Туберкулез брюшной полости

Туберкулез кишечника

Туберкулез кишечника – инфекционная болезнь хронического хаpaктера. Её возбудители – микобактерии.

В последнее время заболеваемость резко выросла. Раньше считалось, что туберкулез кишечника, симптомы которого незаметны, поражает человека крайне редко. Теперь специалисты не уверены в этом. Недуг находят у 50-60% скончавшихся людей. Чаще всего данная форма туберкулеза является вторичной – развивается поражение лёгких. Первично туберкулез кишок почти не развивается.

Если своевременно не принять меры, кишечный туберкулез будет запущена и уже не поддастся излечению. Примечательно, что заболевание не имеет особых признаков. Имеющееся симптомы легко спутать с проявлениями других недугов. Пациент может долго считать, что у него язва или гастрит. В это время кишечный туберкулез будет прогрессировать. Поэтому для диагностики необходимы особые лабораторные обследования.

Для предотвращения заражения рекомендуется систематически посещать врача.

Что это такое?

Этиология и патогенез

Обязательным условием для развития специфического процесса в кишечнике является проникновение туда микобактерий, что возможно несколькими путями:

лимфогенным (занос инфекции с током лимфы из других органов, пораженных туберкулезом) ;
гематогенным (циркуляция возбудителя в крови и оседание его в пищеварительной системе) ;
контактным (из рядом расположенных очагов) ;
алиментарным (редко).

В большинстве случаев туберкулез кишечника развивается вторично на фоне существующего в организме специфического воспаления в других органах (чаще легких), но иногда возможно первичное поражение, когда микобактерии попадают в желудочно-кишечный тpaкт из внешней среды. Для развития последнего недостаточно только инфицирования. Определенную роль при этом играет состояние иммунной системы и наличие предрасполагающих факторов:

снижение общей резистентности;
иммунодефицит;
хронические неспецифические заболевания кишечника, снижающие местный иммунитет;
эндокринные расстройства;
неполноценное питание и др.

Заболевание чаще обнаруживается у лиц молодого возраста, преимущественно у женщин. В анамнезе довольно часто встречаются данные о ранее перенесенном туберкулезе других локализаций или контакте с бактериовыделителем.

Специфические изменения редко ограничиваются отдельно кишечником, лимфатическими узлами или брюшиной. Как правило, эти анатомически тесно связанные образования вовлекаются в процесс почти одновременно.

Патологические изменения в кишечнике обусловлены формированием специфических гранулем и ответной воспалительной реакцией организма. Как правило, в первую очередь поражается терминальный отдел подвздошной и слепая кишка. В этой зоне под эпителием слизистой оболочки кишки образуются туберкулезные бугорки. При прогрессировании болезни они увеличиваются в размерах, подвергаются казеозному распаду. В результате некротические массы могут прорываться в просвет кишки, образуются язвы. Чаще они не глубокие и захватывают только слизистую оболочку. Однако если процесс распространяется на всю стенку кишечника, то возможно ее прободение и развитие перитонита.

По хаpaктеру поражения толстого или тонкого кишечника туберкулез бывает:

язвенный;
гипертрофический;
язвенно-гипертрофический;
стенозирующий.

Опираясь на вариант протекания, выделяется несколько типов аномалии:

слипчивая форма;
экссудативная форма.

Отдельно рассматривают гиперпластический подвздошно-слепокишечный туберкулез — наиболее редко диагностируемый вариант протекания заболевания, при котором патологический процесс локализуется в илеоцекальном отделе брюшины.

По мере развития туберкулез кишечника брюшины и брыжеечных лимфатических узлов проходит несколько этапов:

1 стадия — формирование гранулем;
2 стадия — казеозный распад очагов;
3 стадия — фиброзирование.

Симптомы и первые признаки

Болезнь опасна тем, что часто протекает бессимптомно. Согласно исследованиям, туберкулез кишечника проявлял себя даже спустя 10-15 лет после заражения. Пациент, не догадываясь о своём состоянии, неосознанно становился всё ближе к cмepти. Поэтому плановое обследование на туберкулез так важно.

Наиболее яркие признаки заболевания:

слабые боли в животе, которые быстро проходят;
тошнота с последующей рвотой;
запоры и прочие нарушения состояния стула, резко появляющаяся диарея;
симптом веревки (болит толстый кишечник, прямая кишка) ;
слепая кишка;
воспаление внутрибрюшных, лимфатических узлов.

