Биографии    


Все о диагностике язвенной болезни

Все о диагностике язвенной болезни

Все о диагностике язвенной болезни

Диагностика язвы желудка: не пропустить болезнь

Язва желудка являет собой хроническое заболевание, которое сильно поражает слизистую оболочку данного органа. Как правило, она сопровождается хаpaктерными признаками, однако для более точного выявления болезни требуется полная диагностика язвы желудка. Рассмотрим данный вопрос более подробно.

Причины развития язвы

Чаще всего язвенная болезнь развивается по таким причинам:

  1. Поражение желудка бактерией После попадания в полость органа данная бактерия нарушает его кислотную среду, что провоцирует отмирание клеток слизистой и образование язвы.

Более того, Helicobacter способен вызывать и другие болезни ЖКТ (к примеру, гастрит).

  1. Частое употрeбление спиртосодержащих напитков.
  2. Курение на протяжении нескольких лет.
  3. Употрeбление кофе с большим содержанием кофеина (особенно вредно для желудка пить кофе натощак, когда орган больше всего подвержен поражению).
  4. Неправильное питание. К данному пункту относиться употрeбление вредной пищи (острой, жирной), питание всухомятку, а также прием чрезмерно горячей пищи, которая травмирует слизистую желудка.
  5. Частые нервные перенапряжения и стрессы также могут дать сильный толчок к развитию язвы желудка.
  6. Бесконтрольное длительное лечение некоторыми медикаментозными препаратами. Наиболее опасными для желудка являются: кортикостероиды, aнaльгетики (обезболивающие препараты) и противовоспалительные лекарства.

Важно! При лечении лекарствами без назначения врача человек рискует не только повредить себе желудок, но и также получить сбои в работе печени, сердца, почек и ЦНС. Более того, ситуация только ухудшиться, если пациент подберет себе неправильную дозировку препарата. Это грозит риском появления нежелательных осложнений и ухудшений в здоровье.

Симптомы болезни

Чтобы было проще выявить язву, следует обратить внимание на такие ее хаpaктерные симптомы и признаки:

  1. Острые боли в левой части грудной клетки, которые могут отдавать в зону поясницы, лопатки и низ живота. Хаpaктер боли: колющий, резкий, ноющий.

Обычно данный симптом появляется по утрам, когда человек еще не покушал. После приема пищи боль немного утихает, ведь пища подавляет чрезмерную кислоту в желудке.

  1. В периоды острого протекания язвы человек может ощущать сильную изжогу и кислую отрыжку.
  2. В более запущенных случаях наблюдается рвота с примесью крови, частая тошнота и резкая потеря веса.
  3. Понижение аппетита связано с нарушением пищеварения, а также боязнью человека снова испытать боль после приема пищи.
  4. Появление усиленного газообразования.
  5. Частое ощущение тяжести в животе.
  6. Быстрое ощущение насыщения, даже после употрeбления небольшой порции еды.
  7. Нарушение стула.

Важно! Как показывает статистика, более 50 % всех больных язвой сталкиваются с проблемой запоров и диареей. При этом нужно быть предельно внимательным при диагностике, ведь данные симптомы могут указывать на развитие самых разных патологий.

Также следует сказать о том, что примерно в 20 % случаев больные язвой не ощущают вышеприведенных симптомов. Болезнь у них протекает монотонно и в течение длительного времени может и вовсе не давать о себе знать. Единственной возможностью диагностировать ее будет проведение специальных исследований. Развитие язвы вероятнее у людей, страдавших когда-либо от гастрита.

Диагностика

Так как симптоматика проблем с желудком часто схожа с другими заболеваниями, обязательно проведение диагностики, чтобы поставить точный диагноз.

Диагностика по выявлению язвы желудка предусматривает проведение таких обязательных исследований и процедур:

  1. Первичный осмотр у врача, пальпация брюшной полости и сбор анамнеза.
  2. Анализы крови и мочи.
  3. Анализ кала на наличие скрытой крови.
  4. Исследование на уровень кислотности желудка. Обычно оно делается при помощи внутрижелудочной рН-метрии.
  5. Рентгенография делается для выявления более явных признаков язвы – рубцов и углублений в слизистой желудка.
  6. Эндоскопическое исследование направлено на выявление тяжести болезни, локализации язвы, ее формы и оценку общего состояния желудка.
  7. Биопсия предусматривает взятие небольшой ткани желудка для ее дальнейшего исследования под микроскопом. Такой метод позволит выявить тяжелую степень язвы, которая сопровождается oнкoлoгическим образованием.

Важно! Язва, если ее не лечить, способна вызвать злокачественную опухоль желудка.

  1. Манометрия поможет выявить моторику верхних зон ЖКТ.
  2. Диагностика на выявление бактерии Helicobacter. Данное исследование предусматривает проведение дыхательных тестов, обнаружение ДНК бактерии в слюне и крови больного.

После проведения всех диагностических мер назначается лечение. Оно подбирается для каждого больного индивидуально, а зависимости от причины развития язвы, симптоматики и запущенности болезни. Также терапия во многом будет зависеть от возраста пациента и наличии у него хронических болезней. Обязательной частью комплексной терапии язвы желудка является диета. Подробнее читайте здесь.

Классическая терапия при выявлении язвы предусматривает такое:

  1. Соблюдение пациентом лечебного питания. Диета предусматривает полный отказ от спиртного, курения, соли, жирного, острого, кислого и горячего. Основу рациона должны составлять отварные овощи и мясо, каши и супы.
  2. Для подавления активности бактерий назначаются антибиотики (Метронидазол).
  3. Антацидные препараты нужны для обволакивания желудка (Альмагель).
  4. Препараты для подавления секреции желудка (Ранитидин).
  5. Анальгетики от боли.
  6. Препараты, понижающие кислотность в желудке.

Следует помнить, что язва развивается не в один день. Ее образованию обязательно сопутствуют более слабовыраженные симптомы: тяжесть в желудке, отрыжка, тошнота. Чем раньше начать принимать профилактические меры, тем вероятнее остановить дальнейшее развитие заболевания.

Профилактика

Чтобы снизить риск развития язвы желудка, нужно соблюдать такие советы врача:

  1. Правильно питаться.
  2. Не курить и не употрeбллять алкоголь.
  3. Избегать стрессов и нервных перенапряжений.
  4. Соблюдать гигиену рта.
  5. Не принимать никакие лекарства без назначения врача.

