Антиангинальные препараты (классификация) > Человек и здоровье
растения +7(977)9328978 Биографии    


Антиангинальные препараты (классификация)

Антиангинальные препараты (классификация)

Антиангинальные препараты (классификация)

Антиангинальные средства: описание и классификация

Опубликовано: 02.04.2015
Ключевые слова: антиангинальные средства, препараты, классификация, стенокардия, ишемия, лечение.

Антиангинальные средства — группа лекарственных препаратов, которые предназначены для профилактики и лечения стенокардии. Свое групповое название эти средства получили как раз от латинского термина angina pectoris — «грудная жаба». Транслитерация латинского названия патологии привела к появлению термина антиангинальные средства.

Для уменьшения стенокардии и ишемии миокарда применяются препараты, снижающие потребность миокарда в кислороде и/или увеличивающие кровоснабжение ишемизированного участка сердечной мышцы.

Антиангинальные лекарственные средства классифицируют на несколько групп.

1. Лекарственные средства, снижающие потребность миокарда в кислороде 1.1. Органические нитраты ➤ нитроглицерин; ➤ пролонгированные формы нитроглицерина (сустак, тринитролонг, нитронг, нитродерм, эринит, нитросорбит и др.). 1.2. β-адреноблокаторы; 1.2.1. Неселективные β- и β₁-адреноблокаторы ➤ пропроналол (анаприлин) ; ➤ окспренолол; 1.2.2. Селективные β₁-адреноблокаторы ➤ атенолол; ➤ метопролол; ➤ небиволол; ➤ бисопролол и др. 1.3. Блокаторы медленных кальциевых каналов (антагонисты кальция) 1.3.1. Производные фенилакиламина ➤ верапамил. 1.3.2. Производные дигидропиридина ➤ нифедипин; ➤ фелодипин; ➤ амлодипин; ➤ исрадипин и др. 1.3.3. Производные бензодиазепина ➤ дилтиазем. 2. Лекарственные средства, увеличивающие приток крови и кислорода к миокарду 2.1. Валидол; 2.2. Коронаролитические средства; ➤ карбокромен; ➤ диметилксантины (теофиллин, теофромин) ; ➤ папаверина гидрохлорид; ➤ дротаверина гидрохлорид (но-шпа). 2.3. Антиангинальные препараты разных групп. ➤ амиодарон; ➤ дипиридамол. 3. Лекарственные средства, оптимизирующие метаболические процессы в миокарде ➤ инозин (рибоксин) ; ➤ триметазидин.

Основными антиангинальными препаратами, применяемыми в настоящее время, являются органические нитраты, β-адреноблокаторы и антагонисты кальция. Каждую из этих групп следует рассмотреть подробнее.

Органические нитраты используют в клинической пpaктике более 100 лет. Основными препаратами этой группы являются нитроглицерин и его пролонгированные формы (сустак, тринитролонг и др.). Приём нитратов под язык (сублингвально) быстро купирует приступ стенокардии.

У всех органических нитратов одинаковый механизм действия. Антиангинальный эффект этих препаратов реализуется за счёт снижения потребности миокарда в кислороде и улучшения перфузии миокарда. Органические нитраты действуют путём высвобождения оксида азота (NO), которое является аналогом эндотелийзависимого релаксирующего фактора. Оксид азота активирует фермент гуанилатциклазу, в результате чего образуется цГМФ, который обладает свойством расслабллять гладомышечные клетки сосудов.

β-адреноблокаторы обладают свойством снижать потрeбление миокардом кислорода. Механизм антиангинального действия этих лекарственных средств заключается в том, что они блокируют β₁-адренорецепторы в миокарде. В результате угнетается аденилатциклаза, уменьшается количество цАМФ, ингибируются протеинкиназы, ослабляется фосфорилирование кальциевых каналов в кардиомиоцитах, снижается вход кальция внутрь клеток, уменьшается сила и частота сердечных сокращений. Как следствие, потребность миокарда в кислороде снижается.

В клинических исследованиях кардиоселективные β-адреноблокаторы (метопролол и бисопролол) снижали риск сердечно-сосудистых осложнений у больных застойной сердечной недостаточностью. Согласно данным других исследований, после перенесённого инфаркта миокарда β-адреноблокаторы примерно на 30% снижали риск сердечно-сосудистой cмepти или повторного инфаркта. Указывалось, что β-адреноблокаторы могут вызвать утомляемость, хотя в клинических исследованиях из-за этого нежелательного эффекта их приходилось отменять только у 0,4% больных [2].

Антагонисты кальция (син.: блокаторы кальциевых каналов, БКК), снижающие частоту сердечных сокращений (ЧСС), могут улучшить прогноз у больных инфарктом миокарда, что было продемонстрировано клиническими исследованиями. Механизм клеточного действия этих препаратов заключается в блокаде кальциевых каналов L-типа (так наз. медленных кальциевых каналов) на мембране клеток миокарда и гладкой мускулатуры коронарных и полостных сосудов. В результате кальций не входит в эти клетки, происходит снижение частоты и силы сердечных сокращений, расслабление сосудов, уменьшение потребности миокарда в кислороде и увеличение доставки крови к сердцу.

Препараты разных подгрупп имеют неодинаковую тканевую тропность своего эффекта. Так, БКК производные фенилалкиламина и бензодиазепина в большей степени влияют на миокард, а значит, снижение потребности миокарда в кислороде в данном случае обусловлено прямым ослаблением работы сердца. В то же время, производные дигидропиредина преимущественно влияют на гладкую мускулатуру сосудов, что приводит к их расширению, снижению артериального давления и уменьшению постнагрузки на миокард. Как следствие, понижается потребность миокарда в кислороде. Кроме того, эти БКК расширяют коронарные сосуды (если это возможно), увеличивая доставку крови и кислорода к сердцу.

Следует отметить, что БКК ослабляют агрегацию тромбоцитов, поскольку снижают в них концентрацию кальция. Такой эффект вносит дополнительный вклад в общее антиангинальное действие, поскольку вследствие уменьшения агрегации тромбоцитов кровь становится менее вязкой и легче перекачивается по организму (уменьшение нагрузки на миокард и увеличение доставки крови к сердцу).

Среди препаратов других подгрупп, применяемых для купирования приступов стенокардии, можно выделить лекарственные средства, увеличивающие приток крови и кислорода к миокарду (валидол, коронаролитические средства), а также амиодарон — препарат антиаритмического действия.

Валидол является комплексным препаратом. Содержит раствор ментола в метиловом эфире изовалериановой кислоты. Валидол применяется под язык. За счет входящего в его состав ментола стимулирует холодовые рецепторы в ротовой полости. От этих рецепторов импульсы по афферентной (восходящей) части рефлекторной дуги поступают к центрам симпатической нервной системы в шейном отделе спинного мозга. Происходит возбуждение этих центров, после чего поток импульсов по эфферентной (нисходящей) части дуги направляется к коронарным сосудам, активируя находящиеся в этих сосудах β₂-адренорецепторы. Как следствие, коронарные сосуды расширяются, что приводит к увеличению притока крови к миокарду.

