Эндоскопическая папиллосфинктеротомия: эффективность при панкреатите
Эндоскопическая папиллосфинктеротомия: эффективность при панкреатите
Эндоскопическая папиллосфинктеротомия: эффективность при панкреатите
Острый панкреатит представляет собой асептическое воспаление демаркационного типа, в основе которого лежат некробиоз панкреатацитов и ферментная аутоагрессия с последующим некрозом железы и присоединением вторичной гнойной инфекции.
Среди пациентов с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости число больных острым панкреатитом составляет в настоящее время от 4% до 9%. В 45 — 65% случаев острый панкреатит возникает у людей с заболеваниями желчевыводящих путей, более чем 30% случаев заболевания обусловлено употрeблением алкоголя.
В настоящее время, как и много десятилетий назад, в широкой хирургической пpaктике в оперативном лечении острого панкреатита приоритетное положение занимают дренирующие вмешательства, направленные на профилактику гнойных осложнений, эвакуацию токсического выпота с высоким содержанием активированных ферментов поджелудочной железы и продуктов её аутолиза. Тем не менее количество возникающих гнойных осложнений панкреонекроза остается значительным.
Четко определить необходимость проведения оперативного вмешательства при остром панкреатите, как правило, не удается. С одной стороны, при развивающихся гнойных осложнениях некротического процесса хирургическое вмешательство является уже запоздалым и во многом утрачивает свою спасательную роль.
С другой стороны, во время вмешательства, в ранние сроки обнаруживают лишь инфильтративные изменения и очаги стерильных некрозов, при которых операция не приносит облегчения, а лишь усугубляет течение заболевания в связи с операционной травмой и возможным инфицированием очагов деструкции.
При клинико-лабораторных и ультразвуковых признаках выраженного воспалительно-деструктивного процесса в поджелудочной железе, а также в случае явных эндоскопических признаков нарушения дренажной функции БДС для декомпрессии протоковой системы выполнялась эндоскопическая папилосфинктеротомия (ЭПСТ). ЭПСТ была выполнена у 97 больных с острым панкреатитом в экстренном, срочном и отсроченном периоде. На наш взгляд, наибольшее клиническое значение имеет длительность нарушения оттока панкреатического секрета.
При неразрешающемся блоке панкреатического протока наблюдаются все этапы развития острого панкреатита: от отека поджелудочной железы до её субтотальных деструктивных изменений. При этом по мере развития обширных деструктивных изменений в органе внешне панкреатобилиарной гипертензии снижается, и на первый план выходят клинические проявления аутолитических процессов.
До настоящего времени сохраняется настороженность пpaктических врачей в отношении проведения ретроградной панкреатохолангиографии в фазе токсемии из-за возможного усиления протоковой гипертензии, что может способствовать углублению деструктивного процесса в поджелудочной железе. Блокада терминального отдела общего желчного протока, вызванная вколоченным конкрементом, безусловно, является абсолютным показанием к экстренной эндоскопической папилосфинктеротомии даже при деструктивном панкреатите.
Считаем необходимым ограничить объем папилосфинктеротомии размерами выступающей в просвет ДПК ампулы БДС, доводя разрез до её основания и включая еще 2 — 3 мм по ходу стенки кишки. Эти ориентиры снижают опасность ретродуоденальной перфорации и кровотечения до минимума и в то же время обеспечивают достаточную разгрузку панкреатобилиарной системы.
Необходимо стремиться максимально уменьшить травматичность вмешательства, проводя разрез достаточной длины при минимальном количестве включений электрокоагулятора, поскольку грубые манипуляции приводят к отеку тканей БДС, деформации его ампулы и нарушению проходимости устья главного панкреатического протока.
Наиболее эффективное папилосфинктеротомия была при ущемленных конкрементах ампулы БДС. В 51 из 62 случаев после рассечения БДС конкременты самостоятельно сместились в просвет ДПК. У остальных больных при попытке извлечь камни они сместились в сторону расширенного общего желчного протока, что потребовало их инструментального удаления.
В 8 наблюдениях ограничились рассечением БДС без удаления камней, рассчитывая на их последующее спонтанное отхождение.