При появлении первых признаков болезни сразу же обращаться к гастроэнтерологу и проводить диагностику.

Стаж работы более 7 лет.

Профессиональные навыки: диагностика и лечение заболеваний ЖКТ и билиарной системы.

ДИАГНОСТИКА ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ

Болевой синдром возникает в результате воздействия кислотно-пептического фактора, спазма пилоро-дуоденальной зоны, повышения давления в желудке и двенадцатиперстной кишке, периульцерозного воспаления, раздражения висце­ральных симпатических волокон.

Синдром диспепсии. Ощущение боли или дискомфорта (тяжесть, перепол­нение, раннее насыщение), локализованное в подложечной области (ближе к сре­динной линии), возникает при нарушении моторной и эвакуаторной функции; не­приятный привкус во рту; отрыжка, чаще пустая, воздушная, реже пищей; изжога иногда мучительная, как эквивалент боли; тошнота; рвота — чаще на высоте боле­вого приступа без предшествующей тошноты, облегчает боль. Нередко больные вызывают ее искусственно.

Комплексное проявление нарушений вегетативной нервной системы:

· тревожность, ипохондрия, раздражительность, слабость; эгоцентризм, демонстративность.

Признаки вегетативной дистонии:

· артериальная гипотензия, лабильность пульса;

· акроцианоз, холодные кисти рук, гипергидроз;

· пролабирование митрального клапана;

· синдром ранней реполяризации на ЭКГ.

Время возникновения болевого синдрома при ЯБ:

При язве пилорического отдела желудка и луковицы 12-перстной кишки боль поздняя, через 1,5 — 2 ч после еды, ночная, голодная, купирующаяся антацидами и пищей.

При язве тела и кардиального отдела желудка боль ранняя, через 1/2- 1 ч по­сле еды, прекращается после oпopoжнения желудка.

При постбульбарной язве боли интенсивные, пульсирующие, через 3 – 4 ч по­сле еды и нередко купируются только наркотиками.

Локализация боли при ЯБ:

При язвах малой кривизны — в эпигастрии справа от срединной линии.

При язвах кардиального отдела — в зоне мечевидного отростка.

При пилоробульбарных язвах — правее срединной линии и на 5-7 см выше пупка.

Появление иррадиирущих болей обычно свидетельствует об осложнении ЯБ:

· пенетрации в соседние органы;

· развитии перивисцеритов, солярного синдрома;

· наличии сопутствующих заболеваний.

Особенности ЯБ у детей:

· язвенные дефекты чаще локализуются в двенадцатиперстной кишке (90%) ;

· боль имеет неопределенный хаpaктер и локализацию;

· разлитая боль в области пупка у дошкольников;

· боли ежемecячно или чуть с большими интервалами;

· часто встречается диспепсия и атипичное клиническое течение.

Особенности ЯБ у пожилых:

· Язвенная болезнь является продолжением заболевания с молодого возраста:

· хаpaктеризуется четкой сезонностью;

· имеет прогрессирующее течение;

· нарушен ритм болевого синдрома;

· почти у 50% лиц выявляется скрытое кровотечение;

· язвенный дефект больших размеров;

· медленные темпы репарации;

· частое наличие сопутствующей патологии (атеросклероз и др).

Объективные симптомы ЯБ:

С-м Троицкого — сезонная и пищевая периодичность боли.

С-м Опенховского — болезненность в области остистых отростков VII-X грудных позвонков.

С-м Боаса — болезненность по обе стороны позвоночника на уровне Х-ХII грудных позвонков.

С-м Гербста — болезненность на уровне поперечных отростков III пояснич­ного позвонка.

С-м Грекова — замедление пульса в первые часы после прободения язвы.

С-м Бергмана — исчезновение болей в животе вслед за начавшимся желудоч­но-кишечным кровотечением.

С-м Шлизингера — при пилорических язвах — преходящее смещение пупка в сторону поражения при натуживании.

С-м Лаенека — болезненность при надавливании надчревной области при втянутом животе.

В целях повышения эффективности лечения больных с заболеваниями орга­нов пищеварения посредством систематизации современных подходов к тактике ведения больных и унификации оптимальных режимов лечебно-диагностического процесса 17.04.98г был издан приказ МЗ РФ № 125

«О стандартах диагностики и лечения больных с заболеваниями органов пищеварения», обязательных для применения во всех медицинских учреждениях России, в том числе и в работе врачей общей и амбулаторной пpaктики.

Объем обследований больных с ЯБ:

· Общий анализ крови;

· Группа крови, резус-фактор;

· Анализ кала на скрытую кровь;

· Исследование кислотообразования в желудке;

· УЗИ органов пищеварения;

· Рентгеноскопия гастродуоденальной зоны.

Методы диагностики хеликобактериоза:

  • гастроскопические с взятием биопсии;
  • дыхательно-аналитические (с применением изотопов углерода)
  • серологические.

Эндоскопические маркеры хеликобактериоза:

· антральный гастрит, в том числе эрозивный;

· дуоденит, в том числе эрозивный;

· язва луковицы 12-перстной кишки;

· сочетание вышеперечисленных признаков.

Классификация ЯБ по МКБ-10:

· К.25 Язва желудка

· К 26 Язва двенадцатиперстной кишки

· К 27 Пептическая язва неуточненная

· К 28 Гастроеюнальная язва

Классификация ЯБ по тяжести течения:

· редко рецидивирующая (обострение 1 раз в 5 лет) ;

· легкого течения (обострение 1 раз в 1-3 года) ;

· средней тяжести (обострение 2 раза в год) ;

· тяжелое (обострение 3-4 раза в год) ;

· непрерывно-рецидивирующее (обострение 4 и более раз в год, периодов ремиссии не существует) ;

· латентное (25% всех язв, обнаруженных и подтвержденных профилактиче­скими эндоскопическими осмотрами больных).

Осложнения язвенной болезни:

· деформация и стеноз;

Пример формулировки диагноза:

· язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки;

· язва луковицы 0,5-0,6 см;

· среднетяжелое течение: фаза обострения;

· эрозивный дуоденит. Нр+.

· повышенная кислотообразующая функция желудка.

· рубцовая деформация двенадцатиперстной кишки.

