Актуальность и способ проведения аускультации сердца
Актуальность и способ проведения аускультации сердца
Кафедра пропедевтики внутренних болезней и терапии К.м.н., доцент Карпухина Е.О. Красноярск, 2014 Тема : Аускультация сердца. Лекция 6 для студентов 2- — презентация
Презентация была опубликована 4 года назад пользователемЖанна Шалавина
Похожие презентации
Презентация на тему: » Кафедра пропедевтики внутренних болезней и терапии К.м.н., доцент Карпухина Е.О. Красноярск, 2014 Тема : Аускультация сердца. Лекция 6 для студентов 2-» — Транскрипт:
1 Кафедра пропедевтики внутренних болезней и терапии К.м.н., доцент Карпухина Е.О. Красноярск, 2014 Тема : Аускультация сердца. Лекция 6 для студентов 2- го курса, обучающихся по специальности Педиатрия
2 ПЛАН ЛЕКЦИИ: 1. Актуальность темы 2. Цели, принципы и правила аускультации сердца 3. Изменение тонов сердца 4. Шумы сердца 5. Выводы
3 АКТУАЛЬНОСТЬ Аускультация наиболее информативный метод диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы. В процессе аускультации сердца выслушивают и оценивают темп и ритм его деятельности, звуковые явления, возникающие при работе сердца. при этом могут быть установлены экстрасистолия, мерцательная аритмия, заподозрены некоторые формы блокады сердца, диагностируются пороки сердца и др.
4 Основные правила аускультации сердца: При аускультации сердца необходимо соблю дать тишину, помещение должно быть теплым Аускультация сердца проводится в горизон тальном и вертикальном положении больного, а при необходимости и после физической нагрузки Для синхронизации звуковых явлений с фазами систолы и диастолы необходимо одновременно левой рукой пропальпировать правую сонную артерию пациента, пульсация которой пpaктически совпадает с систолой желудочков. Выслушивают сердце как при спокойном поверхностном дыхании пациента, так и при задержке дыхания после максимального выдоха при патологии митрального клапана — в положении на левом боку аортального в вертикальном и несколько наклоненном вперед положении с поднятыми вверх руками
5 Аускультация клапанов сердца
6 Места проекции и точки аускультации сердца 1 — верхушка сердца 2. -II межреберье справа (А) 3. — II межреберье слева от гpyдины (Р) 4 — основание мечевидного отростка (Т) 5 — точка Боткина-Эрба; дополнит. (А)
7 Тоны сердца Начинают аускультацию сердца с выявления основных и дополнительных тонов сердца I (систолический) тон сердца возникает преимущественно в фазу изоволюметрического сокращения желудочков
8 компоненты I тона сердца: Клапанный мышечный (резкий подъем давления в желудочке во время изоволюметрического сокращения) сосудистый (колебания начальных отделов магистральных сосудов в самом начале изгнания крови) предсердный
9 II (диастолический) тон в самом начале диастолы желудочков — в протодиастолический период Различают два компонента II тона: аортальный и пульмональный, каждый из которых включает колебания самого клапана (К) и стенки магистрального сосуда (С)
10 Изменения тонов сердца: Изменение громкости основных тонов (I и II) Расщепление (раздвоение) основных тонов Появление дополнительных тонов: III и IV тонов, тона открытия митрального клапана, дополнительного систолического тона (щелчка) и т. н. перикард-тона
11 Громкость I тона определяет 1. от герметичности камеры желудочков в период изоволюметрического сокращения (плотности смыкания а — в клапанов 2. от скорости (но не от силы!) сокращения желудочков в фазу изоволюметрического сокращения, что определяется: а) интенсивностью и скоростью обменных процессов в самом миокарде (сократительной способностью сердечной мышцы) б) величиной систолического объема желудочка: чем больше наполнен желудочек, тем меньше скорость его сокращения 3) плотность структур, участвующих в колебательных движениях, в первую очередь от плотности а — в клапанов 4) положение створок а — в клапанов перед фазой изоволюметрического сокращения
12 Громкость II тона в норме зависит 1. от герметичности закрытия полулунных клапанов А и ЛА 2. от скорости закрытия и колебаний этих клапанов в течение протодиастолического периода, которая в свою очередь зависит от: а) уровня АД в магистральном сосудеа) уровня АД в магистральном сосуде б) скорости расслабления миокарда желудочковб) скорости расслабления миокарда желудочков 3. от плотности структур, участвующих в колебательных движениях, в первую очередь от плотности полулунных клапанов, от стенок магистральных сосудов 4. от положения створок полулунных клапанов непосредственно перед началом протодиастолического периода
13 Причины ослабление I тона — Неполное смыкание а — в клапанов (при недостаточности М или Т клапанов) -Резкое замедление сокращения желудочка и подъема внутрижелудочкового давления при уменьшении сократительной способности миокарда у больных с (СН) и острым повреждением миокарда (ИМ) Значительное замедление сокращения гипертрофированного желудочка (стеноз устья аорты) Необычное положение створок а — в клапанов непосредственно перед началом изоволюметрического сокращения желудочков
14 Усиление I тона сердца: 1)увеличение скорости изоволюметрического сокращения желудочков (тахикардия, тиреотоксикоз) 2)уплотнение структур сердца, участвующих в колебаниях и образовании I тона (митральный стеноз) – хлопающий 1 тон Стражеско «пушечный тон» резко усиленный первый тон сердца при полной атриовентрикулярной диссоциации, возникающий в случае совпадения во времени систолы предсердий и желудочков сердца
0,06 сек.) выслушивается и на вдохе и на выдохе Пр» title=»Отличия и причины расщепления 1 тона Физиологическое расщепление I тона непостоянно во время глубокого вдоха во время выдоха уменьшается / исчезает Патологическое расщепление I тона более выражено (> 0,06 сек.) выслушивается и на вдохе и на выдохе Пр» class=»link_thumb»> 15 Отличия и причины расщепления 1 тона Физиологическое расщепление I тона непостоянно во время глубокого вдоха во время выдоха уменьшается / исчезает Патологическое расщепление I тона более выражено (> 0,06 сек.) выслушивается и на вдохе и на выдохе Причины расщепления 1 тона несинхронное закрытие и колебания митрального (М) и трикуспидального (Т) клапанов (блокада ножки пучка Гиса) 0,06 сек.) выслушивается и на вдохе и на выдохе Пр»> 0,06 сек.) выслушивается и на вдохе и на выдохе Причины расщепления 1 тона несинхронное закрытие и колебания митрального (М) и трикуспидального (Т) клапанов (блокада ножки пучка Гиса)»> 0,06 сек.) выслушивается и на вдохе и на выдохе Пр» title=»Отличия и причины расщепления 1 тона Физиологическое расщепление I тона непостоянно во время глубокого вдоха во время выдоха уменьшается / исчезает Патологическое расщепление I тона более выражено (> 0,06 сек.) выслушивается и на вдохе и на выдохе Пр»>
16 Усиление (акцент) II тона повышение АД различного генеза ( увеличение скорости захлопывания створок клапана А) уплотнение створок аортального клапана и стенок А (атеросклероз, сифилитический аортит и др.)
17 Ослабление 2 т. на А Аортальные пороки Недостаточность клапанов А Стеноз устья А Ослабление 2 т. на ЛА — Недостаточность клапанов ЛА — Стеноз устья ЛА
18 Причины появления патологического III тона: снижение сократимости (и диастолического тонуса) миокарда желудочка у больных с CН, о ИМ, миокардитом и др. повреждениями сердечной мышцы значительное увеличение объема предсердий (недостаточность М или Т клапанов) повышение диастолического тонуса желудочков (выраженная ваготония — неврозы сердца, язвенная болезнь желудка и 12 п.кишки и др.) повышение диастолической ригидности миокарда желудочка (выраженная гипертрофия или рубцовые изменения — снижена скорость диастолического расслабления
19 1V тон сердца возникает во время активной систолы предсердий ( перед I тоном) физиологический IV тон редкий, тихий, низкочастотный (у детей и подростков)
20 Патологический IV тон, или пресистолический ритм галопа при значительном снижении сократимости миокарда ( СН), о ИМ, миокардит при выраженной гипертрофии миокарда желудочков (стеноз устья аорты, гипертоническая болезнь и др.)
