Компартмент синдром — а существует ли он?

Компартментальный синдром

всеобщность

Синдром компартмента — это заболевание определенной клинической важности, которое возникает после кровотечения или отека и хаpaктеризуется повышением давления внутри так называемого мышечного компартмента.

Существует два типа синдрома компартмента: синдром острого компартмента и синдром хронического компартмента. Острая форма появляется внезапно, в то время как хроническая форма появляется постепенно. Кроме того, первое гораздо серьезнее, чем второе.

Некоторые из основных симптомов синдрома купе: боль, покалывание, мышечные спазмы, мышечное напряжение и онемение.

Лечение варьируется в зависимости от типа синдрома компартмента: при наличии острой формы необходимо хирургическое вмешательство; вместо этого при наличии хронической формы все еще возможно прибегнуть к консервативной терапии.

Что такое синдром купе?

Синдром компартмента является очень серьезным состоянием, наличие которого хаpaктеризуется повышением давления внутри так называемого мышечного компартмента .

В анатомии группы мышц нижних и верхних конечностей носят название мышечных отсеков, заключенных вместе с соседними кровеносными сосудами и нервами в прочную тканевую мембрану, известную просто как фасция . Полосы, из которых состоят мышечные отсеки, не очень эластичны, и это препятствует расширению самих мышечных отсеков.

Синдром компартмента возникает в результате кровотечения или отека, который происходит внутри мышечного компартмента.

Возникновение кровоизлияния или отека в отделении вызывает нeнopмaльное повышение давления внутри самого отделения, так как фасция не допускает расширения.

Вышеупомянутое повышение давления сжимает кровеносные сосуды пораженного отсека, и это влияет на нормальный кровоток. При отсутствии лечения нарушенный кровоток является причиной необратимого повреждения мышечных и нервных структур вовлеченного компартмента.

На самом деле, как известно большинству людей, кровь содержит кислород, который необходим тканям и органам человеческого тела для выживания и функционирования в лучшем виде. Без необходимого количества крови ткани и органы медленно развиваются некрозом.

Некроз ткани или органа означает их cмepть.

В случае синдрома компартмента, некроз анатомических структур мышечного компартмента может привести к необходимости ампутировать пораженную конечность.

Области тела, наиболее склонные к синдрому компартмента: руки, ноги, бедра и руки.

ВИДЫ КОММЕРЧЕСКОГО СИНДРОМА

Врачи различали синдром компартмента по двум основным типам: синдром острого компартмента и синдром хронического компартмента .

Синдром острого компартмента отличается от синдрома хронического компартмента причинами запуска и скоростью появления симптомов.

Острый компартментальный синдром

Синдром острого компартмента является наиболее распространенным типом синдрома компартмента.

Возможные причины синдрома острого компартмента включают в себя:

Переломы конечностей;
Травма / травма от раздавливания конечностей;
Сильная травма мышц, которая может привести к травме (разрыв мышц). Тяжелые травмы мышц могут вызвать более или менее заметное кровотечение;
Применение гипсовой повязки или очень плотной повязки, когда формируется отек. В этих ситуациях гипсовая повязка или очень плотная повязка используются в качестве полосы мышечного отсека;
Сильные ожоги с повреждением конечностей;
Хирургические операции, направленные на восстановление кровеносных сосудов нижних или верхних конечностей. В таких обстоятельствах синдром острого отсека является осложнением хирургической процедуры;
Энергичные физические усилия, в частности те, которые связаны с эксцентрическим движением мышц;
Злоупотрeбление алкоголем или некоторыми фармакологическими веществами.

Синдром острого отсека появляется внезапно (занимает несколько часов) и, с клинической точки зрения, представляет неотложную медицинскую ситуацию, которая требует немедленного вмешательства.

ХРОНИЧЕСКИЙ КОММЕРЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Синдром хронического компартмента — это состояние, которое постепенно устанавливается, почти всегда в результате физической активности или моторного жеста, повторяющегося большое количество раз в течение длительного периода времени.

С клинической точки зрения это менее серьезная проблема, чем синдром острого отсека, и это касается, прежде всего, людей, которые регулярно занимаются такими видами спорта, как бег, езда на велосипеде или плавание.

эпидемиология

Синдром острого компартмента может поражать людей любого возраста.

Синдром хронического компартмента, с другой стороны, особенно касается взрослых в возрасте до 40 лет, хотя, следует отметить, он может возникнуть в любом возрасте.

Симптомы и осложнения

Чтобы узнать больше: Симптомы компартментальный синдром

Симптомы синдрома острого компартмента отличаются от симптомов синдрома хронического компартмента.

Типичная симптоматика острой формы включает в себя:

Сильные боли в мышцах пораженного мышечного отсека. Очень часто эта боль становится более острой, когда пациент стремится удлинить ее. Более того, оно не улучшается ни при подъеме конечности, к которой принадлежит мышца (мышцы), ни при приеме обезболивающих препаратов;
Чувство напряжения в мышцах пораженного мышечного отсека;
Ощущениепокалывания или жжения в области кожи, которая покрывает пораженный мышечный отдел;

Хаpaктерные клинические проявления хронической формы, вместо этого, состоят из:

Хорошо отметить, что продолжение деятельности или двигательных жестов, вызывающих боль и судороги, только ухудшает ситуацию;

Ощущение онемения в мышечном отделе;

Наличие отека на уровне пораженных мышц;

Сложность перемещения пораженной конечности .

ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО КОМПАМЕНТАЛЬНОГО СИНДРОМА

На поздней стадии синдром острого отсека может хаpaктеризоваться наличием онемения в пораженном мышечном отделе и параличом . Эти два осложнения, как правило, являются признаком необратимого повреждения анатомических структур, которые составляют пораженный мышечный отдел.

Как уже говорилось, синдром острого отсека является неотложной медицинской помощью, и неспособность сделать это быстро может сделать ампутацию пораженной конечности или конечностей незаменимой

ОСЛОЖНЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО КОМПАМЕНТАЛЬНОГО СИНДРОМА

Синдром хронического компартмента не является неотложной медицинской помощью.

Тем не менее, следует отметить, что отсутствие отдыха пораженного мышечного отсека может привести к необратимому повреждению последнего. Это повреждение может повлиять не только на мышцы отсека, но и на нервные структуры или кровеносные сосуды.

диагностика

В общем, диагностическая процедypa, которая приводит к выявлению компартментального синдрома, включает в себя физикальное обследование, анамнез и, иногда, измерение давления внутри мышечного компартмента, которое предположительно является причиной симптоматики.

Например, использование обследования, такого как рентгенография, происходит только для исключения состояний из сходной картины симптомов (дифференциальный диагноз).

ЦЕЛЬ И АНАМНЕЗИЧЕСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА

Физическое обследование — это набор диагностических маневров, проводимых врачом, для проверки наличия или отсутствия у пациента признаков, указывающих на нeнopмaльное состояние.

Например, в случае синдрома купе, некоторые типичные диагностические маневры:

Сжатие болезненной области. Это позволяет нам понять серьезность боли;
Движение конечности, на которое жалуется пациент, болезненное. Это позволяет нам понять, какой жест вызывает боль.

Анамнез, с другой стороны, представляет собой сбор и критическое изучение симптомов и фактов, представляющих медицинский интерес, сообщаемых пациентом или члeнами его семьи (примечание: члeны семьи участвуют, прежде всего, когда пациент маленький).

ИЗМЕРЕНИЕ ДАВЛЕНИЯ

Для количественной оценки давления мышечного отсека врачи используют измеритель давления, который они соединяют с областью интереса с помощью специальной иглы.

В общем, оценка давления в компартменте включает в себя выполнение двух измерений: одно во время физической активности или двигательного жеста, вовлекающего болезненную конечность, и одно в конце такой активности или жеста.

Целью лечения синдрома компартмента является снижение давления внутри мышечного компартмента таким образом, чтобы восстановить кровоток внутри последнего и избежать некроза тканей.

Терапия, предусмотренная в случае синдрома острого компартмента, представляет некоторые отличия от терапии, предусмотренной в случае синдрома хронического компартмента. В следующих двух подразделах у читателей будет возможность понять, в чем различия.

ТЕРАПИЯ ОСТРОГО КОМПАМЕНТАЛЬНОГО СИНДРОМА

В случае синдрома острого компартмента, есть только один терапевтический выбор: операция фасциотомии .

Фасциотомия является неотложной процедурой, которая обычно проводится в условиях больницы и во время которой хирург прорезает фасцию пораженного мышечного компартмента, чтобы снизить давление в компартменте.

Закрытие разреза происходит не ранее, чем через 48-72 часа: это минимальное время, необходимое для того, чтобы ткани мышечного отсека вернулись в норму.

Раннее закрытие разреза может совпадать с повторным появлением симптоматики.

Иногда, фасциотомия требует выполнения пересадки кожи, чтобы лучше закрыть зону вмешательства.

Примечание : в случаях синдрома острого отсека после присутствия гипсовой повязки или слишком плотной повязки, терапевтическое решение состоит в том, чтобы удалить вышеупомянутую гипсовую повязку или вышеупомянутую повязку слишком плотно.

ТЕРАПИЯ ХРОНИЧЕСКОГО КОМПАМЕНТАЛЬНОГО СИНДРОМА

Лечение первой линии синдрома хронического компартмента является консервативным (или нехирургическим). Консервативная терапия синдрома хронического компартмента включает в себя:

Период отдыха . Остальная часть пораженных мышц необходима для достижения заживления и предотвращения появления осложнений;
Физиотерапевтические упражнения для растяжения мышц пораженного мышечного компартмента. В общем, пpaктика растяжения мышц должна происходить через несколько дней после начала фазы покоя;
Администрация нестероидных противовоспалительных препаратов, то есть НПВП ;
Высота пораженной конечности ;
Наносить лед на болезненную зону не менее 4-5 раз в день. Пакеты со льдом обладают невероятной противовоспалительной силой. Каждая упаковка должна иметь минимальную продолжительность 15 минут и не должна превышать 20 минут.

Если эти средства неэффективны, а симптоматика остается, единственное терапевтическое решение, которое можно принять, — это операция на фасциотомии.

Читать еще: Лечение и симптомы плантарного фасциита: как избавиться от боли в пятке?

Люди, которые регулярно занимаются спортом и в прошлом страдали от синдрома хронического компартмента, могут снова развить то же состояние (рецидив).

Чтобы снизить риск рецидива, врачи советуют проводить в первый период после выздоровления малоэффективные действия для конечностей, ранее пораженных синдромом компартмента.

