Субарахноидальное кровоизлияние
Субарахноидальное кровоизлияние
Субарахноидальное кровоизлияние в мозг: симптоматика, выбор тактики терапии и последствия
Субарахноидальное кровоизлияние (САК) является формой геморрагического инсульта.
При нем кровь попадает в подпаутинное прострaнcтво головного мозга.
Это состояние возникает спонтанно или в результате травматического поражения.
Особенности заболевания
Кровоизлияния в субарахноидальное прострaнcтво (щель между мозговыми оболочками) в большинстве случаев происходят спонтанно. Человек при этом чувствует внезапную головную боль и тошноту. У одних людей начинается рвота, другие теряют сознание.
Субарахноидальное кровоизлияние возникает из-за полного разрыва сосудов или частичного надрыва мозговой артерии. Причиной этого становятся различные патологические процессы, чаще всего — аневризмы (выпячивания стенок сосудов) и травматические поражения.
Кровь скапливается в районе базальных цистерн, поэтому заболевание можно назвать базальным субарахноидальным кровоизлиянием. Разрывы аневризмы приводят к тому, что кровь начинает поступать в спинномозговую жидкость. При этом наблюдается выраженный спазм артерий мозга, развивается его отек, и начинают гибнуть нейроны.
Распространенность болезни и этапы ее развития
Среди всех форм нарушений кровообращений в мозгу САК встречается в 1-7% случаев. Спонтанное субарахноидальное кровоизлияние возникает у 8-12 человек из 100 тыс. ежегодно. Травматическая его форма более распространена. В зависимости от ситуаций частота субарахноидальных кровоизлияний при черепно-мозговых травмах варьируется от 8 до 59%.
Пpaктически 85% случаев происходят из-за разрыва артерий мозга, которые расположены в виллизиевом круге. Около половины субарахноидальных кровоизлияний заканчиваются летальным исходом. Из них 15% пациентов не успевают доехать до стационара больницы.
Выделяют 3 стадии развития травматического субарахноидального кровоизлияния.
- Кровь, которая попала в субарахноидальное прострaнcтво, начинает распространяться по ликвороносным каналам. При этом объем ликвора возрастает и развивается внутричерепная гипертензия.
- В ликворе кровь начинает сворачиваться, образуются сгустки. Они блокируют ликворные пути. В результате этого состояния ликвороциркуляция нарушается, начинает нарастать внутричерепная гипертензия.
- Растворение крови, которая свернулась, сопровождается появлением менингиального синдрома и признаков начала асептического воспаления.
Классификация тяжести состояний
Врачи пользуются тремя методами, которые позволяют оценить серьезность поражения. При классификации по Хессу и Ханту выделяют 5 уровней:
- Бессимптомное течение или незначительные проявления в виде легкой головной боли и ригидности затылочных мышц. Выживаемость при этом состоянии – 70%.
- Средняя или сильная боль, выраженная ригидность мышц затылка, парез нервов черепа. Шансы выжить не превышают 60%.
- Неврологический дефицит в минимальных проявлениях, оглушение. Выживают лишь 50% пациентов.
- Сопорозное состояние, проявления среднего либо тяжелого гемипареза, вегетативные нарушения, признаки децеребрационной ригидности. Вероятность выжить не превышает 20%.
- Агония, глубокая кома, децеребрационная ригидность. В этом состоянии 90% пациентов умирают.
Шкала Фишера, модифицированная Клаассеном и его соавторами, основывается на результатах компьютерной томографии. По ней выделяют 4 степени поражения:
- Первый уровень присваивается тогда, когда кровоизлияние не визуализируется.
- О втором уровне речь идет в тех случаях, когда толщина поражения менее 1 мм.
- На третьем уровне толщина превышает 1 мм.
- Четвертый уровень САК диагностируется в тех случаях, когда визуализируются внутрижелудочковые кровоизлияния или их распространение на мозговую паренхиму, вне зависимости от толщины.
Всемирная федерация нейрохирургов использует шкалу комы Глазго и оценивает очаговый неврологический дефицит:
- На 1 уровне неврологический дефицит отсутствует, по ШКГ 15 баллов.
- Для присвоения 2 уровня по ШКГ должно быть от 13 до 14 балов и отсутствие неврологического дефицита.
- При признаках поражения центральной или периферической нервной системы и 13-14 балов по ШКГ устанавливается 3 уровень.
- По ШКГ установлено 7-12 балов, наличие очагового неврологического дефицита не важно.
- По ШКГ присвоено меньше 7 балов.
Причины и факторы риска
САК возникает из-за нарушений целостности стенок артерий, которых проходят внутри черепа. Они находятся сверху на полушариях мозга или в его основании. Выделяют такие причины повреждения артерий:
- травматические поражения: черепно-мозговые травмы, при которых диагностируют ушиб головного мозга и повреждение артерий;
- спонтанные нарушения целостности стенок;
- разрывы аневризмов;
- разрывы артериовенозных мальформаций.
К факторам риска специалисты относят:
- употрeбление алкогольных и наркотических средств;
- высокое артериальное давление;
- атеросклероз сосудов;
- инфекции, при которых повреждаются мозговые артерии (сифилис).
Клиника: симптомы и признаки
Вызывать скорую помощь при субарахноидальном кровоизлиянии нужно, если на фоне нормального самочувствия у человека отмечается:
- боль в голове, которая усиливается при любой активности;
- тошнота и рвота;
- появление психоэмоциональных нарушений: стpaxa, сонливости, повышенной возбудимости;
- судороги;
- расстройство сознания: появляется оглушение, обморок или кома;
- температура повысилась до фебрильных и субфебрильных значений;
- светобоязнь.
Отдельно выделяют признаки, которые возникают при нарушении функционирования коры и нервов мозга. Об этом свидетельствует:
- потеря чувствительности кожных покровов;
- проблемы с речью;
- появление косоглазия.
Через несколько часов после излияния крови появляются симптомы менингита:
- признак Кернига (у человека не получается разогнуть ногу, которую согнули одновременно в коленном и тазобедренном суставах) ;
- ригидность мышц затылка (пациент не дотягивается подбородком до шеи).
О проблемах с лобной долей будет свидетельствовать:
- нарушение речи;
- судороги на пальцах рук;
- шаткая походка;
- речевые нарушения;
- изменения поведения.
При поражении височной доли теряется слух, появляются нарушения памяти, слуховые галлюцинации и шум в ушах.
Нарушение способности к чтению, утрата тактильных ощущений, способностей ориентироваться свидетельствует о проблемах в теменной доле.
Повреждение затылочной доли проявляется нарушением зрения и появлением зрительных галлюцинаций.
Проведение диагностики и оказание первой помощи
Врач оценивает состояние пациента и назначает проведение компьютерной томографии. С помощью КТ:
- выявляется участок, где произошло излияние крови;
- получаются данные о ликворной системе;
- проверяется, есть ли отек мозга.
Высокоточная КТ-ангиография позволяет выяснить, где источник кровотечения. Отрицательные результаты КТ связывают с незначительными объемами кровоизлияния. Также они бывают при проведении диагностики в поздние сроки.
При получении отрицательных результатов назначают люмбальную пункцию и исследование цереброспинальной жидкости. О САК свидетельствует увеличивающаяся концентрация эритроцитов.
Если заболевание возникло из-за аневризмы, то проводится ангиография сосудов. В них вводят рентгеноконтрастное вещество и делают рентген-снимки. На поврежденных участках проводят эндоваскулярную операцию.
Первая помощь направляется на то, чтобы стабилизировать состояние больного. Его нужно доставить в больницу при появлении первых симптомов.
Проводится лечение, направленное на остановку кровотечения и устранение его источника. Важно предупредить развитие осложнений и появление рецидивов.
Тактика лечения
Пациентам с САК сразу назначают препараты, которые нормализуют внутричерепное и артериальное давление. Если больной без сознания, то ему интубируют трахею и подключают аппарат искусственной вентиляции легких.
Людям с массивными кровоизлияниями делают экстренные операции для извлечения геморрагического содержимого. Остальным проводят терапию, которая должна снизить риск повторных кровотечений.
Перед врачом стоят такие задачи:
- добиться стабилизации состояния;
- предотвратить рецидивы;
- нормализовать гомеостаз;
- минимизировать проявления заболевания, которое привело к поражению;
- провести лечение и профилактику спазмов сосудов и ишемии мозга.
Проверка водного баланса и оценка работы почек осуществляются с помощью мочевого катетера. Кормят людей с САК с использованием назогастрального зонда или парентерально. Предотвратить тромбоз вен помогает компрессионное белье.
Если причиной заболевания стала аневризма, то во время ангиографии могут клипировать проблемный сосуд или закупорить его.
Также проводят симптоматическое лечение:
- больным, у которых начинаются судороги, назначают антиконвульсивные препараты;
- людям с отеком мозга вводят диуретики;
- при повторяющейся рвоте дают противорвотные средства.
