаваемые па циентами – кандидатами на кохлеарную имплантацию, и краткие ответы на них
Кому делают кохлеарную имплантацию?
Кохлеарную имплантацию делают людям с двусторонней глухотой или глубокой потерей слуха. При этом пациенту не помогают современные правильно подобранные и настроенные слуховые аппараты. Решение о целесообразности проведения операции принимает специальная комиссия в центре кохлеарной имплантации. Решение принимается по данным комплексного обследования индивидуально для каждого пациента.
Как выглядит кохлеарный имплант?
Кохлеарный имплант (КИ) состоит из двух частей (рис. 4). Внутренняя часть вставляется в ухо во время операции. После операции она находится под кожей головы и не видна. Внешняя часть надевается на ухо и снимается во время сна или купания, как обычный слуховой аппарат. Она похожа на слуховой аппарат-заушину и не видна, если прикрыта волосами. Источником питания КИ служат заменяемые батарейки, как в слуховых аппаратах, или перезаряжаемые аккумуляторы.
Как действует кохлеарный имплант?
КИ преобразует звуки и речь в последовательность слабых электрических импульсов, которые стимулируют слуховой нерв. Он передает эти импульсы в слуховые центры мозга, которые воспринимают импульсы как речь, музыку, звуки.
Чем отличаются разные модели КИ?
В настоящее время три основных фирмы производят системы КИ: «Cochlear» (Австралия, КИ «Nucleus», «Freedom»), «MED-EL» (Австрия, КИ «Combi-40/40+», «Tem po+», «Opus», «Duet»), «Advanced Bionics» (США, КИ «Clarion», «Harmony», «Auria»). Модели КИ различных производителей отличаются числом электродов, стратегиями обработки речевых сигналов и рядом других технических деталей. Количество электродов и стратегии обработки речевых сигналов являются основными хаpaктеристиками КИ, которые определяют разборчивость речи, воспринимаемой с помощью КИ. Все современные системы КИ обеспечивают хорошую разборчивость речи.
Как проводится операция?
Операция проводится под общим наркозом и длится 2–3 часа. Это операция на ухе, а не на мозге, поэтому ее выполняет лор-хирург в лор-клинике. Большинство пациентов, в том числе и дети, после окончания действия наркоза в этот же день могут вставать, общаться. На следующий день после операции пациент может самостоятельно двигаться почти без ограничений. Повязка на голове остается несколько дней. Через 7–10 дней у пациента снимают швы и выписывают его из больницы.
Какие возможные отрицательные последствия операции?
Риск от операции кохлеарной имплантации сопоставим с риском обычных хирургических операций на среднем ухе, проводимых под общим наркозом. В числе наиболее часто встречающихся возможных осложнений – задержка заживления раны, боль, чувство онемения вокруг импланта, головокружение, нарушение равновесия, временное изменение вкуса. Эти ощущения быстро проходят.
Возможные при операциях на среднем ухе повреждения лицевого нерва при кохлеарной имплантации встречаются редко, что связано с высокой квалификацией хирургов, проводящих эти операции.
КИ изготовлены из биосовместимых материалов, и случаи отторжения имплантированной части КИ пpaктически не встречаются.
Каков срок использования кохлеарного импланта? Нужно ли детям делать повторные операции по мере роста ребенка?
КИ предназначен для пожизненного использования. Фирмы-производители дают гарантию на внутреннюю часть на 10 лет. Есть пациенты, использующие КИ более 25 лет.
Дети, даже имплантированные в возрасте до 1 года, не нуждаются в повторных операциях, потому что внутреннее ухо, в которое вводится цепочка электродов, к моменту рождения уже сформировано и больше не растет. Элементы внешней части периодически выходят из строя и подлежат замене. При поломке внутренней части (случается редко) проводится повторная операция и замена неисправной внутренней части.
Нужно ли делать повторную операцию, если будут разработаны более современные модели КИ?
