Абсцесс желчного пузыря
Абсцесс желчного пузыря
Лечение гнойного холецистита
Серьезным заболеванием желчного пузыря является гнойный холецистит, который чреват развитием серьезных осложнений. Поэтому его лечение должно осуществляться незамедлительно и только профильными специалистами. Перед началом проведения терапевтических мероприятий, важно пройти необходимое диагностическое обследование. Для достижения относительно благоприятных прогнозов при лечении, следует безукоризненно выполнять все рекомендации врача, самолечение при данном недуге может привести к летальному исходу.
Что это такое?
В медицине острое воспаление желчного пузыря, сопровождающееся гноем, называют гнойным холециститом. Он быстро прогрессирует и в большинстве случаев приводит к осложнениям. Хаpaктеризуется холецистит с гноением болезненными ощущениями под ребрами с правой стороны и признаками интоксикации. Для подтверждения диагноза требуется проведение диагностики, которая включает в себя УЗИ, анализы крови и другие методы обследования. Вылечить гнойное воспаление желчного можно лишь с помощью оперативного вмешательства, но также обязательно проводится антибактериальная, дезинтоксикационная и обезболивающая терапия.
Если вовремя не обратиться к врачу, больному грозят серьезные осложнения, а именно:
- скопление гнойной отечной жидкости в пузыре с желчью, что в результате приводит к прободению стенок этого органа;
- появление острого воспаления поджелудочной, а также сепсиса и гнойного поражения брюшины.
Описываемое заболевание встречается крайне редко, но его сложностью является отсутствие специфической симптоматики, с помощью которой можно было быстро выявить недуг. Особенно часто развивается холецистит с гноем у пациентов, состояние которых настолько тяжелое, что они не способны описать беспокоящие их симптомы. Болезнь в этом случае прогрессирует без видимых признаков и выявляется лишь при полном диагностическом обследовании.
Как часто встречается?
По статистическим данным в области медицины болеющих гнойным холециститом приходится 2−3% от всех случаев острых хирургических недугов брюшины. Более подвержены воспалительному процессу с гниением на пузыре с желчью женщины, возраст которых более 50 лет. Крайне редко диагностируют гнойную форму холецистита у маленьких пациентов.
Причины появления
Почему появляется такое серьезное заболевание, как гнойное воспаление желчного пузыря? Первопричиной развития данного недуга является снижение кровоснабжения пузырных стенок, которое возникает после сильных кровотечений, обезвоживания организма, шоковых потрясений, а также в результате сердечной недостаточности (как острой, так и хронической формы). Кроме этого, нарушения стенок желчного происходят из-за сдавливания их опухолями, камнеобразованием и рядом находящимися органами. Факторами, провоцирующие холецистит с нагноением, являются такие заболевания, как сахарный диабет и атеросклероз, а также наркотические средства.
Вышеперечисленные причины становятся поводом для образования застоя, сгущения и нарушения оттока желчи, а также неправильного функционирования пузыря. В результате стенки органа растягиваются и тем самым прогрессируют ишемию, омертвение и прободению пузыря. Вызвать холецистит могут серьезные травмы, хирургические вмешательства, в большей мере на органах брюшной полости и сердечно-сосудистой системы, а также беременность, тяжелые ожоги, кишечная инфекция и длительный отказ от пищи.
Симптомы заболевания
Выявить сразу гнойное поражение пузыря с желчью не всегда удается, так как симптоматика данного заболевания не имеет хаpaктерной и выраженной картины. Больного беспокоят болезненные приступообразные ощущения в правом подреберье, зачастую сопровождающиеся высокой температурой тела и желтухой. Боли могут отдавать в лопатку с той же стороны и плечо. При пальпации живота возникают резкие усиливающие боли и сильное напряжение брюшных мышц. В дальнейшем болезненная симптоматика локализуется по всему животу, что указывает на распространение воспаления по поверхности брюшной полости. Иногда при ощупывании живота у больных может выделяться желчный пузырь больших размеров, а также край увеличенной печени.
Спровоцировать увеличение размеров самой крупной пищеварительной железы способны абсцессы, воспаления желчных протоков и токсический гепатит. Симптомы при описываемой патологии носят рефлекторный хаpaктер и чаще всего проявляются в виде рвоты. Однако не всегда возникновение рвотных позывов обусловлено рефлекторным происхождением. В некоторых случаях возникает данный симптом в результате имеющегося множества грубых спаек между органами пищеварительной системы.
Помимо этого, больного беспокоят такие симптомы, как жжение в пищеводе, непроизвольное отхождение газов через ротовую полость, тошнота и запоры. Главной отличительной особенностью гнойного холецистита является повышение температуры тела до высоких отметок на градуснике. Так, при септическом хаpaктере воспалительного процесса температура поднимается до 40 и выше градусов и больного знобит.
Проведение диагностики при гнойном холецистите
Прежде чем начинать лечение воспаленного желчного пузыря с процессами гниения, необходимо в обязательном порядке провести диагностическое обследование. Первым делом необходимо посетить профильного специалиста, в данном случае это врач-гастроэнтеролог и эндоскопист. Медики, в свою очередь, соберут всю необходимую информацию о беспокоящих симптомах, общем самочувствии больного. Для постановки точного диагноза доктору потребуется провести пальпацию в области живота.
Далее направляют пациента с гнойным холециститом на сдачу анализов. Для подтверждения диагноза нужны результаты печеночной пробы и анализа крови. Кроме этого, проводят ультразвуковое исследование пузыря, чтобы выявить утолщение и удвоение пузырных стенок, а также диагностировать скопление жидкости в желчном. Результативным методом диагностики желчного пузыря является компьютерная томография протоков желчи, которая пpaктически всегда позволяет выявить омертвение стенок описываемого органа и отслаивание слизистой.
Чтобы врач смог правильно назначить лечение, в некоторых случаях требуется эзофагогастродуоденоскопия, магнитно-резонансная томография, а также не лишним будет проведение холедохоскопии с посевом желчи, РХПГ и электрокардиографии. Последний метод диагностики назначается каждому пациенту, чтобы исключить инфаркт миокарда, который имеет схожий болевой приступ с желчной коликой.
Лечение болезни
Когда с помощью диагностики врач установил точный диагноз и подобрал схему, приступают к его лечению. Пациентам с холециститом, сопровождающимся процессом гниения, нужно находиться в хирургическом или в гастроэнтерологическом отделении, так как больному в обязательном порядке полагается операция. Консервативное лечение в большинстве случаев предназначено для подготовки пациента к операции.
Лечение гнойного холецистита будет происходить с применением антибактериальных и обезболивающих препаратов. Вернуться к оглавлению
Медикаментозное
Терапия воспаления желчного пузыря с гнойным процессом основана на введении в кровь специальных растворов, употрeблении мощнейших антибактериальных средств и медикаментов с обезболивающим эффектом. При гнойном холецистите пpaктически всегда нарушено функционирование лечение и выражен эндотоксикоз. Именно поэтому врачи отдают предпочтение обезболивающим препаратам, которые не усиливают проявления токсикоза, и наркотическим медикаментам, наделенным гепатотоксическими свойствами. Лечение гнойного холецистита в обязательном порядке включает в себя полный отказ от пищи, а иногда и прием спазмолитиков.