Прогноз в случае синдрома острого компартмента зависит от своевременности лечения: как указано, на самом деле, задержка в терапии имеет высокую вероятность возникновения неприятных последствий.

Что касается синдрома хронического компартмента, то прогноз последнего зависит от внимания, которое пациент уделяет лечению: в этих ситуациях, фактически, строгое соблюдение предписанных врачом методов лечения позволяет достичь заживления с превосходными результатами и без осложнения синдрома купе.

Компартмент синдром — а существует ли он?

В хирургии физиология — это король, анатомия — королева; вы же можете оказаться принцем при условии, что обладаете способностью к рассуждению.

В день Благодарения (национальный праздник в США) много миллионов индеек, так называемых «птиц Благодарения», плотно набивают различными вкусными ингредиентами во славу чревоугодия. Учтите, однако, что этих больших птиц фаршируют поcмepтно, а не до этого. Вообразите, что случилось бы с бедной, еще живой птицей, если плотно набить ее живот вашими любимыми лакомствами (мои бы включали турецкий горох, чеснок, пропитанный вином хлеб и тимьян)! Прежде всего она не смогла бы двигаться, а затем и вовсе рассталась бы с жизнью от постепенно нарастающей гиповентиляции и коллапса.

Наверняка ее cмepть вы смогли бы объяснить плохими легкими, изношенным сердцем, токсинами, выделяемыми ингредиентами, использованными для фаршировки, и, как всегда, могли бы обвинить анестезиолога. Но, откровенно говоря, есть не оставляющее никаких сомнений научное доказательство того, что трагический исход у вашей птицы наступил от подъема внутрибрюшного давления, что привело к внутрибрюшной гипертензии (ВБГ), которая -в свою очередь — привела к развитию абдоминального компартмент-синдрома (АКС).

А существует ли абдоминальный компартмент-синдром?

Во многих работах поддерживается концепция, что подъем внутрибрюшного давления или ВБГ может нарушить физиологию и функции органов, вызвав АКС. Комплекс нeблагоприятных последствий повышенного внутрибрюшного давления развивается в результате распространения его на соседние прострaнcтва и полости, что уменьшает сердечный выброс, ограничивает легочную вентиляцию, угнетает функцию почек и висцеральную перфузию и увеличивает давление спинномозговой жидкости.

У постели больного лучше всего измерять внутрибрюшное давление через мочевой катетер, соединенный с манометром или специальным датчиком давления.

Все, что вам нужно для измерения внутрибрюшного давления, — катетер Фолея: отсоедините его от собирательного мешка; введите 100 мл физиологического раствора в мочевой пузырь, вновь соедините катетер с прозрачной трубкой и поднимите ее конец перпендикулярно к постели больного. Высота столбика мочи в трубке и будет величиной внутрибрюшного давления в сантиметрах водяного столба (1 см вод.ст. = 0,735 мм рт.ст.).

Паретичный или слегка сокращенный мочевой пузырь может привести к ошибкам в измерении давления. Ошибки возможны также, если катетер блокирован или мочевой пузырь частично сдавлен внутритазовой гематомой. Положение Тренделенбурга (или обратное) может влиять на внутрипузырное давление, поэтому лучше всего определять внутрибрюшное давление в строго горизонтальном положении больного.

Абдоминальный компартмент-синдром

Абдоминальный компартмент-синдром – это комплекс патологических изменений, которые возникают на фоне стойкого повышения внутрибрюшного давления (ВБД) и вызывают развитие полиорганной недостаточности. Наблюдается после операций, при тяжелых повреждениях и заболеваниях органов брюшной полости, забрюшинного прострaнcтва, реже – при экстраабдоминальной патологии. Проявляется сердечной, почечной, дыхательной недостаточностью, нарушениями работы печени и ЖКТ. Основу ранней диагностики составляют повторные измерения ВБД, дополнительно используются данные инструментальных и лабораторных исследований. Лечение – срочная оперативная декомпрессия, инфузионная терапия, ИВЛ.

Общие сведения

Абдоминальный компартмент-синдром (АКС) – грозное осложнение, встречающееся при тяжелых заболеваниях, травматических повреждениях и хирургических вмешательствах. По разным данным, диагностируется у 2-30% больных, прооперированных по поводу травм живота. Среди пациентов, находящихся на момент поступления в критическом состоянии и нуждающихся в проведении реанимационных мероприятий, значимое повышение внутрибрюшного давления обнаруживается более чем в 50% случаев, клинические признаки АКС выявляются примерно в 4% случаев. Первые сообщения об отрицательном влиянии увеличенного интраабдоминального давления на состояние больных появились в конце XIX века, но патогенез АКС и значение синдрома как причины cмepтности были установлены только в 80-х годах прошлого века. Без лечения летальность составляет 100%.