В настоящем исследовании только у 22,7% конкременты в общем желчном протоке были единичными, у остальных больных извлечены в экстренном и срочном порядке 3 и более конкрементов.
Таким образом, дренирующие эндоскопические вмешательства улучшают результаты лечения острого панкреатита, подтверждая тем самым важную роль в развитии заболевания — нарушения оттока секрета поджелудочной железы.
ЭПСТ позволило сократить число необходимых лапароскопий, значительно уменьшить дозу вводимых цитостатиков, сократить сроки лечения больных.
Значительно уменьшилось по сравнению с конкретной группой количество лапаротомий, что связано с эндоскопической декомпрессией и санацией желчевыводящих путей, уменьшением числа гнойных осложнений деструктивного панкреатита.
Из 97 больных острым панкреатитом, которым была выполнена ЭПСТ в сроке от 3 до 8 суток, после вмешательства умерло 6 больных (6,2%).
В 4 случаях имел место субтотальный панкреонекроз с распространением на перипанкреатическую клетчатку и забрюшинное прострaнcтво, причиной cмepти явилась прогрессирующая полиорганная недостаточность. Еще в 2-х случаях прогрессирующий панкреонекроз сочетался с тяжелой желтухой, и непосредственной причиной cмepти послужила печеночно-почечная недостаточность.
В целом ЭПСТ у больных с острым панкреатитом играет важную, а иногда и решающую роль в лечебно-диагности-ческом комплексе, устраняя один из основных этиологических факторов панкреатита — гипертензию в протоках поджелудочной железы.
Таким образом, применение малоинвазивного эндоскопического вмешательства в лечении острого панкреатита позволяет уменьшить число хирургических вмешательств, выполняемых через лапаротомный доступ. О клинической эффективности адекватного применения эндоскопической декомпрессии протоков системы поджелудочной железы свидетельствует снижение частоты системных и поздних гнойных осложнений острого панкреатита.
Эндоскопическая папиллосфинктеротомия
Эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) – оперативное малоинвазивное вмешательство, которое проводится при наличии патологии большого сосочка двенадцатиперстной кишки, а также при закупоривании желчных протоков камнями. При этой бескровной процедуре позитивный результат достигается более чем в 90% случаев.
Процесс эндоскопической папиллосфинктеротомии
Перед операцией больной обязательно должен сдать анализ крови, чтоб проверить время ее свертываемости, количество тромбоцитов и уровень гемоглобина. Если коагуляция крови нарушена – процедypa проводиться не может. Поскольку операция проводится только с применением местной анестезии, то предварительно больному вводятся успокоительные препараты, после чего он ложится на левый бок, раствором лидокаина обезболивается полость рта и глотки. Это необходимо, чтоб ввести пациенту дуоденоскоп в двенадцатиперстную кишку, который снабжен оптическими приспособлениями и помогает найти и обследовать фатеров сосок.
Осмотр позволяет определить наличие папиллостеноза, то есть патологию сосочка, и установить его причины: рубцы, отек, аденома или гиперплазия. Через канал эндоскопа протягивается специальный зонд с канюлей на конце, которую врач проталкивает в устье фатерова соска в желчные, чтоб ввести рентгеноконтрастное вещество. Этот процесс называется ретроградной холангиопанкреатографией и являет собой метод, комбинирующий эндоскопию и рентгенологию. Такое исследование помогает обнаружить конкременты, их количество и размеры, оценивается состояние протока в целом.
Только после всех этих манипуляций начинается собственно процесс эндоскопической папиллосфинктеротомии. В фатеров сосочек устанавливают специальный инструмент, который называется сфинктеротомом или папиллотомом. Существует более десяти их конструкций, но суть одна: основной их частью является изогнутая и напоминающая тетиву проволока, по которой для спаивания тканей и предотвращения кровотечения проходит ток.
Одним из последствий патологии большого дуоденального сосочка является холедохолитиаз, то есть наличие в желчных протоках камней. Поэтому одновременно с папиллостенозом больному устраняют и второй недуг. При небольших размерах конкременты могут выходить самостоятельно, в противном случае понадобятся корзинки Дормиа и баллонные катетеры.