Проблема в том, что симптомы похожи на симптомы более распространённых недугов. Особенно это заметно на начальных стадиях патологии. Она ещё не так выражена, поэтому неприятные ощущения беспокоят слабо, бессимптомно. Человек вряд ли сразу же направится к врачу для обследования. Он решит, что беспокоиться не стоит, ведь боль быстро проходит. Другие признаки похожи на признаки острого аппендицита, гастрита или язвы. Боли в животе остаются без внимания, что обязательно отметит врач. Всё проявляется в снижении аппетита.

Типичные симптомы интоксикации со временем становятся более выраженными. Классическая картина — быстрая смена состояния. Пациенту сначала очень плохо, затем становится хорошо, позже боль появляется вновь. Присутствует повышение температуры до нежелательных показателей. Наблюдаются «скачки» веса, больной часто теряет килограммы. Общее состояние отмечается как неудовлетворенное.

На следующем этапе развития заболевания боль становится сильнее. Она не связана с приемом пищи. Неприятные ощущения не затихают долгое время. На этом этапе больные обычно впервые обращаются к врачу. Гранулем становится больше; они загнивают и разрываются. Язвы кровоточат. Иногда пациент отмечает тянущую боль в области пупка. Она усиливается при ходьбе, разнообразных нагрузках и спорте.

На данном этапе необходимо действовать решительно. Может быть серьезно затронута полость кишечника (так называемый «прорыв очага»). Тогда больной заметит диарею с кровавыми примесями. Она не поддается терапии противовоспалительными препаратами.

Диагностика

Обнаружение туберкулеза кишечника на раннем этапе пpaктически невозможно, поскольку нет специфических методов диагностики. Диагноз устанавливается по совокупности признаков, единственный бесспopный – выделение микобактерии из биологических жидкостей. Однако этот анализ требует времени – на первичное выделение и идентификацию возбудителя требуется от 4 до 8 недель.

На первичной консультации гастроэнтеролог может только предположить наличие специфического поражения. Диагноз становится ясным на поздних стадиях, а именно при развитии казеозного некроза (омертвевшие ткани по внешнему виду напоминают творог).

Используются такие методы:

общий анализ крови – увеличение количество лейкоцитов, эозинофилов, уменьшение лимфоцитов, сдвиг СОЭ;
копрограмма – устанавливает тип нарушения пищеварения, однако микобактерии пpaктически никогда не обнаруживаются;
внутрикожные туберкулиновые пробы – оказываются положительными только у половины пациентов, реакция не отличается высокой специфичностью, может оказаться положительной при заражении другими микроорганизмами или снижении иммунитета;
рентгенография кишечника, обычная и с контрастированием – обнаруживает кальцинированные лимфатические узлы, язвенные дефекты, бугристые инфильтраты, изменения слизистой;
колоноскопия – видны язвы неправильной формы, нерастяжимость стенок, псевдополипозные образования, сужение просвета;
биопсия – не всегда в биоптат попадают ткани, пораженные микобактериями, может обнаруживаться неспецифическое воспаление;
рентгенография легких – была и остается основным методом диагностики туберкулеза независимо от его форм.

По показаниям могут использоваться другие диагностические методы – УЗИ, КТ, МРТ, однако они имеют вспомогательное значение. Набор диагностических исследований зависит от клинической ситуации.

Чем лечить туберкулез кишечника?

Туберкулез органов брюшной полости лечат в специализированных диспансерах под наблюдением врачей. Консервативная терапия включает несколько медикаментов, поскольку бактерии весьма устойчивы ко многим лекарствам. Хирургическое вмешательство назначается лишь в особо запущенных случаях и при неэффективности медикаментов.

В первую очередь применяют такие препараты:

Изониазид. Суточная норма устанавливается индивидуально в зависимости от хаpaктера и формы заболевания. Назначают беременным женщинам и новорожденным.
Рифампицин. Принимают внутрь натощак за час до еды. Суточная доза подбирается лечащим врачом в зависимости от возраста, массы тела и сопутствующих заболеваний пациента.
ПАСК (натриевая соль) по схеме. Препарат принимают за час до еды. Эффективно запивать молоком, щелочной минеральной водой или раствором натрия. ПАСК часто вызывает расстройство кишечника. При необходимости требуется замена лекарства.
Стрептомицин. Назначается при тяжелой почечной недостаточности.
Фтивазид. Максимальная доза для взрослых и детей — 1,5 г в сутки. Часто применяется в качестве замены Изониазиду.

При отсутствии должного эффекта от лечения туберкулеза брюшной полости прибегают ко вторичным препаратам по назначению врача:

Циклосерин. Стандартная доза составляет 500-1000 мг в сутки в несколько приемов, начальная — 250 мг дважды в сутки. Категорически противопоказан при депрессиях и острых формах психоза.
Этионамид. Является аналогом Фтивазида, только выпускается в свечах.
Этамбутол. Запрещен детям до 13 лет. С большой осторожностью применять людям с заболеваниями глаз и зрительных нервов.