По сравнению с описанными выше антиангинальными средствами, эффективность валидола невысока, поскольку в большинстве случаев склерозированные коронарные сосуды таким способом расслабить не представляется возможным.

Коронаролитические средства (карбокромен и др.) обладают способностью ингибировать активность фосфодиэстеразы в клетках гладкой мускулатуры коронарных артерий. Это приводит к накоплению цАМФ, активации протеинкиназ и стимуляции Са2⁺-АТФазы эндоплазматического ретикулюма. В результате ионы кальция из цитоплазмы загоняются в ЭПР, концентрация свободного кальция в цитоплазме снижается, количество актомиозиновых комплексов уменьшается. Происходит расслабление коронарных сосудов и увеличение притока крови к миокарду.

Применение коронаролитических средств на пpaктике довольно ограничено из-за их низкой эффективности, причины которой идентичны таковым для валидола.

Амиодарон — лекарственное средство, обладающее несколькими видами фармакологической активности, преимущественно — антиаритмическим действием. Тем не менее, этот препарат находит довольно широкое применение в лечении стенокардии, особенно при тех её формах, которые сочетаются с аритмиями.

Амиодарон блокирует калиевые, кальциевые и натриевые каналы в кардиомиоцитах, ингибирует β₁-адренорецепторы в миокарде. Также амиодарон обладает способностью ингибировать глюкагоновые рецепторы. Известно, что глюкагоновые рецепторы имеются в том числе и в миокарде, а их возбуждение приводит к усилению работы сердца. В совокупности три вышеуказанных вида действия способствуют уменьшению работы сердца и снижению потребности миокарда в кислороде.

Источники:
1. Лекции по фармакологии для высшего медицинского и фармацевтического образования / В.М. Брюханов, Я.Ф. Зверев, В.В. Лампатов, А.Ю. Жариков, О.С. Талалаева — Барнаул : изд. Спектр, 2014.
2. Рекомендации по ведению больных стабильной стенокардией / Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии 2006; №4.

Антиангинальные препараты (классификация)

3. блокаторы кальциевых каналов III класса (производные бензотиазепина)

По длительности действия антагонисты кальция можно разделить на четыре группы:

1. препараты короткого действия (до 6-8 ч), которые нужно принимать 3-4 раза в сутки: верапамил, дилтиазем, нифедипин;

2. средней продолжительности действия (8-18 ч), которые принимают 2 раза в сутки: фелодипин, никардипин, нисолдипин;

3. препараты длительного действия (24 ч): нитрендипин, ретардные формы верапамила, дилтиазема, нифедипина и фелодипина;

4.препараты сверхдлительного действия, эффект которых продолжается более 24-36 ч: амлодипин.

Верапамил (Изоптин) , блокируя «медленные» кальциевые каналы кардиомиоцитов, уменьшает поступление ионов кальция в кардиомиоциты и снижает их концентрацию. В результате верапамил угнетает частоту сердечных сокращений и оказывает отрицательное инотропное действие, что приводит к уменьшению работы сердца и потребности миокарда в кислороде. Препарат расширяет артериальные сосуды (блокирует кальциевые каналы гладкомышечных клеток сосудов) и снижает постнагрузку, что также приводит к уменьшению потребности миокарда в кислороде. Кроме того, верапамил расширяет коронарные сосуды и увеличивает доставку кислорода к миокарду.

Действие верапамила после приема таблеток внутрь начинается через 1 ч, достигает максимума через 2 ч и продолжается 8-10 ч. Продолжительность действия препаратов (капсул и таблеток) с замедленным высвобождением верапамила — 24 ч. Более чем 90% принятой дозы верапамила всасывается из ЖКТ в кровь, но биодоступность составляет всего 20-35% за счет метаболизма при первом прохождении через печень. Применяют верапамил при вазоспастической стенокардии, стенокардии напряжения, а также при суправентрикулярных аритмиях. Побочные эффекты верапамила: выраженная брадикардия, AV блокада, артериальная гипотензия, появление симптомов сердечной недостаточности, диспептические явления, возможны головокружение, головная боль, аллергические реакции.

К другим производным фенилалкиламина относится галлопамил . По фармакологическим свойствам галлопамил близок к верапамилу, но превосходит его по активности, обладает пролонгированным действием и лучшей переносимостью.

Дилтиазем (Алдизем, Кардил) расширяет периферические артерии, понижает АД (снижает постнагрузку) и оказывает некоторый отрицательный инотропный эффект (меньший, чем у верапамила) — в результате снижается потребность миокарда в кислороде. Препарат расширяет коронарные сосуды и увеличивает доставку кислорода к сердцу. Дилтиазем хорошо всасывается из ЖКТ в кровь, но биодоступность его при введении внутрь составляет 20-35% вследствие метаболизма при первом прохождении через печень. Показания к применению аналогичны таковым для верапамила.

К блокаторам кальциевых каналов, которые расширяют коронарные сосуды и существенно не влияют на потребность миокарда в кислороде, относятся нифедипин и другие дигидропиридины.

Антиангинальный эффект нифедипина обусловлен его выраженным коронарорасширяющим действием за счет угнетения входящего тока кальция в гладкомышечные клетки сосудов, что приводит к уменьшению внутриклеточной концентрации кальция и снижению тонуса сосудов. Расширение коронарных сосудов приводит к улучшению кровоснабжения миокарда (повышение доставки кислорода к миокарду). Кроме того, препарат расширяет периферические артерии и артериолы, что приводит к уменьшению постнагрузки и потребности миокарда в кислороде. Понижение артериального давления может вызывать рефлекторную тахикардию. В связи с выраженным коронарорасширяющим эффектом нифедипин показан при вазоспастической стенокардии.

Читать еще:  Вазокардин

Антиангинальный эффект нифедипина при приеме внутрь короткодействующих препаратов начинается через 15-20 мин и сохраняется в течение 6-8 ч, пролонгированные формы действуют в течение 12 ч.

Нифедипин хорошо всасывается из ЖКТ в кровь, но биодоступность составляет примерно 45-70% за счет метаболизма при первом прохождении через печень. Связь с белками плазмы крови – 92-98%. Нифедипин выводится в виде метаболитов: 80% почками и 20% через ЖКТ; t 1/2 составляет около 2 ч.

Побочными эффектами нифедипина являются головная боль, прилив крови к лицу, головокружение, сонливость, тахикардия, отеки, сыпь, запоры или понос, гиперплазия десен и др. Длительный прием нифедипина (более 2-3 мес) сопровождается развитием толерантности.

Препараты нифедипина короткого действия не рекомендуют для систематического лечения стенокардии, поскольку их применение может сопровождаться непредсказуемыми изменениями артериального давления и другими сердечнососудистыми нарушениями. К наиболее существенным осложнениям применения короткодействующих форм относятся внезапные нарушения сердечного ритма и сократительной активности миокарда, снижение артериального давления вплоть до коллапса.