Брюшная полость представляет собой замкнутое прострaнcтво, ограниченное костными и мягкотканными структурами. В норме давление в ней близко к нулю. При ожирении и в период беременности данный показатель повышается, однако из-за медленного развития изменений организм больного постепенно приспосабливается к этому состоянию. При быстром увеличении ВБД организм пациента не успевает адаптироваться к изменениям, что влечет за собой нарушения деятельности различных органов. Вероятность формирования АКС возрастает при наличии следующих факторов:

Уменьшение растяжимости брюшной стенки. Обнаруживается при обширных грубых рубцах, интенсивных абдоминальных болях, мышечном спазме, после пластики крупных грыж, при плевропневмонии, в период проведения ИВЛ, особенно – на фоне некорректных настроек параметров искусственного дыхания.
Увеличение объема содержимого брюшной полости. Отмечается при крупных новообразованиях, кишечной непроходимости, больших гематомах в области забрюшинной клетчатки, аневризмах брюшной аорты.
Скопление жидкости либо газа. Причиной скопления жидкости может стать перитонит, гемоперитонеум при травмах, асцит при опухолях, циррозе печени и других заболеваниях. Значимый пневмоперитонеум обычно возникает при тоpaкоабдоминальных повреждениях с нарушением целостности легкого и диафрагмы. Определенную роль может играть нагнетание воздуха в брюшную полость при эндоскопических вмешательствах.
Синдром капиллярной утечки. Хаpaктеризуется повышением проницаемости капилляров и выходом жидкости в ткани из сосудистого русла. Наблюдается при сепсисе, обширных ожогах, ацидозе, коагулопатии, переохлаждении, массивном переливании крови и кровезаменителей, растворов для внутривенных инфузий.

Разнородность провоцирующих факторов является причиной возникновения компартмент-синдрома при широком круге заболеваний и состояний, в том числе, не связанных с абдоминальной патологией. Наиболее частыми причинами АКС становятся тяжелые травмы живота, внутрибрюшные кровотечения различного генеза, пересадка печени, перитонит, острый деструктивный панкреатит, множественные переломы тазовых костей, обширные ожоги, инфузионная терапия шоковых состояний. Реже синдром наблюдается при кишечной непроходимости, после пластики грыжи, при проведении перитонеального диализа.

При повышении интраабдоминального давления нарушается кровоток в брюшной полости, это провоцирует повреждение слизистой желудка и кишечника вплоть до формирования участков некроза, прободения полого органа и развития перитонита. Расстройства кровообращения в сосудах печени становятся причиной омертвения более чем 10% гепатоцитов и соответствующих изменений печеночных проб. Страдает барьерная функция кишечника, что проявляется контактным, лимфогенным и гематогенным распространением бактериальных агентов. Увеличивается вероятность возникновения инфекционных осложнений. Сдавление прооперированных органов потенцирует несостоятельность анастомозов.

Диафрагма смещается кверху, это вызывает повышение давления в плевральной полости и расстройства воздухообмена. Возникает дыхательный, а в последующем – метаболический ацидоз. Формируется респираторный дистресс-синдром. Нарушается снабжение миокарда кислородом. Из-за сдавления крупных венозных стволов повышается центральное венозное давление, уменьшается венозный возврат к сердцу, развивается внутричерепная гипертензия, обусловленная затруднением оттока крови из головного мозга. Вследствие сдавления почек ухудшается кровообращение в почечной паренхиме, нарушается клубочковая фильтрация, образуются очаги некроза. Поражение почечной ткани провоцирует повышение содержания гормонов, участвующих в регуляции функции почек. У части больных наблюдается острая почечная недостаточность с олигурией или анурией.

Классификация

Устойчивое повышение ВБД носит название интрабрюшной гипертензии. Для определения тактики лечения используют классификацию Берча с соавторами, в которой выделяется четыре степени этого состояния: 12-15, 16-20, 21-25 и более 25 мм рт. ст. АКС ассоциируется с интраабдоминальным давлением, составляющим 20 мм рт. ст. или более, точные показатели, при которых наступают жизнеугрожающие изменения, пока не установлены. С учетом этиологического фактора различают три варианта абдоминального компартмент-синдрома:

Первичный. Провоцируется патологическими процессами в полости живота и забрюшинном прострaнcтве. Обнаруживается при травмах, перитоните, панкреатите, разрыве аневризмы брюшной аорты, обширных абдоминальных операциях, крупных гематомах забрюшинной клетчатки.
Вторичный. Формируется при экстраабдоминальных патологических процессах. Диагностируется при тяжелых ожогах, сепсисе, массивных инфузиях.
Третичный. Хаpaктеризуется повторным возникновением симптоматики у больных, перенесших первичный либо вторичный варианты синдрома. Причиной обычно становится изменение факторов, влияющих на ВБД, например, ушивание лапаростомы. Показатели cмepтности выше, чем при других формах.

Симптомы АКС

Клинические проявления патологии неспецифичны, включают нарушения со стороны разных органов и систем, свидетельствующие о развитии и прогрессировании полиорганной недостаточности. Данные о первых симптомах разнятся. Одни исследователи указывают, что синдром манифестирует напряжением брюшных мышц, увеличением объема живота, которые сочетаются с дыхательными расстройствами, уменьшением диуреза. Другие специалисты полагают, что дыхательные нарушения и олигурия опережают абдоминальную симптоматику.

Дыхание частое, поверхностное. Олигурия сменяется анурией. Отмечается учащение сердцебиения, снижение артериального давления при неизмененном либо повышенном ЦВД. Явления дыхательной, сердечной и почечной недостаточности быстро нарастают, при самостоятельном дыхании возникает необходимость перевода пациента на ИВЛ, требуется стимуляция диуреза, но использование диуретиков нередко не обеспечивает желаемого результата. При отсутствии декомпрессии наступает cмepть от прогрессирующего нарушения деятельности жизненно важных органов.