Для терапии гнойного холецистита нужна операция, проведенная в минимальные сроки. Хирургическое вмешательство при гнойном воспалении желчного пузыря позволит снизить риск возникновения серьезных осложнений, которые угрожают жизни пациента. Оперативное вмешательство при холецистите может осуществляться двумя способами. В случае тяжелого состояния больного, когда не допускается более сложная операция, назначается холецистостомия, которая представляет собой наложение наружного свища на пузырь с желчью. На сегодня данным способом оперирования пользуются крайне редко, так как присутствует риск рецидива недуга.
При описываемой форме холецистита чаще прибегают к проведению холецистэктомии. Такой вид хирургического вмешательства основан на полном удалении желчного пузыря. Проводится операция через широкий разрез стенки брюшной полости. После хирургических мероприятий больному назначается медикаментозный терапевтический курс, который направлен на уничтожение гнойной инфекции и интоксикации.
Дальнейшие прогнозы
Процесс гниения в желчном пузыре способен привести к тяжелейшим осложнениям, которые нередко сопровождаются летальным исходом. Прогноз при гнойном холецистите нeблагоприятный, а обусловлено это стремительным развитием, часто сопровождающих недуг, осложнений. Летальность при гнойном воспалении желчного находится в пределах от 10% и может достигать половины всех случаев исхода терапии. Поэтому чтобы улучшить прогноз заболевания, необходимо при первых признаках данной формы холецистита обращаться к доктору и действовать согласно рекомендациям профильного доктора.
Архив врача: здоровье и болезни
О болезнях знать полезно
Острый холецистит, подпеченочный абсцесс, эмпиема желчного пузыря
Острый холецистит — неспецифическое воспаление желчного пузыря. В 85-95% воспаление желчного пузыря сочетается с камнями. Более чем в 60% случаев острого холецистита из желчи высевают микробные ассоциации: чаще кишечную палочку, стрептококки, сальмонеллы, клостридии и др. В ряде случаев острый холецистит возникает при забросе панкреатических ферментов в желчный пузырь (ферментативный холецистит).
Читать еще: Белковый омлет на пару в мультиварке. Белковый омлет на пару в мультиварке: рецепты приготовленияВозможно попадание инфекции в желчный пузырь при сепсисе. Примерно в 1% случаев причиной острого холецистита является опухолевое его поражение, приводящее к обструкции пузырного протока. Таким образом, в подавляющем большинстве случаев для возникновения острого холецистита необходима обструкция пузырного протока или самого желчного пузыря в области гартмановского кармана. Застой желчи с быстрым развитием инфекции обусловливает типичную клиническую картину заболевания.
Нарушение барьерной функции слизистой оболочки желчного пузыря может быть обусловлено некрозом в результате значительного повышения внутрипросветного давления при обструкции пузырного протока; кроме того, прямое давление камня на слизистую оболочку приводит к ишемии, некрозу и изъязвлению. Нарушение барьерной функции слизистой оболочки ведет к быстрому распространению воспаления на все слои стенки пузыря и появлению соматических болей.
Симптомы, течение. Чаще возникает у женщин старше 40 лет. Ранние симптомы острого холецистита весьма разнообразны. Пока воспаление ограничено слизистой оболочкой, имеется только висцеральная боль без четкой локализации, часто захватывающая эпигастральную область и область пупка. Боль обычно имеет тупой хаpaктер. Напряжение мышц и локальная болезненность не определяются. Изменения со стороны крови в этот период могут отсутствовать.
Диагноз основывается прежде всего на анамнезе (появление болей после погрешности в диете, волнениях, тряской езде), болезненности при пальпации края печени и области желчного пузыря. Однако при возникновении полной обструкции пузырного протока и быстром присоединении инфекции боль значительно усиливается, перемещается в правое подреберье, иррадиирует в надключичную область, межлопаточное прострaнcтво, поясничную область. Тошнота, рвота, иногда многократная (особенно при холецистопанкреатите). Кожные покровы могут быть иктеричны (в 7-15% острый холецистит сочетается с холедохолитиазом). Температура субфебрильная, однако она может быстро повышаться и достигать 39 °С.
При осмотре: больные чаще повышенного питания, язык обложен. Живот напряжен, отстает при дыхании в правом подреберье, где может пальпироваться напряженный болезненный желчный пузырь или воспалительный инфильтрат (в зависимости от длительности заболевания). Местно положительные симптомы Ортнера -Грекова, Мерфи, Щеткина -Блюмберга.
В крови — лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, повышение уровня амилазы сыворотки и диастазы мочи (холецистопанкреатит), гипербилирубинемия (холедохолитиаз, отек большого сосочка двенадцатиперстной кишки, сдавление холедоха инфильтратом).
Существенную помощь в диагностике оказывает ультразвуковое исследование желчного пузыря и желчевыводящих путей (эффективность более 90%). В типичных случаях острого холецистита диагноз несложен.
Дифференциальный диагноз проводят с прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, острым аппендицитом, острым панкреатитом, почечной коликой, инфарктом миокарда, базальной правосторонней пневмонией, плевритом, опоясывающим лишаем с поражением межреберных нервов.
Осложнения: разлитой перитонит. Острый холецистит является одной из наиболее частых причин разлитого перитонита. Клиническая картина: типичное начало заболевания, обычно на 3-4-й день отмечаются значительное усиление болевого синдрома, напряжение мышц всей брюшной стенки, разлитая болезненность и положительные симптомы раздражения брюшины по всему животу.
Несколько отлична клиническая картина при перфоративном холецистите: в момент перфорации желчного пузыря может быть кратковременное уменьшение боли (мнимое благополучие) с последующим нарастанием перитонеальных симптомов и усилением боли.
Подпеченочный абсцесс
Подпеченочный абсцесс возникает в результате отграничения воспалительного процесса при деструктивном холецистите за счет большого сальника, печеночного угла ободочной кишки и ее брыжейки. Длительность заболевания обычно более 5 дней. У больных выражен болевой синдром в правой половине живота, высокая температура, иногда гектического хаpaктера.
При осмотре язык обложен, живот отстает при дыхании в правой половине, иногда на глаз определяется образование, ограниченно смещающееся при дыхании. При пальпации — напряжение мышц и болезненный неподвижный инфильтрат различного размера.
При обзорном рентгенологическое исследовании органов брюшной и грудной полости обнаруживают парез ободочной кишки, ограничение подвижности правого купола диафрагмы, возможно небольшое скопление жидкости в синусе. Очень редко выявляют уровень жидкости в полости гнойника. В диагностике помогает ультразвуковое исследование печени и желчевыводящих путей.
Эмпиема желчного пузыря
Эмпиема желчного пузыря обусловлена закупоркой пузырного протока с развитием инфекции в желчном пузыре при сохранении барьерной функции слизистой оболочки. Под влиянием консервативной терапии боль, свойственная острому холециститу, уменьшается, но полностью не проходит, беспокоит чувство тяжести в правом подреберье, незначительное повышение температуры, в крови может быть небольшой лейкоцитоз. Живот мягкий, в правом подреберье прощупывается умеренно болезненный желчный пузырь, подвижный, с четкими контурами. Во время оперативного вмешательства при пункции пузыря получают гной без примеси желчи.
Лечение острого холецистита
Срочная госпитализация в хирургический стационар. При наличии разлитого перитонита показана экстренная операция. Перед операцией — премедикация антибиотиками. Операцией выбора является холецистэктомия с ревизией желчевыводящих путей, санацией и дренированием брюшной полости. Летальность при экстренных оперативных вмешательствах достигает 25-30%, особенно высока она при септическом шоке.