Реабилитационные процедуры
С помощью своевременного и адекватного лечения многие добиваются нормализации состояния после мозгового кровоизлияния. Восстановление длится не менее 6 месяцев.
Полноценная реабилитация невозможна без ежедневного приема лекарств, контроля состояния в динамике и постоянных посещений невролога.
Ожидаемый прогноз и возможные осложнения
Последствия субарахноидального кровоизлияния в мозг зависят от причин, которые его вызвали, и того, как быстро была проведена госпитализация пациента, насколько адекватным было лечение. Влияет на прогноз возраст пациентов и обильность кровотечения.
Наиболее серьезным осложнением субарахноидального кровоизлияния головного мозга является вазоспазм. Указанный спазм сосудов приводит к ишемическому повреждению мозга. В тяжелых случаях возможен летальный исход. Отсроченная ишемия проявляется у 1/3 пациентов, у половины из них возникает необратимый неврологический дефицит.
Предотвратить развитие вазоспазма позволяет введение блокаторов кальциевых каналов. Но при травматических поражениях такие препараты не используются.
Возникают и другие последствия:
- Рецидив. Бывает как в раннем периоде, так и спустя определенный промежуток времени.
- Гидроцефалия – цереброспинальная жидкость накапливается в желудочках мозга. Возникает в ранних и отдаленных периодах.
- Отеки легкого, язвенные кровотечения, инфаркт миокарда. Данные осложнения возникают редко.
Среди отдаленных последствий называют:
- нарушение внимания;
- проблемы с памятью;
- утомляемость;
- психоэмоциональные расстройства.
Профилактические меры для предотвращения рецидивов
Для минимизации негативных последствий необходимо помнить о том, как осуществляется профилактика субарахноидальных кровоизлияний:
- Полноценное питание, при котором в организм в больших количествах поступают фрукты и овощи, уменьшается количество жирной и жареной пищи.
- Отказ от наркотиков, алкоголя, сигарет.
- Постепенный ввод умеренной нагрузки (плаванье, спортивная ходьба, бег трусцой).
- Регулярные прогулки.
- Контроль давления (узнайте, как выбрать тонометр для домашнего пользования) и концентрации глюкозы в крови.
Эти профилактические мероприятия снижают риск субарахноидальных кровоизлияний.
Вовремя установленный диагноз и проведенные лечебные мероприятия позволяют пациентам восстановиться. Но негативные последствия субарахноидального кровоизлияния, представляющие опасность для жизни, возникают у 80% больных. Предотвратить это поможет использование профилактических мер.
В этом видео представлена лекция о лечении субарахноидального кровоизлияния:
САК — субарахноидальное кровоизлияние головного мозга
Болезнь субарахноидальное кровоизлияние является клиническим синдромом, при котором состояние головного мозга изменяется в случае аневризмы сосудистых стенок мозга. В наше время нет нужных современных методов диагностики, лечения этого кровоизлияния, поэтому при несвоевременном лечении могут быть серьезные последствия. В статье описаны причины, симптомы, постановка диагноза, способы предотвращения кровоизлияния.
Что такое субарахноидальное кровоизлияние
Заболевание субарахноидальное кровоизлияние (САК) еще называют геморрагическими инсультом. Это острое нарушение мозгового кровообращения. В результате разрыва аневризмы (расширение местного кровеносного сосуда, вследствие чего изменяются или повреждаются их стенки), кровь может излиться в субарахноидальное прострaнcтво (подпаутинное прострaнcтво, мягкая мозговая оболочка). Это кровоизлияние считается самым тяжелым среди других ОНМК.
Причины субарахноидального кровоизлияния
Причины кровоизлияния разные. Основная из них – нарушение целостности стенки внутричерепной артерии. САК имеет другие причины: внезапный подъем артериального давления, поражение головного мозга при хронической наркомании, алкоголизме, прием или передозировка антикоагулянтов, другие заболевания. Причины кровоизлияния делят на травматические и спонтанные.
Травматическое
Общие травматические причины САК развиваются в результате прямого повреждения поверхности головного мозга. К ним относят перелом костей черепа, ушиб или сдавливание головного мозга. У новорожденного ребенка может развиться субарахноидальное кровоизлияние вследствие таких причин, как: узкий таз, повреждение головы во время деятельности при родах, внутриутробные инфекции, гипоксия плода.
Спонтанное
Частой причиной нетравматического САК является разрыв аневризмы. Развивается вследствие такого фактора, как резкий скачок артериального давления. Происходит это, если поднимать тяжести, натуживаться при дефекации, сильно кашлять или очень сильно переживать за что-то или кого-то. Вследствие этого происходит патологические изменения в сосудах:
- опухоли сосудов;
- мешотчатые или расслаивающиеся аневризмы;
- васкулиты;
- врожденные патологии сосудов (артерия и вена переплетенные или соединенные) ;
- болезни крови,
- тромбозы вен мозга;
- токсические или грибковые воспаления стенок артерий;
- кровоизлияние в гипофиз;
- метастазы в головном мозге;
- разрыв артерии, которая расположена возле ствола мозга.
Факторы риска
К основным факторам риска развития САК относят многие заболевания, вредные привычки, беременность. Вот список некоторых из них:
- артериальная гипертония;
- гиперхолестеринемия;
- гипертоническая болезнь;
- атеросклероз;
- употрeбление наркотиков (кокаин) ;
- прием opaльных кoнтpaцептивов;
- курение;
- хронический алкоголизм;
- ожирение или избыточный вес;
- роды.
Классификация субарахноидального кровоизлияния
Заболевание субарахноидальное кровоизлияние имеет свою классификацию. Определяют ее с помощью основных данных, полученных с КТ или МРТ. В расчеты берут массивность кровоизлияния, сочетание с паренхиматозным, вентикулярным кровоизлияниями в черепной полости. По результатам проведенной диагностики определяют, какое это субарахноидальное кровотечение: изолированное, паренхиматозное, вентикулярное или паренхиматозно-вентикулярное кровоизлияние.
Шкала Ханта Хесса
Существует три специальные градационные шкалы для оценки САК в неврологии. Они показывают состояние пациента, количество крови в желудочках головного мозга (вентрикулярное кровоизлияние), исходы кровоизлияния. Каждый уровень отражает тяжесть состояния, выживаемость или очагово-неврологический дефицит. Одну из таких шкал предложили в 1968 Хант и Хесс. С помощью этой шкалы, вы сможете сами определить состояние больного, однако при любых симптомах рекомендуем обратиться к лечащему врачу для подробного диагноза. Всего уровней в шкале 5:
- Уровень 1: есть небольшая головная боль, небольшая твердость затылочных мышц. На этом уровне выживают до 70% пациентов;
- Уровень 2: наблюдается средняя или сильная головная боль, средняя твердость затылочных мышц и неврологический дефицит. Выживаемость составляет 60% больных;
- Уровень 3: присутствует оглушение и минимальный неврологический дефицит. На данном уровне выживают до 50% пациентов;
- Уровень 4: наблюдается сильное угнетение сознания, неполный паралич, повышается тонус всех мышц и вегетативные нарушения. Выживаемость составляет до 20% больных;
- Уровень 5: агония, повышение тонуса всех мышц, глубокая кома. Выживают только 10% пациентов.
Симптомы сак головного мозга
Общих симптомов САК много, однако, самый частый из них – приступ сильной и внезапной боли головы. Ее еще называют громоподобной, она приходит быстро и исчезает мгновенно. Многие хаpaктеризуют ее как сильнейшую цефалгию за всю их жизнь. Затем головная боль возвращается, и появляются другим признаки кровотечения:
- Боязнь света. Пациент не может спокойно смотреть на любой источник света, ощущается болезненный дискомфорт глазных яблок.
- Отсутствие (потеря) сознания.
- Тошнота, рвота. При этом облегчения никакого нет.
- Судороги.
- Психомоторное возбуждение. Проявляется сильная активность, во время которой пациент может нанести физический вред другим и себе.
- Косоглазие.
- Отек легких.
- Нарушение речи. Пациент не может нормально говорить, иногда не понимает знакомый язык.
- Нарушение чувствительности кожи тела.
Атипичные формы
При САК наблюдаются и атипичные формы. Их всего три – мигренозная, ложногипертоническая и ложновоспалительная. При первой форме наблюдается головная боль без потери сознания. При ложногипертонической форме наблюдают гипертонию, головную боль, высокое артериальное давление (гипертензия), ухудшение состояния и повторное кровоизлияние.
При ложновоспалительной форме наблюдается менингит, головная боль, менингеальные признаки и лихорадка (повышение температуры выше 38 градусов). Может наблюдаться дезориентация, психомоторное возбуждение и нарушение сознания пациента. Это происходит только при разрыве аневризмы передней мозговой артерии, которая снабжает кровью лобные доли мозга.