Производные 1,4-дигидропиридина длительного действия обеспечивают постепенное развитие эффекта, пролонгированный эффект и пpaктически не дают рефлекторного влияния на сердце.

2. Средства, понижающие потребность миокарда в кислороде

Эту группу антиангинальных средств в основном составляют β-адреноблокаторы , к которым относятся как неселективные (пропранолол), так и кардиоселективные (метопролол, атенолол, талинолол, бисопролол) препараты. β-Адреноблокаторы вызывают блокаду β 1 -адренорецепторов сердца, что приводит к снижению силы и частоты сердечных сокращений (уменьшению работы сердца) и понижают артериальное давление, что способствует гемодинамической разгрузке сердца. Таким образом, возникающее при стенокардии несоответствие между доставкой и потребностью сердца в кислороде устраняется β-адреноблокаторами путем уменьшения работы сердца и соответственно, снижением его потребности в кислороде. Кроме того, β-адреноблокаторы перераспределяют коронарный кровоток в пользу ишемизированных участков миокарда. Этот эффект связан с их способностью суживать просвет неповрежденных атеросклерозом коронарных сосудов, β-Адреноблокаторы используются для лечения стенокардии напряжения и противопоказаны при вазоспастической стенокардии.

Из побочных эффектов β-адреноблокаторов, применяемых в качестве антиангинальных средств, следует отметить снижение частоты сердечных сокращений и атриовентрикулярной проводимости, артериальную гипотензию, для неселективных препаратов — бронхоспазм, спазм периферических сосудов. При резком прекращении приема β-адреноблокаторов возникает синдром отмены, проявляющийся в учащении и утяжелении приступов стенокардии.

Новый кардиоселективный β-адреноблокатор небиволол (Небилет) обладает не только блокирующим действием на β-адренорецепторы сердца, но и увеличивает высвобождение NO клетками эндотелия с последующей вазодилатацией. Индекс блокирования β-адренорецепторов (β 1 ,/β 2 ) у небиволола составляет 293, в то время как у атенолола — 15, а пропранолола — 1,9. Препарат принимается 1 раз в день, хорошо переносится при длительном приеме. Бисопролол (Конкор) оказывает пролонгированное действие (назначается 1 раз в сутки).

Комбинированное применение β-адреноблокаторов с нитратами считается целесообразным, так как при этом достигается выраженный антиангинальный эффект с уменьшением побочных эффектов как β-адреноблокаторов, так и нитратов.

Антиангинальный эффект был обнаружен у брадикардитических препаратов — алинидина и фалипамила , которые уменьшают частоту сердечных сокращений, угнетая автоматизм синусного узла и соответственно снижают потребность миокарда в 0 2 , не влияя на сократимость миокарда.

3. Средства, повышающие доставку кислорода к миокарду

К коронарорасширяющим средствам миотропного действия относится производное пиримидина дипиридамол (Курантил, Персантин). Коронарорасширяющий эффект дипиридамола связан с его способностью повышать содержание аденозина за счет ингибирования фермента аденозиндезаминазы и угнетения обратного захвата аденозина эритроцитами и эндотелиальными клетками (аденозин выделяется при гипоксии миокарда и оказывает выраженный коронарорасширяющий эффект). Кроме того, дипиридамол оказывает антиагрегантное действие, в основном препарат применяют в качестве антиагреганта.

Дипиридамол применяют только при вазоспастической форме стенокардии. При атеросклерозе коронарных сосудов препарат может ухудшить кровоснабжение ишемизированных тканей вследствие возникновения «синдрома обкрадывания». При этом расширение непораженных атеросклерозом мелких сосудов будет более выраженным, чем в ишемизированном участке, где мелкие коронарные сосуды уже расширены максимально (вследствие реакции на гипоксию). Это перераспределяет коронарный кровоток в непораженные участки миокарда и уменьшает поступление 0 2 в зону ишемии. Синдром обкрадывания используется для диагностики скрытых форм коронарной недостаточности. Для этого применяется фармакологическая проба с дипиридамолом, вызывающим при стенокардии напряжения хаpaктерные изменения на электрокардиограмме.

К коронарорасширяющим средствам относят также препарат валидол (25-30% раствор ментола в ментиловом эфире изовалериановой кислоты). Препарат оказывает рефлекторное действие. Выпускают в капсулах или таблетках, принимают сублингвально для купирования приступов стенокардии при легких формах заболевания. Ментол раздражает рецепторы слизистой оболочки в подъязычной области, что может вызвать рефлекторное расширение коронарных сосудов. Валидол оказывает слабое и непостоянное действие при стенокардии.

4. Кардиопротекторные средства

Кардиопротекторные средства оказывают непосредственное влияние на метаболические процессы в миокарде, устраняя их нарушения, возникающие при ишемии. Ишемия вызывает ряд метаболических нарушений в миокарде: нарушение окисления глюкозы и накопление недоокисленных продуктов ее обмена (пировиноградной и молочной кислот) ; нарушение ионного гомеостаза, нарастание внутриклеточного ацидоза, накопление свободных радикалов, нарушение структуры и функции клеточных мембран. Эти нарушения приводят к снижению сократительной способности миокарда и уменьшению минутного объема сердца. Кардиопротекторные препараты действуют на клеточном уровне, оптимизируя нарушенный энергетический метаболизм кардиомиоцитов, и позволяют сохранить нормальную сократительную способность миокарда.

Триметазидин (Предуктал) блокирует (β-окисление жирных кислот в митохондриях кардиомиоцитов, ингибируя один из ферментов этого процесса 3-кетоацил-КоА-тиолазу, и таким образом сдвигает окислительные реакции в митохондриях в сторону окисления глюкозы, что обеспечивает более полноценный синтез АТФ. Препарат препятствует перегрузке кардиомиоцитов кальцием, сохраняя в нем нормальное содержание калия, уменьшает внутриклеточный ацидоз (оказывает цитопротекторное действие). Триметазидин не влияет на кровоснабжение миокарда и другие параметры гемодинамики.

Триметазидин хорошо всасывается из ЖКТ в кровь, максимальная концентрация достигается через 6 ч. При длительном приеме препарата (по 20 мг 3 раза в день) стационарная концентрация в плазме крови достигается через 24 ч. Выводится в основном почками. Триметазидин в основном назначают в комплексной терапии вместе с другими антиангинальными средствами.

СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА

Инфаркт миокарда — это форма ишемической болезни, при которой происходит развитие некроза значительной области миокарда в результате остро возникшей недостаточности кровотока (вплоть до полного его прекращения) в одной из коронарных артерий. Инфаркт миокарда может быть первым проявлением ИБС или осложнять течение других ее вариантов. Обычно причиной инфаркта является тромбоз или тромбоэмболия коронарной артерии. Лечение должно быть направлено на восстановление кровотока в первые часы после возникновения инфаркта (хирургически или с помощью тромболитических средств).