Читать еще: Безорнил

Спустя примерно полгода после терапии пациента переводят на другую схему лечения, чтобы исключить возможность привыкания организма, а также избежать интоксикации. Лечение длительное.

Терапия займет минимум 2 года или более длительный срок, если пациент нарушит назначения и рекомендации врача.

Питание и диета

При данном заболевании рекомендуется употрeбллять пищу, которая легко усваивается. Больным с туберкулёзом кишечника назначают калорийную пищу:

супы (нежирные) ;
котлеты мясные (мясо говядины, птицы, кролика, курицы и индейки) ;
рыба свежая отварная;
творог;
яйца всмятку;
омлет;
масло сливочное;
молоко;
кефир;
каши на молоке (рисовая, овсяная, манная) ;
соки из свежих фруктов;

Из рациона следует исключить:

Часто у больных с туберкулёзом кишечника наблюдаются расстройства пищеварительной системы (понос, тошнота, рвота, боли в области живота), но данные симптомы могут указывать не только на данный недуг, поэтому важно провести грамотную дифференциальную диагностику. При употрeблении синтетических лекарственных средств также может наблюдаться расстройство кишечника. Особенно часто это состояние развивается при лечении препаратом ПАСК.

Если у больного сильный понос, то врач обязательно проводит корректировку его питания. Из рациона убираются следующие продукты:

хлеб чёрный, сухари белые;
сырые овощи;
фрукты;
ограничение в употрeблении мяса.

Больным ни в коем случае нельзя заниматься самолечением, так как это может пагубно сказаться на здоровье.

Профилактика

Чтобы не допустить развитие такого заболевания, как туберкулез кишечника, существуют специфические и общие профилактические мероприятия.

Специально направленная профилактика подразумевает осуществление иммунизация (БЦЖ) против возбудителя туберкулеза — палочки Коха. Проводится иммунизация раз в жизни, в возрасте от 7 до 14 лет.

Общие профилактические рекомендации включают:

полный отказ от вредных привычек;
постоянное укрепление иммунной системы;
правильное и полноценное питание;
раннее выявление и своевременное лечение любых патологий, которые повышают вероятность туберкулезного поражения кишечника;
ежегодное прохождение профилактического осмотра в медицинском учреждении.

Прогноз для жизни

Прогноз при данном заболевании нeблагоприятный.

Это связано с преимущественным выявлением запущенных форм туберкулеза кишечника, высоким процентом пациентов, которые самостоятельно прекращают лечение в связи с побочными эффектами или недисциплинированностью, большим количеством осложнений, в том числе сужений просвета кишечника с непроходимостью, наличием устойчивости микобактерий к химиопрепаратам.

Более благоприятный прогноз при поражении толстого отдела кишечника, поскольку возможно выполнение обширной резекции.

Туберкулез кишечника

Туберкулез кишечника – хроническое инфекционное заболевание, вызванное микобактериями; хаpaктеризующееся формированием в кишечной стенке специфических гранулем с дальнейшим расплавлением очага, образованием полости и фиброзированием при санации. Клиническая картина хаpaктеризуется отсутствием специфических симптомов; типичен болевой синдром, диспепсические явления, интоксикация. Для диагностики проводится рентгенологическое исследование кишечника, эндоскопия с биопсией, туберкулиновые пробы, УЗИ органов брюшной полости, КТ. Терапия включает использование туберкулостатических препаратов, при наличии осложнений – лечение хирургическое.

Общие сведения

Туберкулез кишечника — относительно редкий вид внелегочной локализации туберкулеза. В настоящее время распространенность данной патологии составляет около 45 случаев на 100 тысяч населения. Несмотря на достижения современной фтизиатрии, рост заболеваемости как легочным, так и абдоминальным туберкулезом продолжается. Актуальность проблемы заключается и в том, что отсутствуют методики скринингового обследования и ранние клинические симптомы туберкулеза кишечника. Малосимптомность данной формы, ее протекание под маской других заболеваний приводит к неуклонному росту выявления уже запущенных форм. Изучением туберкулеза кишечника занимаются специалисты в области гастроэнтерологии, фтизиатрии, хирургии.

Причиной развития данной патологии является попадание микобактерий туберкулеза непосредственно в слизистую оболочку кишечника. В зависимости от пути проникновения микроорганизмов выделяют первичный и вторичный туберкулез кишечника. Крайне редко регистрируется первый тип, который хаpaктеризуется формированием первичного очага специфического воспаления в слизистой как результата попадания микроорганизмов в ЖКТ извне (например, при употрeблении инфицированного молока).