Субарахноидальный инсульт
Половина пациентов, у которых присутствует аневризма, субарахноидальный инсульт протекает пpaктически без симптомов. У другой половины проявляется головная боль в области лба и глаз, и может длиться пару часов или несколько дней. Субарахноидальный инсульт другие симптомы:
- эпилептические припадки;
- анизокория;
- косоглазие;
- снижение зрения;
- потеря сознания (связана с полным спазмом церебральных сосудов) ;
- тошнота;
- рвота;
- замедление дыхания;
- брадикардия;
- повышение температуры;
- расстройство памяти, зрения речи и нарушение психики.
Как диагностировать
Субарахноидальное кровотечение диагностировать можно только с помощью комплекса неврологических исследований, которые проводятся в платных клиниках. Сначала врач опрашивает пациента: ставятся вопросы о том, как давно появились симптомы, были ли травмы или скачки давления и есть ли у больного вредные привычки. Затем проводят осмотр больного, для того, чтобы обнаружить признаки неврологических нарушений, а еще для оценки уровня сознания больного.
Далее берут анализ крови для определения свертываемости крови. Затем проводится люмбальная пункция. Для этого берут специальную иглу и делают прокол в области поясницы в несколько миллиметров, добывая несколько миллилитров ликвора. Если в спинномозговой жидкости есть небольшое количество крови (сгустки), значит, в субарахноидальном прострaнcтве произошло кровоизлияние. Чтобы изучить строение мозга и обнаружить место кровоизлияния проводят компьютерную и магнитно-резонансную томографии.
С помощью эхоэнцефалографии можно определить внутричерепное субарахноидальное кровоизлияние, которое может сместить мозг. С помощью трaнcкраниальной допплерографии можно оценить кровоток в артериях головного мозга. Это поможет установить, в каком месте происходит сужение сосудов. С помощью магниторезонансной ангиографии можно оценить целостность мозговых артерий, их проводимость.
Субарахноидальное кровоизлияние: причины, симптоматика, лечение
Дата публикации статьи: 23.07.2018
Дата обновления статьи: 26.06.2019
Автор: Дмитриева Юлия (Сыч) — пpaктикующий врач-кардиолог
Люди, пережившие субарахноидальное кровоизлияние (САК), описывают его как самую страшную боль за всю жизнь.
Оно оставляет после себя проблемы с речью и мышцами, увеличивает возможность инфарктов, а выживаемость больных целиком зависит от своевременности оказания медицинской помощи.
Как понять, что произошло попадание крови в головной мозг, чем оно грозит и как снизить вероятность его возникновения?
Что может его вызвать?
Субарахноидальное кровоизлияние представляет собой разновидность геморрагического инсульта, при котором происходит выброс крови в субарахнодальное прострaнcтво мозга (область, между его полостями, которая заполнена спинномозговой жидкостью).
Выброс может возникать в результате развития патологий сосудов, травм головы, нарушения свертывания крови. В этом случае у пациента возникает сильная головная боль. Частое отсутствие других симптомов может затруднять постановку диагноза.
Читать еще: Заложило уши и болит голова что делать
Данное состояние также возникает в результате повреждения паренхимы головного мозга. В этом случае будут наблюдаться специфические неврологические признаки: нарушение работы лицевых мышц (гемипарез).
Полный перечень возможных причин возникновения субарахноидального кровоизлияния (САК) приведен в таблице ниже:
Ушиб головного мозга.
- внутричерепная артериальная аневризма (составляет 75-80% случаев) ;
- повышенное давление, чрезмерный прием алкоголя или употрeбление наркотиков;
- разрыв артериовенозных мальформаций;
- курение матери во время беременности, тяжелые роды и неподготовленность родовых путей.
Более редкие причины:
- инфекционные заболевания центральной нервной системы (менингит, энцефалит) ;
- васкулит;
- фибромышечная дисплазия;
Патогенез кровоизлияния можно описать как сбор жидкости в субарахноидальной полости — прострaнcтво между мягкой мозговой и арахноидальной оболочкой. В этой полости находится цереброспинальная жидкость, поднимающаяся от спинного мозга, огибающая оба полушария головного и спускающаяся обратно.
Когда начинается кровотечение, кровь стекает к базальным цистернам (располагаются в основании мозга). И начинает поступать в ликвор, что приводит к спазмам артерий, отмиранию нейронов и отеку головного мозга. Количество ликвора за счет крови увеличивается, что приводит к увеличению давления в полости мозга и может способствовать его смещению.
Классификация
В неврологии используется три классификации тяжести протекания заболевания.
Шкала Hunt — Hess, по которой степень тяжести определяется по проявившимся симптомам:
- 1-я: слабая головная боль и повышенный тонус шейных мышц;
- 2-я: усиливается головная боль. На этой стадии начинают проявляться неврологические симптомы (боль в глазах, косоглазие, парез (частичное нарушение двигательной функции)) ;
- 3-я: проявляется небольшой неврологический дефицит, хаpaктеризующийся сонливостью, уменьшением скорости реакции;
- 4-я: серьезный неврологический дефицит — оглушение, потеря реакции, частичный паралич одной стороны тела, отсутствие реакции на внешние раздражители;
- 5-я: глубокая кома, резкое повышение мышечного тонуса.
Шкала Фишера, классифицирует состояние пациента по объему кровоизлияния, проявляющегося на результатах компьютерной томографии или МРТ:
- кровоизлияние не выявляется;
- величина поражения 1 мм;
- поражение более 1 мм;
- внутрижелудочковое кровоизлияние или повреждение паренхимы мозга (величина не имеет значения).
Шкала комы Глазго (ШКГ), определяет тяжесть заболевания по неврологическому дефициту (состояние оценивается баллами, где 15 — ясное сознание и 3 — глубокая кома):
- 15 ШКГ — отсутствие неврологического дефицита;
- 13-14 ШКГ — умеренное или глубокое оглушение;
- 8-10 ШКГ — сопор (оцепенение, вялость) ;
- 6-7 ШКГ — умеренная кома;
- 4-5 ШКГ — термальная кома;
- 3 ШКГ — глубокая кома.
А также существует классификация, объединяющая некоторые факторы из приведенных выше способов оценки состояния пациента. Шкала Огилви и Картера учитывает возраст больного, степени тяжести больного по шкалам Hunt-Hess и Фишера и размеры аневризмы. Тяжесть оценивается по количеству присутствующих и отсутствующих признаков.
Признаки САК возникают внезапно. Клиника заболевания хаpaктеризуется резкой и острой головной болью, которую невозможно терпеть. У большого числа людей, головная боль — единственный признак заболевания. Но боли могут появляться и при других болезнях головного мозга.
Остальные признаки подразделяются следующим образом:
- тошнота/рвота;
- обмороки;
- сильное возбуждение, вплоть до причинения себе вреда;
- судороги и припадки.
- локальные боли, чаще всего, в глазах;
- косоглазие;
- потеря чувствительности кожи;
- проблемы с речью (от заикания до неспособности говорить или непонимания языка).
Чаще всего субарахноидальное кровоизлияние случается на фоне физических или эмоциональных всплесков.
Дифференциальная диагностика
Самым эффективным методом является проведение компьютерной томографии (КТ).
С ее помощью определяются:
- место кровоизлияния;
- данные о ликворной системе;
- наличие отека мозга.
Помимо этого, для того чтобы выявить кровоизлияние могут использоваться следующие методы как частично, так и в комплексе (в каждом конкретном клиническом случае, применяемые методы могут отличаться):
Как проводится лечение?
Неотложная помощь человеку с подобным кровотечением может оказываться только медиками при помощи внутривенных инъекций с целью уменьшения возбуждения и головной боли. Введение любых медикаментов самостоятельно может усугубить ситуацию (например, аспирин больным противопоказан).
При появлении подозрений на кровотечение больной должен быть обязательно доставлен в больницу. Терапевтические действия должна начать осуществлять бригада скорой помощи на догоспитальном этапе. Субарахноидальное кровоизлияние cмepтельно в 50% случаев, а треть пациентов умирает в карете скорой помощи.
Больного доставляют в неврологическое, нейрохирургическое отделение или реанимацию.
После установки или подтверждения диагноза пациенту назначают препараты, повышающие свертываемость крови и лекарства снижающие артериальное давление.
Медикаментозная терапия
Медикаментозное лечение включает в себя первичный этап (остановка кровотечения) и устранение головной боли.
В случае если протекание болезни сопровождается судорогами или припадками, медикаменты могут использоваться для ослабления этих проявлений заболевания.
Во время медикаментозного лечения назначают препараты:
- уменьшающие спазмы артерий;
- слабительные и мочегонные (способствуют уменьшению водянки головного мозга) ;
- обезболивающие;
- уменьшающие судороги;
- противорвотные;
- транквилизаторы.
Хирургическое вмешательство
Операции на головном мозге проводятся в случае, если внутримозговое кровоизлияние вызвано аневризмой, а также, при массивном кровоизлиянии в мозг, хаpaктеризующемся нарушением сознания, утратой речевой и двигательной функции (в этом случае происходит удаление гематомы).