Так как при инфаркте миокарда возникает сильный болевой синдром и, как правило, возникают аритмии, применяют наркотические aнaльгетики – фентанил, промедол, средство для наркоза – закись азота, нейролептаналгезию (таламонал), противоаритмические средства (например, лидокаин при желудочковых аритмиях). Для восстановления нарушенной гемодинамики при соответствующих показаниях используют сердечные гликозиды (строфантин), вазопрессорные средства (норадреналин, мезатон). Ввиду того, что частой причиной инфаркта миокарда является тромбоз коронарных артерий, для профилактики образования тромбов применяют антиагреганты (ацетилсалициловую кислоту), антикоагулянты (гепарин), для растворения свежих тромбов — фибринолитические средства (стрептокиназа). Кроме того, используют ряд симптоматических средств, корректоры кислотноосновного состояния, плазмозаменители и др.

Нитроглицерин – таблетки сублингвальные по 0,0005 г; 1% раствор в спирте по 10 мл; 1% раствор в масле по 0,0005 и 0,001 г в капсулах; ампулы по 10 мл 1% раствора для инъекций; 0,1% водный раствор по 50, 100 и 400 мл во флаконах

Сустак-форте (пролонгированная форма) – таблетки, содержащие 0,0064 г нитроглицерина

Тринитролонг – пленки для наклеивания на десну, содержащие 0,001 и 0,002 г нитроглицерина

Изосорбида динитрат (Изо-мак, Изокет, Кардикет, Нитросорбид) – таблетки и капсулы по 5, 10, 20, 30, 40 и 60 мг изосорбида динитрата

Изосорбида мононитрат (Изомонат, Моночинкве, Оликард) – таблетки по 10, 20, 40, 60 и 100 мг; 1% раствор в ампулах по 1 мл (10 мл)

Нифедипин (Адалат, Коринфар, Фенигидин) – таблетки и капсулы по 5, 10, 20 и 30 мг

Амлодипин (Норвакс, Стамло) – таблетки по 0,005 и 0,01 г

Верапамил (Изоптин, Финоптин) – таблетки и драже по 40, 80 и 120 мг, таблетки ретард по 240 мг

Дилтиазем (Алдизем, Дилзем, Кардил) – таблетки по 30, 60, 90 и 120 мг; капсулы депо по 120, 180 и 240 мг

Антиангинальные средства (коронаролитические).

Angina pectoralis – грудная жаба, стенокардия.

Антиангинальные (коронаролитические) средства – лекарственные средства, применяемые для лечения стенокардии.

Основной причиной стенокардии является спазм коронарных (венечных) сосудов, обусловленный избытком адреналина. Стенокардия возникает при несоответствии между потребностью сердца в кислороде и его кровоснабжением.. Это явление может наблюдаться при чрезмерной физической или эмоциональной нагрузке).

Принцип действия антиангинальных средств:

· Либо уменьшение работы сердца и снижение потребности в кислороде

· Либо увеличение кровоснабжения сердца

Классификация антиангинальных средств.

По механизму действия

1. Нитраты. Расширяют коронарные сосуды, увеличивают кровоснабжение.

· короткого действия: нитроглицерин

· длительного действия: сустак, нитронг, изосорбида динитрат (нитросорбид)

изосорбида мононитрат (кардикет)

2. Антагонисты ионов кальция. Нарушают прохождение кальция в миофибриллы сосудов, вызывают расширение сосудов, блокируют поступление ионов кальция в миокард и уменьшают работу сердца и снижают потребность кислороде. Подразделяются по типам

3. Β- блокаторы. Уменьшают ЧСС, уменьшают работу сердца, снижают потребность в кислороде.

· Неселективные: пропраноло (анаприлин)

· Неселективные: метопролол, атенолол

1.Для купирования приступов стенокардии.

· Резорбтивного действия: нитроглицерин под язык

· Рефлекторного действия : валидол

2.Для предупреждения приступов стенокардии:

· Антагонисты ионов кальция

Побочные дейсвия нитроглицерина: покраснение лица, головная боль, шум в ушах, понижение АД, возможен коллапс. ВРД- 1,5 тб.

Антиангинальные препараты других групп.

Расширяет коронарные сосуды, улучшает кровоснабжение миокарда, повышает устойчивость миокарда к гипоксии, снижает свертывание крови, предупреждает образование тромбов в сосудах.

Читать еще:  Артериальное давление 130 на 100 — что делать?

Снижает свертывание крови.

Пролекарство, при метаболизме образуется оксид азота (сходство с нитратами) Применяется для купирования приступов (под язык) и профилактики стенокардии.

Антигипоксическое действие, улучшает обмен веществ в сердце. Применяется для профилактики приступов стенокардии.

Факторы, влияющие на величину АД

· Увеличение работы сердца

· Увеличение объема жидкости в сосудах

· Повышение тонуса сосудов

· Стимуляция симпатической иннервации.

Средства, понижающие АД и применяемые для лечения гипертонической болезни называются антигипертензивными (гипотензивными).

1) Препараты, уменьшающие объем циркулирующей крови (диуретики) ;

2) Препараты, угнетающие симпатическую нервную систему;

3) Препараты, влияющие на активность ренин-ангиотензиновой системы (РААС) ;

4) Препараты, расслабляющие гладкую мускулатуру сосудов (вазодилататоры, спазмолитики миотропного действия).

Угнетающие симпатическую НС

93.79.221.197 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.

Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)

очень нужно

Классификация антиангинальных средств

І. Средства, снижающие потребность миокарда в кислороде и улучшающие его кровоснабжение:

1) Органические нитраты (нитроглицерин и содержащие его препараты пролонгированного действия: сустак, нитронг и др., длительнодействующие нитраты: нитросорбид, изосорбида мононитрат, эринит)

2) Блокаторы кальциевых каналов (верапамил, нифедипин, амлодипин, дилтиазем и др.)

3) Активаторы калиевых каналов (никорандил)

4) Антиадренергические средства (амиодарон)

5) Препараты группы сиднониминов (молсидомин).

ІІ. Средства, снижающие потребность миокарда в кислороде:

1) Бета-адреноблокаторы (анаприлин, атенолол, метопролол, талинолол)

ІІІ. Средства, улучшающие доставку кислорода миокарду (коронарорасширяющие)

Коронарорасширяющие средства миотропного действия (дипиридамол, папаверина гидрохлорид, но-шпа, эуфиллин, пентоксифиллин)

Средства рефлекторного действия, устраняющие спазм коронарных сосудов (валидол, и др. препараты ментола)

Средства, повышающие устойчивость миокарда к гипоксии

Энергообеспечивающие средства (триметазидин, ниатрия аденозинтрифосфат, АТФ-лонг, фосфаден, милдронат)

Электроноакцепторы (кислота аскорбиновая, рибофлавин)

Антиоксиданты (токоферола ацетат, эссенциале, кверцитин и др.)