21 СУММАЦИОННЫЙ ГАЛОП трехчлeнный ритм желудочка, когда в результате резкого укорочения фазы медленного наполнения на фоне тахикардии патологические III и IV тоны сердца сливаются в один дополнительный тон. снижение сократимости миокарда желудочков (СН, о ИМ) уменьшение диастолического тонуса и скорости расслабления (III п. т. сердца) повышено конечно-диастолического давление в желудочке (IV п. т. сердца) выраженная тахикардия (резкое укорочение фазы медленного наполнения желудочка и слияние III и IV пат. тонов сердца
22 Суммационный ритм галопа снижение сократимости миокарда желудочков (сн, о им) снижен диастолический тонус и скорость расслабления (III п. т. сердца), повышено конечно-диастолического давления в желудочке (IV п. т. сердца) выраженная тахикардия (резкое укорочение фазы медленного наполнения желудочка и слияние III и IV пат. тонов сердца
23 Систолический галоп трехчлeнный ритм, возникающий при появлении в период систолы желудочков (между I и II тонами) дополнительного короткого тона или систолического щелчка Причины систолического галопа 1) удар порции крови об уплотненную стенку восходящей части аорты в начале периода изгнания крови из левого желудочка (атеросклерозом аорты или гипертонической болезнью) т. н. ранний систолический щелчок, аускультативно напоминающий расщепление I тона 2) пролапс створки М клапана в полость левого предсердия в середине или в конце фазы изгнания (мезосистолический или поздний систолический щелчок)
24 Тон (щелчок) открытия митрального клапана стеноз левого а – в отверстия в момент открытия створок М клапана выслушивается на верхушке сердца или слева от гpyдины в IV — V межреберьях отделен от II тона коротким интервалом
25 Шумы сердца звуки, возникающие при турбулентном движении крови при нарушении нормального соотношения 3-х гемодинамических параметров: 1). Диаметр клапанного отверстия или просвета сосуда 2). Скорость кровотока (линейная или объемная 3). Вязкость крови
26 ШУМЫ Внутрисердечные (интpaкардиальные) внесердечные (экстpaкардиальные) Внутрисердечные шумы Органические (органическое поражение клапанов и других анатомических структур сердца – МЖП или МПП) функциональные шумы, в основе — нарушение функции клапанного аппарата, ускорение движения крови через анатомически неизмененные отверстия или снижение вязкости крови. ШУМЫ Систолические, диастолические
28 Шумы сердца а — шумы отсутствуют б — короткий убывающий про то систолический; в — короткий нарастаюше- убывающий мезосистолический; г — поздний систолический шум д, е — два варианта голосистолических шумов занимающих всю систолу (лентообразный веретенообразный, или ромбовидный) ж — убывающий протодиастолический и нарастающий пресистолический шум з — продолжительный голо диастолический (занимающий всю диастолу) и — непрерывный систоло- диастолический шум
29 Хаpaктеристика органического шума отношение шума к фазам сердечной деятельности (систолический, диастолический и т.д.) область максимального выслушивания шума проведение шума тембр, громкость шума форма шума
30 Функциональные шумы динамические шумы — увеличение скорости кровотока при отсутствии каких-либо органических заболеваний сердца (тиреотоксикоз, невроз сердца, лихорадки) анемические шумы (уменьшение вязкости крови) шумы относительной недостаточности клапанов или относительного сужения клапанных отверстий обусловлены разнообразными нарушениями функции клапанного аппарата, в т. ч. у больных с органическими заболеваниями сердца.
Читать еще: Антистрептолизин О (АСЛО) повышен и норма анализа крови31 Функциональные шумы -возникают при отсутствии органических заболеваний сердца -систолические — непостоянны, они изменяются при изменении положения тела и при дыхании -непродолжительные, короткие не проводятся далеко от места максимального выслушивания — чаще мягкие, дующие, нежные шумы — не сопровождаются резкой гипертрофией миокарда, дилатацией полостей и другими признаками органического заболевания сердца
32 Шум Грэхема Стилла это функциональный диастолический шум относительной недостаточности клапана легочной артерии, возникающей при длительном повышении давления в легочной артерии (митральный стеноз, первичная легочная гипертензия, легочное сердце) Во II межреберье слева от гpyдины и по левому краю гpyдины выслушивается тихий, убывающий диастолический шум, начинающийся сразу со II тоном.
33 Шум Флинта пресистолический шум относительного (функционального) стеноза левого а — в отверстия (органическая недостаточность А клапана вследствие приподнимания створок митрального клапана сильной струей крови, регургитирующей во время диастолы из аорты в ЛЖ Выслушивается на верхушке сердца
34 Шум Кумбса функциональный мезодиастолический шум при относительном стенозе левого а — в отверстия (органическая недостаточность М клапана при условии значительной дилатации ЛЖ и ЛП и отсутствия расширения фиброзного кольца клапана » Выслушивается на верхушке сердца
35 Шум трения перикарда а)сухой (фибринозный) перикардит б) асептический перикардит (О ИМ) в)уремический перикардит (ХПН) выслушивается во время систолы и диастолы и напоминает хруст снега
36 Шум трения перикарда отличается от внутрисердечных шумов чаще выслушивается на ограниченном участке (зона абсолютной тупости сердца) никуда не проводится усиливается при надавливании стетофонендоскопом на переднюю грудную стенку непостоянный звуковой феноменом выслушивается в обе фазы сердечной деятельности (систола и диастола)
37 Отличие шума трения плевры от ш. тр. перикарда — выслушивается обычно по левому краю относительной тупости сердца — усиливается на высоте глубокого вдоха — ослабляется или исчезает при максимальном выдохе и задержке дыхания
38 Выводы Места наилучшего выявления звуков сердца тонов, а также шумов не всегда совпадают с анатомической локализацией их источников клапанов и закрываемых ими отверстий У пpaктически здоровых лиц при выслушивании сердца обычно определяются два тона первый и второй, иногда третий (физиологический) и даже четвертый. Различать первый и второй тоны важно не только в связи с их самостоятельной диагностической значимостью, но и потому, что они играют роль звуковых ориентиров для определения шумов. При аускультации шумов определяют: отношение шума к фазе сердечной деятельности (систоле или диастоле); свойства шума, его хаpaктер, сила, продолжительность; локализация шума (место его наилучшего выслушивания); направление проведения шума (иррадиацию)
Актуальность и способ проведения аускультации сердца
Аускультация представляет собой выслушивание сердечных тонов с помощью фонендоскопа как на догоспитальном этапе, так и в условиях стационара. Направлен этот метод исследования на первоначальную диагностику врождённых пороков сердца, миокардитов и т. д.
Что такое аускультация сердца
Во время работы сердца происходит периодическое сокращение отдельных его частей и перераспределение крови по полостям. В результате такого процесса возникают звуковые колебания, которые распространяются по внутренним тканям на поверхность грудной клетки.
Процессы, происходящие при кровообращении в сердце, хорошо прослушиваются при аускультации
Таким образом, специалист имеет возможность прослушать их с помощью фонендоскопа (медицинского прибора для выслушивания сердца и лёгких). Этот метод позволяет оценить частоту, ритмичность звуков, их тембр, наличие шумов, сердечные тоны и мелодичность звучания сердца.
Фонендоскоп — прибор для выслушивания сердца и лёгких
Аускультацию проводят для диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы, в частности:
- миокардитов;
- ишемической болезни сердца;
- врождённых или приобретённых пороков сердца;
- гипертрофии желудочков;
- ревматической болезни сердца.
Благодаря данному физическому методу можно уже на догоспитальном этапе заподозрить проблемы с сердцем и отправить пациента на дальнейшее обследование в кардиологический диспансер.
Методика проведения и точки аускультации
Аускультацию сердца обычно проводят в положении стоя. Для того чтобы шумы при дыхании не мешали обследованию, пациента просят периодически задерживать дыхание на 4–6 секунд (предварительно больной должен глубоко вдохнуть).
Для выслушивания используют 5 точек аускультации сердца (номера соответствуют последовательности выслушивания тонов).
-
Первая точка — область так называемого верхушечного толчка, которая позволяет оценить работу митрального клапана и атриовентрикулярного отверстия слева. Находится на 1–2 см внутри от соска в V межреберье. Сначала определяется тон после длинной паузы, а затем — после короткой. В норме по громкости первый тон в области верхушечного толчка всегда сильнее второго.