Роль ингибиторов протонной помпы (ИПП) в лечении ЯБ:

· Подавляют кислотообразование на 100%

· Быстро купируют симптомы ЯБ и способствуют быстрому рубцеванию яз­венных дефектов

Читать еще:  Соусы и диетические заправки

· Сокращение числа рецидивов и осложнений

· Отсутствует устойчивость к действию ИПП

· Увеличивают стабильность и продолжительность действия антибиотика при проведении эрадикационной терапии.

Язвенная болезнь без эрадикации H.pylori останется «хроническим рециди­вирующим страданием», поэтому антихеликобактерную терапию необходимо проводить даже в фазе ремиссии:

тройная схема первой линии 7(10) дней:

ИПП (ОМИТОКС) 20 мг х 2 р/д

+Кларитромицин 500 мг х 2 р/д

+Амоксициллин 1000 мг х 2 р/д или Метронидазол 500 мг х 2 р/д

эффективность курса терапии составляет 90%;

квадротерапия второй линии 10 (14) дней:

ИПП (ОМИТОКС) 20 мг х 2 р/д

+Препараты Висмута 120 мг х 4 р/д

+Тетрациклин 500 мг х 4 р/д или Метронидазол 250 мг х 4 р/д

эффективность курса терапии составляет 96%.

Язвы при успешной антихеликобактерной терапии рубцуются быстрее и ка­чественнее, чем при традиционном противоязвенном лечении

Аспекты, учитываемые при выборе антибактериального препарата:

· Оптимальная кратность приема

· Хорошие органолептические свойства

Основное клиническое значение для ГЭ и ВОП имеет активность макролидов в отношении Н.pylori

Макролиды относятся к числу наименее токсичных антибиотиков

Эффективность Азитромицина при эрадикации Нр в составе комбинирован­ной терапии на сегодняшний день составляет 86% при трехдневной схеме лечения по 1г в сутки

Правила проведения антихеликобактерной терапии:

· Не следует повторять схему лечения, оказавшуюся неэффективной при первом лечении;

· Неэффективность означает приобретенную Нр-устойчивость к одному из компонентов схемы лечения.

· Появление Нр спустя год в организме больного после проведенного курса эрадикации следует расценивать как рецидив инфекции и назначать более эффек­тивные схемы лечения.

По окончании эрадикационной терапии следует продолжить прием исполь­зуемого антисекреторного препарата в половинной дозе еще 7-10 дней или перейти на прием антацида (через 1,5-2 часа после еды и перед сном).

Цель лечения язвенной болезни:

· заживление язвенного дефекта

· достижение стойкой ремиссии

Задачи лечения ЯБ:

· купирование неотложных состояний;

· устранение клинической симптоматики;

· заживление язвы («розовый рубец») ;

· достижение стойкой клинической ремиссии («белый рубец»).

Показания к госпитализации в хирургический стационар:

· декомпенсированный стеноз привратника;

Показания к плановой госпитализации в гастроэнтерологическое или терапевтическое отделение

· Наличие социальных показаний:

· проживание в общежитии;

· плохие бытовые условия;

· невозможность организовать полноценное диетическое питание на дому.

Широко пpaктикуется организация лечения больных с неосложненной фор­мой ЯБ в дневных стационарах.

Для профилактики осложнений ЯБ рекомендуется два вида терапии:

1. «Непрерывная» ( в течение месяцев и даже лет) поддерживающая терапия антисекреторным препаратом в половинной дозе ,например: следует ежедневно вечером принимать 20 мг ОМИТОКСа.

2. «По требованию».

Показания к проведению «непрерывной» профилактики ЯБ:

· неэффективность проведенной эрадикации Нр;

· необходимость постоянного приема НПВС;

· сопутствующий эрозивно-язвенный рефлюкс-эзофагит;

· наличие осложнений ЯБ;

· возраст больных старше 60 лет;

· ежегодные рецидивы ЯБ, несмотря на адекватную курсовую терапию.

Показания к проведению профилактики ЯБ «по требованию»:

Проявление симптомов ЯБ после успешной предварительной эрадикации Нр у пациента, адекватно реагирующего на заболевание.

При появлении симптомов ЯБ целесообразен прием одного из антисекре­торных препаратов в полной суточной дозе в течение 3 дней, затем в половинной — в течение 3 недель (например: ОМИТОКС 40 мг — 3 дня, далее 20 мг)

Профилактика ЯБ также включает:

· отказ от курения и алкоголя;

· правильный режим и хаpaктер питания;

· санация зубов, ликвидация десневых карманов;

· лечение микробных родственников.

Профилактика проводится 1 раз в год при ЯБЖ, даже если сохранилась кли­ническая ремиссия; при ЯБДПК-1 раз в 2 года.

Показания для направления больных ЯБ к гастроэнтерологу:

· Сочетание ЯБ с другими заболеваниями органов пищеварения.

· Определение антибиотикорезистентности и антибиотикочувствительности штамма H.pylori.

· Подбор антисекреторного препарата методом рН-метрии.

· Состояние после хирургических вмешательств с декомпенсированным те­чением.

· Занятия в гастрошколе.

· Определение показаний для эндоскопического лечения.

93.79.221.197 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.

Отключите adBlock! и обновите страницу (F5)очень нужно

Архив врача: здоровье и болезни

О болезнях знать полезно

Диагностика язвенной болезни

При обострении язвенной болезни можно выявить локальную болезненность в подложечной области путем прощупывания и простукивание, что, однако, не является сугубо хаpaктерным признаком данного заболевания. Исследования крови могут не выявлять каких-либо выраженных отклонений от нормы, но в некоторых случаях определяются эритроцитов (повышение количества эритроцитов), повышение уровня гемоглобина либо, напротив, анемия, замедление СОЭ.

Развитие анемии обычно свидетельствует о наличии скрытого кровотечения. Воспалительная реакция крови (повышение количества лейкоцитов, ускорение СОЭ) может отмечаться в ответ на развитие осложнений язвенной болезни. При исследовании кала на наличие «скрытой крови» в качестве одного из методов диагностики язвенной болезни следует учитывать другие возможные причины положительного результата этой пробы, что встречается при большом количестве заболеваний.

Кислотность желудочного сока, определяемая методом рН-метрии (в современных условиях — с помощью суточного мониторирования внутрижелудочного рН), при язве тела и субкардиального отдела желудка обычно нормальная или слегка снижена, при язвах канала привратника и двенадцатиперстной кишки она, как правило, повышена, реже — нормальная. При выявлении ахл opгидрии (отсутствия соляной кислоты в желудочном содержимом) язва двенадцатиперстной кишки достоверно исключается, а при язве желудка любой локализации требуется подтверждение ее доброкачественности.