Анаболические средства (стероидные – ретаболил, нероболин, нестероидные – калия оротат, рибоксин)

По клиническому применению антиангинальные средства подразделяются на:

Средства для купирования приступа стенокардии;

Средства для профилактики приступов стенокардии и поддерживающей терапии при ишемической болезни сердца (предупреждение осложнений ИБС, прогрессирования заболевания, развития инфаркта миокарда и внезапной cмepти).

Средства для купирования приступов стенокардии

Валидол Validolum — препарат ментола (25-30% раствор ментола в ментиловом эфире изовалериановой кислоты).

Принятый под язык, валидол раздражает холодовые рецепторы слизистой оболочки полости рта и рефлекторно расширяет коронарные сосуды. Через 3-5 минут боль в сердце уменьшается или исчезает. Продолжительность эффекта 20-30 минут. Оказывает умеренное седативное действие. Регулирует гемодинамику мозга.

Показания: начальные нетяжелые приступы стенокардии, возникшие на фоне эмоционального напряжения (для купирования приступа разрешается применение последовательно до 5-6 таблеток валидола) ; совместно с нитроглицерином для уменьшения его побочного действия – головной боли, кардиалгия невротического происхождения; морская и воздушная болезнь, как противотошнотное и противорвотное средство.

Побочные эффекты: Препарат малотоксичен. Возможны легкое поташнивание, головокружение, слезотечение.

Противопоказания: индивидуальная непереносимость

Форма выпуска: таб. 0,06 г, желатиновые капсулы по 0,05 и 0,1 г

Нитроглицерин Nitroglycerinum, Син.: Нитроглицерол, Тринитроглицерол

Эфир азотной кислоты и глицерина (нитрат). Высокоэффективное антиангинальное средство. В организме метаболизируется до динитратов и мононитратов, которые и обеспечивают терапевтический эффект нитроглицерина. Попадая внутрь клеток гладких мышц сосудов и других органов, нитраты взаимодействуют с сульфгидрильными группами эндогенных нитратных рецепторов с образованием нитрозотиолов, из которых высвобождается N2О, затем преобразующийся в NO.

Группа NO является эндотелиальным релаксирующим фактором (ЭРФ), который в физиологических условиях под воздействием NO-синтетазы образуется из L-аргинина. ЭРФ активирует гуанилатциклазу, что приводит к накоплению цГМФ, который уменьшает количество ионизированного кальция в гладкомышечных клетках сосудов. Сосуды, в т.ч. и коронарные, расширяются. Одной из причин спазма сосудов при ИБС, гипертоничесчкой болезни, атеросклерозе, считается недостаток NO в организме. Нитроглицерин и другие нитраты, попадая в системное кровообращение, восполняют недостаток групп NO в стенках сосудов и приводят к их расширению. Нитраты стимулируют также сосудорасширяющих простациклинов. Оба этих фактора (NO и простациклин) явля.тся сильными антиагрегантами тромбоцитов, в связи с чем проявляют антикоагуляционные свойства.

Основным фармакологическим эффектом нитратов является расслабление тонуса гладких мышц периферических сосудов, особенно тонуса венул, что приводит к депонированию крови в периферическом венозном русле. Венозный возврат крови к сердцу уменьшается. Приток ее к сердцу во время диастолы снижается. Давление в правом предсердции и в системе легочной артерии снижается (эффект снижения преднагрузки). Снижение тонуса артериол приводит к снижению ОПСС и АД, снижению сопротивления выбросу левого желудочка и уменьшению его объема (эффект снижения постнагрузки). Напряжение стенки миокарда снижается, работа сердца облегчается, потребность его в кислороде и энергетические затраты снижаются.

Снижение кардиального анпряжения способствует восстановлению кровотока по мелким коронарным сосудам. Происходит улучшение кровообращения в ишемизированной зоне миокарда за счет перераспределения коронарного кровотока в субъэндокардиальные отделы, которые первыми страдают от ишемии. Нитраты расширяют также крупные коронарные сосуды при их спазме или сужении атеросклеротическими бляшшками. При длительном применении нитратов в миокарде раскрываются межартериальные анастомозы (коллатерали). Поступление кислорода в миокард увеличивается, метаболические процессы улучшаются. С уменьшением ишемии постепенно снижается болевая импульсация от ишемического очага и прекращается болевой синдром, т.е. нитроглицерин избирательно устраняет сосудистый компонент первичной боли.

Нитроглицерин способен также снижать тонус сосудов мозга, сетчатки, кожи, расслабллять гладкую мускулатуру мочевого пузыря, желчевыводящих путей, бронхов, ЖКТ. Повышает внутричерепное давление, АД снижает, больше систолическое.

Нитроглицерин, принятый под язык, быстро абсорбируется и поступает в системное кровообращение. Эффект развивается через 1-2 минуты, максимум эффекта через 5-10 минут, продолжительность действия 20-30 минут. При нанесении на кожу масляного раствора, мази или пластыря, эффект наступает через 15-60 минут, длится несколько часов. Раствор нитроглицерина вводится внутривенно.

Показания к применению: купирование приступа стенокардии (в период нарастания боли) ; кратковременная профилактика приступа (за несколько минут до действия фактора, провоцирующего приступ стенокардии) ; инфаркт миокарда; острая левожелудочковая недостаточность для профилактики и устранения отека легких; редко при спазмах гладкой мускулатуры внутренних органов (кардио- и пилороспазм, желчекаменная болезнь).

Побочные эффекты: головная боль, головокружение, пульсация в голове, шум в ушах, покраснение лица и ощущение жара, общая слабость, ортостатическая гипотензия, тахикардия, аллергический дерматит при использовании мазей и пластырей. Побочные эффекты можно уменьшить, принимая препараты нитроглицерина с препаратами ментола, который оказывает корректирующее влияние на центральную гемодинамику.

При регулярном длительном использовании действие нитроглицерина снижается, т.е. возникает толерантность, и требуется увеличение дозы препарата. Это связано в дефицитом SH-групп, рефлекторным повышением активности ренин-ангиотензиновой системы, накоплением свободных радикалов или снижением активности цГМФ в организме. Необходимо прекратить прием нитроглицерина на 1-2 недели для восстановления к нему чувствительности. Назначать препарат лучше вместе с донатроми сульгидрильных групп, антиоксидантами, молсидомином. В период отмены нитроглицерина больному следует назчать другие эффективные антиангинальные средства.

Противопоказания: артериальная гипотония, гиповолемия, кровоизлияние в мозг, повышенное внутричерепное давление, острый инфаркт миокарда с гипотонией или коллапсом, закрытоугольная форма глаукомы с высоким внутриглазным давлением, индивидуальная непереносимость, совместное применение с виaгpой. Необходима острожность при резко выраженном атеросклерозе сосудов головного мозга.

Форма выпуска: таблетки 0,0005; капсулы желатиновые по 0,0005 и 0,001 г нитроглицерина в виде 1% масляного раствора; флаконы по 5 мл 1% спиртового раствора (3-4 капли соответствуют 1 таблетке). Для внутривенного введения выпускаются специальные лекарственные формы нитроглицерина. Например, препарат “Перлинганит”, который содержит в 1 ампуле 10 мл 0,1% раствора нитроглицерина, или во флаконе по 50 мл такого же раствора, вводится внутривенно после разведения раствором изотонического натрия хлорида до 0,01% концентрации. Под названием “Нитролингвал” выпускается нитроглицерин в аэрозоле. Препарат наносится на язык для купирования приступа стенокардии.