При отсутствии явлений разлитого перитонита показано проведение консервативной терапии с одновременным обследованием больного (органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, ультразвуковое исследование с целью выявления конкрементов в желчном пузыре). В комплекс консервативной терапии входят: местно — холод, внутривенное введение спазмолитиков, дезинтоксикационная терапия, антибиотики широкого спектра.
При подтверждении калькулезного хаpaктера холецистита (ультразвуковым исследованием) и отсутствии противопоказаний со стороны органов дыхания и кровообращения целесообразна ранняя (не позже 3 сут от начала заболевания) операция: она технически проще, предотвращает развитие осложнений острого холецистита, дает минимальную летальность.
При выраженной сопутствующей патологии, особенно в пожилом возрасте, для адекватной подготовки больного к операции можно использовать лапароскопическую пункцию пузыря с аспирацией содержимого и промыванием его полости антисептиками и антибиотиками. Через 7-10 дней проводят операцию — холецистэктомию с ревизией желчных путей.
Профилактикой острого холецистита является своевременное оперативное лечение желчнокаменной болезни.
Гнойный холецистит — причины, симптомы и лечение
Одним из самых опасных осложнений холецистита считается гнойный холецистит. Нужно в срочном порядке приступить к лечению, но сначала пройти обследования. Чтобы добиться положительной динамики, больной должен соблюдать рекомендации врача и отказаться от самолечения, которое может привести к летальному исходу.
Что такое гнойный холецистит?
Это серьезная болезнь, опасная осложнениями. В процессе болезни происходит скопление гнойного экссудата в области, где расположен желчный пузырь, что опасно перитонитом, панкреатитом или сепсисом.
Заболевание сложно диагностировать, поскольку симптомы схожи с признаками других болезней. Зачастую пациенты не могут описать жалобы, а свое тяжелое состояние списывают на патологию в послеоперационный период. Эта болезнь встречается в 3% случаях. Женщины намного чаще подвержены ей.
Болезнь развивается так быстро, что ее порой не успевают диагностировать. В правой половине брюшины скапливается гной, развивается интоксикация организма. Выделяют 3 формы холецистита:
Диагностика сложна даже в острый период, поскольку присутствуют дополнительные факторы. При пальпации боль становится сильнее и растекается по брюшной полости. Это первый признак того, что воспаление поразило большую часть брюшины. Печень и желчный пузырь увеличиваются в размерах.
Причины появления
Пациенты задаются вопросом, почему возникает это серьезное заболевание. Причин появления болезни много:
- снижение кровоснабжения пузырных стенок. Это происходит в случае потери крови и обезвоживания;
- нервные потрясения;
- хроническая сердечная недостаточность;
- опухоль;
- камни в почках или печени;
- сахарный диабет;
- атеросклероз;
- длительный прием наркотических средств.
Это основные причины возникновения гнойного холецистита. Они провоцируют застой крови, мешают оттоку желчи, нарушают работу желчного пузыря. Его стенки растягиваются из-за скопления лишней жидкости, прогрессирует ишемия.
Холецистит может возникнуть также в случае серьезных травм брюшной полости, после хирургического вмешательства, кишечной инфекции, ожогов. Причиной возникновения нагноения в брюшной полости иногда выступает беременность.
Выявить гнойный холецистит сложно, так как болезнь нередко возникает на фоне других серьезных патологий. Пациент жалуется на сильную боль, особенно при нажатии на правый бок. Приступ напоминает желчную колику, картина смазана, и врач путает эти заболевания.
Читать еще: Белый стул у взрослого: причины, по которым происходит обесцвечивание калаВо время обострения пациент не может подняться, ему приходится лежать на боку с поджатыми ногами. Кожа становится бледной, учащается сердцебиение, усиливается потливость. Боль отдает в плечо и ниже, в лопатку. Температура быстро поднимается, у больного начинается озноб. При гнойном холецистите поражаются другие органы, возникают метеоризм, тошнота и рвота.
Диагностика
Врачам сложно диагностировать гнойный холецистит. После собирания анамнеза и предварительного исследования назначается детальное обследование, чтобы подтвердить заболевание. Пациент сдает ряд анализов: общий анализ крови, на инфекцию, биохимический.
Но этого не всегда достаточно. Регулярно проводится осмотр больного, и врач обращает внимание на цвет эпидермиса. Часто на фоне болезни возникает желтуха. В этом случае назначают дополнительные анализы, чтобы исключить паразитарную инвазию. На фоне общей картины понижается гемоглобин, состояние больного ухудшается. Больной в обязательном порядке сдает печеночные пробы.
Чтобы установить все детали и подтвердить воспалительный процесс, предписывается инструментальная методика:
- УЗИ;
- динамическая гепатобилисцинтиграфия;
- компьютерная томография;
- гастродуоденоскопия.
Лечение и диета
Проводить терапию необходимо под строгим наблюдением врача в стационаре, больного готовят к операции. Медлить нельзя, так как патология развивается быстро, жизни пациента угрожает опасность. Если не назначить всестороннее обследование и лечение на ранней стадии, возможно потерять орган. Для облегчения симптомов врач прописывает лекарственные препараты, в том числе aнaльгезирующие средства, которые снижают болезненность.
Если во время диагностики обнаружены инфекционные агенты, назначаются противовирусные, антибактериальные и противогрибковые препараты. В редких случаях применяют антибиотики широкого спектра действия. В случае если при обследовании обнаружена инвазия паразитарного типа, предписывается дополнительная терапия. К основному списку лекарств добавляют жаропонижающие, противовоспалительные и спазмолитические лекарственные средства.
Современное хирургическое вмешательство проводится по методу лапароскопии. Этот способ относительно новый и малоинвазивный. Весь желчный пузырь не удаляется, хирург иссекает только пораженные участки и откачивает гной.
Но иногда по жизненным показаниям проводить операцию нельзя. В этом случае проводится биопсия желчного пузыря. Во время процедуры промывают пораженную область, выкачивают гнойный экссудат, локально вводят антибиотики и дезинфицирующие препараты. Операция под общей анестезией невозможна в случае преклонного возраста, а также общего тяжелого состояния больного. Лечащие врачи анализируют ситуацию и принимают оптимальное решение, которое спасет жизнь пациенту.
Помимо лекарственных препаратов, которые снижают воспаление и уменьшают боль, больной должен соблюдать диету, которую назначит лечащий врач. Необходимо пить много жидкости — отвар шиповника, фруктовые соки (желательно разбавлять теплой кипяченой водой), чай, кисель.
Разрешены нежирные супы, жидкие каши, фруктовые муссы. Постепенно вводить в рацион рыбу и мясо, главное, чтобы они были нежирными и приготовлены на пару. Можно включить в рацион белый хлеб (лучше сухарики) и молочнокислые продукты.
Размер порции и калорийность увеличиваются по мере выздоровления больного. Но строго запрещены соленые и копченые продукты, консервы и маринады, алкоголь, газированные напитки, кофе и острая еда. В первое время после хирургического вмешательства придется отказаться от молока, чеснока, лука и бобовых.