Захваты камней следует обязательно делать при рентгенологическом контроле, поскольку иначе может произойти попадание в корзину двух и более конкрементов и их застревание в папиллотомном разрезе. Вводить корзины Дормиа можно до тех пор, пока все камни не будут извлечены.
Показания для процедуры
Как мы уже говорили, в основном эндоскопическая папиллосфинктеротомия назначается больным стенозом фатерова сосочка и холедохолитиазом, что является причиной-следствием одно другому. При этом удалялся пациенту ранее желчный пузырь или нет — значения не имеет.
Если клиническую картину дополняет острое гнойное воспаление протоков (холангит), врач назначает срочное проведение операции. В случае нетяжелой формы холангита сначала назначается курс антибиотиков, и уже затем проводится плановая ЭПСТ.
Также данный метод часто рекомендуют для больных старшего возраста при отсутствии воспаления. В зависимости от результатов обследования при нормальном состоянии здоровья более молодым, пациенту чаще всего проводят хирургическую ревизию желчных путей вместо папиллосфинктеротомии.
Применяют ретроградную холангиопанкреатографию вместе с ЭПСТ и при остром и хроническом панкреатите, заболеваниях печеночных и панкреатических протоков, которые требуют биопсии. Еще не так давно врачи считали острый панкреатит противопоказанием к применению операции, поскольку среди всех возможных осложнений после эндоскопической папиллосфинктеротомии именно воспаление поджелудочной железы случалось наиболее часто. Однако последние исследования при фибродуоденоскопии показали положительные изменения после операции. Основываясь на исследовательских выводах, врачи признали ЭПСТ одним из главных методов при панкреатите желчнокаменного происхождения. Показаниями служат также рубцовый и опухолевой стеноз большого сосочка двенадцатиперстной кишки.
Специалисты отмечают, что после эндоскопической папиллосфинктеротомии зачастую не требуется удаление желчного пузыря, такая необходимость после прочищения протока в дальнейшем наблюдается лишь у каждого пятого пациента. К тому же, если по какой-то причине удаление камней во время процедуры невозможно, она помогает устранить гипертензию и холангит, а дальнейшее лечение проходит при более благоприятной клинической обстановке.
Проведение ЭПСТ противопоказано людям, у которых:
- геморрагический диатез, когда организм склонен к кровоизлияниям и кровотокам;
- непереносимость йодистых препаратов;
- длительный стеноз дистального отдела.
Осложнения после врачебного вмешательства
При вмешательстве в наш организм всегда существует риск осложнений. Так, при эндоскопической папиллосфинктеротомии у каждого десятого больного случается кровотечение, перфорация двенадцатиперстной кишки, развивается панкреатит, возможен септический шок. Однако только 2-3% считаются опасными для жизни. Статистика летального исхода еще более утешительна – меньше 1%. После операции больному требуется наблюдение врача и профилактическое лечение.
Читать еще: Аналоги Омез: российские и зарубежныеМинимизировать риск осложнений может высококвалифицированный специалист, который владеет не только данным методом, но и другими видами эндоскопических операций на желудочно-кишечном тpaкте.
Эндоскопическая папиллосфинктеротомия: эффективность при панкреатите
Проблема целесообразности применения ретроградной холангиопанкреатографии (РХПГ) и эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ) при панкреатите, в частности остром, не решена во всем мире. Об ЭПСТ при билиарном панкреатите впервые было сообщено Classen и соавт. в 1978 г., ЭПСТ была произведена 17 пациентам и во всех случаях привела к полному выздоровлению. Однако во многих руководствах по хирургии и эндоскопии острый панкреатит считается противопоказанием к ЭПСТ, но при этом зачастую не учитывается его этиология.
У больных острым билиарным панкреатитом (ОБП) путем эндоскопического вмешательства причина обструкции, в частности камни протока, может быть устранена с меньшим риском, чем при хирургической операции. Однако РХПГ и ЭПСТ сами по себе вызывают панкреатит более чем у 3-5% пациентов, возможны и другие осложнения – кровотечение, перфорация.