Иногда на этом месте выслушивается добавочный III тон, что может свидетельствовать о наличии какой-либо патологии сердца или о молодом возрасте пациента. В последнем случае появление третьего тона считается нормой.
Вторая точка — выслушивается в районе II межреберья справа. Здесь фиксируется работа клапанов аорты и устья аорты. Исследование проводится при задержке дыхания.
Основные точки аскультации: места выслушивания аортального, лёгочного, трёхстворчатого и митрального клапанов
Важно отметить, что после прослушивания трёх вышеперечисленных точек рекомендуется повторить процесс. Все три тона должны быть одинаковыми по громкости и звучанию.
Пятая точка, или точка Боткина — Эрба, является дополнительным местом для выслушивания клапанов аорты
Приёмы, облегчающие обследование
В некоторых случаях диагностика тонов сердца затруднена, поэтому следует использовать ряд приёмов по устранению проблемы.
- Положение больного на боку позволяет лучше выслушать III и IV тоны сердца, а также шумы на митральном клапане, особенно при митральном стенозе. Кроме того, необходимо использовать стетоскоп без мембраны.
- Положение пациента стоя со слегка наклонённым туловищем вперёд (больной должен выдохнуть и задержать дыхание) позволяет более детально выслушать тоны аортального клапана. Применять стоит фонендоскоп с мембраной.
Это интересно! Фонендоскоп, в отличие от стетоскопа, имеет мембрану, которая усиливает восприятие звука.
- 3–5 приседаний стоя;
- ходьбу на месте или по кругу в течение 1–2 минут.
Необходимо знать, что при наличии на поверхности грудной клетки обильного волосяного покрова, следует перед проведением аускультации смочить место выслушивания сердечных тонов водой, смазать жирным кремом или в крайнем случае сбрить. Так как посторонние шумы могут помешать проведению аускультации.
Расшифровка результатов
Патологические тоны и шумы, наличие которых определили с помощью аускультации, в дальнейшем подвергаются оценки кардиолога. Таким образом, фиксируют время их появления, локализацию, громкость, тембр, шум, динамику и продолжительность.
Тpaктовка тонов
Тон — это отрывистые звуки, возникающие в здоровом сердце во время его работы. Различают 3 вида тонов:
- постоянные I и II;
- непостоянные III и IV;
- добавочные.
В норме над каждой точкой аускультации выслушиваются два основных тона. По своим хаpaктеристикам первый всегда немного продолжительнее, чем второй, и ниже по тембру. Дополнительных звуков между ними быть не должно. В патологических же случаях можно выслушать появление расщеплённых основных тонов, добавочных звуков и более протяжённых сердечных шумов.
Во время аускультации первоначально необходимо выделить сердечные тоны и только потом дифференцировать сердечные шумы.
Патологические изменения тонов сердца
Существует ряд заболеваний, при которых нормальное звучание становится патологическим.
Аускультация легких при патологии. Влажные хрипы
Определение понятия аускультации лёгких; актуальность метода при патологии респираторной системы. Выявление дополнительных патологических шумов, влажных хрипов, обусловленных скоплением жидкой мокроты в бронхах либо в сообщающихся с ними полостях.
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Подобные документы
Правила проведения аускультации. Заболевания, которые могут сопровождаться развитием влажных хрипов. Аускультация в боковых отделах. Формирование и хаpaктеристика сухих хрипов. Турбулентные завихрения воздушной струи при прохождении по дыхательным путям.
презентация [74,2 K], добавлен 18.09.2014
Анализ методики аускультации легких как метода исследования структуры, функций аппарата внешнего дыхания. Акустические явления при исследовании дыхания — возникновение и распространение звуковых волн. Дополнительные патологические шумы, их хаpaктеристика.
презентация [404,0 K], добавлен 06.10.2014
Исследование структуры и функций аппарата внешнего дыхания методом аускультации легких. Техника и правила проведения аускультации легких. Патологические шумы и сухие хрипы внешнего дыхания, их определение. Болезни, при которых выслушиваются сухие хрипы.
презентация [369,2 K], добавлен 18.10.2014
Перкуссия, как метод физического исследования больного; физиологическое обоснование метода. Типичные звуки, получаемые при перкуссии человеческого тела, последоватеоьность ее проведения. Изменение перкуторного звука в патологии, аускультация легких.
реферат [28,1 K], добавлен 27.01.2010
Понятие, основные виды аускультации. Физиологические варианты везикулярного дыхания. Качественное изменение везикулярного дыхания. Основные правила аускультации. Выслушивание дыхательных шумов через цилиндр. Прослушивание звуков низкой и высокой частоты.
презентация [3,2 M], добавлен 28.09.2014
История метода перкуссии как одного из способов обследования больного при помощи выстукивания участков тела и оценки возникающих при этом звуков. Основные правила проведения топографической и сравнительной перкуссии легких. Техника аускультации легких.
презентация [4,7 M], добавлен 14.12.2015
История аускультации — метода исследования внутренних органов, основанного на выслушивании звуковых явлений, связанных с их деятельностью. Приборы для ее проведения. Аускультация сердца, легких, живота. Основные правила данного диагностического метода.
презентация [977,6 K], добавлен 27.04.2014
Цели респираторной поддержки при паренхиматозном повреждении легких и их обструктивной патологии. Выраженный интерстициальный отек, альвеолярный отек, недостаток сурфактанта и дисфункция дистальных воздухопроводящих путей. Подбор частоты дыхания.
реферат [30,4 K], добавлен 05.10.2009
Основные правила аускультации сердца. Причины и механизмы возникновения сердечных шумов; их разновидности. Шумы при стенозе митрального отверстия и недостаточности клапана аорты. Определение шумов Флинта, Грэхема-Стилла, Кумбса и трения перикарда.
презентация [680,7 K], добавлен 03.05.2014
Последовательность анализа звуковых явлений над лёгкими. История развития, физическое обоснование и правила метода аускультации. Механизм бронхиального и везикулярного дыхания, физиологические и патологические разновидности. Побочные дыхательные шумы.
Читать еще: Альдактонпрезентация [1,3 M], добавлен 06.02.2014
Аускультация сердца: правила и особенности проведения
Кардиологическое обследование сегодня представляет собой множество различных функциональных, а также инструментальных процедур, от простейшей электрокардиограммы до более сложного СМАД. Но все манипуляции нужно проводить строго по рекомендации лечащего врача. Если пациент обращается в поликлинику для физикального осмотра, специалисты применяют простые, но довольно информативные способы диагностики: осмотр, анализ жалоб, аускультация сердца.
Сущность метода
Сегодня фонендоскоп в руках доктора стал привычным, поэтому не вызывает у пациентов никаких эмоций. Но, по историческим данным, этот инструмент появился не так давно, еще два столетия назад врачи непосредственно ухом проводили выслушивание сердцебиения и легких больных.
Эту малоприятную для специалиста процедуру первым усовершенствовал француз Рене Лаэннек.
Чтобы исключить контакт с телом больного, он прослушивал биение сердца свернутым в трубочку листом бумаги.
Мужчину очень удивлял тот факт, что таким образом он лучше и четче прослушивал сердечные тоны.
Вскоре он изобрел стетоскоп, а позднее ученый Коротков разработал фонендоскоп, который медики используют до сих пор.
Сердце — орган, который работает постоянно. В процессе его сокращений формируются звуки, хорошо передающиеся по тканям. Как раз их фонендоскопом и слушает врач.
Порядок проведения аускультации довольно прост, однако правильно оценить результат может только пpaктикующий специалист. Этот метод диагностики не имеет противопоказаний, его можно применять для обследования пациентов всех возрастов.
Кроме того, существуют конкретные точки для выслушивания сердца — это определенные области на грудной клетке, в которые проецируются разные части миокарда.
При помощи аускультации можно провести следующие манипуляции:
- анализ силы сократимости миокарда;
- оценка тембра звуков, которые прослушиваются при использовании фонендоскопа;
- оценка сердечного ритма;
- выявление посторонних шумов.
Благодаря фонендоскопу доктор может предварительно диагностировать сердечные патологии, среди которых ишемическая болезнь, гипертрофия желудочков, порок сердца, аритмия, воспаление миокарда.
По результатам обследования определяется дальнейшая тактика. Выявив патологию, доктор направляет пациента на дополнительную диагностику, которая поможет подтвердить или опровергнуть подозрения.