Рентгенологически при открытой язве определяются симптом «ниши» или «депо» контрастного вещества и изменения сократительной функции желудка в виде спазма привратника, нарушения тонуса и перистальтики желудка, при длительном течении — рубцово-язвенная деформация желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки.

Окончательный диагноз подтверждается эндоскопическим методом — гастродуоденоскопией. Гастродуоденоскопическое исследование позволяет определить локализацию язвы, хаpaктер ее краев (высокие, ровные), наличие выраженного воспаления вокруг язвенного дефекта, а также воспалительные явления в окружающей зону поражения слизистой оболочке — покраснение, отечность, повышенную рыхлость. Диагностика субкардиальной язвы желудка требует сочетания рентгенографии и гастроскопии в связи со сложностью осмотра данного участка желудка из-за его анатомического расположения.

При гастродуоденоскопии обязательно происходит забор кусочков слизистой оболочки желудка для биопсии. В биоптате из самой язвы обнаруживаются погибшие клетки слизистой оболочки, лейкоциты, эритроциты, коллагеновые волокна. Морфологическое исследование биоптатов позволяет подтвердить или опровергнуть подозрение на злокачественный хаpaктер язвы. Для выявления геликобактер пилори необходим забор не менее 2 биоптатов из тела желудка и 1 биоптата из его антрального отдела.

Помимо исследований биоптатов, для выявления геликобактерной инфекции применяют бактериологический метод, «быстрый» уреазный тест (биохимический метод), радионуклидный метод — дыхательный тест, иммуноферментный метод, а также определение геликобактерной ДНК с помощью метода полимеразной цепной реакции (ПЦР).

Бактериологический метод определения геликобактер пилори позволяет получить культуру бактерий и определить их чувствительность к антибиотикам. Однако, помимо ряда технических трудностей, вследствие которых эффект не всегда оправдывает ожидания, метод дорогостоящ и дает результат только спустя 10-14 дней после посева. Поэтому в целях первичной диагностики геликобактерной инфекции применять его нецелесообразно, тогда как при неэффективности эрадикационной терапии бактериологическое исследование показано в целях подбора подходящих антибиотиков.

Быстрый уреазный тест (CLO-test, Campy-test) в современных условиях, наряду с морфологическим исследованием биоптатов слизистой, чаще всего применяется при первичной диагностике геликобактерной инфекции. Метод основан на определении изменения рН среды по окраске индикатора, которое происходит в результате выделения аммиака при расщеплении мочевины уреазой геликобактер пилори. Для получения результатов требуется всего 1 час. Однако чувствительность теста снижается при уменьшении количества бактерий (обычно в результате лечения), что не позволяет использовать его для контроля полноты эрадикации геликобактер пилори.

Дыхательный тест основан на определении меченых изотопов углерода в выдыхаемом воздухе, обладает высокой чувствительностью и не требует проведения биопсии, благодаря чему в западных странах считается «золотым» стандартом контроля эффективности эрадикационной терапии.

Другой метод, не требующий проведения биопсии, предполагает определение антигена геликобактер пилори в кале с помощью иммуноферментного анализа. С максимальной точностью диагностировать наличие геликобактерной инфекции позволяет определение бактериальной ДНК (в слизистой оболочке желудка, слюне, кале и т. д.) с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР). Метод наиболее эффективен при изменении морфологии геликобактер пилори (обычно вследствие антибактериальной терапии), а также в случаях, когда, например, быстрый уреазный тест не способен осуществить полноценный контроль эрадикации.

Стандартная программа обследования пациента с язвенной болезнью должна включать в себя двукратное исследование на геликобактер пилори (в идеале — двумя методами, обычно это морфологическое исследование биоптата слизистой оболочки желудка и дыхательный тест) — до лечения и после него, ультразвуковое исследование печени, желчного пузыря и поджелудочной железы, биохимический анализ крови (печеночные пробы), электрокардиографию.

Дифференциальная диагностика

Помимо язвенной болезни, существуют и другие причины образования язв в слизистой оболочке верхних отделов желудочно-кишечного тpaкта. В настоящее время в первую очередь следует исключить лекарственную природу поражения. Это относится прежде всего к препаратам группы нестероидных противовоспалительных средств (аспирин, индометацин, ибупрофен и пр.), которые, по данным статистики, принимает 30% населения всего земного шара. Для лекарственных язв свойственно острое развитие, что нередко сопровождается внезапным желудочно-кишечным кровотечением или прободением, а также атипичное течение со стертой картиной обострения, отсутствием сезонности и периодичности.

Синдром Золлингера — Эллисона хаpaктеризуется упopным и крайне тяжелым течением, отличаясь от обычной язвенной болезни множественной локализацией язв с нередким вовлечением в процесс даже тощей кишки, упopными поносами. Заболеванию свойственно значительное повышение продукции соляной кислоты в желудке (особенно при исследовании без какой-либо стимуляции секреции), а также превышение количества гастрина в сыворотке крови в 3-4 раза по сравнению с нормой. В целях диагностики синдрома Золлингера — Эллисона применяются провокационные тесты (с секретином, глюкагоном и др.), ультразвуковое исследование поджелудочной железы.

Гиперфункция паращитовидных желез также может служить причиной язвообразования в желудке и двенадцатиперстной кишке. Такие язвы отличаются тяжелым течением с частыми обострениями, наклонностью к кровотечениям и перфорации. В отличие от язвенной болезни при гиперпаратиреозе отмечаются и другие признаки нарушения фосфорно-кальциевого обмена — остеопороз, боли в костях, мышечная слабость, жажда, полиурия. Хаpaктерны нарушение деятельности почек с развитием коралловидных камней, неврологические расстройства. Распознаванию способствуют определение уровня кальция и фосфора в сыворотке крови, выявление признаков гиперпаратиреоидной остеодистрофии.

Трудно преуменьшить значимость своевременного выявления малигнизация язвы и первично-язвенного варианта paка желудка. Для злокачественной природы поражения хаpaктерны гигантские размеры язвы, особенно у молодых пациентов, расположение язвенного дефекта на большой кривизне желудка, наличие повышения СОЭ и ахл opгидрии, устойчивой к действию гистамина.