В случае непереносимости препаратов нитроглицерина или отсутствия терапевтического эффекта после его применения для купирования приступа стенокардии больному могут быть парентерольно введены сосудорасширяющие средства: папаверин, но-шпа, платифиллин, пентоксифиллин, эуфиллин (с большой осторожностью и при сопутствующем бронхоспазме), дипиридамол, амиодарон и др. Сосудорасширяющие спазмолитические средства вводятся совместно с ненаркотическими aнaльгетиками (aнaльгин, баралгин). Усилить их эффект можно противогистаминными (дипразин, димедрол), нейролептиком аминазином. Можно вызвать нейролептaнaльгезию (таламонал). В случае неэффективности указанных комбинаций вводятся наркотические aнaльгетики (промедол + атропин, морфин, омнопон). Ингаляционно дают закись азота.

Средства для профилактики приступов стенокардии и поддерживающей терапии при ишемической болезни сердца.

Антиангинальные препараты (классификация)

3. блокаторы кальциевых каналов III класса (производные бензотиазепина)

По длительности действия антагонисты кальция можно разделить на четыре группы:

1. препараты короткого действия (до 6-8 ч), которые нужно принимать 3-4 раза в сутки: верапамил, дилтиазем, нифедипин;

2. средней продолжительности действия (8-18 ч), которые принимают 2 раза в сутки: фелодипин, никардипин, нисолдипин;

3. препараты длительного действия (24 ч): нитрендипин, ретардные формы верапамила, дилтиазема, нифедипина и фелодипина;

4.препараты сверхдлительного действия, эффект которых продолжается более 24-36 ч: амлодипин.

Верапамил (Изоптин) , блокируя «медленные» кальциевые каналы кардиомиоцитов, уменьшает поступление ионов кальция в кардиомиоциты и снижает их концентрацию. В результате верапамил угнетает частоту сердечных сокращений и оказывает отрицательное инотропное действие, что приводит к уменьшению работы сердца и потребности миокарда в кислороде. Препарат расширяет артериальные сосуды (блокирует кальциевые каналы гладкомышечных клеток сосудов) и снижает постнагрузку, что также приводит к уменьшению потребности миокарда в кислороде. Кроме того, верапамил расширяет коронарные сосуды и увеличивает доставку кислорода к миокарду.

Действие верапамила после приема таблеток внутрь начинается через 1 ч, достигает максимума через 2 ч и продолжается 8-10 ч. Продолжительность действия препаратов (капсул и таблеток) с замедленным высвобождением верапамила — 24 ч. Более чем 90% принятой дозы верапамила всасывается из ЖКТ в кровь, но биодоступность составляет всего 20-35% за счет метаболизма при первом прохождении через печень. Применяют верапамил при вазоспастической стенокардии, стенокардии напряжения, а также при суправентрикулярных аритмиях. Побочные эффекты верапамила: выраженная брадикардия, AV блокада, артериальная гипотензия, появление симптомов сердечной недостаточности, диспептические явления, возможны головокружение, головная боль, аллергические реакции.

Читать еще:  Тенаксум (Tenaxum)

К другим производным фенилалкиламина относится галлопамил . По фармакологическим свойствам галлопамил близок к верапамилу, но превосходит его по активности, обладает пролонгированным действием и лучшей переносимостью.

Дилтиазем (Алдизем, Кардил) расширяет периферические артерии, понижает АД (снижает постнагрузку) и оказывает некоторый отрицательный инотропный эффект (меньший, чем у верапамила) — в результате снижается потребность миокарда в кислороде. Препарат расширяет коронарные сосуды и увеличивает доставку кислорода к сердцу. Дилтиазем хорошо всасывается из ЖКТ в кровь, но биодоступность его при введении внутрь составляет 20-35% вследствие метаболизма при первом прохождении через печень. Показания к применению аналогичны таковым для верапамила.

К блокаторам кальциевых каналов, которые расширяют коронарные сосуды и существенно не влияют на потребность миокарда в кислороде, относятся нифедипин и другие дигидропиридины.

Антиангинальный эффект нифедипина обусловлен его выраженным коронарорасширяющим действием за счет угнетения входящего тока кальция в гладкомышечные клетки сосудов, что приводит к уменьшению внутриклеточной концентрации кальция и снижению тонуса сосудов. Расширение коронарных сосудов приводит к улучшению кровоснабжения миокарда (повышение доставки кислорода к миокарду). Кроме того, препарат расширяет периферические артерии и артериолы, что приводит к уменьшению постнагрузки и потребности миокарда в кислороде. Понижение артериального давления может вызывать рефлекторную тахикардию. В связи с выраженным коронарорасширяющим эффектом нифедипин показан при вазоспастической стенокардии.

Антиангинальный эффект нифедипина при приеме внутрь короткодействующих препаратов начинается через 15-20 мин и сохраняется в течение 6-8 ч, пролонгированные формы действуют в течение 12 ч.

Нифедипин хорошо всасывается из ЖКТ в кровь, но биодоступность составляет примерно 45-70% за счет метаболизма при первом прохождении через печень. Связь с белками плазмы крови – 92-98%. Нифедипин выводится в виде метаболитов: 80% почками и 20% через ЖКТ; t 1/2 составляет около 2 ч.

Побочными эффектами нифедипина являются головная боль, прилив крови к лицу, головокружение, сонливость, тахикардия, отеки, сыпь, запоры или понос, гиперплазия десен и др. Длительный прием нифедипина (более 2-3 мес) сопровождается развитием толерантности.

Препараты нифедипина короткого действия не рекомендуют для систематического лечения стенокардии, поскольку их применение может сопровождаться непредсказуемыми изменениями артериального давления и другими сердечнососудистыми нарушениями. К наиболее существенным осложнениям применения короткодействующих форм относятся внезапные нарушения сердечного ритма и сократительной активности миокарда, снижение артериального давления вплоть до коллапса.

Производные 1,4-дигидропиридина длительного действия обеспечивают постепенное развитие эффекта, пролонгированный эффект и пpaктически не дают рефлекторного влияния на сердце.

2. Средства, понижающие потребность миокарда в кислороде

Эту группу антиангинальных средств в основном составляют β-адреноблокаторы , к которым относятся как неселективные (пропранолол), так и кардиоселективные (метопролол, атенолол, талинолол, бисопролол) препараты. β-Адреноблокаторы вызывают блокаду β 1 -адренорецепторов сердца, что приводит к снижению силы и частоты сердечных сокращений (уменьшению работы сердца) и понижают артериальное давление, что способствует гемодинамической разгрузке сердца. Таким образом, возникающее при стенокардии несоответствие между доставкой и потребностью сердца в кислороде устраняется β-адреноблокаторами путем уменьшения работы сердца и соответственно, снижением его потребности в кислороде. Кроме того, β-адреноблокаторы перераспределяют коронарный кровоток в пользу ишемизированных участков миокарда. Этот эффект связан с их способностью суживать просвет неповрежденных атеросклерозом коронарных сосудов, β-Адреноблокаторы используются для лечения стенокардии напряжения и противопоказаны при вазоспастической стенокардии.