Особенности тональности
Если сердце человека работает нормально, то отсутствуют какие-либо дополнительные звуки, четко и громко прослушиваются тоны. Последние бывают нескольких видов. Первый именуется систолическим. Звук формируется во время сокращений сердца.
В его образовании принимают участие несколько элементов:
- клапанный;
- предсердный;
- мышечный, который отвечает за работу желудочков;
- сосудистый — регулирует кровоток по основным сосудам.
Первый тон выслушивается у основания мечевидного отростка, на верхушке миокарда. Второй называется диастолическим. Его можно услышать между второй парой ребер в правую и левую сторону от гpyдины. Он формируется у основания диастолы клапаном и сосудом, который трaнcпортирует кровь в легкие.
При нормальной работе тембр второго тона выше, чем первого. Однако 2 всегда короче 1. Примечательно, что у худощавых людей звуки сердца прослушиваются ярче, чем у пациентов с лишним весом. Это обусловлено тем, что жировой слой в области гpyди затрудняет процедуру аускультации.
Третий тон лучше всего прослушивается, когда человек находится лежа на спине. Звук образуется из-за колебаний стенок желудочков. Тон проецируется на верхушку диастолы. Примечательно, что он более выразителен у молодых и тренированных людей. В силу того, что звук невыразительный, неопытный специалист может даже его не услышать.
Четвертый тон образуется в конце диастолы благодаря сокращениям предсердий. Зачастую его не слышно.
Патологические изменения
Чрезмерно громкое или, напротив, слабое звучание всегда настораживает врача. Существует множество различных причин, из-за которых может меняться тембр. Такие явления могут провоцировать сторонние аспекты, а также болезни миокарда. Снижение тембральности основных тонов в медицинской пpaктике называется ослаблением.
Последнее может развиваться в определенных случаях:
- Чрезмерное развитие мышц в области плечевого пояса. Зачастую подобное явление наблюдается у бодибилдеров и других спортсменов.
- Еще одна частая причина ослабления звуков — лишний вес.
Перечисленные аспекты не имеют никакого отношения к патологии, в таких случаях не требуется лечение. Однако причиной могут быть различные заболевания, среди которых:
- Кардиосклероз.
- Миокардиодистрофия.
- Патологии перикарда.
- Гипертрофия левого желудочка.
- Инфаркт.
- Воспаления в области тканей сердца.
- Гипертонической криз.
- Недостаточность клапанов.
- Экссудативный плеврит. В подобных случаях жидкость в легких создает определенные звуки, которые снижают громкость сердечных тонов.
Если звуки, наоборот, слишком четкие, диагностируется усиление. Это может происходить при учащенном сердцебиении, астении, в стрессовых ситуациях, при чрезмерных переживаниях, анемии и больших физических нагрузках. Первый тон может усиливаться при таких патологиях:
Кроме того, если эндокринная система функционирует неправильно, это также может стать причиной усиления первого тона сердца.
Акцент и расщепление
Термин «акцент» подразумевает усиление второго тона. В процессе обследования последнего врач сравнивает громкость в области основных точек, а затем анализирует полученный результат.
Аортальный акцент может появляться при высоком давлении, если у пациента выявлена артериальная гипертензия, а также при атеросклерозе двухстворчатого клапана.
Кроме того, акцент легочного ствола может развиваться в результате следующих патологий:
- клапанная недостаточность;
- фиброз тканей легких;
- митральный стеноз;
- эмфизема;
- гипотония.
Если сердечные клапаны работают не в дуэте, звуки прослушиваются как 2 отдельных удара, которые гораздо короче по длине, чем единичный тон. Одной из возможных причин такого явления может быть повышение давления в аорте, а также блокада ножки в области пучка Гиса. Подобная патология связана с дыхательными фазами и может встречаться у совершенно здоровых людей даже в молодом возрасте.
Добавочные звуки
Если помимо основных, доктор слышит и посторонние звуки, это может свидетельствовать о различных патологиях миокарда. Вспомогательные тоны могут прослушиваться при митральном пролапсе, перикардите, инфаркте, митральном стенозе и так далее. Отчетливо выслушиваются добавочные тоны при определенных патологических ритмах. Некоторые из них:
- Ритм перепела. Он может развиваться при сжатии атриовентрикулярного отверстия с левой стороны. Первый тон при этом усиливается, а второй — раздваивается.
- Систолический щелчок. Вспомогательный тон формируется при митральном пролапсе.
- Ритм галопа. При проведении аускультации сердца в 5 точках доктор слышит дополнительные звуки на верхушке. Сердечные тоны в этом случае напоминают лошадиный топот.
- Перикард — тон. Формируется при резком растяжении левого желудочка из-за утолщенного перикарда.
- Ритм маятника.
Вспомогательные звуки нужно уметь отличить от различных физиологических раздвоений. Примечательно, что сделать это может только квалифицированный врач-кардиолог.
Основные правила
Чтобы результативно провести манипуляции по аускультации сердца, нужно соблюдать ряд определенных правил. Некоторые из них:
- Каждый доктор должен пользоваться исключительно своим фонендоскопом.
- При выслушивании сердца у детей применяются детские насадки для обычного фонендоскопа или специальный инструмент.
- При проведении манипуляций не должно быть постороннего шума. Оптимальным вариантом является полная тишина в кабинете.
- Непосредственно перед обследованием больной должен раздеться до пояса.
- В кабинете должна быть комфортная температура.
- Инструмент плотно должен прилегать к телу пациента. Если на гpyди имеется волосяной покров, кожу обpaбатывают маслом или гелем.
- Диагностика больного должна осуществляться в комфортной позе. Проводить манипуляции допустимо, когда человек лежит, стоит или сидит.
Процесс обследования
Существует специальная техника проведения аускультация, которая хорошо известна всем медикам.
Ее суть заключается в прослушивании сердца по специальным областям. Есть четыре основных, а также две вспомогательных точки. Каждая из них имеет свой порядковый номер в диапазоне 1−6.
Выслушивание осуществляется в строго определенной последовательности от первой до последней точки.
Некоторые молодые врачи перед использованием инструмента могут проводить пальпацию для точного выявления нужной области.
Последовательность расположения:
- Первая точка аускультации находится в левой части гpyдины, в пятом межреберье. В этой области хорошо прослушивается митральный клапан.
- Вторая находится с правой стороны от грудной кости. Здесь прослушивается аортальный клапан.
- Третья область находится напротив второй, но в левой части. Легочный клапан выслушивается в этой точке.
- Четвертая аускультативная точка располагается в месте крепления мечевидного отростка. С ее помощью прослушивается трехстворчатый клапан.
- Пятая точка позволяет выслушать звук, который возникает в процессе функционирования клапана. Она располагается в области третьего межреберья в левой части гpyдины.
- Шестая вспомогательная область дает возможность выслушивать митральный клапан. Она находится в четвертом межреберье слева в гpyди.
Специалисты знают и некоторые тонкости проведения аускультации, которые напрямую зависят от фазы дыхания. Так, различные патологии 3-х створчатого клапана лучше всего прослушиваются при задержке дыхательных движений на вдохе. Кроме того, если человек лежит на левом боку, доктор сможет лучше оценить деятельность аортального клапана.
Если звуки нечеткие, нужно предложить больному выполнить несколько приседаний. Незначительная нагрузка ускорит кровоток, что позволит усилить тон.
Разновидности шумов
Шум сердца — звук, появляющийся в легочном стволе при возникновении вихревого кровяного потока. Подобные завихрения могут возникать при анемии, различных патологиях в перегородках и клапанах сердца. Кроме того, внесердечный шум бывает при болезнях легких.
При проведении аускультации больного специалист сначала прослушивает тональность сердца, а только потом выявляет шумы. Последние обследуют тем же методом, что и работу миокарда. По окончании манипуляций врач передвигает фонендоскоп по всей гpyдине, тщательно выслушивая посторонние звуки. Эта процедypa поможет определить, из какого клапана звук четче.
Патологии, выявленные в процессе аускультации больного, не могут быть окончательным фактором для постановки диагноза. Различные дефекты тональностей и сердечный шум всегда становятся основанием для более детального обследования. От точности проведения манипуляций зависит план последующих диагностических мероприятий.