Разработчики постоянно совершенствуют КИ, но наибольшие изменения происходят в его внешней части. Поэтому некоторые новые модели внешних частей КИ могут использоваться со старой моделью имплантированной части. Многим пациентам заменяют старую внешнюю часть КИ на более современную. Разpaбатываются и новые модели внутренней имплантируемой части. Они устанавливаются новым пациентам.
Когда человек слышит после операции?
После операции человек не слышит. Он может слышать, только когда подключается речевой процессор КИ, находящийся во внешней части. Он подключается через 4–6 недель после операции, когда полностью заживет послеоперационная рана.
Как человек слышит с КИ?
После подключения речевого процессора КИ человек слышит звуки и речь, но не узнает их, он не понимает речь, потому что КИ преобразует звуки не так, как нормально функционирующая улитка. В процессе слухоречевой реабилитации (включает точную настройку речевого процессора КИ, занятия с сурдопедагогом и с близкими по заданиям педагога) позднооглохшие взрослые и дети начинают понимать речь через 1–4 недели. Восприятие речи с КИ у них продолжает улучшаться в течение 1 года.
Маленькие дети, которые не носили слуховой аппарат (или носили его непостоянно, их не научили слушать со слуховым аппаратом), первые 1–2 недели могут не реагировать на звуки. Постепенно у ребенка появляются реакции на громкие звуки, потом на голос и другие звуки. В этом ребенку помогают родители, которые постоянно привлекают внимание ребенка к разным звукам, вызывают у него интерес к ним. Через 2–6 месяцев у детей развивается способность узнавать и понимать некоторые слова и предложения. Ранооглохшие дети и подростки с КИ учатся слышать и понимать речь 5 и более лет. Это связано с развитием у детей системы родного языка – накоплением словарного запаса, формированием грамматических представлений, мышления. Для этого с ребенком должны ежедневно заниматься родители и педагоги.
Дети, которые носили до операции слуховой аппарат, сначала плохо узнают знакомые слова и звуки с КИ, потому что они звучат не так, как в слуховом аппарате. Родители не должны волноваться, если с КИ ребенок сначала не узнает слова, которые он узнавал со слуховым аппаратом. Через 1–2 недели после занятий ребенок начинает не только узнавать с КИ знакомые слова, но и быстро учится узнавать новые слова и звуки.
Когда ребенок с КИ будет понимать речь и говорить?
Ребенок через несколько дней или несколько недель после включения процессора КИ начинает реагировать на окружающие звуки, голос. Длительность периода, в течение которого появляются эти реакции, зависит от того, когда ребенок потерял слух, носил ли он постоянно слуховой аппарат, занимались ли с ним развитием слуха, от причины потери слуха и других причин. Но чтобы ребенок смог понимать речь других людей, он должен научиться анализировать звуки, узнать значение многих слов, узнать правила их соединения в предложения. Это занимает у ребенка с нормальным слухом 5–7 лет. Ребенок, который до имплантации совсем не понимал речь других людей слухо-зрительно и не говорил, через 1 год после имплантации начинает понимать простые просьбы и говорить отдельные слова и немного простых предложений. У ребенка, который немного понимал речь, читая с губ и слушая со слуховым аппаратом, понимание речи развивается быстрее. Темпы развития понимания речи и собственной речи у каждого ребенка различны и зависят от многих причин. Наиболее важными являются возраст имплантации, уровень развития остаточного слуха и речи у ребенка на момент имплантации, интенсивность занятий с педагогами и родителями после имплантации, наличие у ребенка дополнительных нарушений.
Читать еще: О чем говорит повышение температуры при курсе антибиотикотерапии?Если ребенок старше 5 лет с врожденной глухотой не пользовался слуховым аппаратом, не говорил и общался с помощью дактильно-жестовой речи, то его возможности научиться понимать речь и говорить очень ограничены. При имплантации таких детей в школьном возрасте или старше при постоянном ношении КИ и длительных занятиях ребенок может научиться узнавать окружающие звуки, понимать часто используемые слова и фразы слухо-зрительно в обычных ситуациях общения и общаться с помощью ограниченного числа слов и фраз.
Как часто нужно приезжать в центр кохлеарной имплантации?