Профилактика заболевания
Любое заболевание можно предупредить и избежать тяжелых последствий. Чтобы снизить риск гнойного холецистита, медики рекомендуют соблюдать простые правила:
- лечить инфекционные болезни вовремя;
- отказаться от быстрых перекусов на бегу;
- регулярно посещать кабинет УЗИ;
- составить режим дня и следовать ему;
- заниматься спортом и вести здоровый образ жизни;
- контролировать вес;
- избегать стрессовых ситуаций;
- постараться не перегружать организм и не выполнять тяжелую физическую работу.
Гнойный холецистит — опасное, серьезное заболевание. Игнорировать болезнь ни в коем случае нельзя, в итоге могут возникнуть осложнения, которые приведут к гибели больного. Каждому пациенту нужно соблюдать простые правила, которые помогут не только восстановить организм после болезни, но и держать тело в тонусе.
1. Осложненный холецистит
ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ. КЛАССИФИКАЦИЯ.
1. По наличию конкрементов:
2. По наличию осложнений:
К осложнениям острого холецистита относятся:
перипузырный инфильтрат, перипузырный абсцесс,
обтурация желчного пузыря и пузырного протока (отключенный желчный пузырь), эмпиема желчного пузыря, перитонит, холангит, абсцессы печени,
механическая желтуха, панкреатит, сепсис.
3. По степени воспалительных изменений.
(1) Острый катаральный холецистит.
(2) Флегмонозный холецистит
(3) Гангренозный холецистит — частичный или тотальный некроз стенки жёлчного пузыря. При перфорации стенки пузыря жёлчь истекает в брюшную полость (гангренозно-перфоративный холецистит). Эмпиема жёлчного пузыря — гнойное воспаление желчного пузыря.
КЛИНИКА: В клинической картине острого холецистита ведущими являются 4 синдрома: 1) болевой, 2) диспепсический, 3)эндогенной интоксикации и 4) механической желтухи.
Могут выявляться специфичные для острого холецистита симптомы.
Симптом Ортнера — болезненность при поколачивании по краю правой реберной дуги.
Симптом Мерфи -усиление болей в области правого подреберья при надавливании на переднюю брюшную стенку в проекции желчного пузыря во время глубокого вдоха при втянутом животе. При этом больной прерывает вдох из-за усиления болей.
Симптом Кера — возникновение или усиление болей во время вдоха при пальпации в точке желчного пузыря.
Симптом Захарьина — болезненность при пальпации в точке пересечения правой прямой мышцы живота с реберной дугой.
Симптом Мюсси-Ге opгиевского — френикус-симптом — резкая болезненность при давлении между ножками правой гpyдинно-ключично-сосцевидной мышцы.
Симптомы раздражения брюшины чаще положительны при флегмонозном или гангренозном остром холецистите.
Разлитой перитонит. Острый холецистит является одной из наиболее частых причин разлитого перитонита. Клиническая картина: типичное начало заболевания, обычно на 3—4-й день отмечаются значительное усиление болевого синдрома, напряжение мышц всей брюшной стенки, разлитая болезненность и положительные симптомы раздражения брюшины по всему животу. Несколько отлична клиническая картина при перфоратив-ном холецистите: в момент перфорации желчного пузыря может быть кратковременное уменьшение боли (мнимое благополучие) с последующим нарастанием перитонеальных симптомов и усилением боли.
Подпеченочный абсцесс возникает в результате отграничения воспалительного процесса при деструктивном холецистите за счет большого сальника, печеночного угла ободочной кишки и ее брыжейки. Длительность заболевания обычно более 5 дней. У больных выражен болевой синдром в правой половине живота, высокая температура, иногда гектического хаpaктера. При осмотре язык обложен, живот отстает при дыхании в правой половине, иногда на глаз определяется образование, ограниченно смещающееся при дыхании. При пальпации — напряжение мышц и болезненный неподвижный инфильтрат различного размера. При обзорном рентгенологическом исследовании органов брюшной и грудной полости обнаруживают парез ободочной кишки, ограничение подвижности правого купола диафрагмы, возможно небольшое скопление жидкости в синусе. Очень редко выявляют уровень жидкости в полости гнойника. В диагностике помогает ультразвуковое исследование печени и желчевыводящих путей.
Эмпиема желчного пузыря обусловлена закупоркой пузырного протока с развитием инфекции в желчном пузыре при сохранении барьерной функции слизистой оболочки. Под влиянием консервативной терапии боль, свойственная острому холециститу, уменьшается, но полностью не проходит, беспокоит чувство тяжести в правом подреберье, незначительное повышение температуры, в крови может быть небольшой лейкоцитоз. Живот мягкий, в правом подреберье прощупывается умеренно болезненный желчный пузырь, подвижный, с четкими контурами. Во время оперативного вмешательства при пункции пузыря получают гной без примеси желчи.
Лечение острого холецистита. Срочная госпитализация в хирургический стационар. При наличии разлитого перитонита показана экстренная операция. Перед операцией — премедикация антибиотиками. Операцией выбора является холецистэктомия с ревизией желчевыводящих путей, санацией и дренированием брюшной полости. Летальность при экстренных оперативных вмешательствах достигает 25—30 %, особенно высока она при септическом шоке.
При отсутствии явлений разлитого перитонита показано проведение консервативной терапии с одновременным обследованием больного (органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, ультразвуковое исследование с целью выявления конкрементов в желчном пузыре). В комплекс консервативной терапии входят: местно — холод, внутривенное введение спазмолитиков, дезинтоксикационная терапия, антибиотики широкого спектра. При подтверждении калькулезного хаpaктера холецистита (ультразвуковым исследованием) и отсутствии противопоказаний со стороны органов дыхания и кровообращения целесообразна ранняя (не позже 3 сут от начала заболевания) операция: она технически проще, предотвращает развитие осложнений острого холецистита, дает минимальную летальность. При выраженной сопутствующей патологии, особенно в пожилом возрасте, для адекватной подготовки больного к операции можно использовать лапароскопическую пункцию пузыря с аспирацией содержимого и промыванием его полости антисептиками и антибиотиками. Через 7—10 дней проводят операцию — холецистэктомию с ревизией желчевыводящих путей.
Читать еще: Боли в области печени — причины, хаpaктер, диагностика и лечениеПрофилактикой острого холецистита является своевременное оперативное лечение желчнокаменной болезни.
Гнойный холецистит
Гнойный холецистит – это острое гнойное воспаление желчного пузыря, быстро прогрессирующее и часто приводящее к развитию осложнений (перфорации желчного пузыря, перитонита и др.). В клинической картине преобладают боли в правом подреберье, интоксикация, лихорадка, тошнота и рвота желчью, диспепсия. Основное значение для диагностики имеют клинический и биохимический анализы крови, УЗИ и КТ печени и желчного пузыря, гепатобилиарная сцинтиграфия. Лечение исключительно хирургическое; обязательно проведение дезинтоксикационной и антибактериальной терапии, обезболивания.
Общие сведения
Гнойный холецистит – опасное заболевание, которое может приводить к серьезным осложнениям: для него хаpaктерно накопление гнойного экссудата в полости желчного пузыря с последующей перфорацией пузырной стенки, развитием гнойного перитонита, сепсиса, острого панкреатита. Коварство гнойного холецистита заключается в том, что заболевание не имеет специфической симптоматики и точных диагностических признаков.