В случае подозрения на какие-либо патологии миокарда больному назначается электрокардиограмма. На сегодняшний день это один из основных способов обследования сердечной деятельности. Дополнительно врач направляет пациента на УЗИ, не лишними также станут анализы крови.
Аускультация — один из способов обследования сердечной деятельности. Подобный метод диагностики появился давно, однако не теряет своей актуальности и сегодня. Это обусловлено тем, что, несмотря на простоту, с его помощью можно точно определить сбои в работе сердца. Единственный важный аспект — проводить обследование и ставить диагноз должен только квалифицированный специалист.
Читать еще: Синдром Гудпасчера: симптомы, диагностика, лечениеКак правильно проводить аускультацию сердца
Детальное изучение функций человеческого организма невозможно без применения дополнительных устройств. Аускультация – базовый метод объективного обследования пациента, который подразумевает активное выслушивание дыхания, перистальтики желудочно-кишечного тpaкта. Однако наиболее ценной считается аускультация сердца: оценка ритмичности, силы тонов, наличия патологических шумов. Для усиления звука применяют специальные мембранные инструменты – фонендо- и стетофонендоскоп.
Для чего прослушивают сердце
Исследование звуков кровообращения (гемодинамики) – быстрая и технически несложная процедypa, которая помогает получить огромное количество информации о работе сердечных структур.
Выслушивание тонов – главная, но не единственная цель аускультации. В ходе контакта с пациентом врач оценивает частоту сердечных сокращений, ритмичность, тембр, патологические шумы.
Методику прослушивания используют для исследования таких изменений:
- гипертрофия желудочков;
- миокардит;
- ишемическая болезнь (ИБС);
- пороки сердца;
- миокардит;
- аритмия;
- перикардит.
Методику аускультации применяют и для взрослых, и в педиатрической пpaктике. Доступный и абсолютно безопасный метод помогает при первичном осмотре заподозрить отклонения и своевременно направить ребенка на детальное обследование.
Кроме того, с помощью аускультации оценивают состояние плода, что актуально на ранних сроках беременности без риска для ребенка и матери. В дальнейшем кардиоваскулярная система новорожденного – новый объект «прослушивания» сердца и легких.
Как правильно аускультировать
Аускультацию проводят по строгому алгоритму, в ходе которого доктор работает с определенными участками грудной клетки, изучая звуки в каждой точке. Последовательность оценки кардиальных тонов обусловлена патофизиологическими механизмами основных заболеваний и частотой распространения патологий. Существуют установленные точки выслушивания клапанов сердца – места на передней стенке гpyди, куда доктор прикладывает стетоскоп (см. фото 1).
Выделяют четыре основных и две дополнительные точки аускультации сердца, которые определяют порядок процедуры:
- Первая точка – верхушка (зона сердечного толчка, который определяют пальпаторно), в области крепления пятого ребра, несколько левее от гpyдины. Участок соответствует проекции митрального (двухстворчатого) клапана на переднюю стенку.
- Вторая – область между вторым и третьим ребром справа от гpyдины, в которой исследуют деятельность клапана устья аорты.
- Третья – участок второго межреберья слева, где проводится звук функционирования клапана легочного ствола (сосуд, отвечающий за доставку крови от правого желудочка к легким).
- Четвертая – точка крепления мечевидного отростка к гpyдине, что соответствует проекции трикуспидального клапана.
Прикрепление четвертого ребра слева от гpyдины лежит под пятой точкой (выслушивание работы двустворчатого клапана). Шестая (дополнительная) – Боткина-Эрба, где оценивают функциональное состояние аортального клапана (третье межреберье слева от гpyдины).
Фото 1:
Фото 1 – Варианты выслушивания работы клапанов:
- в положении пациента сидя (или стоя);
- лежа на левом или правом боку;
- глубоко вдыхая;
- после незначительных физических упражнений.
Расшифровка результатов
Результаты аускультации сердца у здорового и больного человека существенно отличаются. При не нарушенной деятельности клапанов врач слышит «мелодию», которая состоит из чередующихся отрывистых звуков. Строгая последовательность напряжения и расслабления миокарда называется сердечным циклом.
Физиология понятия состоит из трех стадий:
- Систола предсердий. Первый этап длится не более 0,1 секунды, во время которого происходит напряжение мышечной ткани камеры сердца.
- Систола желудочков. Длительность – 0,33 секунды. На пике сокращения миокарда камера приобретает форму шара и ударяется о стенку гpyди. В этот момент фиксируется верхушечный толчок. Кровь выгоняется из полостей в сосуды, после чего начинается диастола и волокна миокарда желудочка расслабляются.
- Последняя фаза – релаксация мышечной ткани для последующего приема крови.
Вышеописанные звуки называются тонами. Их два: первый и второй. Каждый имеет акустические параметры, которые обусловлены особенностями гемодинамики (кровообращения). Возникновение звука сердечного тона определяется скоростью работы миокарда, степенью наполнения желудочков кровью и функциональным состоянием клапанов. Первый тон – хаpaктеризует систолическую фазу (изгнание жидкости из полостей), второй – диастолу (расслабление миокарда и поступление крови). Сердечный ритм отличается высокой степенью синхронизации: правая и левая половины слаженно взаимодействуют друг с другом. Поэтому врач слышит только первые два тона – это норма. Кроме первых двух, существуют дополнительные звуковые элементы – третий и четвертый тоны, слышимость которых свидетельствует о патологии у взрослого человека в зависимости от точек выслушивания сердца, где определяется нарушение. Третий формируется к концу наполнения желудочков, почти сразу же после окончания второго. Выделяют несколько причин его образования:
- ухудшение сократительной способности мышцы;
- острый инфаркт миокарда;
- стенокардия;
- гипертрофия предсердий;
- неврозы сердца;
- рубцовые органические изменения тканей.
Четвертый патологический тон формируется непосредственно перед первым, и у здоровых людей его крайне трудно услышать. Он описан как тихий и низкочастотный (20 Гц). Наблюдают при:
- снижении сократительной функции миокарда;
- инфаркте;
- гипертрофии;
- гипертонической болезни.
Звуки, образующиеся при передвижении крови сквозь суженный просвет сосудов, называются сердечными шумами. В норме шум не возникает и слышат его только при патологии клапанов или различных дефектах перегородок. Существуют органические и функциональные шумы. Первые сопряжены со структурными пороками клапанов и сужением сосудов, а вторые – с возрастными изменениями анатомии, что необходимо учитывать при аускультации сердца у детей. Ребенка с такими шумами считают клинически здоровым.
Хаpaктерные результаты аускультации сердца в норме (у взрослого человека): тоны ясные, звучные, ритмичные, нет патологических шумов.
Картина аускультации при разных болезнях сердца
Кардиоваскулярные патологии в большинстве случаев сопровождаются нарушением внутрисердечной гемодинамики, что определяется при аускультативном обследовании. Возникновение изменений обусловлены реорганизацией (перестройкой) миокарда, заменой структуры стенок сосудов.
Наиболее хаpaктерный признак при аускультации гипертоника – акцент (усиление) второго тона над аортой, что обусловлено значительным повышением напряжения в левом желудочке. При перкуссии у подобного пациента обнаруживают расширение границ сердечной тупости. На начальных стадиях болезни врач слышит усиление первого тона в локации верхушки.
Пороки сердца – совокупность патологий, которые обусловлены поражением структурного аппарата клапана. При органических нарушениях наблюдают отклонения акустических параметров звука. Сила тона меняется на фоне бурного эмоционального потрясения, где выброс большого количества адреналина. Нередко при пороках врачи выслушивают специфические признаки:
- слабость двустворчатого клапана – исчезновение первого тона, сильный систолический шум в зоне верхушки сердца – стандартный аускультативный набор для подобной патологии;
- стеноз двустворчатого клапана – первый тон с хлопающим хаpaктером, второй раздваивается. Частично проявляется третий тон в этом;
- слабость аортального – шум в шестом месте выслушивания клапанов сердца, ослабление всех тонов;
- стеноз клапана аорты – ослабление тона, на фоне которого появляется сильный систолический шум в области второго межреберья справа.
При физикальном осмотре пациента с аритмией доктор выслушивает беспорядочные и хаотичные тоны разной громкости, которые не всегда соответствуют сердцебиению. Чаще врач наблюдает систолический и диастолический шум, возможен ритм перепела. Точки прослушивания клапанов сердца при фибрилляции дополняют аускультацией сосудов шеи для определения обратного заброса крови (регургитации).