Читать еще: Шишки и уплотнения под кожей

Осложнения

Хаpaктерными осложнениями компартмент-синдрома, возникшего после хирургических вмешательств, являются несостоятельность швов и анастомозов, нагноение ран. Возрастает вероятность образования внутрибрюшных абсцессов, перитонита, сепсиса. После проведения декомпрессионной лапаротомии у 90% больных формируются грыжи и кишечные свищи, у 22% образуются множественные лигатурные свищи. Из-за нарушения функции легких повышается риск пневмонии. У некоторых пациентов с явлениями ОПН в отдаленном периоде развивается хроническая почечная недостаточность. Увеличивается продолжительность лечения основных заболеваний, отмечаются худшие функциональные исходы при травмах.

Диагностика

Из-за неспецифичности проявлений и других возможных причин полиорганной недостаточности диагностика данного состояния на основании клинических симптомов вызывает существенные затруднения. С учетом тяжести патологии и ее угрозы для жизни больного оптимальным вариантом считается периодическое профилактическое измерение ВБД у лиц с риском развития компартмент-синдрома. В случае наличия лапоростомы, дренирования брюшной полости, выполнения перитонеального диализа либо лапароскопии возможны прямые измерения показателя, но из-за сложности и инвазивности эти методы применяются редко.

Наиболее распространенным исследованием является измерение давления в мочевом пузыре путем катетеризации после выведения мочи и введения 20-25 мл теплого раствора. Кроме того, для измерения может использоваться желудок (через назогастральный зонд) и нижняя полая вена. Показатели измерений могут несколько расходиться с реальным ВБД, однако корректно проведенные повторные процедуры позволяют получить достаточно точную картину изменения внутрибрюшного давления. Для раннего выявления нарушения функции почек осуществляют контроль диуреза.

В программу обследования также включают рентгенографию грудной клетки и ряд лабораторных исследований. На рентгенограммах отмечается подъем куполов диафрагмы. При анализе газов артериальной крови определяется острый дыхательный алкалоз. При лабораторном исследовании крови обнаруживается повышение уровня лактата, мочевины, креатинина, аланинаминотрaнcферазы, щелочной фосфатазы, снижение pH крови. В анализах мочи выявляется протеинурия, эритроцитурия, цилиндрурия.

Лечение АКС

Основным методом лечения АКС считается хирургическая декомпрессия, но показания к вмешательству пока точно не определены. В клинической пpaктике часто используется алгоритм, согласно которому при 1 и 2 степени интраабдоминальной гипертензии рекомендуется наблюдение и коррекция инфузионной терапии, при 3 – декомпрессивная лапаротомия на фоне интенсивной терапии, при 4 – неотложная оперативная декомпрессия и реанимационные мероприятия. При наличии асцита на начальном этапе возможно проведение пункции брюшной полости, лапароцентеза либо лапароскопии с последующим дренированием.

Хирургическую декомпрессию выполняют в условиях операционной или отделения интенсивной терапии. Применяют поперечный или срединный разрез. В дальнейшем осуществляют ведение методом «открытого живота». При нормализации ВБД, отсутствии отека внутренних органов и окружающих тканей рану ушивают на 1-8 сутки. В остальных случаях производят отсроченное закрытие лапаростомы. Для снижения риска развития грыж устанавливают сетчатые трaнcплантаты. Оперативные мероприятия осуществляют на фоне контроля жизненных показателей, ИВЛ, стимуляции диуреза, коррекции обменных расстройств, предупреждения сердечно-сосудистого коллапса вследствие снижения периферического сосудистого сопротивления, профилактики сердечных нарушений, обусловленных поступлением лактата и калия в кровоток после устранения ишемии.

Прогноз и профилактика

Прогноз при абдоминальном компартмент-синдроме определяется своевременностью проведения лечебных мероприятий. При оперативной декомпрессии в течение первых 6 часов после появления признаков АКС (до формирования развернутой картины полиорганной недостаточности) выживаемость составляет 80%. При поздних вмешательствах погибает 43-65% пациентов. При отсутствии мероприятий по декомпрессии летальность достигает 100%. Профилактика включает врачебную настороженность при поступлении больных с риском формирования АКС, регулярное измерение ВГД, адекватную респираторную поддержку, корректную инфузионную терапию. Некоторые авторы предлагают не накладывать швы на апоневроз при тяжелых травмах живота и других патологиях, провоцирующих АКС, однако эта мера не всегда оказывается эффективной.

КОМПАРТМЕНТ — СИНДРОМ

Компартмент — синдром — совокупность изменений на почве повышения давления в ограниченном прострaнcтве организма. Он встречается в двух формах: абдоминальная и миофасциальные (местный гипертензионный ишемический синдром).

Миофасциальным форма хаpaктеризуется уменьшением перфузии мышц, их ишемией, некрозом и развитием ишемической контpaктуры. Причины повышения пидфасциального давления — посттравматическая гематома, воспалительный отек, позиционное сжатия, прогрессирующая опухоль. То есть, за счет увеличения содержания футляра или его внешнего сжатия при неизменном объеме. Компартмент-синдром развивается при повышении давления до уровня, при котором нарушается кровоснабжение ткани.