Данная патология часто развивается у пациентов реанимационного отделения, находящихся в крайне тяжелом состоянии и не имеющих возможности описать свои жалобы. Гнойный холецистит встречается примерно в 2-3% случаев всех острых хирургических заболеваний брюшной полости. Чаще им страдают женщины старше 50 лет, причем с возрастом частота выявления этого заболевания возрастает. У детей болезнь диагностируется крайне редко.
Основным патогенетическим механизмом развития гнойного холецистита является ишемия стенки желчного пузыря. Нарушение кровоснабжения может возникнуть на фоне следующих состояний и заболеваний: снижение общего объема циркулирующей крови (кровотечение, обезвоживание), шок, острая или хроническая сердечная недостаточность; сдавление желчного пузыря опухолями, камнями, окружающими органами; атеросклероз, сахарный диабет, сгущение крови; прием наркотических препаратов (кокаиномания).
Ишемия стенки является причиной нарушения сократительной активности желчного пузыря, застоя и сгущения желчи, ухудшения ее эвакуации. Вследствие этого происходит перерастяжение стенок пузыря, что приводит к прогрессированию ишемии, развитию некроза и перфорации пузырной стенки. Интенсивная инфузионная терапия вызывает резкое восстановление кровообращения в ишемизированных участках, что только усугубляет патологические изменения, поэтому лечение патологии – только хирургическое.
У пациентов отделений интенсивной терапии, находящихся в крайне тяжелом состоянии, механизм развития ишемии несколько иной. Холецистокининовый путь стимуляции сокращения желчного пузыря у них не функционирует из-за невозможности поступления пищи и жидкости через пищеварительный тpaкт. Кроме того, у таких больных часто развивается обезвоживание, централизация кровообращения. Все это приводит к первичному сгущению и застою желчи, перерастяжению желчного пузыря, обструкции и сдавлению сосудов пузырной стенки и вторичной ее ишемии на этом фоне.
В ишемизированной стенке желчного пузыря местные иммунные механизмы не работают, поэтому чаще всего колонизация бактериями происходит гематогенным путем (через воротную вену или печеночную артерию). Однако нередки случаи восходящей инфекции, когда возбудители попадают в желчный пузырь из кишечника (при наличии кишечной инфекции, вызванной клебсиеллой, кокками, кишечной палочкой), ретроградно по желчевыводящим путям. Развившийся воспалительный процесс приводит к экссудации в просвет желчного пузыря, прогрессированию пузырной гипертензии и формированию патогенетического порочного круга.
Причиной застоя желчи и последующей ишемии также могут быть паразитарные инвазии (лямблиоз) – скопления паразитов в пузырном протоке или желчном пузыре препятствуют нормальной динамике желчи. Предрасполагают к развитию гнойного холецистита тяжелые травмы, обширные оперативные вмешательства (особенно на органах брюшной полости, сердце и сосудах), сальмонеллез, ожоги, беременность и недавние роды, длительное голодание и парентеральное питание, шок, атеросклероз, панкреатит, перитонит, сепсис, сахарный диабет, СПИД.
Симптомы гнойного холецистита
Выявление воспалительного процесса обычно затруднено, так как данное заболевание в большинстве случаев развивается на фоне другой тяжелой патологии и имеет неспецифические проявления. Боль достаточно выраженная, локализуется в правой половине живота, по описанию напоминает желчную колику. Во время болевого приступа больной занимает вынужденное положение на боку с подтянутыми к гpyди коленями, приступ сопровождается повышенной потливостью, бледностью кожи, тахикардией, страдальческой гримасой на лице. Возможна иррадиация боли в правую лопатку, плечо.
Температура тела поднимается значительно, хаpaктерна гектическая лихорадка. Чаще всего повышение температуры сопровождается выраженным ознобом, проливным потом. У пожилых и ослабленных больных температура может повышаться только до субфебрильных цифр (даже при развитии эмпиемы и перитонита). Гнойный холецистит обычно сопровождается признаками поражения других органов брюшной полости: метеоризмом, чувством распирания в брюшной полости, тошнотой, рвотой желчью, приступом острого панкреатита. При обструкции желчевыводящих путей может развиваться желтуха.
При пальпации живота отмечается резкая болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки в правом подреберье, увеличение размеров печени, положительные пузырные симптомы — болезненность усиливается при поколачивании по передней брюшной стенке (с-м Менделя), перкуссии в области правой реберной дуги (с-м Ортнера), пальпации в области правого подреберья на вдохе (с-м Кера). Иногда может выявляться с-м Мерфи – при пальпации правого подреберья пациент непроизвольно задерживает дыхание; локально положительный симптом Щеткина-Блюмберга – при резком отнятии пальпирующей руки от передней брюшной стенки в области правого подреберья боль значительно усиливается.
Диагностика
Консультация абдоминального хирурга и врача-эндоскописта требуется всем пациентам с подозрением на гнойный холецистит. К диагностическим признакам этого заболевания относят: боль в правом подреберье, положительные признаки раздражения брюшины и пузырные симптомы, явления интоксикации в сочетании с повышением температуры и лейкоцитозом, повышение показателей печеночных проб, наличие предрасполагающих факторов. Для верификации диагноза используют клинический анализ крови (выявляется лейкоцитоз, токсические формы лейкоцитов, повышение СОЭ, сгущение крови или анемия) ; печеночные пробы (повышение уровней билирубина, АЛТ, АСТ, ЩФ).
На УЗИ желчного пузыря отмечается утолщение и удвоение контура стенки пузыря, негомогенность его содержимого, скопление жидкости перипузырно. Компьютерная томография желчевыводящих путей в 95% случаев выявляет некроз стенки желчного пузыря, десквамацию слизистой, перипузырный воспалительный инфильтрат. Динамическая сцинтиграфия гепатобилиарной системы позволяет оценить отток желчи, работу желчного пузыря, а также обнаружить его перфорацию (при этом изотоп будет накапливаться в околопузырном прострaнcтве).
Для дифференциальной диагностики может потребоваться проведение эзофагогастродуоденоскопии (для исключения блока в области фатерова сосочка), МРТ печени и желчевыводящих путей (при подозрении на опухоль или обтурацию холедоха камнем), холедохоскопии (с обязательным посевом желчи), ретроградной холангиопанкреатографии для выявления другой патологии желчевыводящих путей. Так как болевой приступ при инфаркте миокарда может быть нетипичным и напоминать желчную колику, всем пациентам обязательно проводят ЭКГ.
Лечение гнойного холецистита
Обычно требуется госпитализация в отделение интенсивной терапии, после операции пациенты могут продолжать лечение в отделении абдоминальной хирургии. Консервативная терапия обычно используется в качестве подготовки больного к вмешательству. Оперативное лечение должно быть проведено в кратчайшие сроки, так как риск угрожающих жизни осложнений при этом заболевании очень высокий. Обычно применяются две методики: холецистостомия (чаще как промежуточный вариант у тяжелых больных) и холецистэктомия лапаротомным либо лапароскопическим доступом.
Медикаментозное лечение гнойного холецистита включает в себя голод, инфузионную терапию, обезболивание и мощную антибактериальную терапию. Использовать морфин для обезболивания не рекомендуется, так как он вызывает спазм сфинктера Одди и застой желчи. Часто в схему лечения включают спазмолитики.
Прогноз и профилактика
Прогноз при гнойном холецистите нeблагоприятный, так как заболевание развивается стремительно, часто сопровождается угрожающими жизни осложнениями. Смертность при колeблется в пределах 10-50%. Профилактика включает своевременное устранение факторов риска: раннюю диагностику и лечение болезней сердечно-сосудистой системы, гельминтозов и других провоцирующих патологий, адекватную коррекцию состояния тяжелых больных в ОРИТ и пр.