Более эффективный клинический инструмент в такой ситуации – ЭКГ с заключением функционального диагноста.
Дополнительные методы объективного обследования: пальпация и перкуссия
Первичный прием пациента не ограничивается выслушиванием сердечных тонов. Для более детальной диагностики используют методы пальпации и перкуссии, которые не требуют дополнительных приспособлений.
Пальпация (прощупывание) – способ определения болезненности наружных и глубоких структур, локализации и изменения размеров органов. Методика выполнения подразумевает поверхностное выявление подкожных образований или «погружение» пальцев врача в мягкие ткани. Способ наиболее информативный в исследовании органов брюшной полости.
В кардиологии пальпацию применяют для оценки грудной клетки и сердечного (верхушечного) толчка.
При деформациях в области сердца пальпируются:
- «Кардиальный горб» – выпячивание грудной клетки, вызванное длительным прогрессирующим заболеванием. Развитие деформации связано с податливостью костной ткани в детском возрасте под воздействием увеличенной полости сердца.
- У взрослых возникновение патологических изменений обусловлено развитием экссудативного перикардита (накопление жидкости в околосердечной сумке) – проявляется сглаженностью или выпячиванием межреберных промежутков.
- При аневризме восходящего отдела аорты у больных определяют видимое патологическое пульсирование в области рукоятки (верхней части) гpyдины. При пальпации фиксируют мягкое, эластическое образование, движения которого совпадают с пульсацией сонных или лучевых артерий.
Сердечный (верхушечный) толчок – проекция сокращения миокарда на переднюю грудную стенку в области наибольшего соприкосновения. Диагностирует врач, прикладывая ладони в область сердца (слева от гpyдины в четвертое-пятое межреберье), после приблизительного определения – локализирует с помощью конечных фаланг указательного и среднего пальцев.
У пациентов со средним весом без сопутствующей патологии фиксируется в форме ограниченной (площадью до 2 см 2 ) пульсации в области 5 межреберья слева на 1,5-2 см внутри от среднеключичной линии.
Ориентация: у мужчин четвертое межреберье находится на уровне соска, у женщин – под ним.
Смещения границ возникают при расширении полостей правого или левого желудочка. Изменения площади:
- разлитой (более 2 см 2 ) – при высоком стоянии диафрагмы (у беременных, больных с патологией печени, асцитом), кардиомегалией, сморщиванием легких;
- ограниченный – при неплотном прилегании органа к грудной клетке: гидро- или гемоперикард, эмфизема легких, пневмотоpaкс.
В некоторых случаях диагностируют «отрицательный сердечный толчок», что проявляется втягиванием грудной клетки на высоте пульсации периферических артерий. Феномен объясняется ограниченным верхушечным толчком, который локализируется в области ребра: при небольшом выпячивании кости происходит относительное втягивание соседнего участка.
Перкуссия – метод объективного обследования пациента для определения размещения органа (топографическая) и изменения структуры (сравнительная): чем плотнее ткань, тем более «тупой» звук. Врач легко поколачивает пальцем по грудной клетке: непосредственно или с использованием пальца-плессиметра (проводника для усиления звука). В кардиологии метод применяют для косвенной оценки размеров органа через участки «тупости»:
- абсолютной – область плотного прилегания органа к грудной клетке, для определения используют тихую перкуссию (без плессиметра);
- относительной (чаще применяют в пpaктике) – проекция на грудную стенку передней поверхности органа.
Топография границ у пациента без патологий кардиоваскулярной системы: верхняя – на уровне 3 ребра слева от гpyдины, правая – по правому краю кости, левая – на 0,5 см кнаружи от среднеключичной линии (в 5 межреберье).
Варианты и причины смещения границ представлены в таблице:
Показания и особенности использования Бисептола при кашле Бисептол: как использовать при кашле и простуде Комбинированный препарат Бисептол является одним...
27 06 2024 14:22:35
Коричневые выделения при беременности Коричневые выделения при беременности на ранних сроках В статье обсуждаем коричневые выделения при беременности на...
26 06 2024 7:20:28
10 интересных украинских напитков: вам спотыкач или сыривец? Какой спиртной напиток называют — "Спотыкач" , почему у него такое название? Впервые...
24 06 2024 1:48:26
О чем говорит изменение пульса при всд О чем говорит изменение пульса при всд Пульс при ВСД может быть как низким, так и высоким. Около 70% больных...
23 06 2024 7:54:24
Лечение периартрита коленного сустава Периартрит коленного сустава Периартрит коленного сустава – это воспаление околосуставных тканей в области...
22 06 2024 17:16:59
Выбор роддома в Омске Роддома Омска Роддома Омска (народный рейтинг): 6 лечебных учреждений, 349 специалистов, 1750 отзывов пациентов, цены на услуги от...
21 06 2024 5:13:48
20 06 2024 17:41:35
Бартолинит: как справиться с иHTиMным недугом Как снять воспаление бартолиновой железы? Если вовремя не приступить к терапии, есть риск хронизации...
19 06 2024 8:47:23
Насколько эффективен компресс после уколов из магнезии Как правильно делать компресс из Магнезии (магния сульфат) от шишек после уколов Магнезия от шишек...
18 06 2024 17:15:16
Уколы дексона: инструкция по применению препарата Дексона: инструкция по применению и отзывы Латинское название: Dexona Код ATX: S03CA01 Действующее...
17 06 2024 11:36:33
Анализы на гормоны щитовидной железы Анализ крови на гормоны щитовидной железы Щитовидная железа является самым маленьким органом человека, но при этом...
16 06 2024 5:22:58
Как применять расторопшу для борьбы с холестерином Как применять расторопшу для борьбы с холестерином Расторопша, или молочный чертополох в античные...
15 06 2024 22:22:16
Раствор Амелотекс для уколов: инструкция по применению Амелотекс для инъекций - официальная инструкция по применению Регистрационный номер: Торговое...
13 06 2024 10:47:53
Как вши передаются от человека к человеку Как передаются вши и гнниды Педикулез – паразитарное заболевание, вызываемое мелкими насекомыми – вшами. В зоне...
12 06 2024 6:15:50
Лечение резистентных форм ревматоидного артрита Тяжелый вариант течения ревматоидного артрита Авторы: Чичасова Н.В. (ФГБОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М....
10 06 2024 23:54:33
Головная боль у детей: причины и лечение Головная боль у детей: почему болит голова у ребенка Если у ребенка болит голова, нужно уделить этому пристальное...
09 06 2024 2:27:18
Как снять спазм мышц? Причины, симптомы и методы устранения Мышечный спазм: причины, симптомы, лечение. Узнайте, как снять мышечный спазм В нормальном...
08 06 2024 3:39:36
Аритмия у детей Аритмия сердца у ребенка: симптомы и лечение Аритмия сердца у ребенка диагностируется сегодня довольно часто. Многие родители впадают в...
07 06 2024 16:29:47
Как назвать дeвoчку, рожденную в феврале Девочки, рожденные в феврале: имена, именины, хаpaктер Дети, рожденные в феврале, получают от природы жесткий, а...
06 06 2024 21:39:17
Лазерный пилинг Лазерный пилинг лица Процедypa проводится после консультации с врачом. Перед сеансом врач настраивает аппарат под индивидуальны...
05 06 2024 10:49:29
Красота не во вред здоровью: самое безопасное наращивание волос Какой способ наращивания волос самый безвредный Видимый эффект после качественного...
04 06 2024 2:18:10
Диета при атеросклерозе сосудов нижних конечностей Диета при различных видах атеросклероза: меню на неделю Заболевание атеросклероз неразрывно связан с...
03 06 2024 11:22:10
Что делать, если болит гpyдь при беременности? Болит гpyдь при беременности С первых дней наступления беременности гpyдь женщины начинает претерпевать...
02 06 2024 20:19:45
Пролактин (Prolactin) Что это такое гормон пролактин? Норма пролактина в крови Для нормального функционирования организма человека необходимы гормоны. Они...
01 06 2024 19:24:50
Аритмия при ВСД ВСД — что скрывается под маской Вегето-сосудистая дистония (ВСД) — частый диагноз, который ставят неврологи молодым пациентам. Давайте...
31 05 2024 0:13:25
Гипотиреоз и беременность Гипотиреоз при беременности – что нужно знать каждой молодой женщине Гипотиреоз при беременности — явление не редкое и очень...