Существует два вида хирургического вмешательства:
- Нейрохирургическое клипирование. Операция заключается в накладывании на аневризму металлической клипсы, которая будет предотвращать разрастание и разрывы. Операция проводится на открытом мозге под общей анестезией, в случае аневризмы средней мозговой артерии (окклюзия имеет большие риски, так как доступ к артерии затруднен).
- Эндоваскулярная окклюзия. Операция заключается во введении внутрь аневризмы спирали, которая так же, как и скоба, предотвращает разрастание и разрывы. Операция проводится на закрытом мозге (спираль вводят через катетер, который ведут от бедренной артерии через сонную и позвоночную артерии до аневризмы) и под общей анестезией. Данный вид хирургического вмешательства проводится чаще, особенно в случаях, когда состояние пациента нестабильно и операции на открытом мозге могут его ухудшить. Также, предпочтение отдается окклюзии при аневризме базилярной артерии и задней мозговой артерии, так как клипирование в этом случае невозможно.
В случае аневризмы передней мозговой и передней соединительной артерии могут проводиться обе операции.
Хирургическим вмешательством также можно назвать удаление гематомы через отверстия в черепе. Операция производится только в случае, если сгусток крови находится на поверхности.
Реабилитационный период
Время восстановления после субарахноидального кровотечения зависит от степени тяжести его протекания, но занимает не менее 6 месяцев.
Реабилитация проводится под наблюдением врачей в стационаре и напрямую зависит от медикаментозной терапии, а также от:
- гигиены больного;
- лечебной гимнастики и физкультуры;
- занятий с логопедом.
Пациенты, перенесшие кровоизлияние, могут столкнуться с несколькими проблемами, которые могут существенно удлинить период реабилитации:
- постоянная усталость (решается прогулками, с постепенным увеличением времени) ;
- бессонница (график сна и отдыха) ;
- постоянные головные боли (они лечатся только медикаментозно) ;
- проблемы с чувствительностью и двигательной функцией (помогает физиотерапия и лечебная физкультура) ;
- проблемы со зрением (требуется посещение офтальмолога) ;
- частичная или полная потеря памяти (ее восстановление проводится медикаментозно).
Все возникающие проблемы решаются с лечащим врачом, который направит больного к другим специалистам (например, офтальмологу). В качестве профилактики, как первого, так и последующего кровоизлияния, рекомендуется полноценно питаться, отказаться от курения/алкоголя/наркотиков, заниматься лечебной физкультурой и следить за уровнем давления.
Возможные осложнения и последствия
Возможность возникновения осложнений и их тяжесть зависит от причин внутримозгового кровоизлияния и своевременности медицинской помощи. Чем быстрее больного доставили в стационар, тем больше у него шансов на выживание и удачное излечение.
Самое тяжелое последствие — церебральный вазоспазм (спазм сосудов, приводящий к ишемии). Развивается это осложнение у трети больных и может привести к инфаркту мозга и летальному исходу.
А также субарахноидальное кровоизлияние может спровоцировать развитие:
- эпилепсии (встречается у 5%) ;
- неврологических дефектов (проблемы с речью/двигательной функцией)
гидроцефалии; - депрессии/тревожности и другие психических проблем.
Субарахноидальное кровоизлияние — крайне опасное заболевание, cмepтность при котором равна 50%.
Большая часть пациентов умирает в течение первого месяца в стационаре, чуть меньше в первый день и до оказания медицинской помощи.
Прогноз возникновения осложнений и последствий очень нeблагоприятен — большая часть болевших имеют инвалидность и лишь 25% от всех перенесших данное состояние полностью выздоравливает.
Субарахноидальное кровоизлияние
Субарахноидальное кровоизлияние (САК) — это экстрааксиальное внутричерепное кровоизлияние, хаpaктеризующееся наличием крови в субарахноидальном прострaнcтве.
Эпидемиология
Возникает обычно у пациентов среднего возраста (чаще до 60 лет). При инсультах субарахноидальные кровоизлияния встречаются в 3% случаев, и в 5% случаев обуславливают cмepтельный исход.
Этиология
- Травматическое субарахноидальное кровоизлияние.
- Спонтанные САК
- Разрыв аневризмы 75 – 80%
- АВМ 4-5%
- Перимезэнцефальное кровоизлияние
- Дуральная артерио-венозная фистула
- Спинальная артериовенозная мальформация
- Опухоль головного мозга
- Диссекция артерий (сонная, позвоночные).
- Коагулопатии (тромбоцитопения)
- Тромбоз синусов
- Прием кокаина
- Серповидноклеточная анемия
- Апоплексия гипофиза
Факторы риска для САК
- Артериальная гипертензия
- Перopaльные кoнтpaцептивы
- Курение табака, использование кокаина
- Колебания АД в течение дня
- Беременность и роды
- Поликистоз почек (аутосомно-доминантно наследуемый)
- Нейрофиброматоз 1 типа
- АВМ
- Заболевания соединительной ткани (Эллерс-Данло IV типа – дефицит коллагена типа III) – ассоциирован с высокой вероятностью разрыва артерий во время ангиографии или эндоваскулярного лечении;
- Синдром семейных аневризм: 2 или более родственников третей степени или более близкого родства имеют подтвержденные ангиографически аневризмы
- Коарктация аорты
- Синдром Рендю-Ослера
- Атеросклероз
- Бактериальный эндокардит
Патология
3 паттерна субарахноидального кровоизлияния, различающиеся от этиологического фактора.
- супраселлярная цистерна с диффузным периферическим распространением
- перимезенцефально и основная цистерна
- изолированно по конвексу больших полушарий
Клинические проявления
- Наисильнейшая головная боль, которую испытывал когда-либо пациент.
- Боль предшественник у 20 -50% за неделю или несколько дней до САК.
- Головная боль — единственный симптом САК у 40% пациентов.
- Менингеальная симптоматика (тошнота, рвота, фотобоязнь, боль в шее).
- Утрата сознания (синкопальные состояния) в результате резкого повышения внутричерепного давления или нарушений сердечного ритма.
- Нарушение уровня бодрствования и сознания (2/3 наблюдений)
- Судороги
- Очаговый неврологический дефицит
- Парез III нерва (при аневризме задней соединит артерии)
- Нижний парапарез и абулия (аневризма передней соединительной артерии)
- Гемипарез, афазия или игнорирование (аневризма СМА)
- Парез взора вверх (повышение ВЧД, гидроцефалия, повреждение покрышки среднего мозга)
Преретинальное кровоизлияние (синдром Терсона) (повышение ВЧД) - Кома после САК может быть результатом каждого патологического состояния или их комбинации:
- Повышение внутричерепного давления
- Повреждение ткани мозга в результате паренхиматозного кровоизлияния
- Гидроцефалия
- Диффузная ишемия (после значимого повышения ВЧД)
- Судорожные припадки
- Снижение мозгового кровотока в результате снижения сердечного выброса (нейрогенный оглушенный миокард- “neurogenic stunned myocardium”)
Для оценки прогноза при САК используют шкалы:
- Шкала Хант-Хесс (Hunt-Hess)
- Шкала Фишер (Fischer)
- Шкала WFNS (World Federation Neurologic Surgeon scale)
Шкала Хант-Хесс (Hunt-Hess)
Шкала используется для оценки тяжести состояния больных с субарахноидальным кровоизлиянием в остром периоде.
- 0 степень
неразорвавшаяся аневризма - 1 степень
отсутствие симптомов или минимальная головная боль и ригидность мышц затылка (менингеальная симптоматика).
выживаемость составляет 70% - 2 степень
умеренная или выраженная головная боль, ригидность мышц затылка (менингеальная симптоматика), отсутствие неврологического дефицита, кроме пареза черепно-мозговых нервов
выживаемость составляет 60% - 3 степень
вялость, спyтaнность, минимально выраженный неврологический дефицит,
выживаемость составляет 50% - 4 степень
ступор, умеренный или выраженный гемипарез, ранняя децеребрационная ригидность и вегетативные нарушения
выживаемость составляет 20% - 5 степень
глубокая кома, акинетический мутизм, децеребрационная ригидность
выживаемость 10% - Пациента относят на степень выше, если выявляются сопутствующие системные заболевания такие, как артериальная гипертензия, сахарный диабет, атеросклероз, ХОБЛ, или вазоспазм при ангиографии.
- 1 и 2 степень оперируются незамедлительно при выявлении аневризмы.
- ≥ 3 степень лечатся консервативно до достижения 2 или 1 степени.
- Любая жизнеугрожающая гематома оперируется незамедлительно при любой степени по Хант-Хесс.
Шкала Фишер (Fischer)
Также оценивают риск развития вазоспазма, используя шкалу Фишер (Fischer), основанную на оценке количества крови при первичной КТ и на 5 день после САК. Наибольший риск по развитию вазоспазма имеют пациенты, у которых выявили локализованные сгустки, а также диффузные кровоизлияния слоем более 1 мм.