Чесотка — первые признаки, лечение в домашних условиях Как лечить чесотку в домашних условиях быстро и эффективно? Как лечить чесотку в домашних условиях...
27 06 2024 15:21:33
Белые точки в горле у ребенка и температура лечение Белые точки на горле: причины и лечение. Если не проходят Нередко люди сталкиваются с тем, что у них...
26 06 2024 23:54:20
Таблетки и суспензия Немоцид от глистов: инструкция по применению, отзывы, аналоги, цена Немоцид - инструкция по применению, аналоги, отзывы и формы...
25 06 2024 23:38:34
Можно ли есть печенье при панкреатите — какое можно, овсяное печенье и отзывы Какое печенье можно при панкреатите? Прежде чем употрeбллять в пищу печенье...
22 06 2024 19:41:24
Сермион - улучшает мозговую активность и расширяет сосуды Рейтинг: ТОП-45 лучших сосудистых препаратов для улучшения кровообращения головного мозга...
21 06 2024 10:35:34
38 неделя беременности: предвестники родов, выделения, фото 38 неделя беременности: предвестники родов, выделения, фото 38 неделя беременности. Нормы...
20 06 2024 17:51:37
Как самостоятельно убрать черные точки на носу и уменьшить поры Как самостоятельно убрать черные точки на носу и уменьшить поры Черные точки на носу – это...
19 06 2024 2:39:54
Риназолин: инструкция по применению Показания к применению Способ применения Побочные действия Противопоказания Беременность Взаимодействие с другими...
18 06 2024 7:52:20
Лечение повышенного глазного давления в домашних условиях ZdorovGlaz.ru Наше зрение самое главное! Понижаем глазное давление в домашних условиях Глаукома...
17 06 2024 6:51:31
Что такое фотостарение кожи и как его лечить? Что такое фотостарение Косметологи считают, что в 70% случаев кожа стареет не от возраста, а из-за...
16 06 2024 20:15:19
Иммуностимулирующие препараты при молочнице Повышение иммунитета при молочнице Одной из самых распространенных причин молочницы является снижение...
15 06 2024 16:30:48
Ставить ли прививку от краснухи, гриппа и ветрянки перед беременностью Нужна ли прививка от краснухи, кори, ветрянки, гриппа, гепатита перед...
14 06 2024 18:29:27
Вакцинация во время прорезывании зубов – можно делать прививки ребенку или нет? Что делать, если у ребенка болезненно лезут зубы, а нужно делать прививку?...
13 06 2024 18:42:28
Рецепты диетических блюд из гречки Самая вкусная гречка Для моей семьи - это самый вкусный вариант приготовления гречки. Такую гречку с удовольствием едят...
12 06 2024 8:27:19
Антиоксидант Е 301: полезная соль аскорбиновой кислоты Е301 – Аскорбат натрия Пищевая добавка, выступающая в специализированной классификационной таблице...
11 06 2024 16:12:37
Рыбные котлеты в мультиварке Рыбные котлеты Рыбу любят не все. Особенно часто привередничают маленькие дети. Но даже они с удовольствием скушают сочные...
10 06 2024 17:20:30
Лоперамид при поносе как принимать Как принимать Лоперамид от диареи С диареей сталкивается пpaктически каждый человек. Быстро устранить данную проблему...
08 06 2024 1:31:37
Пертуссин или Пектусин лучше выбрать от кашля Что лучше принимать во время кашля Пертуссин или Пектусин Пертуссин и Пектусин – недорогие отечественные...
07 06 2024 22:47:36
Как избавиться от защемления седалищного нерва во время беременности? Почему ущемляется седалищный нерв при беременности и как его лечить? Ишиас или...
06 06 2024 5:21:21
Лечение аутоиммунного тиреоидита гомеопатией Лечение аутоиммунного тиреоидита Определение гомеопатического препарата по методике индийской школы...
04 06 2024 16:32:47
Признаки разрыва баpaбанной перепонки Все о разрыве баpaбанной перепонки Разрывом баpaбанной перепонки называют ее полное или частичное повреждение,...
03 06 2024 8:17:20
Миеломная болезнь – симптомы и прогнозы всех стадий недуга Миеломная болезнь – симптомы и прогнозы всех стадий недуга Болезнь Рустицкого-Калера или...
02 06 2024 11:31:18
Индап: инструкция по применению Фармакокинетика После приема внутрь индапамид быстро абсорбируется из ЖКТ. Cmax в плазме крови достигается через 1-2 ч...
01 06 2024 17:57:33
Насилие в семье: способы проявления и как бороться? Психологическое насилие: что это и как бороться 0+ Психологическое насилие обсуждается крайне редко, а...
31 05 2024 23:44:29
Лечение седалищного нерва народными средствами Ишиас, симптомы и лечение народными средствами Эти симптомы не спутаешь ни с какими другими, эти ощущения...
29 05 2024 13:47:55
Масло для новорожденных: особенности применения лекарственного средства Масло для новорожденных: особенности применения лекарственного средства...
28 05 2024 7:57:55
Таблетки от боли в шее Какие таблетки эффективны при головных болях и остеохондрозе Боль в шее, которая часто иррадиирует (отдает) в затылочную или...
27 05 2024 6:33:35
Эндометриоз кишечника: симптомы и лечение Эндометриоз кишечника Болезненные мeнcтpуации Вздутие живота Запор Кишечная непроходимость Кровь в кале...
26 05 2024 19:49:23
Как бороться с инфекцией натуральными способами Способы борьбы с инфекционными заболеваниями Инфекционные болезни распространяются при наличии трех...
25 05 2024 19:55:19
Воспаление яичников при беременности Воспаление яичников при беременности симптомы и лечение Воспаление яичников при беременности, симптомы и лечение при...
24 05 2024 9:14:40
Уровень гемоглобина в крови Что такое гемоглобин. Норма, повышенный и низкий гемоглобин Гемоглобин - это сложный железосодержащий белок, находящийся в...
23 05 2024 17:55:41
Прививка от брюшного тифа Вакцина для профилактики брюшного тифа (Vaccine typhoid) Содержание Русское название Латинское название вещества Вакцина для...
22 05 2024 22:33:35
Прогнозы жизни при диагнозе глиобластома мозга Прогноз при глиобластоме Гистологически данная опухоль полиморфна и состоит из различных клеток –...
21 05 2024 10:25:18
Мясо криля: польза и вред для здоровья Мясо криля: польза и вред для здоровья На первый взгляда может показаться, что криль это всего лишь подвид...
20 05 2024 21:41:46
Селен-Актив отзывы о таблетках БАД Диод СЕЛЕН-АКТИВ — отзывы Отрицательные отзывы Сейчас многие доктора в дополнение к основному лечению рекомендуют...
19 05 2024 1:40:56
Таблетки «Новиган»: от каких болей помогут избавиться Препарат "Новиган" от чего помогает? Отзывы, цены, инструкция Внезапное возникновение боли вынуждает...
18 05 2024 2:59:57
Гексаспрей Гексаспрей (Hexaspray ® ) Действующее вещество: Содержание Фармакологическая группа Нозологическая классификация (МКБ-10) Состав и форма...