30 05 2024 10:34:59
Можно ли пить кофе женщине при планировании беременности во время нее и после: влияет ли кофеин на ребенка? Вся правда о влиянии кофеина на фертильность...
29 05 2024 3:20:35
Стоит ли ставить горчичники при трахеите? Как и куда их правильно ставить? Куда и как правильно ставить горчичники при ангине и трахеите, можно ли...
28 05 2024 5:32:23
Как восстановить гpyдь после родов Как восстановить гpyдь после родов и кормления? Возвращаем гpyди форму! К сожалению, именно после того, как гpyдь...
26 05 2024 23:31:16
Как завязать большой шарф? Как красиво завязать большой шарф? Шарф уже давно перестал носить чисто пpaктическую функцию. Данный аксессуар стал...
25 05 2024 5:56:58
Гипергликемия при сахарном диабете (симптомы, причины, лечение) Гипергликемия: симптомы и признаки при диабете 1 и 2 типа, лечение Содержание глюкозы в...
24 05 2024 8:17:25
Как устранить боль в позвоночнике быстро и эффективно Как снять боль в пояснице: лечение в домашних условиях Боль в спине в области поясницы может...
23 05 2024 6:35:32
Состав капельницы для вывода из запоя Капельница от запоя Капельница от запоя выполняется для устранения тяжелейшей алкогольной интоксикации, которая...
22 05 2024 12:43:29
Белая шишка на десне – какие опасные заболевания могли спровоцировать воспаление Как избавиться от воспаления и шишки на десне Шишка на десне является...
20 05 2024 15:16:33
Искривление позвоночника – можно ли вылечить сколиоз, лордоз и кифоз? Искривление позвоночника – можно ли вылечить сколиоз, лордоз и кифоз? Искривление...
19 05 2024 23:12:34
Применение Линекса в период грудного вскармливания Правила приема «Линекса» при грудном вскармливании. Стоит ли опасаться препарата мамам во время...
18 05 2024 22:18:41
Симптомы и причины возникновения глиобластомы головного мозга Глиобластома головного мозга: причины, симптомы, диагностика, лечение, прогноз жизни...
17 05 2024 18:58:12
Маникюр и педикюр при беременности: стоит ли делать? Маникюр и педикюр при беременности: стоит ли делать? В период беременности женщине хочется быть...
15 05 2024 18:54:47
Мореназал Иммуно Мореназал Иммуно Мореназал Иммуно: инструкция по применению и отзывы Латинское название: Morenasale Immuno Код ATX: R01AX10 Действующее...
14 05 2024 6:19:25
Вред прививок или польза от них — что является правдой? Вред прививок или польза от них — что является правдой? Специфика вакцин Любая прививка – это...
12 05 2024 2:14:31
Признаки наступающего инсульта у мужчин Признаки инсульта у мужчин: симптомы, как распознать вовремя, алгоритм действий Признаки инсульта у мужчин...
11 05 2024 5:28:54
Сок петрушки как приготовить Сок из петрушки — приготовление и заготовка на зиму Еще наши предки знали об уникальных свойствах петрушки. Однако, ее...
10 05 2024 4:20:18
Что такое Метионин и чем он полезен при похудении? Что такое Метионин и чем он полезен при похудении? Метионин – это средство для восстановления работы...
09 05 2024 3:37:39
Еще:
Подробности -1 :: Подробности -2 :: Подробности -3 :: Подробности -4 ::
Показать фото детей пугачевой и галкина
Хождение по мукам: актеры и их роли в сериале 2017 года на канале НТВ
Светлана Колпакова — фото актрисы и личная жизнь, фильмы с ее участием и биография
Серафима Низовская: фильмы и сериалы, личная жизнь и биография, фото из инстаграма актрисы
Пекарь и красавица (сериал, 2019) – актеры и роли в комедии на СТС, дата выхода и описание сюжета серий
Русские семейные саги – список лучших российских сериалов про советское время
Герман томмераас биография личная жизнь
Лучшие русские женские сериалы (список) – рейтинг российских многосерийных фильмов
Жены Артемия Лебедева – Алена Лебедева и личная жизнь с Мариной Литвинович (первая жена)
Оптимисты – сериал на канале Россия 1: актеры и их роли, а также описание сюжета
Жена и бывшие ебари
Дана Абызова – биография молодой актрисы и ее личная жизнь с Алексеем Морозовым
Марина денисова личная жизнь дети фото
Кровавая барыня (сериал, 2018): актеры и роли в фильме, его описание и интересные факты о драме
Рашид Нургалиев — биография знаменитости, личная жизнь, дети
Виктор Хориняк: биография и личная жизнь с женой, фото из инстаграм профиля, популярные роли актера
Томас андерс биография личная жизнь нора
Алексей земсков личная жизнь и биография
Отец Анастасии Заворотнюк умер: причина cмepти мужчины и брата актрисы
Сериал Физрук: актеры и главные роли, дата выхода, популярность и рейтинги
Фильмы с Игорем Петренко в главной роли: список сериалов и кино с его участием, заслуживающих внимания
Никита кузнецов и бывшая жена
Нажуд гучигов бывшая жена
Наталья Терешкова — биография знаменитости, личная жизнь, дети
Куваева юлия актриса личная жизнь
С кем живет юлия бapaновская
Елена аросева биография личная жизнь дети
Роман Прыгунов – биография и личная жизнь режиссера, его фильмы и сериалы
Актриса дарья иванова биография личная жизнь
Иван вырыпаев биография личная жизнь
Анастасия старыгина дочь игоря старыгина биография личная жизнь
Сергeй Угрюмов — фильмы с участием актера и роли в них, его биография и личная жизнь (жена и дети)
Михаил Кремер: биография и подробности личной жизни, главные роли и популярные фильмы
Алена Шишкова — биография знаменитости, личная жизнь, дети
Yanix — биография знаменитости, личная жизнь, дети
Чан ми ран личная жизнь муж дети
Александр карманов жена алиса карманова
Бывшие жены фото в трусиках
Олег аверин биография личная жизнь жена дети фото
Алексей буховцев биография личная жизнь
Ара бабаджанян биография личная жизнь
Эльдар Лебедев – биография и личная жизнь (фото с женой и дети актера), а также фильмы и интересные факты о нем
Дима Масленников — биография знаменитости, личная жизнь, дети
Елена капица актриса личная жизнь
Николай галицкий тесть сергея галицкого
Елена супонина биография личная жизнь
Джонни Синс — биография знаменитости, личная жизнь, дети
Андрей Чубченко (актер) – биография и личная жизнь с женой, фильмы и сериалы с участием артиста
Ксения меньшикова личная жизнь дети
Мэтт бомер и его бывшая жена
Девушка руслана белого
Паршута юлия инь янь
Антон заволокин биография личная жизнь
Бывшая жена япончика фото
Балерина белецкая биография личная жизнь
Норбеков биография личная жизнь
Илья Ильин (актер) – биография и личная жизнь, фильмы с участием артиста
Мария Жиганова (актриса) – биография и личная жизнь, сериалы и фильмы с ее участием
Фарит таишев и его бывшая жена фото
Михаил лучко биография личная жизнь дети
Александрос тсопозидис биография личная жизнь
Алла киреева биография личная жизнь
Елена чухраева жена поташева биография личная жизнь
Юлия латынина личная жизнь дети
Артемий лебедев дети фото
Идеальный враг – сериал на канале Россия: актеры и их роли в нем, а также содержание фильма
Лучшие драмы 2018 – список фильмов: драматические новинки кино (российские и зарубежные)
Глафира стеклова личная жизнь дети
Карина андоленко личная жизнь муж дети фото
Актер владимир васильев бывший муж оксаны михайловой
Адам Шульман — биография знаменитости, личная жизнь, дети
Александр Ширвиндт — биография знаменитости, личная жизнь, дети
Изменила своему мужу с бывшим
Фадис ганиев бывшая жена
Воробьева александра личная жизнь
Чуковский личная жизнь биография
Йен сомерхолдер биография личная жизнь 2017
Сильнейший приворот на бывшего мужа
Бывший муж забрал паспорт
Актриса людмила хитяева биография личная жизнь
Как вернуть уважение бывшего мужа