Миофасциальным форму компартмент-синдрома диагностируют на основании:

• физикального обследования (время, прошедшее от травмы до поступления в стационар, время с момента появления отека, скорость нарастания отека (6-12 ч. После травмы)

• срок наложения жгута и профилактика ишемии (кратковременное снятия жгута)

• боль (глубокое пульсирующее ощущение давления) значительно большей интенсивности, чем обычно при подобном повреждении, не уменьшается иммобилизацией поврежденного сегмента и наркотическими aнaльгетиками в обычных дозах

• боль при пассивном растяжении поврежденной мышцы, которую влечет за собой изменение положения пальцев (флексия экстензия, напряженный отек, парестезии, гиперестезия периферических участков, пузырьки на коже в области повреждения) и результатов измерения пидфасциального давления.

Для измерения используют методику Whiteside (1975) с применением системы, состоящей из ртутного манометра (аппарат Рива-Роччи), трехходового крана, инъекционной иглы диаметром не менее 1 мм, системы трубок и 20 мл шприца. В настоящее время для измерения показателя пидфасциального давления разработаны специальные аппараты, позволяющие проводить долговременный мониторинг. Полученные при измерении пидфасциального давления результаты сравнивают с величиной диастолического показателя сердечного давления пациента. В норме давление в миофасциальным прострaнcтве конечности не превышает 10 мм. рт. ст. Диагноз «компартмент-синдром» устанавливают, если пидфасциальний давление превышает критический уровень (на 40 мм рт.ст. ниже диастолического давления). Повышение давления до 40 мм рт.ст. в течение 4-6 часов. может привести к развитию ишемии.

Классификация миофасциального компартмент-синдрома по степени тяжести:

Легкая степень — дистальный сегмент конечности теплый на ощупь, пульс на магистральных артериях сохранен. Уровень пидфасциального давления — на 40 мм. рт ниже диастолического.

Средняя степень — температура кожи пораженной конечности меньше, чем на здоровый. Наблюдается гиперестезия или анестезия пальцев конечности. Пульс ослаблен. Пидфасциальний давление равно диастолическом.

Тяжелая степень — пульс на магистральных артериях отсутствует. Анестезия пальцев. Уровень пидфасциального давления выше диастолического.

Компартмент — синдром следует дифференцировать от повреждения магистральнихсудин, тромбоза артерий, повреждения нервных стволов, клостридиальная и неклостридиальные миозита. Дифдиагностики проводят по следующим критериям: наличие периферической пульсации, наличие отека, нарушения чувствительности конечности, наличие интоксикации и лейкоцитоза в крови, уровень пидфасциального давления.

Абдоминальнаформа. Нормальная величина внутрибрюшного давления зависит от индекса массы тела и колeблется около нуля. Живот — это жидкостный резервуар, в котором по закону Паскаля, давление на поверхности жидкости и во всех ее отделах — одинаковый. Итак, внутрибрюшное давление можно измерить в любом отделе живота — в самой полости, матке, нижней полой вене, прямой кишке, желудке, мочевом пузыре.

Основные причины абдоминального компартмент-синдрома — парез кишечника, множественные травмы, экстренная лапаротомия у пациента, получает массивную инфузионную терапию, что приводит к росту интерстициального объема жидкости.

У многих больных после операций на органах брюшной полости внутрибрюшное давление повышается на 3-13 мм рт. ст. без выраженных клинических проявлений и развития абдоминального компартмент- синдрома. При абдоминопластике (вмешательство на мышечно-апоневротический слое и уменьшение объема брюшной полости) внутрибрюшное давление повышается более 15 мм рт. ст. и создаются условия возникновения абдоминального компартмент-синдрома. При давлении 25 мм рт. ст. и выше наступают нарушения кровотока по крупным внутрибрюшного сосудах, что может привести печеночно-почечной недостаточности, сердечно-сосудистые и дыхательные расстройства. Внутрибрюшное давление более 35 мм рт. ст. грозит остановкой сердца в течение нескольких часов.

Проявления абдоминального компартмент-синдрома — затруднения частое и поверхностное дыхание, снижение сердечного выброса, диуреза, сатурации крови. В соответствии с «world society of the abdominal compartment syndrome» определяют 4 степени внутрибрюшного гипертензии (по Williams Μ., 1997):

• первая степень — давление 12-15 мм рт.ст. (1.6-2 кПа)

• вторая степень-давление 16-20 мм рт.ст. (2.1-2,7 кПа)

• третья степень — давление 21-35 мм рт.ст. (2,8-3,3 кПа)

• четвёртой степени — давление более 35 мм рт. ст. (Более 3,3 кПа).

Наиболее распространенным является измерение внутрибрюшного давления

через мочевой пузырь. Определение внутрипузырного давления — метод выбора диагностики абдоминального компартмент-синдрома и мониторинга внутрибрюшного давления. Хорошо растяжимая стенка мочевого пузыря служит пассивным проводником внутрибрюшного давления, если объем жидкости в пузыре не превышает 50-100 мл (при больших объемах на измерение влияет тонус мышц пузыря).

Боль перфузионное давление (АПТ) = (САД — (ДТ + (в.- ДТ) / 3) — ВЧД (по Klabunde RE ,. 2005), где CAT — среднее артериальное давление, ДТ — диастолическое давление, СТ — систолическое давление, ВЧД — внутрибрюшное давление).

• первая степень — давление более 8 кПа;

• вторая ступень — давление 8 — 6,8 кПа;

• третья степень — давление 6,7 — 5,5 кПа;

• четвёртой степени — давление меньше 5,5 кПа (1 кПа = 7,74 мм рт ст).