17 05 2024 20:40:50
Что делать, если болит голова после алкоголя? Болит голова после алкоголя – как быстро снять боль Похмельный синдром – закономерное последствие...
16 05 2024 9:58:57
Глаукома причины симптомы лечение и профилактика диета Общее описание болезни Это хроническая болезнь органов зрения, которая может развиться в любом...
15 05 2024 2:53:49
Диета при подагре как похудеть Диета при подагре Эффективность: лечебный эффект через 20-30 суток Сроки: 1 месяц и более Стоимость продуктов: 1490-1610...
13 05 2024 2:34:54
Особенности подбора очков для коррекции зрения Виды очков для коррекции зрения Очки для коррекции зрения – это бесконтактные средства, которые позволяют...
12 05 2024 5:33:21
Карцинома молочной железы: что это такое, и сколько проживет человек Прогнозы по продолжительности жизни при paке молочной железы Рак гpyди – достаточно...
11 05 2024 16:14:14
Как принимать Сирдалуд при остеохондрозе Сирдалуд – инструкция по применению, показания и противопоказания, цена, аналоги, отзывы Сайт предоставляет...
10 05 2024 8:42:37
Низкий уровень эстрогена у женщин: причины, симптомы и лечение Женские гормоны эстрогены — симптомы недостатка, признаки повышенного значения Естественное...
09 05 2024 13:24:46
Еще:
Подробности -1 :: Подробности -2 :: Подробности -3 :: Подробности -4 ::
Показать фото детей пугачевой и галкина
Хождение по мукам: актеры и их роли в сериале 2017 года на канале НТВ
Светлана Колпакова — фото актрисы и личная жизнь, фильмы с ее участием и биография
Серафима Низовская: фильмы и сериалы, личная жизнь и биография, фото из инстаграма актрисы
Пекарь и красавица (сериал, 2019) – актеры и роли в комедии на СТС, дата выхода и описание сюжета серий
Русские семейные саги – список лучших российских сериалов про советское время
Герман томмераас биография личная жизнь
Лучшие русские женские сериалы (список) – рейтинг российских многосерийных фильмов
Жены Артемия Лебедева – Алена Лебедева и личная жизнь с Мариной Литвинович (первая жена)
Оптимисты – сериал на канале Россия 1: актеры и их роли, а также описание сюжета
Жена и бывшие ебари
Дана Абызова – биография молодой актрисы и ее личная жизнь с Алексеем Морозовым
Марина денисова личная жизнь дети фото
Кровавая барыня (сериал, 2018): актеры и роли в фильме, его описание и интересные факты о драме
Рашид Нургалиев — биография знаменитости, личная жизнь, дети
Виктор Хориняк: биография и личная жизнь с женой, фото из инстаграм профиля, популярные роли актера
Томас андерс биография личная жизнь нора
Алексей земсков личная жизнь и биография
Отец Анастасии Заворотнюк умер: причина cмepти мужчины и брата актрисы
Сериал Физрук: актеры и главные роли, дата выхода, популярность и рейтинги
Фильмы с Игорем Петренко в главной роли: список сериалов и кино с его участием, заслуживающих внимания
Никита кузнецов и бывшая жена
Нажуд гучигов бывшая жена
Наталья Терешкова — биография знаменитости, личная жизнь, дети
Куваева юлия актриса личная жизнь
С кем живет юлия бapaновская
Елена аросева биография личная жизнь дети
Роман Прыгунов – биография и личная жизнь режиссера, его фильмы и сериалы
Актриса дарья иванова биография личная жизнь
Иван вырыпаев биография личная жизнь
Анастасия старыгина дочь игоря старыгина биография личная жизнь
Сергeй Угрюмов — фильмы с участием актера и роли в них, его биография и личная жизнь (жена и дети)
Михаил Кремер: биография и подробности личной жизни, главные роли и популярные фильмы
Алена Шишкова — биография знаменитости, личная жизнь, дети
Yanix — биография знаменитости, личная жизнь, дети
Чан ми ран личная жизнь муж дети
Александр карманов жена алиса карманова
Бывшие жены фото в трусиках
Олег аверин биография личная жизнь жена дети фото
Алексей буховцев биография личная жизнь
Ара бабаджанян биография личная жизнь
Эльдар Лебедев – биография и личная жизнь (фото с женой и дети актера), а также фильмы и интересные факты о нем
Дима Масленников — биография знаменитости, личная жизнь, дети
Елена капица актриса личная жизнь
Николай галицкий тесть сергея галицкого
Елена супонина биография личная жизнь
Джонни Синс — биография знаменитости, личная жизнь, дети
Андрей Чубченко (актер) – биография и личная жизнь с женой, фильмы и сериалы с участием артиста
Ксения меньшикова личная жизнь дети
Мэтт бомер и его бывшая жена
Девушка руслана белого
Паршута юлия инь янь
Антон заволокин биография личная жизнь
Бывшая жена япончика фото
Балерина белецкая биография личная жизнь
Норбеков биография личная жизнь
Илья Ильин (актер) – биография и личная жизнь, фильмы с участием артиста
Мария Жиганова (актриса) – биография и личная жизнь, сериалы и фильмы с ее участием
Фарит таишев и его бывшая жена фото
Михаил лучко биография личная жизнь дети
Александрос тсопозидис биография личная жизнь
Алла киреева биография личная жизнь
Елена чухраева жена поташева биография личная жизнь
Юлия латынина личная жизнь дети
Артемий лебедев дети фото
Идеальный враг – сериал на канале Россия: актеры и их роли в нем, а также содержание фильма
Лучшие драмы 2018 – список фильмов: драматические новинки кино (российские и зарубежные)
Глафира стеклова личная жизнь дети
Карина андоленко личная жизнь муж дети фото
Актер владимир васильев бывший муж оксаны михайловой
Адам Шульман — биография знаменитости, личная жизнь, дети
Александр Ширвиндт — биография знаменитости, личная жизнь, дети
Изменила своему мужу с бывшим
Фадис ганиев бывшая жена
Воробьева александра личная жизнь
Чуковский личная жизнь биография
Йен сомерхолдер биография личная жизнь 2017
Сильнейший приворот на бывшего мужа
Бывший муж забрал паспорт
Актриса людмила хитяева биография личная жизнь
Как вернуть уважение бывшего мужа
Может ли бывшая жена прописать своего ребенка
Мужчина скрывает наши отношения от бывшей жены
Красивое признание в любви бывшей жене
Бурджу озберк биография личная жизнь
Как заговорить бывшую жену
Серова биография личная жизнь дети
Ярмольник биография личная жизнь
Может ли бывшая жена отказаться от алиментов на ребенка
Замуж за бывшего мужа свадьба
Бывший муж климовой илья хорошилов
Бывшие жены кобзона фото
Мурат уналмыш личная жизнь биография
Первый муж гузеевой фото илья
К чему снятся бывший муж с новой семьей
Бывшая жена бьет сына
Муж юлии михалковой из пельменей
Биография личная жизнь анатолий смиранин личная жизнь
Личная жизнь лукашенко президент белоруссии
Общаться ли с бывшей любовницей мужа
Ненавидит меня бывший муж
Микаэл арамян личная жизнь фото биография
Если бывшая жена сделала порчу
Бывшая жена у нагиева
Ольга семеновна градская фото