Реализация инфицирования при вторичном туберкулезе кишечника возможна тремя путями: гематогенным, лимфогенным и деглютационным. Деглютационный механизм инфицирования заключается в заглатывании содержащей большое количество бактерий мокроты при наличии легочного туберкулеза с очагами распада. Ранее данный путь развития патологии считался основным, и туберкулез кишечника рассматривался как завершающий этап общего заболевания. В настоящее время важная роль в формировании туберкулеза кишечника отводится гематогенному и лимфогенному путям (очаги поражения в кишечнике диагностируются у пациентов с туберкулезом мочепoлoвoй, костно-суставной систем).

Для формирования очага специфического туберкулезного воспаления в кишечнике недостаточно только попадания микроорганизмов. Патология развивается при нарушении местной и общей сопротивляемости (риск повышается при неспецифических заболеваниях слизистой желудочно-кишечного тpaкта, воспалительно-дегенеративных изменениях нервного аппарата стенки кишечника).

Симптомы туберкулеза кишечника

Особенностью клинической картины туберкулеза кишечника является отсутствие специфических симптомов. Возможно и бессимптомное течение, когда диагноз устанавливается по результатам аутопсии. Первые признаки патологии могут проявляться спустя длительное время после инфицирования (от года до 10-15 лет). Симптоматика определяется стадией процесса, распространенностью и локализацией поражения.

На первом этапе развития заболевания под эпителием слизистой оболочки формируются гранулемы. В этот период клиническая картина хаpaктеризуется болями в животе слабой интенсивности, не имеющими четкой локализации. Возможны диспепсические явления: тошнота, нарушения стула (запоры, сменяющиеся поносами). Дальнейшее развитие патологического процесса сопровождается казеозным распадом очагов; болевой синдром становится более выраженным, боль постоянная, чаще всего локализуется в правой подвздошной области (туберкулез кишечника в большинстве случаев поражает илеоцекальную область), не связана с приемом пищи.

Присоединяются признаки интоксикации: пациент отмечает выраженную общую слабость, недомогание, температура повышается до субфебрильных цифр, снижается вес. Клиническая картина туберкулеза кишечника хаpaктеризуется сменой фаз обострения и затихания: периодически возникают эпизоды гипертермии, усиления диспепсических явлений.

Осложнения

При отсутствии адекватного лечения и прогрессировании специфического процесса возможна перфорация пораженного участка кишечника, развитие ограниченного или разлитого перитонита. При поражении червеобразного отростка возникает симптоматика острого аппендицита. При прорыве очага в полость кишечника отмечается обильная диарея с примесью крови, не поддающаяся противовоспалительному и антидиарейному лечению. Если в патологический процесс вовлекаются мезентериальные лимфоузлы, пациент отмечает появление постоянных интенсивных тупых болей в области пупка, которые усиливаются при смене положения тела, физической нагрузке. Симптомы интоксикации нарастают.

Диагностика

В выявлении данной патологии важную роль играет настороженность специалистов в отношении туберкулеза кишечника, детальное обследование пациентов с неопределенной симптоматикой поражения кишечника, болями в правой подвздошной области. Консультация гастроэнтеролога позволяет предположить наличие специфического воспаления. В начале заболевания диагностика затруднительна, поскольку нет специфических исследований, позволяющих верифицировать туберкулез кишечника. В то же время, скудность симптоматики приводит к тому, что пациенты обращаются уже на поздних этапах, когда имеет место казеозный некроз.

Лабораторные исследования. В клинических анализах крови определяется лейкоцитоз в нейтрофильным сдвигом, эозинофилия, лимфопения, ускорение СОЭ. Выявляется диспротеинемия. Копрологическое исследование дает возможность только установить тип нарушения пищеварения, микобактерии в кале крайне редко выявляются.
Туберкулиновые пробы.Реакция Манту в диагностике туберкулеза кишечника имеет определенное значение, однако она положительна менее чем в половине случаев. Большей специфичностью обладают иммуноферментные тесты крови — квантифероновый и Т-Спот.ТБ.
Рентгенологическое исследование. Выявление на обзорной рентгенограмме органов брюшной полости кальцинированных лимфоузлов свидетельствует о специфическом мезадените. Рентгенография кишечника с контрастированием дает информацию о локализации, распространенности и типе поражения. При язвенных дефектах определяется симптом «ниши»; при гипертрофическом типе воспаления выявляется бугристый инфильтрат; пораженный отдел кишки имеет неровные контуры, деформирован, складки утолщены, сглажены; визуализируются изъязвления и сужения подвздошной кишки. При раздувании газом кишка ригидна, ее подвижность ограничена перитонеальными сращениями. Отличием рентгенологической картины туберкулеза кишечника от таковой при неспецифическом язвенном колите является чередование пораженных участков кишечника со здоровыми.
Эндоскопическое исследование кишечника. При проведении колоноскопии выявляются различные изменения: язвы неправильной формы, ригидность стенок, сужение просвета кишки, псевдополипы. Для верификации диагноза проводится эндоскопическая биопсия с гистологическим исследованием ткани. Однако и этот метод исследования не всегда информативен: при подслизистой локализации процесса или недостаточно глубокой биопсии возможна лишь картина неспецифического воспаления в биоптате. В ряде случаев проводится диагностическая лапароскопия.