Читать еще:  Монастырский чай – состав, как приготовить в домашних условиях

Особенностями злокачественных язв, обнаруживаемых при рентгенологическое и эндоскопическом исследовании, являются неправильная форма дефекта с неровными и бугристыми краями, а также ряд других признаков. Достоверно исключить злокачественный хаpaктер язвенного поражения можно только после получения результатов биопсии. Следует учитывать вариант получения ложноотрицательных результатов, поэтому в интересах пациента проведение повторной биопсии при каждом эндоскопическом осмотре вплоть до полного заживления язвы, с забором в каждом случае не менее 3-4 кусочков ткани из разных зон язвы.

Все о диагностике язвенной болезни

Язва желудка и двенадцатиперстной кишки считается одной из распространенных болезней пищеварительной системы. По современным сведениям, больше 10% населения Земли болеют таким заболеванием. К диагностике язвенной болезни приступают со сбора сведений об истории болезни человека и выяснение жалоб от пациента. После чего назначается соответствующая терапия.

Методы диагностики язвенной болезни

Диагноз язвы желудка и двенадцатиперстной кишки ставят на базе основательно собранной истории болезни, клинических симптомов заболевания, сведений рентгенологического исследования, данных от эндоскопического исследования и так далее.

Методы диагностики делятся на несколько этапов:

Расспрос пациента о жалобах и сбор анамнеза заболевания

Клинические выражения язвы желудка могут быть многогранны. Симптоматика болезни может быть сопряжена с возрастным периодом человека, его пoлoвoй принадлежностью, общим состоянием пациента, сроком болезни, частотой обострений, размещением эрозийного поражения желудка, присутствием определенных осложнений. Информация анамнеза и жалобы пациента обладают существенным значением в распознавании данной болезни. Основное внимание обращают на 2 признака: болевые ощущения в животе и наличие изжоги.

Ключевым признаком язвы считаются болевые ощущения, которые хаpaктеризуются периодичностью на протяжении суток, сезонами (весна — осень). Болевые ощущения при язве сопряжены с приемом пищи. Существуют следующие виды боли при язве:

  • Ночная боль;
  • Голодная боль;
  • Болевые ощущения натощак;
  • Ранние боли (спустя 20–30 минут после приема пищи) ;
  • Поздние боли (спустя 1,5–2 часа после приема пищи).

После рвоты, употрeбления еды, антацидов, использования теплой грелки, спазмолитиков болевые ощущения при язве сокращаются либо исчезают. Боль связывается с качеством и количеством еды: чрезмерная, обильная, кислая, грубая, перченая, соленая всегда провоцирует болевые ощущения.

Раннее ощущение болевых спазмов хаpaктерно для размещения язвы непосредственно в желудке. Позднее ощущение болевых спазмов хаpaктерно для язвы в двенадцатиперстной кишке. Если ощущаются ночные и голодные боли, то может быть локализация в обеих частях пищеварительного тpaкта.

Физикальное исследование

Такое исследование предоставляет мало сведений. При осмотре ротовой полости могут быть обнаружены:

  • Кариес на зубах;
  • Пародонтоз;
  • Эрозии по краям языка;
  • Налет на языке бело-желтого цвета.

Наиболее частый симптом при физикальной диагностике – болевые ощущения в эпигастральной области. При перкуссии области живота проявляется местная болезненность.

Инструментальные методы исследования

Определяющее значение в диагностике этой болезни несет рентгенологическое и эндоскопическое исследование.

Такой способ диагностики дает возможность обнаружить морфологические и функциональные перемены в пищеварительном тpaкте. Обнаружение «ниши» считается прямым признаком заболевания. К самым важным косвенным симптомам принадлежат рубцовая деформация органа, гиперсекреция, местный болевой спазм.

На текущий период признано, что такой способ диагностики считается наиболее надежным при язве желудка. К плюсам такого способа принадлежат:

  • Прямой осмотр оболочек органа;
  • Выявление доброкачественности или злокачественности язвы;
  • Визуальный контроль за затягиванием раны;
  • Обнаружение сопутствующих поражений слизистой оболочки желудочно-кишечного тpaкта;
  • Выявление кислотности в желудке.

Такое исследование способствует исключению сопутствующих нарушений органов.

Обратите внимание! Фиброгастродуоденоскопия относится к методу, способному обнаружить язвенную болезнь на ранних этапах и диагностировать даже наиболее несущественные опухоли. Это поможет проводить своевременное лечение в хирургии, если в этом будет потребность.

Морфологический способ диагностики

Подобный метод диагностирования подразумевает собой прокраску бактерий в желудочной слизи.

  1. Цитологический метод – язвенные бактерии окрашиваются в мазке. На сегодняшний день такой метод не является настолько информативным, насколько это необходимо.
  2. Гистологический метод – окрашивается срез.
  3. Биохимический метод – подобный способ предоставляет сведения об активности биоптаты желудочной слизи и двенадцатиперстной кишки с помощью быстрого теста, помещаемого в мочевину.
  4. Бактериологический метод исследования встречается крайне нечасто.
  5. Иммуногистохимический метод – используются моноклональные антитела, которые обладают повышенной восприимчивостью к бактериям.

Согласно мнению специалистов, наиболее информативный способ диагностики – ФГДС. Невзирая на тот факт, что это довольно неприятный процесс для больного, специалист извлекает максимальные сведения о состоянии пациента. При этом можно наглядно видеть в каком состоянии воспаленные органы. При осуществлении ФГДС врач видит, в какой степени поражены органы и какие размеры язвы.

Терапия язвенной болезни осуществляется исключительно по приобретенным результатам проведенной диагностики. После определения степени болезни специалист определяет медикаментозную терапию, сопровождаемую регулярным диетическим питанием. В определенных ситуациях возможно применение нетрадиционных методов медицины.

Необходимо выделить, что если у больного найдены язвы в желудке, то специалистом будет назначено дополнительно дифференциальное обследование на хаpaктер язв (злокачественная или доброкачественная). Определить злокачественный хаpaктер язвы возможно по обширному размеру воспалительных образований, в особенности это касается молодых пациентов. Итоговый диагноз ставится лишь после осуществления гистологического исследования.

Обратите внимание! Биопсию рекомендовано осуществлять регулярно, в течение всего курса терапии, это поспособствует избежать непредвиденного протекания болезни и ее последствий.