- 1 степень
нет субарахноидального или вентрикулярного кровоизлияния
вероятность симптоматического вазоспазма: 21% - 2 степень
диффузное субарахноидальное кровоизлияние толщиной 1 мм толщиной
+/- внутричерепная гематома или внутрижелудочковое кровоизлияние
вероятность симптоматического вазоспазма: 37% - 4 степень
нет или минимальное субарахноидальное кровоизлияние
имеется внутричерепная гематома или внутрижелудочковое кровоизлияние
вероятность симптоматического вазоспазма: 31%
Шкала Всемирной федерации нейрохирургов
Шкала Всемирной федерации нейрохирургов (WFNS (World Federation Neurologic Surgeon scale)) для оценки тяжести САК использует шкалу комы Глазго (ШКГ) и очагового неврологического дефицита.
Шкала Всемирной федерации нейрохирургов
- Степень 0
Неразорвавшаяся аневризма
Общая летальность 1% - Степень 1
Глазго 15 баллов и отсутствует очаговый дефицит
Общая летальность 5% - Степень 2
Глазго 13 – 14 балов и отсутствует очаговый дефицит
Общая летальность 9% - Степень 3
Глазго 13 – 14 балов и выявляется очаговый дефицит
Общая летальность 20% - Степень 4
Глазго 7 – 12 балов ± очаговый дефицит
Общая летальность 33% - Степень 5
Глазго 3 – 6 балов ± очаговый дефицит
Общая летальность 76%
Субарахноидальное кровоизлияние
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2017
Общая информация
Краткое описание
Субарахноидальное кровоизлияние – это кровоизлияние в заполненное спинномозговой жидкостью прострaнcтво между паутинной и мягкой оболочками, называемое подпаутинным прострaнcтвом[1-5].
Код(ы) МКБ-10:
Дата разработки/пересмотра протокола: 2013 года (пересмотрен 2017 г.).
Сокращения, используемые в протоколе:
Пользователи протокола: ВОП, терапевты, неврологи, анестезиологи-реаниматологи, нейрохирурги.
Категория пациентов: взрослые.
Шкала уровня доказательности:
Классификация
Классификация [1] (УД-В):
Для оценки степени тяжести состояния наиболее часто используют одну из трех классификаций:
1. Первая шкала тяжести состояния была предложена Хантом и Хессом в 1968 [6]:
Диагностика
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ
Диагностические критерии:
Жалобы:
· сильнейшая головная боль (85-100% случаев) с возможной потерей сознания у 50-60% больных;
· тошнота, рвота, светобоязнь;
· частое развитие эмоционального возбуждения;
· подъема АД;
· иногда гипертермии;
· возможны менингеальные симптомы;
· возможны судорожные припадки.
Анамнез:
· относительно молодой возраст больных (25-50 лет) ;
· начало заболевания внезапное, без предвестников, среди полного здоровья, во время активной, особенно физической деятельности;
· артериальная гипертензия;
· заболевания крови;
· прием антикоагулянтов.
Физикальное обследование:
Общий осмотр:
• бледные кожные покровы;
• холодный пот.
Неврологический осмотр:
Оценка уровня сознания по шкале ком Глазго, при наличии клинической картины субарахноидального кровоизлияния помимо общих клинических исследований необходимо провести оценку тяжести состояния по шкале Hunt-Hess.
Лабораторные исследования:
· общий анализ ликвора: ЦСЖ более или менее интенсивно окрашена кровью в первые дни после САК.
NB! Ксантохромия после центрифугирования ЦСЖ отмечается уже через 12 ч и остается в течение 2-6 нед. Через сутки после САК в ЦСЖ может наблюдаться появление макрофагов и увеличение лимфоцитов.
Инструментальные исследования(УД-А):
· КТ головного мозгаявляется предпочтительным методом обследования
пациентов с субарахноидальными кровоизлияниями. КТ не только обнаруживает и оценивает распространённость крови в субарахноидальном прострaнcтве, в тенториуме, в цистернах головного мозга, в сильвиевой щели, но и позволяет получить информацию о наличии вентрикулярного и паренхиматозного компонентов кровоизлияния, отёка и дислокации мозга, состоянии ликворной системы.
Современные компьютерные томографы позволяют также выполнить высококачественное исследование сосудистой системы мозга (КТ -ангиографию), что обеспечивает более чем 90% точность диагностики источника кровотечения(аневризмы, артериовенозные мальформации головного мозга).
NB! При КТ-диагностике субарахноидального кровоизлияния необходимо учитывать, что информативность метода находится в прямой зависимости от срока выполнения КТ (времени, прошедшего после кровоизлияния), что обусловлено изменением рентгеноконтрастных свойств излившейся крови. Уже через неделю после субарахноидального кровоизлияния кровь в субарахноидальном прострaнcтве видна лишь в половине случаев. В связи с этим при негативных данных КТ больным с клинической картиной субарахноидального кровоизлияния необходима диагностическая люмбальная пункция.
· МРТ менее точна в связи с быстрыми изменениями интенсивности сигнала, обусловленными трaнcформацией молекул гемоглобина в излившейся крови. Магнитно-резонансная томография в режиме FLAIR является выбором диагностики САК при отсутствии возможности провести КТ головного мозга. МРТ с контрастированием, также в режиме TOFMRA проводится для диагностики причины субарахноидального кровоизлияния.
· Церебральная ангиография, а также КТ или МРТ ангиография проводятся после верификации диагноза САК методами нейровизуализации, для выявления источника кровоизлияния, в первую очередь мешотчатую аневризму, и принятия решения о проведении операции. По возможности нужно проводить тотальную ангиографию сосудов мозга, в силу того, что нередко аневризмы бывают множественными. КТ и МРТ ангиография являются малоинвазивными и довольно высоко чувствительными методами, но они, как правило, служат дополнением к церебральной ангиографии, так как обладают меньшей чувствительностью.
Также церебральная ангиография может быть использована для диагностики сосудистого спазма. С помощью этого метода можно определить как распространенность спазма на отдельные сегменты артерий каротидного и вертебрального бассейнов, так и степень вазоспазма.
Показаниядля консультации специалистов:
· консультация терапевта – для диагностики сопутствующих заболеваний и оценки риска оперативного вмешательство по другим нозологиям.
Диагностический алгоритм:
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований [10-12,16,17,24,26]
Недорогие, но эффективные препараты для лечения грибка ногтей Грибок ногтя: лечение, препараты Грибковое поражение ногтей часто проявляется у людей...
24 06 2024 11:39:51
Способы и препараты для тромболизиса при инфаркте миокарда Тромболизис при остром инфаркте миокарда Сердечно-сосудистые заболевания занимают первое место...
23 06 2024 16:39:53
Электроодонтометрия — надежная диагностика жизнеспособности пульпы зуба Электроодонтометрия — надежная диагностика жизнеспособности пульпы зуба В...
22 06 2024 11:26:46
Артериальная гипертензия у детей и подростков Детская артериальная гипертензия:признаки и лечение Артериальная гипертензия — патология, проявляющаяся...
21 06 2024 13:38:42
Герпес 4 типа Герпес 4 типа (вирус Эпштейн-Барр) у детей и взрослых: какие отличия, симптомы, как и чем лечить вирус 💊 Герпес 4 типа (вирус Эпштейна-Барр)...
20 06 2024 5:15:41
Интоксикация «Аспирином» Передозировка ацетилсалициловой кислотой: симптомы отравления и возможные последствия Ацетилсалициловая кислота – это привычный...
19 06 2024 16:57:43
Имя Яромир для мальчика: значение, хаpaктер и судьба Происхождение, хаpaктеристика и значение имени Яромир Происхождение и значение Красивое славянское...
18 06 2024 16:35:39
Лечение больных суставов крапивой: рецепты и советы Крапива для лечения суставов Представители народной медицины считают, что крапива для суставов — одно...
17 06 2024 6:44:11
Армянский мацун: польза и вред Польза и вред мацони для организма человека Молочные продукты – это обязательная составная часть в рационе здорового...
16 06 2024 6:30:11
Запоры при панкреатите Запоры при панкреатите: что делать Проблемы с поджелудочным органом сегодня это распространенное явление. Вследствие формирования...
15 06 2024 2:16:42
Как использовать лекарственный препарат Остемакс Как использовать лекарственный препарат Остемакс Таблетки Остемакс благотворно влияют на минерализацию...
14 06 2024 16:49:23
Хаpaктерные симптомы и методы лечения защемления седалищного нерва уколами: обзор эффективных препаратов Самые эффективные уколы от защемления седалищного...
13 06 2024 10:44:13
Лекарственные препараты для лечения артрита суставов Какими препаратами можно вылечить артрит: основные группы медикаментов, тактика лечения Ведущие...
12 06 2024 16:57:43
Перечень богатых йодом продуктов, полезных для щитовидной железы Список из 7 йодосодержащих продуктов, полезных для щитовидной железы Щитовидная железа –...
11 06 2024 18:53:28
Бюгельные протезы на нижнюю челюсть Бюгельные протезы на нижнюю челюсть Бюльгельные протезы предназначены для восстановления эстетики улыбки. Их...