Читать еще: Овсянка при панкреатите

Для уточнения диагноза и локализации процесса могут проводиться КТ, УЗИ органов брюшной полости, но данные методы самостоятельного значения не имеют. Дифференциальная диагностика туберкулеза кишечника проводится с неспецифическим язвенным колитом, болезнью Крона, аппендицитом, злокачественными новообразованиями, амилоидозом кишечника.

Лечение туберкулеза кишечника

Лечение пациентов с верифицированным туберкулезом кишечника проводится в специализированных отделениях противотуберкулезных диспансеров. Применяются препараты: изониазид, рифампицин, ПАСК, фтивазид. В связи с распространенностью устойчивых форм микобактерий целесообразно одновременное назначение двух препаратов. При отсутствии эффективности назначаются препараты второго ряда: циклосерин, этамбутол, этионамид. Лечение туберкулостатическими препаратами проводится в течение полутора-двух лет до полного исчезновения клинической симптоматики.

Лечение туберкулеза кишечника также включает диетотерапию. Назначается питание с достаточным количеством белков, углеводов, жиров, высокой питательной ценностью. Дополнительно проводится витаминотерапия. При развитии осложнений (перфорация кишечника, кровотечение, формирование свищей, кишечная непроходимость, перитонит) проводится хирургическое лечение.

Прогноз и профилактика

Прогноз при данном заболевании нeблагоприятный. Это связано с преимущественным выявлением запущенных форм туберкулеза кишечника, высоким процентом пациентов, которые самостоятельно прекращают лечение в связи с побочными эффектами или недисциплинированностью, большим количеством осложнений, в том числе сужений просвета кишечника с непроходимостью, наличием устойчивости микобактерий к химиопрепаратам. Более благоприятный прогноз при поражении толстого отдела кишечника, поскольку возможно выполнение обширной резекции.

Специфическая профилактика туберкулеза, в том числе и абдоминальной локализации, заключается в вакцинировании BCG (эффективность достигает 80%). Под наблюдением фтизиатров должны находиться лица, имеющие иммунодефицит или получающие иммуносупрессивную терапию. Специфическая химиопрофилактика (перopaльный прием изониазида в течение года) назначается людям, имеющим контакт с больным открытой формой туберкулеза, а также с положительным результатом туберкулиновых проб.

Туберкулез органов брюшной полости

К этой группе заболеваний относятся туберкулез брюшины, мезентериальных узлов и органов брюшной полости. При туберкулезе органов брюшной полости главную роль играет энтерогенный путь, но инфекция может возникнуть и гематогенным путем, и туберкулезные очаги могут быть и в легких и в лимфатических узлах.

Значение туберкулеза мезентериальных лимфатических узлов. Туберкулез мезентериальных лимфатических узлов в детской патологии играет большую роль, чем у взрослого. Бывает изолированная форма, когда лимфатические узлы представляют регионарный лимфаденит на почве внедрения инфекции через слизистую оболочку кишечника. Чаще же туберкулез мезентериальных лимфатических узлов есть лишь частичное явление на фоне поражения всей лимфатической системы или туберкулеза кишок.

Иногда при несомненном туберкулезе мезентериальных лимфатических узлов нельзя установить никаких изменений в кишечнике. В этих случаях приходится допускать или проникновение бацилл через слизистую без ее повреждения, или гематогенную инфекцию из другого очага.

Сперва поражаются мезентериальные лимфатические узлы, затем забрюшинные, парааортальные. Казеозное расплавление узлов и спаек ведет к образованию клубневидных опухолеподобных пакетов и поражению брюшины. Лимфатические узлы могут абсцедироваться или подвергаться обратному развитию и петрифицироваться.

Симптомы туберкулеза мезентериальных узлов. Прижизненное выявление этого страдания затруднительно, и часто диагноз определяется лишь на секции.