Лабораторные способы исследования

Чтобы подтвердить диагноз, обширно применяют лабораторные способы исследования. При этом самыми частыми объектами исследования считаются кровь и желудочный сок, в редких ситуациях – моча и кал.

При исследовании крови у пациентов показатели гемограммы не отличаются от нормы. У множественных больных гемоглобин и эритроциты приближены к верхним нормальным величинам, а у определенных пациентов возникает эритроцитоз. При осложненной форме заболевания, в особенности после кровотечения, может наблюдаться гипохромная постгеморрагическая анемия. Если присутствует анемия, то следует проверить уровень сывороточного железа и ферритин, более точно хаpaктеризующий вхождение железа в организм.

  • Исследование желудочной секреции

Исследование желудочного сока требуется для обнаружения функциональных патологий. Состояние выявляется с помощью способа интрагастральной рН-метрики. При язве секреция соляной кислоты будет выше нормы.

  • Анализ кала на скрытую кровь

Диагностическую роль имеет анализ фекалий на скрытую кровь, в особенности при подозрении на кровотечение скрытого вида. Как правило, осуществляют реакцию Грегерсена либо Вабера. Положительная реакция может быть отмечена при обострении язвы, однако и отрицательная реакция не говорит о том, что болезни быть не может. Реакция на скрытую кровь обладает относительным диагностическим значением, так как это может наблюдаться и при paковых опухолях желудочно-кишечного тpaкта, при кровоточивости десен, геморрое, носовых кровотечениях.

  • Обнаружение хеликобактерной инфекции

С целью обнаружения хеликобактерной инфекции осуществляют инвазивные и неинвазивные тесты. Способы исследования для выявления хеликобактерной инфекции:

  1. Гистологический.
  2. Бактериологический.
  3. Уреазный тест с биоптатом слизистой оболочки.
  4. Дыхательный тест.
  5. Серологический.

Как подготовиться

Подготовка к исследованию желудка должна быть начата еще за несколько недель. Сперва необходимо получить направление и затем заниматься подготовкой.

За 2–3 дня до предполагаемого исследования желудка необходимо исключить из рациона всю тяжелую пищу. В этот период запрещается употрeбллять кефир, жареную рыбу и мясо, различные соусы, приправы, копчености, консервы, фастфуд, орехи, грибы.

За день до проведения исследования необходимо убрать из рациона питания всевозможные цельные крупы, молочную продукцию, мучные изделия, помидоры, цитрусовые. Кроме того, нельзя употрeбллять кофе, газированную воду, сладкие продукты, крепкий чай. Соответственно, не разрешается употрeбллять спиртные напитки и виноградный сок.

Накануне исследования до 6 вечера разрешается съесть малое количество пюре картофельного без ничего, не добавляя в него масло. Разрешается немного гречки или овсянки, тушеные овощи либо котлеты на пару.

Что требуется взять с собой

Принимая во внимание тот факт, что при введении эндоскопа может появиться рвотный рефлекс, потребуется голову положить под скрученное полотенце, а второе понадобится для того, чтобы вытираться им. Отсюда следует, что вам потребуется 2 полотенца.

Кроме того, с собой понадобится взять влажные салфетки, чтобы после исследования привести себя в порядок. Одеваться следует в комфортную одежду, чтобы не стеснять свое тело, иначе дышать будет сложно.

Подготовка в день обследования

В утреннее время следует не завтpaкать, разрешается только выпить небольшое количество воды (до 100 мл). Учтите, что после этого, должно пройти не менее 3-х часов. Не стоит употрeбллять никакие таблетки. Не разрешается и курить до проведения обследования.

В поликлинику стоит прийти за 15 минут до начала обследования, чтобы успокоить себя и настроить на процедуру.

Средние цены

Средняя стоимость гастроскопии в Москве обойдется пациенту в 4–5 тысяч рублей, а цена рентгена желудка будет стоить около 3–4 тысяч. Приблизительная цена УЗИ будет составлять 2–3 тысячи рублей.

  1. Обследование кала на наличие скрытой крови – 350 рублей;
  2. Определение антител к париетальным клеткам желудка – 1500 рублей;
  3. Уровень липазы – 430 рублей;
  4. Определение Са 72-4 – 1250 рублей;
  5. Определение Са 19-9 – 850 рублей;
  6. Определение paкового антигена – 800 рублей;
  7. Цитологические обследование на наличие хеликобактерной инфекции – 850 рублей.

Конечно, не стоит самостоятельно для себя определять то, какие анализы требуется сдавать, а какие не требуется. Данное решение должен принимать только специалист.

Куда обратиться

Обращаться для проведения исследования пищеварительного тpaкта следует сперва к гастроэнтерологу. Куда именно обращаться к специалисту, вы можете решить самостоятельно:

  • городская поликлиника;
  • частная поликлиника;
  • больница.

После этого, вам проведут все необходимые исследования и назначения.

Дорогие читатели, вы можете оставить свой отзыв о диагностике язвенной болезни и двенадцатиперстной кишки в комментариях, он будет полезен другим пользователям сайта!

Язвенная болезнь желудка

Язвенная болезнь желудка – хроническая полиэтиологическая патология, протекающая с формированием язвенных повреждений в желудке, склонностью к прогрессированию и формированию осложнений. К основным клиническим признакам язвенной болезни относят боль в области желудка и диспепсические явления. Стандартом диагностики является проведение эндоскопического исследования с биопсией патологических участков, рентгенографии желудка, выявление H. pylori. Лечение комплексное: дието- и физиотерапия, эрадикация хеликобактерной инфекции, оперативная коррекция осложнений заболевания.

Общие сведения

Язвенная болезнь желудка (ЯБЖ) – циклично рецидивирующая хроническая болезнь, хаpaктерным признаком которой служит изъязвление стенки желудка. ЯБЖ является наиболее распространенной патологией желудочно-кишечного тpaкта: по разным данным, в мире этим недугом страдают от 5 до 15% населения, причем среди жителей городов патология встречается в пять раз чаще. Многие специалисты в области гастроэнтерологии объединяют понятия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, что является не совсем корректным – изъязвления в 12-перстной кишке диагностируют в 10-15 раз чаще, чем язвы в желудке. Тем не менее, ЯБЖ требует тщательного изучения и разработки современных методов диагностики и лечения, так как это заболевание может приводить к развитию летальных осложнений.