В первые 2 года надо приезжать на коррекцию настройки речевого процессора КИ каждые 6 месяцев. Впоследствии детям следует приезжать 1 раз в год, взрослым – по мере возникновения у них необходимости.
Может ли человек с КИ пользоваться телефоном?
Пациенты с КИ пользуются телефоном, в том числе и мобильными. Большинство позднооглохших пациентов могут понимать речь по телефону через 1–3 месяца после пользования КИ. Иногда им требуется повторение сказанного. Рано оглохшие пациенты научаются это делать по мере развития у них понимания речи на слух.
Можно ли заниматься спортом после кохлеарной имплантации?
С КИ можно вести обычную жизнь и заниматься спортом, в том числе плаванием (снимая внешнюю часть), избегая видов спорта, связанных с ударами по голове (см. разд. 4.3). Надо оберегать КИ от ударов, влаги, пыли так же, как слуховой аппарат.
Можно ли летать на самолете и проводить медицинские процедуры с КИ?
С КИ можно проводить большинство медицинских процедур (ограничения для магнитно-резонансной томографии и некоторых видов магнито– и электротерапии) и летать на самолете. Пациенты с КИ рожают детей как обычные люди. Детальную информацию об этом предоставляют специалисты центра (см. разд. 3.6.1).
Вопросы, задаваемые пациентами-кандидатами на КИ
Вопросы, часто задаваемые пациентами-кандидатами на кохлеарную имплантацию, и краткие ответы на них
Кохлеарный имплант — это электронный прибор, с помощью которого глухие люди могут слышать окружающие звуки и речь. Он состоит из внутренней и внешней части. Внутреннюю часть хирург вживляет в ухо глухого пациента. Внешняя часть с процессором располагается на ухе и/или голове пациента. Она улавливает звуки, речь и передает их через кожу головы во внутреннюю часть.
Кохлеарная имплантация — это высокотехнологичный метод восстановления слуха у глухих детей и взрослых с использованием кохлеарного импланта. Включает не только хирургическую операцию вживления импланта во внутреннее ухо, но и послеоперационную слухоречевую реабилитацию.
Операция кохлеарной имплантации — это хирургическая операция по вживлению электронного прибора (кохлеарного импланта) во внутреннее ухо глухого пациента.
Слухоречевая реабилитация после кохлеарной имплантации — это комплекс мероприятий после операции кохлеарной имплантации, направленный на развитие у глухого пациента умения слышать и узнавать звуки и речь с помощью кохлеарного импланта. Включает настройку процессора кохлеарного импланта, занятия с сурдопедагогом по развитию слухового восприятия. У ранооглохших детей слухоречевая реабилитация включает также развитие родного языка, понимания речи окружающих, устной речи, обучение родителей развитию слуха и речи у ребенка в домашних условиях.
Кохлеарную имплантацию делают людям с двусторонней глухотой или 4 степенью тугоухости (рис.1).
В последние годы расширяются показания для проведения кохлеарной имплантации, и ее могут рекомендовать пациенту с остаточным слухом.
При этом пациенту не помогают современные правильно подобранные и настроенные слуховые аппараты, потому что у него повреждена большая часть волосковых клеток в улитке. Решение о целесообразности проведения операции пациенту принимает специальная комиссия в центре кохлеарной имплантации по данным комплексного обследования.
Слуховой аппарат просто усиливает звуки и передает их к баpaбанной перепонке. Кохлеарный имплант преобразует звуки в последовательность электрических импульсов, которые стимулируют слуховой нерв с помощью электродов в улитке.
Кохлеарный имплант (КИ) состоит из 2-х частей – внутренней и внешней (рис.2).
Внутренняя часть имплантируется в ухо во время операции. После операции она находится под кожей головы и не видна. Внешняя часть включает аудиопроцессор с микрофоном, батарейный отсек и передатчик, который удерживается на голове над имплантированной частью кохлеарного импланта с помощью магнита. В большинстве моделей кохлеарных имплантов внешняя часть похожа на слуховой аппарат-заушину, которая надевается на ухо и не видна, если прикрыта волосами. Есть модели кохлеарных имплантов, в которых все компоненты внешней части расположены в одном корпусе (рис.3).