Довольно хаpaктерными являются коликообразные боли, обычно внизу живота справа или в области пупка. Боли наступают вне зависимости от приемов пищи, хаpaктера ее, состояния кишечника, иногда отдают в спину, напоминают аппендицит. Изредка наблюдаются рвота, острые вспышки подъема температуры с тяжелым общим состоянием, напоминающим заворот кишок. Стул иногда обильный, зловонный, глинистый, так как ассимиляция жира вследствие закупорки лимфатических путей нарушается. Реже бывают поносы, чередующиеся с запорами. Аппетит часто сохраняется хорошим, но дети резко худеют, появляется землистый цвет лица и общая атрофия при большом бочкообразном животе. Извращается и функция центральной нервной системы.

Самым доказательным для диагноза является прощупывание узлов при oпopoжненном кишечнике и расслаблении брюшных покровов. Особенное внимание должно быть уделено прощупыванию илеоцекальной области и области корня брыжейки слева на уровне II-V позвонков. Иногда лимфатические узлы не прощупываются, но появляются боли при пальпации указанных мест. Петрифицированные узлы дают тени при просвечивании лучами Рентгена.

Симптомы туберкулезного перитонита. Туберкулез брюшины может быть или одним из проявлений общего милиарного туберкулеза, или самостоятельным заболеванием. В последнем случае источником поражения брюшины являются мезентериальные узлы или кишечник, реже гематогенная инфекция.

Перитонит может быть ограниченным или разлитым, слипчиво-узелковым, выпотным или ульцерозным. При выпотной форме на брюшине образуются множественные милиарные бугорки, казеозные узлы, мелкие кровоизлияния и серозный или серофибринозный экссудат, иногда зеленоватый и мутный с лимфоцитами и туберкулезными палочками в осадке.

Фибрин склеивает петли кишок, фиксирует и свертывает в комок сальник, дает сращение брыжейки, образование осумкованных экссудатов, абсцессы, стенозы, каловые свищи. При туберкулезном перитоните у детей всегда имеет место и поражение мезентериальных узлов.

Для диагностики перитонита важно констатировать боли в животе, метеоризм, расстройство стула и наступающее общее исхудание ребенка, что стоит в резком контрасте с шарообразным вздутием живота (паукообразный вид).

Температура обычно невысока и повышается лишь при прогрессирующем казеозе. При большом асците бывают отеки ног, вызванные сдавлением вен или общим истощением (кахексия). Живот шаровиден, напряжен, кожа растянута, пупок выпячен, перкуссией определяется свободная жидкость, расположенная в виде серпа, открытого кверху, перемещающаяся в лежачем положении. При наличии сморщивания брыжейки тупость иногда появляется выше — в левой половине живота. При узелковой форме прощупываются неровности, выпуклости, уплотнения, колбасообразные опухоли сальника. Часто встречаются явления перигепатита. При язвенной форме хаpaктерно наличие опухолей с флюктуацией, резкими болями и нарушением общего состояния, длительные поносы, очаги в других органах, прорыв язвы наружу, нахождение в крови и испpaжнeниях бацилл Коха.

При тяжелых формах наблюдаются ускорение оседания эритроцитов, нейтрофилез со сдвигом формулы крови влево. В сомнительных случаях дает ценные указания рентгенологическое обследование (после приема слабительного и раздувания воздухом толстой кишки или при вдувании воздуха в брюшную полость).

Прогноз при туберкулезном перитоните относительно благоприятный (до 70% выздоровления) и зависит от формы, наличия температуры, возраста ребенка, состояния питания.

Туберкулез органов брюшной полости. Туберкулез брюшных органов у детей не играет самостоятельной роли и является одним из проявлений острого или хронического генерализованного туберкулеза.

Туберкулез печени чаще всего наблюдается при общем милиарном туберкулезе и при перитонитах; конгломеративный туберкулез печени очень редок. Туберкулез селезенки проявляется в виде солитарных бугорков.

Туберкулез почек при общем туберкулезе встречается нередко. Он проявляется клинически учащенными позывами на мочеиспускание, незначительной гематурией, пиурией без наличия бактерий. Часто можно найти палочки в моче. Туберкулез почек наблюдается преимущественно у детей в возрасте 10-15 лет.

Туберкулез пoлoвых органов пpaктической роли не играет.

Туберкулез кишок обычно развивается в результате проглатывания мокроты или как проявление общей генерализации и наблюдается у детей довольно часто. Обычно язвы расположены в илеоцекальной области и в области перегибов толстой кишки. Язвы круглой или овальной формы с кратерообразным наклонным дном, расположены длинником поперечно оси кишечника. Из признаков поражения кишок можно указать на ухудшение общего состояния, упадок сил, бледность, упopные поносы и примесь крови в кале.