10 06 2024 14:50:12
Функции лицевых масок в ортодонтии Лицевая маска Деляра Содержание Для устранения дефектов, связанных с неправильным прикусом, неровной формой зубов или...
09 06 2024 19:46:31
Дефицит железа в организме и его симптомы у женщин Причины и признаки дефицита железа в женском организме Железо - это один из важнейших для организма...
06 06 2024 1:56:30
Как лечить вывих надколенника Вывих надколенника Вывихи надколенника - это нарушение соотношений между внутренней поверхностью надколенника и передней...
04 06 2024 2:10:45
Как лечить ушиб локтевого сустава в домашних условиях? Как лечить ушиб локтевого сустава в домашних условиях? При падении ушибы локтевого сустава у людей...
02 06 2024 17:29:14
Глутаминовая кислота Глутаминовая кислота (Glutamic acid) Содержание Структурная формула Русское название Латинское название вещества Глутаминовая кислота...
01 06 2024 0:35:11
Можно ли беременным загорать на солнце и ходить в солярий Можно ли беременным ходить в солярий? Не все женщины видят, насколько красивыми они становятся в...
31 05 2024 14:20:45
Хондромарин отзывы Хондромарин - Отзывы специалистов Нажмите на плеер, чтобы посмотреть видео. Верещагин Е.И., профессор, д.м.н. Компании SFM удалось...
30 05 2024 4:21:54
Чем лечить демодекоз: отзывы о препарате Спрегаль Спрегаль – средство от чесотки и демодекоза Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для...
29 05 2024 9:45:25
10 вещей, которые пугают мужчин в бpaке 10 вещей, которые пугают мужчин в бpaке Мужчины боятся многих вещей: заболеть, пропустить футбол, поцарапать...
28 05 2024 20:32:57
Как укрепить иммунитет по Комаровскому Как "поднять" иммунитет у ребенка – рекомендации доктора Комаровского 12.10.2019 | 10:26 | Joinfo.ua Регулярно...
27 05 2024 13:42:24
Лечебная физкультура при спондилоартрозе Лечебная физкультура при спондилоартрозе Спондилоартроз редко поражает людей возрастом младше 40 лет, однако...
25 05 2024 7:37:35
Гелмодол-ВМ: как принимать Гелмодол-ВМ - официальная* инструкция по применению Регистрационный номер: Торговое название препарата: Международное...
24 05 2024 21:20:11
Симптомы и лечение паратонзиллита и паратонзиллярного абсцесса Паратонзиллярный абсцесс: причины, симптомы и лечение паратонзиллита Паратонзиллярный...
23 05 2024 14:17:36
Кровь из носа во время беременности — причины кровотечений в первом, втором, третьем триместре Носовое кровотечение при беременности — норма или...
22 05 2024 10:32:15
Эффективные противомикробные препараты широкого и узкого спектра Эффективные противомикробные препараты широкого и узкого спектра действия...
21 05 2024 6:31:42
Как лечить горло и сильный кашель у ребенка? Как и чем лечить горловой кашель у ребенка? Детский возраст – то время, когда любой человек переносит на себе...
19 05 2024 9:28:45
Отит хлоргексидин Хлоргексидин в ухо К самым распространенным заболеваниям относят ушные болезни. Возникают они в результате осложнения воспалительных...
18 05 2024 8:57:46
Травы для почек Какие травы можно пить для лечения почек? Почки – самый уязвимый внутренний орган человека, отвечающий за выведение из организма шлаков и...
17 05 2024 12:43:54
Грибок Грибок ногтей Едва ли найдется человек, никогда не слышавший о такой патологии, как грибок ногтей. Кто-то знаком с диагнозом из рекламы...
16 05 2024 5:32:30
Гербициды: побочные эффекты Гербициды: побочные эффекты Концентрат гербицида глифозат-сурфактанта (Roundup) (gly SH) часто проглатывают при попытках...
15 05 2024 13:27:44
Аркадий — значение имени Мужское имя Аркадий - значение имени Значение имени Аркадий: имя для мальчика означает «счастливый», «удачливый», «блаженный»....
14 05 2024 17:40:38
Температура при мононуклеозе у детей сколько дней Температура при мононуклеозе у детей и взрослых: что нужно знать? Одно из заболеваний, быстро...
13 05 2024 19:39:37
Полидекса – мощный медицинский препарат нового поколения Полидекса с фенилэфрином Полидекса с фенилэфрином – это препарат (спрей), относится к...
12 05 2024 10:25:10
Ингаляция с содой при кашле в домашних условиях. Полное описание Ингаляции с содой при кашле в домашних условиях Ингаляции с содой при кашле в домашних...
11 05 2024 4:24:49
Защищает ли алкоголь от радиации Алкоголь и радиация: помогает ли спиртное нейтрализовать излучение? В противовес официальной медицине, народные методы...
09 05 2024 10:50:52
Что нужно сделать чтобы в тебя влюбился парень, который мне нравиться? Как сделать так, чтобы парень влюбился: 3 этапа действий по достижению цели Однажды...
08 05 2024 22:13:31
Выделения после лапаротомии миомы О чем говорят выделения при миоме матки и после ее лечения Современный ритм, экология и другие различные факторы...
07 05 2024 5:34:29
Еще:
Подробности -1 :: Подробности -2 :: Подробности -3 :: Подробности -4 ::
Личная жизнь Вильдан Атасевер: муж, дети, семья
Хождение по мукам: актеры и их роли в сериале 2017 года на канале НТВ
Светлана Колпакова — фото актрисы и личная жизнь, фильмы с ее участием и биография
Как вовремя выявить и вылечить анальный полип 
Никита кузнецов и бывшая жена
Дима Масленников — биография знаменитости, личная жизнь, дети
Марина денисова личная жизнь дети фото
Ксения меньшикова личная жизнь дети
Александр карманов жена алиса карманова
Алексей буховцев биография личная жизнь
Балерина белецкая биография личная жизнь
Николай галицкий тесть сергея галицкого
Юлия латынина личная жизнь дети
Глаголева вера биография и личная
Ара бабаджанян биография личная жизнь
Сергeй Угрюмов — фильмы с участием актера и роли в них, его биография и личная жизнь (жена и дети)
Алена Шишкова — биография знаменитости, личная жизнь, дети
Андрей Чубченко (актер) – биография и личная жизнь с женой, фильмы и сериалы с участием артиста
Фото марина воробьева балерина бывшая жена агутина фото
Нажуд гучигов бывшая жена
Изменила своему мужу с бывшим
Анастасия старыгина дочь игоря старыгина биография личная жизнь
Лучшие драмы 2018 – список фильмов: драматические новинки кино (российские и зарубежные)
Пекарь и красавица (сериал, 2019) – актеры и роли в комедии на СТС, дата выхода и описание сюжета серий
Дана Абызова – биография молодой актрисы и ее личная жизнь с Алексеем Морозовым
Глафира стеклова личная жизнь дети
Адам Шульман — биография знаменитости, личная жизнь, дети
Девушка руслана белого
Паршута юлия инь янь
Олег кочнов генерал фсб бывшая жена
Дом 2: пары, которые до сих пор вместе
Андрей Аршавин: личная жизнь, последние новости
Макс Барских: личная жизнь, фото
Личная жизнь Нелли Уваровой: муж, дети, семья
Как возродить любовь бывшего мужа
Андрей Миронов: биография, личная жизнь, жена, дети, фото
Личная жизнь Дениса Матросова: дети, жена, семья
Личная жизнь Чагатая Улусоя: жена, дети, семья
Актриса абрамова татьяна биография личная жизнь
Личная жизнь Тимати: жена, дети, семья
Александра Захарова до и после пластики: фото и последствия операции
Как угомонить бывшего мужа
Владимир Толоконников: причина cмepти, биография, личная жизнь, семья
Наталья Захарченко (ДНР): биография, личная жизнь семья, фото
Сонник бывшая жена моего любимого
Олег Винник: биография, личная жизнь, семья (фото)
Олеся Фаттахова: личная жизнь, муж, фото
Башаров марат и его новая жена
Личная жизнь Елены Темниковой: муж, дети, семья
Актриса Юлия Пересильд: биография, личная жизнь, муж, дети
Сколько лет чулпан хаматовой
Личная жизнь Ильи Носкова: жена, дети, семья
Адриано Челентано: биография, жена, дети, фото сейчас 2017-2018
Бывший муж угнал машину у жены
Личная жизнь Фахрие Эвджен: муж, дети, семья
Людмила Зайцеваактриса: личная жизнь, биография, фото
Комaнда квн из пятигорска ольга картункова
Личная жизнь Марии Голубкиной: муж, дети, семья
Тихонов алексей биография личная жизнь
Михаил Державин: биография, семья, дети (фото)