Внешняя часть снимается во время сна или купания, как обычный слуховой аппарат. Есть модели кохлеарных имплантов, внешнюю часть которых можно не снимать во время купания. Источником питания кохлеарного импланта служат заменяемые батарейки, как в слуховых аппаратах, или перезаряжаемые аккумуляторы. Процессор кохлеарного импланта управляется с помощью регуляторов, расположенных на процессоре во внешней части или с помощью пульта дистанционного управления.
Микрофон внешней части кохлеарного импланта улавливает звуки и речь и передает их в аудиопроцессор (рис.4). Аудиопроцессор кохлеарного импланта преобразует звуки и речь в последовательность слабых электрических импульсов и передает их с помощью передатчика и приемника под кожей головы к электродам в улитке. Эти импульсы стимулируют слуховой нерв, который передает эти импульсы в слуховые центры мозга. Слуховые центры мозга воспринимают эти импульсы как речь, музыку, звуки.
В настоящее время 4 основных фирмы производят системы кохлеарной имплантации: фирма «Cochlear», (Австралия), фирма «MED-EL» (Австрия), фирма «Advanced Bionics» (CША), «Neurelex» (Франция). Модели кохлеарных имплантов различных производителей отличаются числом электродов, длиной электродной цепочки, стратегиями обработки речевых сигналов и многими другими техническими хаpaктеристиками (см.раздел «Как правильно выбрать кохлеарный имплант»). В современных многокaнaльных системах кохлеарной имплантации стратегии обработки звуковых сигналов являются основными хаpaктеристиками кохлеарного импланта, которые определяют разборчивость речи, воспринимаемой с помощью кохлеарного импланта. Все современные системы кохлеарные импланты являются многокaнaльными и обеспечивают хорошую разборчивость речи в тишине. Последние модели кохлеарных имплантов обеспечивают лучшие возможности восприятия речи в шуме и музыки.
Операция проводится под общим наркозом и длится от 40 мин. до 1,5 час. Это операция на ухе, а не на мозге, поэтому ее выполняет лор-хирург в лор-клинике. Большинство пациентов, в том числе и дети, после окончания действия наркоза в этот же день могут вставать, общаться. На следующий день после операции пациент может самостоятельно двигаться почти без ограничений. Через 7-10 дней у пациента снимают повязку на голове, выписывают из больницы и пациент может вернуться к обычной жизни, в том числе и работе.
Из-за высокой стоимости кохлеарного импланта операция, как правило, проводится на одном ухе. Обычно операцию проводят на хуже слышащем ухе, для того чтобы пациент мог продолжать носить слуховой аппарат на другом ухе. В некоторых случаях операция выполняется на лучше слышащем ухе. Например, если у пациента есть аномалия или оссификация (окостенение) улитки, или если пациент потерял слух в детстве и носил слуховой аппарат только на одном ухе.
Риск от операции кохлеарной имплантации сопоставим с риском обычных хирургических операций на среднем ухе, проводимых под общим наркозом. В числе наиболее часто встречающихся возможных осложнений — головокружение, нарушение равновесия, боль, чувство онемения вокруг импланта, задержка заживления раны, временное изменение вкуса. Эти ощущения быстро проходят.
Возможные при операциях на среднем ухе повреждения лицевого нерва при кохлеарной имплантации встречаются крайне редко, что связано с высокой квалификацией хирургов, проводящих эти операции.
Кохлеарные импланты изготовлены из биосовместимых материалов, и случаи отторжения имплантированной части кохлеарного импланта пpaктически не встречаются.
Кохлеарный имплант предназначен для пожизненного использования. Фирмы производители дают гарантию на внутреннюю часть на 10 лет, но это не значит, что после этого срока он сломается. Это связано с тем, что эта технология появилась не так давно и системы кохлеарной имплантации постоянно совершенствуются. Есть пациенты, использующие кохлеарный имплант более 25 лет.