Лечение. Консервативное лечение предусматривает:

Читать еще: Профилактика нарушений осанки у детей

1. Устранение компрессии пораженного сегмента (снятие повязок, рассечение гипсовой лонгеты, ослабление или демонтаж скелетного вытяжения, расположение конечности на уровне сердца), что направлено на предотвращение ишемии.

2. Улучшение периферического кровообращения путем устранения спазма сосудов и гиперкоагуляции (антикоагулянты, спазмолитики).

3. Улучшение реологических свойств крови (реосорбилакт, пентоксифиллин).

4. Обезболивание (в I-II сутки-наркотические aнaльгетики, в подальшому- ненаркотические).

5. Уменьшение отека (манит, L-лизина эсцинат, фуросемид).

6. Борьба с ацидозом (раствор гидрокарбоната натрия).

При неэффективности консервативного лечения, повышении пидфасциального давления выше критического уровня, напряжении и отека, мышц — показана операция (декомпрессионная фасциотомия).

Декомпрессионная фасциотомия. Мышцы предплечья разделены фасциями на три костно-фасциальных футляра: латеральный (плече- лучевой мышца), передний (мышцы сгибатели пальцев), задний (мышцы- разгибатели). Если пациент не может разогнуть пальцы, то имеет место передней компартмент-синдром предплечья, если пациент не может согнуть пальцы — задний компартмент-синдром. Мышцы голени разделены фасциями на четыре костно-фасциальных футляра: латеральный (малоберцовые мышцы), передний (разгибатели стопы), задний поверхностный (камбаловидная мышцу и гл.soleus), задний глубокий (глубокие сгибатели). Если пациент не может согнуть стопу и пальцы через боль, то имеет место передней компартмент- синдром, разогнуть — задний компартмент-синдром.

Обезболивание — внутривенный наркоз.

Техника операции на предплечье. Разрез выполняют от медиального надмыщелка к запястью и раскрывают фасцию над локтевым сгибатели предплечья, мышцу смещают и рассекают фасцию над глубокого сгибателя. Продольными разрезами вскрывают фасцию каждой мышцы. При необходимости волярний разрез дополняют дорзальный. Жизнеспособный мышцу сразу взрывается с разреза. Наблюдают реактивную гиперемию мышц. Нежизнеспособен мышца имеет желтую окраску. Фасцию НЕ ушивают. Кожную рану, если возможно, вшивают без натяжения. Если ушивание кожной раны невозможно, ее оставляют открытой.

Локтевой нерв и локтевая артерия расположены под m.flexor carpi ulnaris, при вскрытии мышечного футляра следует избегать их повреждения.

Техника фасциотомии на кисти. Продольные разрезы в области тенору параллельно первой пятой пястной кости, не пересекая проекцию локтевого нерва. Декомпрессию межкостных мышц выполняют из отдельных разрезов на тыле кисти. Техника операции на голени. Для раскрытия всех футляров выполняют два или три продольных кожно-фасциальных разрезы на голени по 15 см. При необходимости разрез фасции может быть Z-образным.

Если циркуляция на стали не восстановилась через несколько минут, углубляют медиальный разрез и ножницами рассекают задний глубокий футляр. Разрез этой фасции нельзя выполнять скальпелем за высокого риска повреждения задней большеберцовой артерии и большеберцовой нерва Фасцию НЕ ушивают. Кожную рану, если возможно, вшивают без натяжения. Если ушивание, кожной раны невозможно, ее оставляют открытой. Техника фасциотомии на стопе. Два дорсальных разрезы вдоль второй и четвёртой плюсневых костей (через них открывают четыре межкостных промежутки и центральный футляр стопы) и два разреза латерально и медиально, вдоль границы плантарной и дорсальной поверхности стопы (через них открывают латеральный и медиальный футляры).

Фасциотомия, выполненная до наступления некроза мышц, дает наибольший лечебный эффект. Окончательную декомпрессию следует отложить на 5-7 сутки.

Лечение при абдоминальном комлартмент-синдроме — коррекция или ликвидация факторов, его вызывающих (снятие компрессионного белья, возвышенное положение головного конца кровати, оксигенотерапия, седативные средства, назогастральный зонд, катетеризация мочевого пузыря для увеличения объема брюшной полости, декомпрессионная лапаростомия). Чтобы предотвратить декомпенсации гемодинамики нужно восстановить ОЦК и насыщения крови кислородом, коррекции нарушений коагуляции.

При II в. — Показан тщательный мониторинг внутрибрюшного давления и других функций. Может потребоваться декомпрессионная лапаротомия. При III и IV в. — Декомпрессионная лапаростомия.

Компартмент синдром — а существует ли он?

Понятие компартмент-синдром, как и множество других терминов в медицине, пришло к нам из-за рубежа. Что означает «синдром» догадаться не тяжело, а вот «компартмент», вопреки переводу, можно истолковать как камера или замкнутое прострaнcтво.

Тяжело точно определить, когда начали применять понятие «компартмент-синдром», но примерный старт наступил чуть позже снятия железного занавеса. Однако отсутствие термина для обозначения, не означает отсутствие патологии. Естественно, что с подобным синдромом в России также сталкивались многие медики, и мало того что они с этим встречались, так ещё и вполне адекватно лечили данную болезнь.