Читать еще:  Травяной сбор от пpocтатита – эффективное средство при лечении

Около 80% случаев первичного выявления язвы желудка приходится на трудоспособный возраст (до 40 лет). У детей и подростков язвенную болезнь желудка диагностируют крайне редко. Среди взрослого населения отмечается преобладание мужчин (женщины болеют ЯБЖ в 3-10 раз реже) ; но в пожилом возрасте пoлoвые различия заболеваемости сглаживаются. У женщин заболевание протекает легче, в большинстве случаев бессимптомно, редко осложняется кровотечениями и прободением.

Язвенная болезнь желудка занимает второе место среди причин инвалидизации населения (после сердечно-сосудистой патологии). Несмотря на длительный период изучения данной нозологии (более столетия), до сих пор не найдены терапевтические методы воздействия, способные остановить прогрессирование болезни и полностью излечить пациента. Заболеваемость ЯБЖ во всем мире непрерывно растет, требуя внимания терапевтов, гастроэнтерологов, хирургов.

Классификация

До сегодняшнего дня ученые и клиницисты всего мира не смогли достигнуть согласия в классификации язвенных дефектов желудка. Отечественные специалисты систематизируют данную патологию по следующим признакам:

  • причинный фактор – ассоциированная или не связанная с H. pylori ЯБЖ, симптоматические язвы;
  • локализация – язва кардии, антрального отдела или тела желудка, пилоруса; большой либо малой кривизны, передней, задней стенки желудка;
  • количество дефектов – одиночная язва либо множественные изъязвления;
  • размеры дефекта – малая язва (до 5 мм), средняя (до 20 мм), большая (до 30 мм), гигантская (более 30 мм) ;
  • стадия заболевания – обострение, ремиссия, рубцевание (красный либо белый рубец), рубцовая деформация желудка;
  • течение заболевания – острое (диагноз язвенная болезнь желудка установлен впервые), хроническое (отмечаются периодические обострения и ремиссии) ;
  • осложнения – желудочное кровотечение, прободная язва желудка, пенетрация, рубцово-язвенный стеноз желудка.

Причины и патогенез язвенной болезни желудка

Основным этиологическим фактором формирования язвенной болезни желудка служит инфицирование H.pylori – более чем у 80% пациентов выявляются положительные тесты на хеликобактерную инфекцию. У 40% больных язвенной болезнью желудка, инфицированных бактерией хеликобактер, анамнестические данные указывают на семейную предрасположенность к этому заболеванию. Второй по значимости причиной формирования язвенной болезни желудка считают прием нестероидных противовоспалительных медикаментов. К более редким этиологическим факторам данной патологии причисляют синдром Золлингера-Эллисона, ВИЧ-инфицирование, заболевания соединительной ткани, цирроз печени, болезни сердца и легких, поражение почек, воздействие стрессорных факторов, которые приводят к формированию симптоматических язв.

Основное значение для формирования язвенной болезни желудка имеет нарушение баланса между защитными механизмами слизистой оболочки и воздействием агрессивных эндогенных факторов (концентрированная соляная кислота, пепсин, желчные кислоты) на фоне расстройства эвакуаторной функции ЖКТ (гиподинамия желудка, дуодено-гастральный рефлюкс и т. д.). Угнетение защиты и замедление восстановления слизистой оболочки возможно на фоне атрофического гастрита, при хроническом течении хеликобактерной инфекции, ишемии тканей желудка на фоне коллагенозов, длительном приеме НПВС (происходит замедление синтеза простагландинов, что приводит к снижению продукции слизи).

Морфологическая картина при язвенной болезни желудка претерпевает ряд изменений. Первичным субстратом возникновения язвы является эрозия – поверхностное повреждение эпителия желудка, формирующееся на фоне некроза слизистой оболочки. Эрозии обычно выявляют на малой кривизне и в пилорическом отделе желудка, дефекты эти редко бывают единичными. Размеры эрозий могут колeбaться от 2 миллиметров до нескольких сантиметров. Визуально эрозия представляет собой дефект слизистой, не отличающийся по виду от окружающих тканей, дно которого покрыто фибрином. Полная эпителизация эрозии при благоприятном течении эрозивного гастрита происходит в течение 3 суток без формирования рубцовой ткани. При нeблагоприятном исходе эрозии трaнcформируются в острую язву желудка.

Острая язва образуется при распространении патологического процесса вглубь слизистой оболочки (дальше ее мышечной пластинки). Язвы обычно единичны, приобретают округлую форму, на срезе имеют вид пирамиды. По внешнему виду края язвы также не отличаются от окружающих тканей, дно покрыто фибриновыми наложениями. Черная окраска дна язвы возможна при повреждении сосуда и образовании гематина (химическое вещество, образующееся при окислении гемоглобина из разрушенных эритроцитов). Благоприятный исход острой язвы заключается в рубцевании в течение двух недель, нeблагоприятный знаменуется переходом процесса в хроническую форму.

Прогрессирование и усиление воспалительных процессов в области язвенного дефекта приводит к повышенному образованию рубцовой ткани. Из-за этого дно и края хронической язвы становятся плотными, по цвету отличаются от окружающих здоровых тканей. Хроническая язва имеет склонность к увеличению и углублению в период обострения, во время ремиссии она уменьшается в размерах.

Симптомы язвенной болезни желудка

Клиническое течение язвенной болезни желудка хаpaктеризуется периодами ремиссии и обострения. Обострению ЯБЖ свойственно появление и нарастание боли в эпигастральной области и под мечевидным отростком гpyдины. При язве тела желудка боль локализуется слева от центральной линии тела; при наличии изъязвления пилорического отдела – справа. Возможна иррадиация боли в левую половину гpyди, лопатку, поясницу, позвоночник. Для язвенной болезни желудка хаpaктерно возникновение болевого синдрома непосредственно после еды с нарастанием интенсивности в течение 30-60 минут после приема пищи; язва пилоруса может приводить к развитию ночных, голодных и поздних болей (через 3-4 часа после еды). Болевой синдром купируется прикладыванием грелки к области желудка, приемом антацидов, спазмолитиков, ингибиторов протонной помпы, блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов.