Элементы внешней части (кабели, микрофон, аудиопроцессор) периодически выходят из строя и подлежат замене. При поломке внутренней части (случается редко) проводится повторная операция и замена неисправной внутренней части. В настоящее время правительство РФ выделяет средства на плановую замену процессора кохлеарного импланта через каждые 5 лет всем пациентам.
Разработчики постоянно совершенствуют кохлеарные импланты, но наибольшие изменения происходят в его внешней части. Поэтому некоторые новые модели внешних частей кохлеарных имплантов могут использоваться со старой моделью имплантированной части. Многим пациентам заменяют старую внешнюю часть кохлеарного имланта на более современную. Разpaбатываются и новые модели внутренней имплантируемой части. Они устанавливаются новым пациентам. При желании пациента и рекомендации специалистов пациенту могут заменить внутреннюю часть на более современную модель.
После операции человек не слышит. Он может слышать, только когда подключается речевой процессор кохлеарного импланта, находящийся во внешней части. Он подключается через 3-4 недели после операции, когда полностью заживет послеоперационная рана.
После подключения речевого процессора кохлеарного имланта человек слышит даже тихие звуки и речь, но не узнает их. Он не понимает речь, потому, что кохлеарный имплант преобразует звуки по-другому, а не так как это происходит у человека с нормальным слухом. Позднооглохшие взрослые и дети через 1-2 недели научаются понимать речь в тишине, если видят лицо говорящего, благодаря слухоречевой реабилитации в центре. Реабилитация включает точную настройку процессора кохлеарного импланта, занятия с сурдопедагогом, занятия с родственниками по заданиям педагога. В дальнейшем пациент продолжает учиться слышать с кохлеарным имплантом во время общения с другими людьми, и восприятие речи с кохлеарным имплантом у него улучшается в течение 1 года. Со временем многие пациенты с кохлеарным имплантом понимают речь только на слух, свободно общаются по телефону. Темпы и степень восстановления восприятия речи различны у разных пациентов и зависят от длительности глухоты, возраста пациента, причины потери слуха и регулярности слухоречевой тренировки.
Окружающие звуки пациент с кохлеарным имплантом также сначала не узнает, но научается их узнавать быстрее – в течение нескольких дней. Восприятие музыки с кохлеарным имплантом наиболее сильно отличается от того, как человек ее слышал до потери слуха. Ритмичные мелодии человек с кохлеарным имплантом узнает хорошо, а классическая музыка для пациентов, использующих старые модели кохлеарных имплантов, звучит неприятно. С последними моделями кохлеарных имплантов пациенты хорошо воспринимают музыку, играют на музыкальных инструментах.
Ранооглохшие взрослые обучаются слышать с кохлеарным имплантом значительно медленнее, т.к. их слуховые центры не умеют правильно обpaбатывать и запоминать неречевые и речевые звуки, а в их памяти нет четких образов звуков и слов. Однако при регулярных занятиях по развитию слухового восприятия окружающих звуков и речи по методике, разработанной в Санкт-Петербургском НИИ уха, горла, носа и речи, эти пациенты научаются узнавать не только окружающие звуки, что повышает их безопасность и способность ориентироваться в окружающей обстановке, но и частично понимать речь окружающих людей. При проведении занятий по коррекции произношения их речь становится более внятной и естественно звучащей.
Читать еще: Причины и лечение ангины у детей до годаВопросы, часто задаваемые пациентами-кандидатами на кохлеарную имплантацию, и краткие ответы на них
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
от 15 июня 2000 года N 2510/6642-32
О внедрении критериев отбора больных для кохлеарной имплантации, методик предоперационного обследования и прогнозирования эффективности реабилитации имплантированных больных
Министерство здравоохранения Российской Федерации направляет Инструктивный материал по отбору больных для кохлеарной имплантации и послеоперационной реабилитации, разработанный в соответствии с приказом Минздрава России N 105 от 02.04.99 «О совершенствовании специализированной медицинской помощи больным с нарушениями слуха» для руководства и использования в работе.