Из побочных эффектов β-адреноблокаторов, применяемых в качестве антиангинальных средств, следует отметить снижение частоты сердечных сокращений и атриовентрикулярной проводимости, артериальную гипотензию, для неселективных препаратов — бронхоспазм, спазм периферических сосудов. При резком прекращении приема β-адреноблокаторов возникает синдром отмены, проявляющийся в учащении и утяжелении приступов стенокардии.

Новый кардиоселективный β-адреноблокатор небиволол (Небилет) обладает не только блокирующим действием на β-адренорецепторы сердца, но и увеличивает высвобождение NO клетками эндотелия с последующей вазодилатацией. Индекс блокирования β-адренорецепторов (β 1 ,/β 2 ) у небиволола составляет 293, в то время как у атенолола — 15, а пропранолола — 1,9. Препарат принимается 1 раз в день, хорошо переносится при длительном приеме. Бисопролол (Конкор) оказывает пролонгированное действие (назначается 1 раз в сутки).

Комбинированное применение β-адреноблокаторов с нитратами считается целесообразным, так как при этом достигается выраженный антиангинальный эффект с уменьшением побочных эффектов как β-адреноблокаторов, так и нитратов.

Антиангинальный эффект был обнаружен у брадикардитических препаратов — алинидина и фалипамила , которые уменьшают частоту сердечных сокращений, угнетая автоматизм синусного узла и соответственно снижают потребность миокарда в 0 2 , не влияя на сократимость миокарда.

3. Средства, повышающие доставку кислорода к миокарду

К коронарорасширяющим средствам миотропного действия относится производное пиримидина дипиридамол (Курантил, Персантин). Коронарорасширяющий эффект дипиридамола связан с его способностью повышать содержание аденозина за счет ингибирования фермента аденозиндезаминазы и угнетения обратного захвата аденозина эритроцитами и эндотелиальными клетками (аденозин выделяется при гипоксии миокарда и оказывает выраженный коронарорасширяющий эффект). Кроме того, дипиридамол оказывает антиагрегантное действие, в основном препарат применяют в качестве антиагреганта.

Дипиридамол применяют только при вазоспастической форме стенокардии. При атеросклерозе коронарных сосудов препарат может ухудшить кровоснабжение ишемизированных тканей вследствие возникновения «синдрома обкрадывания». При этом расширение непораженных атеросклерозом мелких сосудов будет более выраженным, чем в ишемизированном участке, где мелкие коронарные сосуды уже расширены максимально (вследствие реакции на гипоксию). Это перераспределяет коронарный кровоток в непораженные участки миокарда и уменьшает поступление 0 2 в зону ишемии. Синдром обкрадывания используется для диагностики скрытых форм коронарной недостаточности. Для этого применяется фармакологическая проба с дипиридамолом, вызывающим при стенокардии напряжения хаpaктерные изменения на электрокардиограмме.

К коронарорасширяющим средствам относят также препарат валидол (25-30% раствор ментола в ментиловом эфире изовалериановой кислоты). Препарат оказывает рефлекторное действие. Выпускают в капсулах или таблетках, принимают сублингвально для купирования приступов стенокардии при легких формах заболевания. Ментол раздражает рецепторы слизистой оболочки в подъязычной области, что может вызвать рефлекторное расширение коронарных сосудов. Валидол оказывает слабое и непостоянное действие при стенокардии.

4. Кардиопротекторные средства

Кардиопротекторные средства оказывают непосредственное влияние на метаболические процессы в миокарде, устраняя их нарушения, возникающие при ишемии. Ишемия вызывает ряд метаболических нарушений в миокарде: нарушение окисления глюкозы и накопление недоокисленных продуктов ее обмена (пировиноградной и молочной кислот) ; нарушение ионного гомеостаза, нарастание внутриклеточного ацидоза, накопление свободных радикалов, нарушение структуры и функции клеточных мембран. Эти нарушения приводят к снижению сократительной способности миокарда и уменьшению минутного объема сердца. Кардиопротекторные препараты действуют на клеточном уровне, оптимизируя нарушенный энергетический метаболизм кардиомиоцитов, и позволяют сохранить нормальную сократительную способность миокарда.

Триметазидин (Предуктал) блокирует (β-окисление жирных кислот в митохондриях кардиомиоцитов, ингибируя один из ферментов этого процесса 3-кетоацил-КоА-тиолазу, и таким образом сдвигает окислительные реакции в митохондриях в сторону окисления глюкозы, что обеспечивает более полноценный синтез АТФ. Препарат препятствует перегрузке кардиомиоцитов кальцием, сохраняя в нем нормальное содержание калия, уменьшает внутриклеточный ацидоз (оказывает цитопротекторное действие). Триметазидин не влияет на кровоснабжение миокарда и другие параметры гемодинамики.

Триметазидин хорошо всасывается из ЖКТ в кровь, максимальная концентрация достигается через 6 ч. При длительном приеме препарата (по 20 мг 3 раза в день) стационарная концентрация в плазме крови достигается через 24 ч. Выводится в основном почками. Триметазидин в основном назначают в комплексной терапии вместе с другими антиангинальными средствами.

СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА

Инфаркт миокарда — это форма ишемической болезни, при которой происходит развитие некроза значительной области миокарда в результате остро возникшей недостаточности кровотока (вплоть до полного его прекращения) в одной из коронарных артерий. Инфаркт миокарда может быть первым проявлением ИБС или осложнять течение других ее вариантов. Обычно причиной инфаркта является тромбоз или тромбоэмболия коронарной артерии. Лечение должно быть направлено на восстановление кровотока в первые часы после возникновения инфаркта (хирургически или с помощью тромболитических средств).

Так как при инфаркте миокарда возникает сильный болевой синдром и, как правило, возникают аритмии, применяют наркотические aнaльгетики – фентанил, промедол, средство для наркоза – закись азота, нейролептаналгезию (таламонал), противоаритмические средства (например, лидокаин при желудочковых аритмиях). Для восстановления нарушенной гемодинамики при соответствующих показаниях используют сердечные гликозиды (строфантин), вазопрессорные средства (норадреналин, мезатон). Ввиду того, что частой причиной инфаркта миокарда является тромбоз коронарных артерий, для профилактики образования тромбов применяют антиагреганты (ацетилсалициловую кислоту), антикоагулянты (гепарин), для растворения свежих тромбов — фибринолитические средства (стрептокиназа). Кроме того, используют ряд симптоматических средств, корректоры кислотноосновного состояния, плазмозаменители и др.