Личная жизнь Татьяны Митковой: муж, дети, семья
Первая жена газманова биография личная жизнь
Андрей Ташков: фото, биография, личная жизнь, семья
Личная жизнь Семёна Шкаликова: жена, дети, семья
Бывший муж прописан в квартире и не платит коммунальные услуги
Актриса Полина Чернышова: биография, личная жизнь
Кирилл Кяро: личная жизнь, жена, дети
Галкин и молодая жена
Биография Линдси Лохан: личная жизнь и карьера
Олеся Фаттахова: личная жизнь, муж, фото
Дмитрий орлов актер биография фото личная жизнь и его жена
Жидкова Елена Анатольевна, руководитель дирекции РЖД: биография, семья
Личная жизнь Таисии Повалий: муж, дети, семья
Николай 2 жена и дети
Личная жизнь Кристины Бабушкиной: муж, дети, семья
Личная жизнь Александра Незлобина: жена, дети, семья
Как перестать ревновать своего парня к его бывшей жене
Личная жизнь Дмитрия Дюжева: дети, жена, семья
Вячеслав добрынин биография личная жизнь дети внуки
Сергeй Соседов: биография, личная жизнь
Умер Сергeй Шеховцов: причина cмepти, семья
Статус для бывшей моего мужа
Иван Ургант: биография, личная жизнь, жена, дети (фото)
Почему после развода бывший муж не хочет общаться
Меган Маркл: последние новости на сегодня 2019 год
Екатерина Шпица: личная жизнь, муж (фото)
Владислав галкина биография личная жизнь
Личная жизнь Дениса Косякова: жена, дети, семья
Актриса ольга куликова гoлая
Личная жизнь Леонида Якубовича: жена, дети, семья
Герард Васильев: личная жизнь, жены, дети
Дмитрий колдун личная жизнь дети
Бабкина Надежда: биография, личная жизнь
Личная жизнь Анны Курниковой: муж, дети, семья
Хабенский константин и ольга литвинова дочь
Личная жизнь Александра Реввы: жена, дети, семья
Актер стивен сигал биография и семья личная жизнь
Мила Сивацкая: биография, личная жизнь, фото, муж, дети, родители
Жена виктора комарова из стендапа фото
Сергeй Горобченко: биография, личная жизнь, жена, дети (фото)
Валентина каминская со своей бывшим мужем
Ляйсан Утяшева: биография, личная жизнь
Личная жизнь Александра Константинова: жена, дети, семья
Называет меня именем бывшей жены
Николай Сванидзе: биография, национальность, родители (фото)
Варвина наталья и михайловский бывшая жена
Личная жизнь Татьяны Устиновой: муж, дети, семья
Макс Барских: личная жизнь, фото
Проживание в квартире принадлежащей бывшему мужу
Личная жизнь Евгении Серебренниковой: муж, дети, семья
Марина капуро биография личная жизнь фото
Личная жизнь Максима Аверина: жена, дети, семья
Тарасова Татьяна Анатольевна: биография, семья, фото, муж, дети
С кем встречается ирина дубцова
Личная жизнь Никиты Тезина: жена, дети, семья
Как ответить бывшей жене на вопрос как дела
Личная жизнь Елены Шиловой: муж, дети, семья
Личная жизнь Анны Горшковой: муж, дети, семья
Бывшая жена сергея аршавина
Личная жизнь Екатерины Вилковой: муж, дети, семья
Фото галустян миша
Актриса Анны Горшкова: была ли пластика – фото до и после
Личная жизнь Николая Добрынина: жена, дети, семья
Сонник бывший муж приснился
Клара Лучко биография, личная жизнь, дети, внуки (фото)
Как отсудить долю в квартире у бывшего мужа на материнский
Личная жизнь Бориса Щербакова: жена, дети, семья
Образец заявления о лишении родительских прав бывшего мужа
Личная жизнь Галины Боб: муж, дети, семья
Иван Жидковличная жизнь 2017, последние новости
Бывшие жены диброва фото
Актриса Мянник Регина: что случилось с мужем (фото)
Антон Гусев и Виктория Романец вместе: последние новости пары
Актриса галина коньшина личная жизнь
Личная жизнь Аглаи Тарасовой: муж, дети, семья
Татьяна колганова личная жизнь биография дети возраст
Татьяна Голикова: биография, личная жизнь, дети
Актриса телегина личная жизнь ее семья дети муж
Анастасия Приходько: биография, личная жизнь, дети, муж (фото)
Личная жизнь дмитрий исхаков
Дети Брежнева: биография, личная жизнь, дети (фото)
Игорь витальевич григорьев актер личная жизнь жена дети
Личная жизнь Павла Деревянко: жена, дети, семья
Внуки жукова ге opгия константиновича
Личная жизнь Ивана Мулина: жена, дети, семья
Андрей Малахов: биография, личная жизнь, жена, дети, фото
Какие документы нужны чтобы выписать бывшего мужа
Личная жизнь Павла Баршака: жена, дети, семья
Как выписать бывшего мужа из квартиры доли не имеет
Александр Половцев биография, личная жизнь
Семья рамзан кадыров фото
Личная жизнь Алексея Кортнева: жена, дети, семья
Личная жизнь Романа Курцына: жена, дети, семья
Семья еременко младшего
Аглая Шиловская: биография, личная жизнь, муж, свадьба (фото)
Сергeй филин и его бывшие жены
Николай Носков последние новости о здоровье на сегодня 2018 (фото)
К чему сниться бывший муж с бородой
Дочь Сталина – Светлана Аллилуева: биография, личная жизнь
Актриса надежда бахтина личная жизнь фото
Личная жизнь Анны Нетребко: муж, дети, семья
Агния Дитковските: личная жизнь 2017, последние новости (фото)
Дом градского в глаголево фото
Личная жизнь Тимура Батрутдинова: жена, дети, семья
Как вести себя с бывшим мужем торсунов
Анастасия Волочкова: биография, личная жизнь, дети, муж (фото)
Актер Старыгин Игорь: биография и причина cмepти
Певица бывшая жена алдонина
Личная жизнь Ольги Медынич: муж, дети, семья
Биография марина куликова
Личная жизнь Берен Саат: муж, дети, семья
Леонид володарский биография личная жизнь и интересные факты
Аглая Шиловская: биография, личная жизнь, муж, свадьба (фото)
Дмитрий Хворостовский: биография, личная жизнь, семья
Бывшая жена зверев младший
Личная жизнь Любови Аксеновой: муж, дети, семья
Джакомо челентано фото
Участники «Дизель шоу» – актеры: биография, личная жизнь
Оксана Овсепян до и после пластики: фото лица и носа без макияжа
Новая жизнь с бывшим мужем
Личная жизнь Александра Макогона: жена, дети, семья
Сергeй маховиков личная жизнь жена дети фото 2016 и жена
Роман Зобнинфутболист: биография, личная жизнь, ЧМ 2018
Личная жизнь Кирилла Нагиева: жена, дети, семья
Бывшая жен моего мужа постоянно оскорбляет
Андрей Тихоновфутболист: личная жизнь, биография
Как приворожить бывшего мужа привороты
Личная жизнь Алексея Вороьевабиография, жена, фото
Бывшая жена евгения стычкина екатерина сканави
Артем Шейнин: журналист, личная жизнь, жена, дети (фото)
Никитин – Тамбов: последние новости уголовного дела
Сонник бывшая жена снится
Личная жизнь Елены Поляковой: муж, дети, семья
Вижу душу бывшего мужа
Личная жизнь Владимира Жеребцова: жена, дети, семья
Леонид ярмольник биография личная жизнь семья
Личная жизнь Александа Лазарева младшего: жена, дети, семья
Личная жизнь Эльвиры Болговой: муж, дети, семья
Ругаемся с бывшим мужем во сне
Личная жизнь Дарьи Мороз: муж, дети, семья
Николай наумов и его жена и дети фото
Биография Аны Иванович: личная жизнь, карьера
Надежда горшкова биография личная жизнь
Личная жизнь Тимофея Каратаева: жена, дети, семья
Как фамилия веры брежневой
Личная жизнь Натальи Швец: муж, дети, семья
Личная жизнь Константина Хабенского: жена, дети, семья
Фото дочери миронова
Дидюля: биография, семья, жена, дети (фото)
Срити джа биография личная жизнь
Евгения Добровольская: Биография, личная жизнь
Юлия беретта биография личная жизнь
Валерий Харламов: биография, жена, дети (фото)
Актер александр воробьев фото
Личная жизнь певицы Сандры: муж, дети, семья
Личная жизнь Елены Сафоновой: муж, дети, семья
Дети ивана урганта от первого бpaка
Каменкова Анна: биография, личная жизнь, муж, дети
Если муж встречает бывшую любовь
Личная жизнь Елены Летучей: муж, дети, семья
Актер марьянов личная жизнь дети
Личная жизнь Екатерины Вилковой: муж, дети, семья
Личная жизнь Максима Фадеева: жена, дети, семья
Иван ургант биография жена дети
Сколько лет Дмитрию Диброву и его жене: бpaки телеведущего
Казючиц анна семья
Ардова Анна: биография, личная жизнь
Выписать бывшего мужа без суда
Личная жизнь Петра Красилова: жена, дети, семья