Первый заместитель МинистраА.И.Вялков
Единые критерии отбора больных для кохлеарной имплантации и методики предоперационных обследований
УТВЕРЖДАЮПервый заместитель МинистраздравоохраненияРоссийской ФедерацииА.И.Вялков14 июня 2000 года
Основными показаниями к кохлеарной имплантации являются:
1. двусторонняя глубокая сенсоневральная глухота (средний порог слухового восприятия на частотах 0,5; 1 и 2 кГц более 95 дБ) ;
2. пороги слухового восприятия в свободном звуковом поле при использовании оптимально подобранных слуховых аппаратов (бинауральное слухопротезирование), превышающие 55 дБ на частотах 2-4 кГц;
3. отсутствие выраженного улучшения слухового восприятия речи от применения оптимально подобранных слуховых аппаратов при высокой степени двусторонней сенсоневральной тугоухости (средний порог слухового восприятия более 90 дБ) по крайней мере, после пользования аппаратами в течение 3-6 мес. (у детей, перенесших менингит, этот промежуток может быть сокращен) ;
4. отсутствие когнитивных проблем;
5. отсутствие психологических проблем;
6. отсутствие серьезных сопутствующих соматических заболеваний;
7. наличие серьезной поддержки со стороны родителей и их готовность к длительному послеоперационному реабилитационному периоду занятий имплантированного пациента с аудиологами и сурдопедагогами.
При врожденной глухоте и у детей, оглохших в первый год жизни (до формирования речи), минимальной рекомендуемый возраст соответствует 12-18 месяцам (он определяется формированием в этом возрасте минимально необходимых размеров улитки). Оптимальные результаты могут быть достигнуты в возрасте до 3 лет (принципиально вопрос об имплантации у ребенка даже большего возраста должен решаться индивидуально в каждом конкретном случае с учетом как медицинских, так и психологических и социальных показателей).
У взрослых максимальный возраст ограничен общим состоянием здоровья больного и необходимостью длительного (несколько лет, по крайней мере, более года) реабилитационного периода.
Наряду с перечисленными, дополнительным критерием отбора на имплантацию больных с двусторонней сенсоневральной глухотой является разборчивость предложений, равная или ниже 40%, при использовании оптимально подобранных слуховых аппаратов.
Противопоказания к кохлеарной имплантации:
1. Полная или частичная, но значительная, облитерация улитки.
2. Ретрокохлеарная патология.
3. Отрицательные результаты промонториального теста.
4. Сопутствующие тяжелые соматические заболевания.
5. Отсутствие стремления к многолетней работе с сурдопедагогом после имплантации (у взрослых) или отсутствие поддержки члeнов семьи и их готовности к длительной реабилитационной работе.
РуководительДепартаментаорганизации медицинскойпомощи населениюи профилактикинеинфекционных заболеванийА.А.Карпеев
НачальникУправления медицинскихпроблем материнства и детстваА.А.Корсунский
Методики предоперационного обследования
УТВЕРЖДАЮПервый заместитель МинистраздравоохраненияРоссийской ФедерацииА.И.Вялков14 июня 2000 года
Аудиологическое исследование и вестибулометрия
Аудиологическое исследование должно включать:
1. Тональную пороговую аудиометрию.
2. Акустическую импедансометрию.
3. Исследование слуховых вызванных потенциалов, начиная с коротколатентных, а при необходимости — средне- и длиннолатентных.
Кроме того, для исключения возможной сохранности сенсорных клеток органа Корти необходимо проведение электрокохлеографии (регистрация микрофонного потенциала) и исследование вызванной отоакустической эмиссии.
4. Исследование порогов слышимости с оптимально подобранным слуховым аппаратом в свободном звуковом поле (определение порога восприятия речи — SRT, порога распознавания речи — SDT).
5. Исследование разборчивости речи.
Рекомендации по исследованию разборчивости речи
Целесообразно применение следующего набора тестов (тесты проводятся на слух и при слухо-зрительном восприятии):
— распознавание слов при закрытом выборе (предъявляется слово из известного набора слов, обычно четырех: предполагается определенная вероятность угадывания. Для случая выбора из четырех вариантов она составляет 25%) ;
— распознавание гласных и согласных фонем при закрытом выборе;
— распознавание слов, фонем и предложений при открытом выборе, т.е. при предъявлении неизвестного материала (вероятность угадывания исключается) ;
— распознавание простых, часто встречающихся в быту предложений при открытом выборе.