Нитроглицерин – таблетки сублингвальные по 0,0005 г; 1% раствор в спирте по 10 мл; 1% раствор в масле по 0,0005 и 0,001 г в капсулах; ампулы по 10 мл 1% раствора для инъекций; 0,1% водный раствор по 50, 100 и 400 мл во флаконах

Сустак-форте (пролонгированная форма) – таблетки, содержащие 0,0064 г нитроглицерина

Тринитролонг – пленки для наклеивания на десну, содержащие 0,001 и 0,002 г нитроглицерина

Изосорбида динитрат (Изо-мак, Изокет, Кардикет, Нитросорбид) – таблетки и капсулы по 5, 10, 20, 30, 40 и 60 мг изосорбида динитрата

Изосорбида мононитрат (Изомонат, Моночинкве, Оликард) – таблетки по 10, 20, 40, 60 и 100 мг; 1% раствор в ампулах по 1 мл (10 мл)

Нифедипин (Адалат, Коринфар, Фенигидин) – таблетки и капсулы по 5, 10, 20 и 30 мг

Амлодипин (Норвакс, Стамло) – таблетки по 0,005 и 0,01 г

Верапамил (Изоптин, Финоптин) – таблетки и драже по 40, 80 и 120 мг, таблетки ретард по 240 мг

Дилтиазем (Алдизем, Дилзем, Кардил) – таблетки по 30, 60, 90 и 120 мг; капсулы депо по 120, 180 и 240 мг


Признаки фарингита у ребенка и как правильно его лечить

Признаки фарингита у ребенка и как правильно его лечить Признаки фарингита у ребенка и как правильно его лечить Признаки фарингита у ребенка и как правильно его лечить Фарингит является заболеванием, которое...

14 07 2024 8:32:56

Правильное питание и диета при изжоге – меню на неделю, рекомендации и отзывы

Правильное питание и диета при изжоге – меню на неделю, рекомендации и отзывы Правильное питание и диета при изжоге – меню на неделю, рекомендации и отзывы Диета при изжоге Эффективность: лечебный эффект через 10 дней Сроки:...

13 07 2024 4:14:36

Симптомы и пути заражения токсокарой. Как сдать анализ крови на токсокароз?

Симптомы и пути заражения токсокарой. Как сдать анализ крови на токсокароз? Симптомы и пути заражения токсокарой. Как сдать анализ крови на токсокароз? Расшифровка анализа крови на токсокароз Токсокарозом называется заражение...

07 07 2024 10:53:15

Эффективная диета для похудения весной

Эффективная диета для похудения весной Эффективная диета для похудения весной Весенняя диета Весенняя диета не подразумевает голодание и сокращение рациона вдвое с целью быстрого похудения. К...

02 07 2024 22:36:38

Какой диеты придерживаться при гонартрозе?

Какой диеты придерживаться при гонартрозе? Какой диеты придерживаться при гонартрозе? Питание при гонартрозе? Одним из основополагающих элементов лечения является диета при гонартрозе коленного...

01 07 2024 9:50:20

Можно ли заниматься ceкcом при лечении уреаплазмы

Можно ли заниматься ceкcом при лечении уреаплазмы Можно ли заниматься ceкcом при лечении уреаплазмы Сeкc при лечении уреаплазмы Если коротко: нельзя заниматься ceкcом при лечении уреаплазмы. Уреаплазмоз...

29 06 2024 7:59:40

Действие мезороллера от растяжек на теле и целлюлита

Действие мезороллера от растяжек на теле и целлюлита Действие мезороллера от растяжек на теле и целлюлита Как мезороллер помогает от растяжек Профессиональными разработчиками был создан современный аппарат —...

27 06 2024 0:53:53

Виды мозговых паразитов, симптомы, диагностика и лечение

Виды мозговых паразитов, симптомы, диагностика и лечение Виды мозговых паразитов, симптомы, диагностика и лечение Виды мозговых паразитов, симптомы, диагностика и лечение Принято считать, что глисты селятся в...

26 06 2024 23:11:54

О самом главном 03.07.2018

О самом главном 03.07.2018 О самом главном 03.07.2018 О самом главном выпуск (3.07.2018) Россия 1 На канале Россия 1 открывается телеклиника О самом главном выпуск 03 07 2018...

24 06 2024 18:45:51

Гнойное поражение кожи на гpyди

Гнойное поражение кожи на гpyди Гнойное поражение кожи на гpyди Какую опасность несет язва на гpyди и чем лечить наружные язвенные образования Язва на гpyди у женщин – это глубокие...

23 06 2024 10:55:57

33 комедии, чтобы поржать до слез

33 комедии, чтобы поржать до слез 33 комедии, чтобы поржать до слез 11 шикарных комедий, чтобы просто от души посмеяться Придя домой после тяжелого рабочего дня, последнее, чего хочется, —...

20 06 2024 21:51:46

Базирон АС. Инструкция по применению от прыщей, цена, аналоги, отзывы дерматологов

Базирон АС. Инструкция по применению от прыщей, цена, аналоги, отзывы дерматологов Базирон АС. Инструкция по применению от прыщей, цена, аналоги, отзывы дерматологов Какой аналог "Базирон АС" дешевле? Сравнение аналогов и отзывы Сухой...

14 06 2024 20:24:27

Витамины В12 – инструкция по применению

Витамины В12 – инструкция по применению Витамины В12 – инструкция по применению Цианокобаламин (Витамин B12) (Cyanocobalamin (Vitamin B12)) Действующее вещество: Содержание Фармакологические...

12 06 2024 9:32:36

Капсула — оболочка сустава: ее строение и травмы

Капсула — оболочка сустава: ее строение и травмы Капсула — оболочка сустава: ее строение и травмы Капсула – оболочка сустава: ее строение и травмы Капсула сустава – это оболочка костного сочлeнения,...

10 06 2024 8:22:38

5 правил идеального тела от чемпионки России по фитнес-бикини Екатерины Красавиной

5 правил идеального тела от чемпионки России по фитнес-бикини Екатерины Красавиной 5 правил идеального тела от чемпионки России по фитнес-бикини Екатерины Красавиной Катя Красавина - биография, фото, программа тренировок и питания фитнес...

08 06 2024 23:52:35

Как Флемоксил Солютаб поможет справиться с гайморитом

Как Флемоксил Солютаб поможет справиться с гайморитом Как Флемоксил Солютаб поможет справиться с гайморитом Флемоксин солютаб при гайморите В терапевтических целях, при ЛОР-заболеваниях бактериальной природы,...

01 06 2024 14:59:41

Лактофильтрум. Инструкция по применению, цена, аналоги

Лактофильтрум. Инструкция по применению, цена, аналоги Лактофильтрум. Инструкция по применению, цена, аналоги Лактофильтрум Лактофильтрум содержит такие активные вещества, как лигнин гидролизный и лактулоза, а...

28 05 2024 12:23:43

Еще:
Подробности -1 :: Подробности -2 :: Подробности -3 :: Подробности -4 ::