Помимо болевого синдрома, ЯБЖ присущи обложенность языка, неприятный запах изо рта, диспепсические явления – тошнота, рвота, изжога, повышенный метеоризм, неустойчивость стула. Рвота преимущественно возникает на высоте боли в желудке, приносит облегчение. Некоторые пациенты склонны вызывать рвоту для улучшения своего состояния, что приводит к прогрессированию заболевания и появлению осложнений.

Атипичные формы язвенной болезни желудка могут проявляться болями в правой подвздошной области (по типу аппендикулярных), в области сердца (кардиальный тип), поясницы (радикулитная боль). В исключительных случаях болевой синдром при ЯБЖ может вообще отсутствовать, тогда первым признаком болезни становится кровотечение, перфорация либо рубцовый стеноз желудка, по причине которых пациент и обращается за медицинской помощью.

Диагностика

Золотым стандартом диагностики язвенной болезни желудка является эзофагогастродуоденоскопия. ЭГДС позволяет визуализировать язвенный дефект у 95% пациентов, определить стадию заболевания (острая либо хроническая язва). Эндоскопическое исследование дает возможность своевременно выявить осложнения язвенной болезни желудка (кровотечение, рубцовый стеноз), провести эндоскопическую биопсию, хирургический гемостаз.

Рентгенография желудка (гастрография) первостепенное значение приобретает в диагностике рубцовых осложнений и пенетрации язвы в рядом расположенные органы и ткани. При невозможности проведения эндоскопической визуализации рентгенография позволяет верифицировать язву желудка в 70% случаев. Для более точного результата рекомендуется использование двойного контрастирования – при этом дефект виден в виде ниши либо стойкого контрастного пятна на стенке желудка, к которому сходятся складки слизистой оболочки.

Учитывая огромную роль хеликобактерного инфицирования в развитии ЯБЖ, всем пациентам с данной патологией проводят обязательные тесты на выявление H. pylori (ИФА, ПЦР диагностика, дыхательный тест, исследование биоптатов и др.).

Вспомогательное значение при язвенной болезни желудка имеют УЗИ ОБП (выявляет сопутствующую патологию печени, панкреас), электрогастрография и антродуоденальная манометрия (дает возможность оценки двигательной активности желудка и его эвакуаторной способности), внутрижелудочная pH-метрия (обнаруживает агрессивные факторы повреждения), анализ кала на скрытую кровь (проводится при подозрении на желудочное кровотечение). Если пациент поступил в стационар с клинической картиной «острого живота», может потребоваться диагностическая лапароскопия для исключения перфорации желудка. Язвенную болезнь желудка надлежит дифференцировать с симптоматическими язвами (особенно лекарственными), синдромом Золлингера-Эллисона, гиперпаратиреозом, paком желудка.

Лечение язвенной болезни желудка

К основным целям терапии при ЯБЖ относят репарацию язвенного дефекта, предупреждение осложнений заболевания, достижение длительной ремиссии. Лечение язвенной болезни желудка включает в себя немедикаментозные и медикаментозные воздействия, оперативные методы. Немедикаментозное лечение ЯБЖ подразумевает под собой соблюдение диеты, назначение физиотерапевтических процедур (тепла, парафинотерапии, озокерита, электрофореза и микроволновых воздействий), также рекомендуется избегать стрессов, вести здоровый образ жизни.

Медикаментозное лечение должно быть комплексным, влиять на все звенья патогенеза ЯБЖ. Антихеликобактерная терапия требует назначения нескольких препаратов для эрадикации H. pylori, так как использование моносхем показало свою неэффективность. Лечащий врач в индивидуальном порядке подбирает комбинацию следующих препаратов: ингибиторы протонной помпы, антибиотики (кларитромицин, метронидазол, амоксициллин, тетрациклин, фуразолидон, левофлоксацин и др.), препараты висмута.

При своевременном обращении за медицинской помощью и проведении полной схемы антихеликобактерного лечения риск осложнений язвенной болезни желудка сводится к минимуму. Экстренное хирургическое лечение ЯБЖ (гемостаз путем клипирования либо прошивания кровоточащего сосуда, ушивание язвы) обычно требуется только пациентам с осложненным течением патологии: перфорацией либо пенетрацией язвы, кровотечением из язвы, малигнизацией, формированием рубцовых изменений желудка. У пожилых пациентов, при наличии в анамнезе указаний на осложнения ЯБЖ в прошлом, специалисты рекомендуют сократить сроки консервативного лечения до одного-полутора месяцев.

Абсолютные показания к хирургическому вмешательству: прободение и малигнизация язвы, массивное кровотечение, рубцовые изменения желудка с нарушением его функции, язва гастроэнтероанастомоза. К условно абсолютным показаниям причисляют пенетрацию язвы, гигантские каллезные язвы, рецидивирующие желудочные кровотечения на фоне осуществляемой консервативной терапии, отсутствие репарации язвы после ее ушивания. Относительное показание — это отсутствие явного эффекта от медикаментозной терапии на протяжении 2-3 лет.

На протяжении десятилетий хирургами обсуждается эффективность и безопасность различных видов оперативного вмешательства при язвенной болезни желудка. На сегодняшний день наиболее эффективными признаны резекция желудка, гастроэнтеростомия, различные виды ваготомий. Иссечение и ушивание язвы желудка применяется лишь в крайних случаях.

Прогноз и профилактика

Прогноз при язвенной болезни желудка во многом зависит от своевременности обращения за медицинской помощью и эффективности антихеликобактерной терапии. ЯБЖ осложняется желудочным кровотечением у каждого пятого пациента, от 5 до 15% больных переносят перфорацию либо пенетрацию язвы, у 2% развивается рубцовый стеноз желудка. У детей частота осложнений язвенной болезни желудка ниже – не более 4%. Вероятность развития paка желудка у пациентов с ЯБЖ в 3-6 раза больше, чем среди людей, не страдающих этой патологией.

Первичная профилактика язвенной болезни желудка включает в себя предупреждение заражения хеликобактерной инфекцией, исключение факторов риска развития данной патологии (курение, стесненные условия проживания, низкий уровень жизни). Вторичная профилактика направлена на предупреждение рецидивов и включает в себя соблюдение диеты, исключение стрессов, назначение антихеликобактерной схемы препаратов при появлении первых симптомов ЯБЖ. Пациенты с язвенной болезнью желудка требуют пожизненного наблюдения, эндоскопического исследования с обязательным проведением тестов на H. pylori один раз в полугодие.