Туберкулез кишок может протекать клинически без симптомов, под видом атрепсии. В более старшем возрасте имеются болевые точки при пальпации и самопроизвольные боли в животе. Часто бывает понос со слизью, иногда с прожилками крови, но возможны также нормальный стул и даже запор. Хаpaктерным для диагноза является наличие скрытой крови и туберкулезных палочек в кале. Из осложнений встречаются кишечная перфорация и перитонит. Прогноз довольно плохой и тем хуже, чем младше ребенок.

Читать еще: Бананы и паразиты

Туберкулез

» Проба Манту

» Лечение водой

» Симптомы туберкулеза

Туберкулез лимфатических узлов брюшной полости

При первичном туберкулезе поражение лимфатических узлов брюшной полости наблюдается довольно часто. На патологоанатомическом материале его частота в детском возрасте колeблется от 16 до 65% (Оносовский, Черняк, Волчок, Юркина). Обычно он возникает вследствие первичной или повторной лимфогематогенной диссеминации туберкулезной инфекции, чаще сочетается с туберкулезом других органов и систем. При вспышке в более поздних стадиях заболевания туберкулез лимфатических узлов брюшной полости может клинически обнаруживаться как самостоятельное заболевание.

При туберкулезе лимфатических узлов брюшной полости почти всегда в той или иной степени в процесс бывает вовлечена брюшина вследствие наклонности туберкулезного лимфаденита к обострениям и возникновениям перифокальной инфильтрации. В лимфатических узлах развивается казеозное перерождение, которое впоследствии может перейти в фибро-казеоз, а затем рассосаться или обызвествиться. В некоторых случаях казеоз размягчается и гной выходит через свищ в полость живота, в просвет кишечника или наружу (пупочные свищи, парапроктиты), что иногда сопровождается развитием общего тяжелого перитонита.

Клинически при поражении туберкулезом лимфатических узлов брюшной полости развивается картина значительной туберкулезной интоксикации. У детей землистый или желтоватый оттенок кожи, множественный общий наружный лимфаденит; они становятся вялыми, легко раздражительными, отстают в весе, иногда в росте. У них наблюдается плохой сон, плохой аппетит и почти постоянная длительная субфебрильная температура, а также изменения в картине крови, в виде умеренной анемии, повышения РОЭ и левого нейтрофильного сдвига. Так же, как при бронхоаденитах и наружных лимфаденитах, при мезаденитах наблюдается высокая чувствительность к туберкулину. Эти общие сдвиги указывают на значительное нарушение центральной нервной регуляций.

Имеются указания на нарушение пищеварения, особенно углеводного и жирового обмена, а также на значительные колебания в выделении желудочного сока и его кислотности в виде гипер- и гипосекреции. Периодически возникают расстройства кишечника в виде поносов или запоров, иногда сопровождающихся тошнотой и рвотой.

При туберкулезе лимфатических узлов брюшной полости наблюдаются хаpaктерные местные симптомы болезни. Отмечаются периодические кратковременные ноющие или схваткообразные боли в животе без определенной локализации, не связанные по времени с приемом пищи. В редких случаях, когда боли принимают более острый хаpaктер, они напоминают приступ аппендицита. Острые боли обычно бывают при осложнении туберкулеза лимфатических узлов брюшной полости слипчивым перитонитом и перивисцеритом. В этих случаях нередко наблюдается вздутие живота и напряжение брюшных покровов. При глубокой пальпации живота во внутренней зоне, вблизи боковых поверхностей позвоночника и в илеоцекальной области определяется болезненность. Хаpaктерным симптомом является наличие болезненных лимфатических узлов, которые могут быть значительно увеличены и часто образуют пакеты, спаянные между собой, с окружающими органами, тканями и подкожной клетчаткой. Мелкие лимфатические узлы прощупываются в зоне болезненности, чаще в виде множественных или отдельных округлых болезненных образований. Поэтому для диагностики туберкулеза брюшной полости имеет определенное значение глубокая скользящая пальпация (по методу Образцова), проводимая натощак после предварительного oпopoжнения кишечника путем очистительной клизмы.

Путем рентгенологического исследования при очищенном кишечнике и жестком снимке с блендой можно выявить опухолевидные лимфатические узлы при наличии обызвествления. При туберкулезе лимфатических узлов брюшной полости, осложненном перивисцеритом и слипчивым перитонитом, помогает рентгенологическое исследование кишечника с контрастной массой.

При туберкулезе лимфатических узлов брюшной полости обычно наблюдается длительное волнообразное течение болезни с периодами обострения и вспышек.

При прогрессировании процесса может развиться тяжелое заболевание, протекающее с высокой температурой, резкой интоксикацией, глубоким нарушением пищеварения и питания, развитием кахексии, амилоидоза всех органов, с нeблагоприятным исходом.