Исследование разборчивости восприятия речи должно проводиться в наилучших условиях для слухового восприятия. Это означает, что пациент должен использовать оптимально подобранные слуховые аппараты (желателен некоторый опыт пользования такими аппаратами — обычно не менее 6 мес.). Для оптимального подбора слухового аппарата рекомендуется применение формул расчета вносимого усиления слухового аппарата по аудиометрическим данным, а также использование объективных методов контроля уровня звукового давления в наружном слуховом проходе. В тех случаях, когда слуховой аппарат не оказывает помощи, ребенку может быть предложено вибротактильное устройство (специальный вибратор или, например, костный вибратор аудиометра). Если слухопротезирование было произведено относительно недавно, то перед предоперационным тестированием обязателен период работы с сурдопедагогом для оптимального выявления возможностей слухопротезирования традиционными слуховыми аппаратами.
Исследование в свободном звуковом поле рекомендуется проводить либо в калиброванной звукозаглушенной камере, либо при постоянном контроле уровня звукового давления. Пациент должен сидеть перед громкоговорителем так, чтобы микрофон слухового аппарата (или вибротактильного устройства) был расположен на расстоянии 1 метра от источника звука, а измерительный микрофон помещался в непосредственной близости от него. При исследовании со слуховым аппаратом проводится оценка пороговых значений модулированного (волчьего) тона на частотах 250, 500, 1000, 2000, 3000, 4000 Гц, предъявленных в каждое ухо. Порог восприятия речи и порог распознавания речи должны оцениваться также для каждого уха.
Рекомендуемая интенсивность предъявления стимула при тестировании разборчивости речи в свободном звуковом поле — 70 дБ УЗД, что соответствует уровню обычной беседы. Если пациент не может распознать стимул на данном уровне интенсивности, исследование следует проводить на уровне, который комфортен для пациента и который обеспечивает наилучшую разборчивость. Этого можно добиться, увеличив интенсивность. В ходе исследования, когда это возможно, нужно использовать записанный на пленку речевой материал, что позволит в последующем более точно сравнить данные предоперационного и послеоперационного обследований.
Для уточнения функции вестибулярного анализатора рекомендуется проведение электронистагмографии.
Клинически наиболее значимый вопрос, выясняемый в ходе предоперационного обследования, — способна ли электрическая стимуляция вызывать у данного больного слуховые ощущения. Положительный ответ на этот вопрос свидетельствует о сохранности волокон слухового нерва (клеток спирального ганглия) и принципиальной возможности кохлеарной имплантации.
Для того чтобы ответить на этот вопрос, каждому кандидату на имплантацию проводят промонториальный тест.
Методика состоит в следующем. Под местной анестезией или общим наркозом (в зависимости от возраста) трaнcтимпaнaльным подходом на стенке промонториума в непосредственной близости от круглого окна фиксируется активный электрод подобно тому, как это делают при трaнcтимпaнaльной электрокохлеографии. Игольчатые электроды, применяемые в кохлеографии, вполне пригодны и для проведения промонториального теста. Референтный электрод обычно устанавливают в мастоидальной области. Затем при помощи специального стимулятора на активный электрод подают биполярные импульсы частотой 50-400 Гц*. На различных частотах стимуляции определяют пороги возникновения слуховых ощущений и максимально допустимый уровень стимуляции, внимательно наблюдая за тем, как именно описывает свои ощущения испытуемый. Ощущения должны носить выраженный хаpaктер звука и отличаться от тактильных ощущений или ощущения «подергивания» током. Разность между максимально допустимым уровнем стимуляции и порогом слухового ощущения называется динамическим диапазоном и является важным прогностическим критерием. Чем больше этот диапазон, тем в большей степени сохранны волокна слухового нерва (клетки спирального ганглия) и, соответственно, тем лучше прогноз кохлеарной имплантации. Другим прогностическим критерием является способность больного различать короткий промежуток в непрерывной электрической стимуляции (детекция разрыва), а также распознавать отличие в длительности стимулов (распознавание временных интервалов).