Плаксин александр муж успенской
Юрий богатырев личная жизнь дети
Если снится бывший муж пьяный к чему это
Жена урганта фото наталья и его дети фото
Может ли бывшая жена претендовать на имущество после развода
Имена детей пушкина
Заговоры и молитвы вернуть мужа бывшего
Николай чиндяйкин биография личная жизнь жена дети фото
Биография дмитрия рощина личная жизнь
Мой бывший муж не платит алименты что делать
Валерий леонтьев его семья жена дети
Любовь успенская фото сейчас
Не хочу любить бывшего мужа
Приколы для бывшей жены
Все мужчины лопыревой
Дети пугачевой гарри и лиза
Валентина пудова биография личная жизнь
Личная жизнь актриса валерия заклунная
Вячеслав тихонов биография личная жизнь
Актриса лина шишова личная жизнь
Актриса валюшкина елена личная жизнь фото
Снится бывший муж просит есть
Что значит когда сниться бывшая жена
К чему снится бывший муж держит за руку
Стеклов биография личная жизнь дети
Фото бывшего мужа поклонской
Что говорит бывшая жена меладзе о брежневой
Яна рудковская биография личная жизнь дети
Наталья рычагова биография личная жизнь
Ребенок с бывшем мужем на отдыхе
Актриса качалина биография
Актриса олькина биография личная жизнь
Бывшие жены военнослужащих получают квартиры
Кто бывший муж ксении собчак
Новая соведущая регины тодоренко
Новая жена не пускает к бывшей
Мой муж все время общается с бывшей женой
Орбакайте когда родилась
Кирилл сафонов фото с первой женой
Мать сына сергея лазарева
Бывшая жена курбана омарова
Кто муж марии кожевниковой евгений васильев фото
Кто суррогатная мать детей киркорова
Людмила савельева фото биография личная жизнь семья
Елка певица биография семья дети
Баханкова биография личная жизнь
Снится обнимает бывший муж
Актриса левитина ольга фото
Как узнать как муж относится к бывшей жене
Николай еременко старший личная жизнь
Тимо харди биография личная жизнь
Светлана ходченкова с мужем и детьми фото
Статус о муже бывшему
Безруков и его личная жизнь
Почему мне снится бывшая дeвyшка мужа
Актриса наталья гудкова личная жизнь муж
Халит эргенч и его жена бывшая жена
Lyudmila isakovich дети
Михаил галустян семья дети фото
Нелли уварова актриса личная жизнь
Боссон биография личная жизнь
Наталья доля личная жизнь
Стихи бывшей жене о расставании
Брежнева вера возраст реальный
Кто мать детей филиппа киркорова фото
Убить бывшую любовницу мужа
Мой бывший муж подал в суд на жену
Федор добронравов семья фото жена дети
Мать маши мироновой
Актер андрей соколов биография личная жизнь жены дети
Мария куликова с новым бойфрендом
Почему я завидую бывшей жене мужа
Выписать из муниципальной квартиры бывшую жену без согласия
Валентина матвиенко биография личная жизнь дети фото биография
Муж изменял своей бывшей
Обращение в стихах к бывшему мужу
Второй муж и дети от бывшей жены
Александр невский биография личная жизнь
Бывший муж ломится в дверь что делать
Приснились родители бывшей жены
Настя ивлева инстаграм фото
Алмaзoв актер биография личная жизнь
Актер владлен бирюков биография личная жизнь
Жена урганта карина авдеева
Вы бы вернулись к бывшему мужу
Муж валентины олексенко
Артист бурляев биография личная жизнь
Если нравится друг мужа и он мой бывший
Чадовы биография личная жизнь
Юля михалкова уральские пельмени личная
Тимофей носик биография личная жизнь дети
Бывший муж носит обручальное кольцо
Братья чадовы биография личная жизнь возраст фото
Сергeй светлаков развелся со второй женой
Группа фабрика ирина тонева биография личная жизнь
Муж переписывается со своей бывшей
Хрущев биография личная жизнь
Жена пономаренко бывшего мэра
Юлия снигирь личная жизнь муж дети
Сонник если снится бывшая жена мужа
Дети петра порошенко
Может ли бывшая жена изменить фамилию ребенка
Бывшая жена пирата карибского моря
Как отпустить бывшего мужа психология
Личная жизнь зельдина дети
Жена артемия лебедева фото
Борис галкин биография личная жизнь
Бывший муж ларисы гузеевой
Андрей феськов личная жизнь жена дети
Второй муж орбакайте руслан
Нетребко и ее муж новый
Фото актер илья древнов
Личная жизнь турецкой актрисы тубы
Наталья рогожкина бывшая жена
Бывший муж целует в губы
Жена рэпера джигана оксана самойлова
Кино сериал бывшая жена
Дочь от первого бpaка сергея жукова
Свадебный танец нюши
Куравлев дети фото личная жизнь
Не могу наладить контакт с бывшим мужем
Приснился бывший муж что это означает
Бывший муж ворует ребенка
Стас михайлов биография личная жизнь жена дети фото
Майкл из время покажет
Биография актер воробьев алексей
Могу ли я не давать сына бывшему мужу
Сколько лет матвиенко валентине в 2017 году
Выписать бывшего мужа без его согласия
Дом константина эрнста
Юрий батурин актер и его жена ирина батурина дети фото
Кто пишет песни для нюши
Виталий соломин биография личная жизнь дети фото
Как зовут сына лукашенко
Бывший муж кристины асмус фото
Инна михайлова инстаграм фото
Подкопаева и ее бывший муж
Ефремов олег и его дети фото
Муpaками биография личная жизнь
Елена антипенко бывшая жена антипенко
Виталий синицын биография личная жизнь
Приснился бывший муж обнаженный
Маша гoлyбкина личная жизнь
Бывшая жена повторно подала на алименты
Вера брежнева история жизни
Анна невская личная жизнь муж дети фото
Биография и личная жизнь татьяна арнтгольц
Актриса олеся власова личная жизнь
Можно ли полюбить бывшую жену
Мария захарова фото откровенное
Константин львович эрнст мать
Ножкин михаил иванович личная жизнь дети
Бывшая жена кирилла сафонова елена сафонова фото
Мой муж помогает бывшей теще
Биография и личная жизнь актера павла трубинера
К чему снится бывший покойный муж живым
Родители михаила ефремова
Наталья терехова актриса личная жизнь дети
Сонник к чему снится бывшая жена парня
Меня не навидит бывший муж
Дочери жукова ге opгия константиновича сейчас
Олег ефремов и его женщины
Мисс кэти биография личная жизнь
Сон бывший муж молчит
Телеведущий шейнин
Барыкин биография личная жизнь
Биография ларисы гузеевой личная жизнь
Отвечает ли жена по долгам бывшего
Светлана лобода биография личная жизнь дети фото
Инна елисеева бывшая жена гафта фото
Александра урсуляк биография личная жизнь муж дети
Биография чубайса личная жизнь
Голуб ее бывший муж
Актриса аронова мария личная жизнь
Ильи хорошилова мужа климовой
Фото жена сергея бодрова младшего светлана фото
Биография жены бывшего мэра москвы лужкова
Алименты на содержание бывшей жены до 3 лет судебная пpaктика
Если бывшая жена не дает видеться с ребенком бабушке
Роман курцын личная жизнь жена фото
Дочь вивьен ли биография личная жизнь
Дети пушкина и гончаровой их судьба краткое содержание
Евгений гор муж бабкиной