Может ли бывшая жена прописать своего ребенка
Мужчина скрывает наши отношения от бывшей жены
Красивое признание в любви бывшей жене
Бурджу озберк биография личная жизнь
Как заговорить бывшую жену
Серова биография личная жизнь дети
Ярмольник биография личная жизнь
Может ли бывшая жена отказаться от алиментов на ребенка
Замуж за бывшего мужа свадьба
Бывший муж климовой илья хорошилов
Бывшие жены кобзона фото
Мурат уналмыш личная жизнь биография
Первый муж гузеевой фото илья
К чему снятся бывший муж с новой семьей
Бывшая жена бьет сына
Муж юлии михалковой из пельменей
Биография личная жизнь анатолий смиранин личная жизнь
Личная жизнь лукашенко президент белоруссии
Общаться ли с бывшей любовницей мужа
Ненавидит меня бывший муж
Микаэл арамян личная жизнь фото биография
Если бывшая жена сделала порчу
Бывшая жена у нагиева
Ольга семеновна градская фото
Плаксин александр муж успенской
Юрий богатырев личная жизнь дети
Если снится бывший муж пьяный к чему это
Жена урганта фото наталья и его дети фото
Может ли бывшая жена претендовать на имущество после развода
Имена детей пушкина
Заговоры и молитвы вернуть мужа бывшего
Николай чиндяйкин биография личная жизнь жена дети фото
Биография дмитрия рощина личная жизнь
Мой бывший муж не платит алименты что делать
Валерий леонтьев его семья жена дети
Любовь успенская фото сейчас
Не хочу любить бывшего мужа
Приколы для бывшей жены
Все мужчины лопыревой
Дети пугачевой гарри и лиза
Валентина пудова биография личная жизнь
Личная жизнь актриса валерия заклунная
Вячеслав тихонов биография личная жизнь
Актриса лина шишова личная жизнь
Актриса валюшкина елена личная жизнь фото
Снится бывший муж просит есть
Что значит когда сниться бывшая жена
К чему снится бывший муж держит за руку
Стеклов биография личная жизнь дети
Фото бывшего мужа поклонской
Что говорит бывшая жена меладзе о брежневой
Яна рудковская биография личная жизнь дети
Наталья рычагова биография личная жизнь
Ребенок с бывшем мужем на отдыхе
Актриса качалина биография
Актриса олькина биография личная жизнь
Бывшие жены военнослужащих получают квартиры
Кто бывший муж ксении собчак
Новая соведущая регины тодоренко
Новая жена не пускает к бывшей
Мой муж все время общается с бывшей женой
Орбакайте когда родилась
Кирилл сафонов фото с первой женой
Мать сына сергея лазарева
Бывшая жена курбана омарова
Кто муж марии кожевниковой евгений васильев фото
Кто суррогатная мать детей киркорова
Людмила савельева фото биография личная жизнь семья
Елка певица биография семья дети
Баханкова биография личная жизнь
Снится обнимает бывший муж
Актриса левитина ольга фото
Как узнать как муж относится к бывшей жене
Николай еременко старший личная жизнь
Тимо харди биография личная жизнь
Светлана ходченкова с мужем и детьми фото
Статус о муже бывшему
Безруков и его личная жизнь
Почему мне снится бывшая дeвyшка мужа
Актриса наталья гудкова личная жизнь муж
Халит эргенч и его жена бывшая жена
Lyudmila isakovich дети
Михаил галустян семья дети фото
Нелли уварова актриса личная жизнь
Боссон биография личная жизнь
Наталья доля личная жизнь
Стихи бывшей жене о расставании
Брежнева вера возраст реальный
Кто мать детей филиппа киркорова фото
Убить бывшую любовницу мужа
Мой бывший муж подал в суд на жену
Федор добронравов семья фото жена дети
Мать маши мироновой
Актер андрей соколов биография личная жизнь жены дети
Мария куликова с новым бойфрендом
Почему я завидую бывшей жене мужа
Выписать из муниципальной квартиры бывшую жену без согласия
Валентина матвиенко биография личная жизнь дети фото биография
Муж изменял своей бывшей
Обращение в стихах к бывшему мужу
Второй муж и дети от бывшей жены
Александр невский биография личная жизнь
Бывший муж ломится в дверь что делать
Приснились родители бывшей жены
Настя ивлева инстаграм фото
Алмaзoв актер биография личная жизнь
Актер владлен бирюков биография личная жизнь
Жена урганта карина авдеева
Вы бы вернулись к бывшему мужу
Муж валентины олексенко
Артист бурляев биография личная жизнь
Если нравится друг мужа и он мой бывший
Чадовы биография личная жизнь
Юля михалкова уральские пельмени личная
Тимофей носик биография личная жизнь дети
Бывший муж носит обручальное кольцо
Братья чадовы биография личная жизнь возраст фото
Сергeй светлаков развелся со второй женой
Группа фабрика ирина тонева биография личная жизнь
Муж переписывается со своей бывшей
Хрущев биография личная жизнь
Жена пономаренко бывшего мэра
Юлия снигирь личная жизнь муж дети
Сонник если снится бывшая жена мужа
Дети петра порошенко
Может ли бывшая жена изменить фамилию ребенка
Бывшая жена пирата карибского моря
Как отпустить бывшего мужа психология
Личная жизнь зельдина дети
Жена артемия лебедева фото
Борис галкин биография личная жизнь
Бывший муж ларисы гузеевой
Андрей феськов личная жизнь жена дети
Второй муж орбакайте руслан
Нетребко и ее муж новый
Фото актер илья древнов
Личная жизнь турецкой актрисы тубы
Наталья рогожкина бывшая жена
Бывший муж целует в губы
Жена рэпера джигана оксана самойлова
Кино сериал бывшая жена
Дочь от первого бpaка сергея жукова
Свадебный танец нюши
Куравлев дети фото личная жизнь
Не могу наладить контакт с бывшим мужем
Приснился бывший муж что это означает
Бывший муж ворует ребенка
Стас михайлов биография личная жизнь жена дети фото
Майкл из время покажет
Биография актер воробьев алексей
Могу ли я не давать сына бывшему мужу
Сколько лет матвиенко валентине в 2017 году
Выписать бывшего мужа без его согласия
Дом константина эрнста
Юрий батурин актер и его жена ирина батурина дети фото
Кто пишет песни для нюши
Виталий соломин биография личная жизнь дети фото
Как зовут сына лукашенко
Бывший муж кристины асмус фото
Инна михайлова инстаграм фото
Подкопаева и ее бывший муж
Ефремов олег и его дети фото
Муpaками биография личная жизнь
Елена антипенко бывшая жена антипенко
Виталий синицын биография личная жизнь
Приснился бывший муж обнаженный
Маша гoлyбкина личная жизнь
Бывшая жена повторно подала на алименты
Вера брежнева история жизни
Анна невская личная жизнь муж дети фото
Биография и личная жизнь татьяна арнтгольц
Актриса олеся власова личная жизнь
Можно ли полюбить бывшую жену
Мария захарова фото откровенное
Константин львович эрнст мать
Ножкин михаил иванович личная жизнь дети
Бывшая жена кирилла сафонова елена сафонова фото
Мой муж помогает бывшей теще
Биография и личная жизнь актера павла трубинера
К чему снится бывший покойный муж живым
Родители михаила ефремова
Наталья терехова актриса личная жизнь дети
Сонник к чему снится бывшая жена парня
Меня не навидит бывший муж
Дочери жукова ге opгия константиновича сейчас
Олег ефремов и его женщины
Мисс кэти биография личная жизнь
Сон бывший муж молчит
Телеведущий шейнин
Барыкин биография личная жизнь
Биография ларисы гузеевой личная жизнь
Отвечает ли жена по долгам бывшего
Светлана лобода биография личная жизнь дети фото
Инна елисеева бывшая жена гафта фото
Александра урсуляк биография личная жизнь муж дети
Биография чубайса личная жизнь
Голуб ее бывший муж
Актриса аронова мария личная жизнь
Ильи хорошилова мужа климовой
Фото жена сергея бодрова младшего светлана фото
Биография жены бывшего мэра москвы лужкова
Алименты на содержание бывшей жены до 3 лет судебная пpaктика
Если бывшая жена не дает видеться с ребенком бабушке
Роман курцын личная жизнь жена фото
Дочь вивьен ли биография личная жизнь
Дети пушкина и гончаровой их судьба краткое содержание
Евгений гор муж бабкиной