Результат промонториального теста считается отрицательным, если не удалось вызвать выраженного звукового ощущения при любых частотах стимуляции или если такое ощущение очень быстро угасает (ярко выраженная адаптация). Результаты промонториального теста фиксируются в специальной карте.
У детей первых лет жизни определение порогов, детекции разрыва и распознавание временных интервалов при промонториальном тесте затруднены. Поэтому у этих больных тестирование проводят с одновременной регистрацией коротколатентных, а также средне- и длиннолатентных слуховых вызванных потенциалов, вызываемых электрической стимуляцией. Порогом при этом называют порог детекции потенциалов, а максимально допустимым уровнем — интенсивность стимуляции, при которой не происходит дальнейшего роста их амплитуды.
Компьютерная и магнитно-резонансная томография
С целью исключения облитерации улитки (при которой операция крайне затруднительна и которая весьма часто встречается у детей с врожденной патологией или перенесших менингит) и выяснения точного расположения и хода тимпaнaльного канала необходимо проведение компьютерной томографии внутреннего уха с шагом 1-1,5 мм.
Больным, перенесшим менингит, необходимо дополнительно провести магнитно-резонансную томографию.
РуководительДепартаментаорганизации медицинскойпомощи населениюи профилактикинеинфекционных заболеванийА.А.Карпеев
НачальникУправления медицинскихпроблем материнства и детстваА.А.Корсунский
Факторы, определяющие степень улучшения слухового восприятия после кохлеарной имплантации
УТВЕРЖДАЮПервый заместитель МинистраздравоохраненияРоссийской ФедерацииА.И.Вялков14 июня 2000 года
При определении степени эффективности кохлеарной имплантации для данного больного при наличии всех необходимых условий, перечисленных выше, нельзя руководствоваться только средним порогом слухового восприятия пациента. Ни средний порог, ни этиология глухоты, ни возраст, в котором проведена операция, не являются решающими факторами, влияющими на послеоперационную разборчивость речи имплантированным больным. В то же время существует выраженная корреляция между длительностью периода глухоты (от потери слуха до имплантации) и результатами имплантации: чем меньше этот период, тем быстрее и выраженнее прогресс имплантированных в слуховом обучении.
Важный фактор — наступила ли глухота в доречевом или в послеречевом периоде жизни больного. В последнем случае прогресс больного в распознавании речи после имплантации оказывается более быстрым и значительным.
Указанные два фактора столь значительны для прогноза результатов кохлеарной имплантации, что в течение длительного времени для имплантации, в основном, отбирали недавно оглохших больных, глухота которых наступила в послеречевом периоде.
Весьма хорошие результаты имплантации возможны и у глухих от рождения детей, хотя скорость достижения хорошей разборчивости речи у них замедлена, по сравнению с поздно оглохшими пациентами. Следует учитывать критическую длительность глухоты (около 10 лет для оглохших больных) или критический возраст (около 10 лет для врожденно глухих детей), по прошествии которых прогноз кохлеарной имплантации резко ухудшается. Так, наиболее плохим прогноз оказывается у взрослых с врожденной глухотой. Этой группе больных имплантацию можно рекомендовать с крайней осторожностью только при хороших результатах промонториального теста и только при наличии ярко выраженной мотивации к интеграции в среду слышащих.
Во всех случаях ключевым элементом прогнозирования возможных результатов имплантации должны быть результаты промонториального теста.
РуководительДепартаментаорганизации медицинскойпомощи населениюи профилактикинеинфекционных заболеванийА.А.Карпеев
НачальникУправления медицинскихпроблем материнства и детстваА.А.Корсунский
Протокол обследования
УТВЕРЖДАЮПервый заместитель МинистраздравоохраненияРоссийской ФедерацииА.И.Вялков14 июня 2000 года