Применяли при этом такие термины, как «сдавливание», «гипертензия». Так что, если переводить забугорное название на наш язык, то эту болезнь вполне заслуженно можно назвать «Синдромом закрытого прострaнcтва».

Что представляет собой синдром

Компартмент синдром представляет собой целый комплекс различных симптомов, отличительной особенностью у которых является чрезмерно высокое фасциальное давление. Это в свою очередь приводит к блокировке доступа крови к тканям, и как следствие происходит отмирание кожи и самих фасциальных футляров.

Синдром подразделяют на две различные формы:

Миофасциальная форма (Ещё называемая местным компартмент синдромом). Часто данный типа нарушения вызывает такие последствия, как нарушенный метаболизм мышечной ткани и как следствие её отмирание.
Абдоминальный компартмент синдром (Более серьёзная форма).

Острая и хроническая формы поражения

Компартмент синдром делят на два типа по остроте проявления. Они отличаются по причинам своего появления, а также по тому, насколько долго и как остро развивается каждый из симптомов.

Острая форма синдрома

Причинами острого синдрома служат механические деформации тканей, от обычного перелома, до гипса, наложенного врачом неправильно.

Вызывается синдром по вине сдавливания тканей, в том или ином виде. Развиваться острый компартмент синдром также способен, как продолжение долгих и опасных операций.

Могут присутствовать также и некоторые эксцентричные причины, по типу укуса змеи, или введённых под давлением жидкостей в подкожное прострaнcтво.

Также часто можно наблюдать подобную проблему при неаккуратном обращении спасателей с людьми, которые находятся без сознания под завалами.

Хронически приобретенный

Такая форма нарушения проявляется регулярно у пауэрлифтеров и бодибилдеров, то есть всех, кто тягая железо, старается как можно сильнее разрушить свои мышцы, дабы они увеличились в объёме. И расплатой за это зачастую служит компартмент-синдром.

Помимо этого развивается нарушение и при гипертонии внутри тканей, там, где оказывается большое давление на кости и мышцы. Хорошим примером здесь послужит голень.

Но всё же, больше всего развитию синдрома подвержены люди, которые постоянно находятся на ногах, а среди профессиональных спортсменов, это естественно марафонцы, бегающие на запредельные дистанции, постоянно нагружая всю нижнюю часть тела, при этом имея повышенное давление в норме.

Почему повышается фасциальное давление?

Выделяют несколько причин, среди которых:

синяки и гематомы, образующиеся после обширного подкожного кровоизлияния;
та самая гематома, но уже воспалившаяся;
давление, оказываемое на область тела;
paковые опухоли организма

Дабы измерить превышение давления, его сравнивают с нормальным, которое для большинства людей держится в приделах 8-9 мм.рт.ст.. Когда же, давление миофисциального прострaнcтва повышается в несколько раз, вот тогда и выносятся диагноз «компартмент синдром».

В зависимости от того, насколько сильно это давление отличается от нормы, классифицируют лёгкие и тяжёлые формы болезни.

Степень поражения и симптоматика

Классифицируют следующие типы нарушения в зависимости от тяжести поражения:

Легкая форма нарушения – Ткани конечности не холодные, гомеостаз и метаболизм тканей и органов сохраняется, в пульсе изменений не наблюдается. Подфасциальное давление отличается от диастолического на 32-42 пунктов. Это самая лёгкая и иногда даже притянутая за уши форма синдрома.
Средняя форма – Заметное побледнение тканей кожи, более холодная конечность. Недостаток кислорода у тканей, а также другие факторы, приводят к гипестезии или анестезии конечности. Пульс всё ещё можно нащупать, но он намного слабее чем должен быть в норме. Диастолическое и падфосциальное давления равны.
Тяжелая форма – Пульса вовсе нет, сильная бледность тканей и заметная холодность конечности. Подфациальное давление сильно превышает диастолическое.

Дифдиагностика

Важно различать данный синдром, и некоторые заболевания схожие по симптоматике.

Среди прочих выделяют:

тромбы в артериальных каналах и механические повреждения сосудов;
проблемы с ЦНС и повреждение нервов;
различные формы миозита.

Узнать компартмент синдром позволяют следующие критерии:

пульсации по периметру конечности;
отек видный невооружённым глазом;
нарушаются функции нервных окончаний;
положительные анализы крови на чрезмерный лейкоцитоз;
повышенное подфасциальное давление.

Пульсация будет заметна пpaктически всегда, за исключением моментов, когда артерии и сосуды дополнительно закупориваются тромбами.

Отёк также может не быть заметен, но только когда поражены нервные стволы. А вот анализы крови позволяют выявить лишь инфекционные процессы. А вот измерение подфасциального давления позволяет наиболее чётко определить болезнь пациента.

Каким же образом его лечить?

Консервативное лечение компартмент синдрома предусматривает:

необходимо изолировать поражённый сегмент ткани от любого механического сдавливания, нельзя накладывать какие-либо повязки и гипсы, дабы предотвратить возможную ишемию;
снятие спазмов сосудов дабы вернуть циркуляцию крови;
избавление от различных инфекций;
прием обезболивающего, причём первые пару суток возможно применение наркотических препаратов;
необходимо как можно сильнее уменьшить отёк на поражённой поверхности;
необходимы различные препараты, разжижающие кровь и позволяющие справиться с возможными тромбозами.