Дифференциальная диагностика ставится с опухолями в полости живота другой этиологии (доброкачественные и злокачественные новообразования), неспецифическими мезаденитами, острым и хроническим аппендицитом, глистными инвазиями, заболеваниями внутренних органов брюшной полости.

Лечение заключается в длительном общем укреплении организма на основе санаторного режима с некоторым ограничением физической нагрузки и полноценной, но щадящей в отношении механической обработки диеты, с преимущественной дачей белков с ограничением жиров и углеводов. Благоприятное действие оказывает комбинированное лечение антибиотиками и химиопрепаратами (стрептомицин, ПАСК, тибон, фтивазид) в течение 2—3 месяцев. Суточная дозировка — обычная для детей соответствующих возрастов — приведена подробно в разделе о лечении туберкулеза периферических лимфатических узлов.

Лечение антибиотиками вызывает сравнительно быстрое уменьшение интоксикации и улучшение общего состояния, а затем постепенное затихание процесса. При волнообразном течении туберкулезного мезаденита в периоде вспышек целесообразно провести повторные курсы лечения специфическими химиопрепаратами на фоне санаторно-диетического режима. Рекомендуется введение больших доз витамина С и выдача препаратов кальция, в периоде между обострениями — дача рыбьего жира.

Применение раздражающей терапии (лимфа, туберкулин, местное лечение лучистой энергией в виде солнечных, ртутно-кварцевых и рентгеновских облучений) требует особой осторожности и тщательного отбора больных. Лишь при хроническом вялом течении и изолированном процессе при отсутствии туберкулеза других органов показана раздражающая терапия. При ухудшении общего состояния и малейших признаках обострения лечение следует прекратить. Облучать следует область живота по методике, описанной при лечении туберкулеза наружных лимфатических узлов. При рентгенотерапии область живота делят на четыре поля (2 верхних и 2 нижних левые и правые) и каждый раз поочередно подвергают облучению одно поле.

Туберкулез брюшины

Туберкулез брюшины (туберкулезный перитонит) развивается при гематогенной диссеминации, как осложнение регионарных форм лимфаденита, туберкулеза иных органов и тазовых органов.

Встречается преимущественно улиц молодого возраста. Очень редко заболевание формируется как самостоятельное. Выделяют экссудативную, слипчивую, узловато-опухолевидную формы перитонита. Экссудативная форма – хаpaктеризуется скоплением выпота в брюшной полости. Выпот может иметь серозный, серозно-гнойный или геморрагический хаpaктер. Серозный выпот содержит большое количество лимфоцитов, в геморрагическом выпоте преобладает наличие эритроцитов. Брюшина хаpaктеризуется неравномерными утолщениями, гиперемирована, содержит большое количество бугорков или казеозных бляшек. Прогрессирование процесса может осложниться изъязвлением казеозных очагов и бугорков.

Слипчивая форма перитонита, как правило, является осложнением туберкулезного мезаденита, туберкулеза кишечника. При слипчивой форме в полости брюшины скапливается выпот с повышенным содержанием фибриногена, при его организации на брюшине образуются множественные спайки. Между спайками формируются осумкованные полости с выпотом. Узловато-опухолевидная форма хаpaктеризуется выраженными проявлениями общей интоксикации. Конгломераты формируются в результате спаечного процесса с вовлечением петель кишечника, большого сальника, осумкованных выпотов и признаками частичной или полной кишечной непроходимости.

Больных тревожит боль в животе, диспепсические расстройства, вздутие живота, признаки частичной непроходимости кишечника. Во время осмотра выявляют увеличенный живот при экссудативной форме перитонита (является результатом скопления выпота в брюшной полости). Слипчивый перитонит хаpaктеризуется умеренно вздутым и ассиметричным животом, в некоторых случаях может иметь втянутую форму. Пальпация живота хаpaктеризуется болезненностью, стенки живота напряжены, присутствуют признаки раздражения брюшины. При перкуторном обследовании участки притупления при смене положения больного перемещаются, симптом ундуляции становится положительным.

Диагностика

Диагноз подтверждается в случае обнаружения микобактерий в выпоте из брюшной полости с помощью цитологического и микробиологического исследований. Более информативным является иммуноферментный анализ на обнаружение противотуберкулезных антител, который в большинстве случаев позволяет подтвердить диагноз. Эффективным является метод полимеразной цепной реакции. Пункционная биопсия позволяет выявить микобактерии, содержащиеся в бугорках и казеозе. Диагностическую ценность имеет проведение туберкулиновой пробы у больных туберкулезным перитонитом, как правило, она имеет выраженную положительную реакцию. Подкожное введение туберкулина может спровоцировать обострение течения заболевания и нарастание клинических симптомов.