Умерла звезда битвы экстрасенсов Дария Воскобоева: причина cмepти, личная жизнь
Актриса анна данько личная жизнь
Личная жизнь Марии Ситтель: муж, дети, семья
Мамлеев биография личная жизнь
Евгения Добровольская: Биография, личная жизнь
Постоянно ревную мужа к бывшим
Личная жизнь Константина Юшкевича: жена, дети, семья
Ирина шведова биография личная жизнь
Артем Боровик: как погиб, причины cмepти, вдова и дети
Сергeй Мартынов: биография, личная жизнь
Жена лепса фото биография личная жизнь семья
Личная жизнь Энгина Акюрека: жена, дети, семья
Ругаться во сне бывший муж
Личная жизнь Анжелики Вольской: муж, дети, семья
Будагов юрий биография
Личная жизнь Михаила Пшеничного: жена, дети, семья
Кто муж кэти топурия
Елена Захарова: биография, личная жизнь, дети (фото)
Личная жизнь Вероники Пляшшкевич: муж, дети, семья
Сколько бывший муж должен платить алименты на одного ребенка
Валерия Гай Германика: личная жизнь 2017 (фото)
Марюс вайсберг жена
Личная жизнь Оксаны Пушкиной: муж, дети, семья
Вернуть бывшего инициатором была жена
Личная жизнь Сергея Мухина: жена, дети, семья
Валерий леонтьев дочь
Краткая биография Робин Гивенс
Личная жизнь Валерия Меладзе: жена, дети, семья
Мой бывший муж встречается с ребенком
Брэдли Купер и Ирина Шейк: последние новости 2019: фото
Если бывшая жена мешает отношениям
Личная жизнь Ольги Павловец: муж, дети, семья
Личная жизнь Ольги Лукьяненко: муж, дети, семья
С кем встречалась аурика алехина до бондаренко
Могут ли выписать бывшего мужа с подаренной квартиры
Чинарев Павелактер: личная жизнь
Тамара глоба биография личная жизнь дети фото биография личная жизнь
Личная жизнь Мехмета Гюнсюра: жена, дети, семья
Ксения качалина биография личная жизнь фото
Александр Гудков: личная жизнь, ориентация
Личная жизнь Джареда Падалеки: жена, дети, семья
Бочкарева и ее бывший муж
Александр Маршал: биография, личная жизнь, жена, дети (фото)
Анна самохина фото перед cмepтью причина cмepти
Личная жизнь Озана Гювена: жена, дети, семья
Бывший муж добровольно отказался от ребенка
Андрей Разин: биография, личная жизнь, семья, дети, жена (фото)
Антон феоктистов биография личная жизнь
Возраст сергея лазарева
Валерий юрин биография личная жизнь елена ранетка
Валерий ободзинский биография личная жизнь дети фото
Кутузов биография личная жизнь
Джина лоллобриджида личная жизнь дети
Сколько лет майданову денису
Нужно ли звонить бывшему мужу
Мирдза мартинсоне биография личная жизнь
Бывшая жена материнский капитал
В какой группе пела орлова ольга
Возраст галустяна михаила
Есть ли смысл возвращаться к бывшему мужу
Бывший муж хочет со мной переспать
Брюс уилис и его бывшая жена
Елена ланская фото актриса и кортнев
Как понять что ты безразлична бывшему мужу
Александр иншаков биография личная жизнь дети
Официальные мужья пугачевой аллы
Может ли бывший муж отсудить детей
Первый муж бородиной отец маруси
Актер андрей чадов биография личная жизнь фото
Артем пиндюра бывшая жена
Вера брежнева ее семья и дети
Бен стиллер биография личная жизнь
Фекла толстая биография личная жизнь
Как преодолеть ревность к бывшей жене
Не отстает бывший муж
Как понять что чувствует мужчина к бывшей жене
Милла йовович биография личная жизнь фото
Быть на свадьбе бывшего мужа во сне к чему это
Дмитрий саутин биография личная жизнь фото
Елена дубровская актриса биография личная жизнь
Как отвадить бывшую от мужа заговор
Если снится что бывший муж вернулся обратно
Как избавиться от бывшего мужа ритуал
Видеть во бывшего мужа
В тагиле бывший муж убил жену
Егор щукин биография личная жизнь
Где живет эдита пьеха сейчас
Что делать чтобы влюбить бывшего мужа
Наталья юнникова биография личная жизнь
Навести тоску на бывшего мужа
Глинка фото биография личная жизнь семья
Композитор шульгин бывший муж валерии
Актер соловьев костя
Фото паша воля с семьей
Толмачева жена ефремова
Павел воля и его жена
Королева в великобритании
Сказала мужу что у бывшего был больше
Сколько детей у федора добронравова
Фото бывшей жены киану ривза
Мой муж изменяет с бывшей дeвyшкой
Как зовут джигана по настоящему и сколько ему лет
Мария порошина биография личная фото
Драться во сне бывшую жену
Ведущая программы доброе утро на первом
Марина коняшкина личная жизнь муж биография
Халиме султан актриса личная жизнь
Биография бальзак и его личная жизнь
Если мужчина поддерживает отношения со своей бывшей женой
Николай из реальных пацанов биография
Актриса янина жеймо биография личная жизнь
Во сне с бывшим мужем все хорошо
Актриса ольга лысенко личная жизнь
Как начать ухаживать за бывшей женой
Жена антона гусева с дом 2
Сколько лет дочке кэти топурия
Юрфак мгу ширвиндт
Бывший муж угрожает расправой что делать если даже полиция бездействует
Намин биография личная жизнь
Если мужчиной манипулирует бывшая жена
Бывший муж живет припеваючи
Сколько лет солистке группы а студио
Певица заз биография личная жизнь
Фамилия и имя джигана
Юлия милославская биография личная жизнь
Как остаться хорошей для бывшего мужа
Если бывший муж достает
Актриса ольга бapaнова личная жизнь
Собаки президента чечни
Должен ли бывший муж оплачивать обучение ребенка
Привороты на бывшего мужа
Если бывшая жена сделала приворот на мужа
Ротару биография и семья личная жизнь
Володин биография личная жизнь
Постоянно снится бывший муж что это значит
Сумишевский ярослав жена
Муж анны хилькевич артур волков кто он
Родион нахапетов биография личная жизнь фото
Биография андрея малахова телеведущего пусть говорят
Обручальное кольцо бывшего умершего мужа
Константина симонова биография личная жизнь дети
Адриана угарте биография личная жизнь
Актриса екатерина архарова личная жизнь
Евгений леонов биография личная жизнь фото
Анна миклош биография личная жизнь муж дети
Актриса горшкова личная жизнь муж
Нюша вышла замуж видео
Людмила исакович фото
Юлия из стендап биография
Вычет при покупке квартиры у бывшего мужа
Жена андрея аршавина юлия бapaновская биография личная жизнь
Можно ли выселит бывшего мужа
Челентано и орнелла
Артем шейнин интервью
Георг отс биография личная жизнь жены
Бывшая жена захарченко фото
Лев збарский биография личная жизнь дети фото
Есть ли мужчина у ротару
Анхелика мария биография личная жизнь
Мария куликова биография личная жизнь после развода
Если бывший муж любезничает
Элеонора кондратюк сейчас 2016 фото личная жизнь биография
Актер морозов александр биография личная жизнь
Личная жизнь дарьи мороз
Жена ивана урганта фото 2017
Мазурук ирина актриса фото
Биография олега ефремова личная жизнь
Дочь ефремова олега фото
Сосо павлиашвили биография личная жизнь
Биография алана дзагоева личная жизнь
Крамаров биография личная жизнь
Как показать равнодушие бывшему мужу
Поздравить с днем рождения бывшей жене от бывшего мужа
Бывший муж даны борисовой андрей трощенко
Ведущая регина орел и решка фото
Сон ищу бывшего мужа
Если бывший муж скучает
1 канал зейналова светлана
К чему снится свадьба бывшего мужа с другой женщиной
Биография аркадий арканов личная жизнь
Актер леонид леонидов биография личная жизнь
Евгений миронов женился на астахове
Бывший муж славы певицы
Клюев биография личная жизнь
Мария куликова свадьба фото
Гавриила романовича державина биография личная жизнь
Анита цой личная жизнь муж дети
Бывшие жены гафта артиста
К чему сниться бывший муж женится
Кто ведет программу время покажет
Анна каменкова биография личная жизнь дети
Статус о муже бывшему
Анна казючиц на пляже
Поздравление с днем рождения бывшей жене моего мужа
Что означает целовать во сне бывшего мужа
Выселить бывшую жену с ребенком из квартиры
Признание в любви бывшего мужа жене
Сергeй власов актер личная жизнь дети
Иван батарев женат фото жены
С ребенком за границу без разрешения бывшего мужа
Бывшая жена отчитывает мужа
Приморская актриса личная жизнь
К чему снится бить жену бывшего мужа