Цель представленного далее исследования заключалась в оценке целесообразности проведения ЭПСТ в комплексе лечебных мероприятий у больных с ОБП и эффективности этого комплексного лечения в сравнении с традиционной консервативной терапией.
Материал и методы
В исследовании участвовали 107 больных, лечившихся в Воронежской областной клинической больнице по поводу ОБП. Пациенты с механической желтухой не были исключены из исследования.
Всех больных разделили на две группы:
1-ю группу составили 60 человек, в комплекс лечения ОБП которых, помимо традиционной терапии, была включена ЭПСТ;
во 2-ю вошли 47 человек, которым проводилась только консервативная терапия.
Средний возраст больных 1-й группы составил 52,25 года (от 17 до 80 лет), 2-й – 47,8 года (от 21 года до 75 лет). Мужчин в 1-й группе было 10 (16,7%), женщин – 50 (83,3%), во 2-й – соответственно 17 (36,2%) и 30 (63,8%).
Обследование больных включало оценку тяжести ОБП по системе APACHE II, определение в крови уровня аспартатаминотрaнcферазы (АсАТ), аланинаминотрaнcферазы (АлАТ), амилазы, общего, свободного и связанного билирубина, учитывалась также выраженность болевого синдрома. Все эти показатели оценивались в следующие сроки:
I этап – при поступлении в стационар;
II этап – в 1-е сутки после ЭПСТ или начала консервативной терапии;
III этап – между 4-ми и 8-ми сутками, т.е. перед оперативным вмешательством по поводу желчнокаменной болезни (холецистэктомия и/или наложение билиодигестивного анастомоза) либо перед выпиской из стационара.
Всем пациентам при поступлении в стационар проводилось УЗИ органов брюшной полости, и пpaктически у всех были обнаружены признаки панкреатита (повышение эхоплотности, неоднородность эхоструктуры поджелудочной железы, а в некоторых случаях и увеличение ее размеров).
Во время проведения РХПГ использовались эндоскопы модели /7-720, /7-730 и /710, применялись водорастворимые рентгеноконтрастные препараты. Для ЭПСТ использовался папиллотом КБ-22, в редких случаях – игольчатый нож. При наличии эндоскопических признаков панкреатита проводилась селективная ретроградная холангиография (без контрастирования вирсунгова протока). Но у некоторых пациентов 1-й группы контрастное вещество попадало в главный панкреатический проток либо путем рефлюкса, либо при целенаправленном его контрастировании, если эндоскопических признаков панкреатита не наблюдалось. В общей сложности таких больных было 17 (28,3%). У всех этих пациентов контрастное вещество из вирсунгова протока по окончании исследования удалялось.
Результаты и обсуждение
Почти у всех больных при РХПГ были обнаружены признаки нарушения желчеоттока, что и дало основание для отнесения панкреатита к билиарному.
При анализе результатов выявлено, что число случаев, когда причину нарушения желчеоттока не удалось установить, во 2-й группе было достаточно велико. Это связано с большими сложностями диагностики у этих больных, поскольку им по сравнению с больными 1-й группы гораздо реже проводилась РХПГ, которая наиболее информативна в данной ситуации. Пациентам, которым РХПГ не проводилась, билиарная природа нарушения желчеоттока устанавливалась на основании данных анамнеза, осмотра, УЗИ и лабораторных показателей. Эхопризнаки билиарной гипертензии (расширение общего желчного протока) в 1-й группе были обнаружены у 16 (26,6%) больных, во 2-й – у 11 (23,4%).
При оценке тяжести ОБП по системе APACHE II на этапах исследования было выявлено, что при поступлении в 1-й группе тяжелое течение заболевания (8 баллов и более) наблюдалось у 7 (11,6%) пациентов, средней тяжести (4-7 баллов) – у 30 (50%), легкое (менее 4 баллов) – у 23 (38,3%). Во 2-й группе с тяжелым панкреатитом было 6 (12,7%) пациентов, со среднетяжелым – 23 (49%), с легким – 18 (38,3%).
Динамика ОБП в 1-й группе на II этапе (1-е сутки после ЭПСТ) была следующей:
у 5 пациентов тяжелый панкреатит перешел в среднетяжелый и легкий;
у 2 его течение не изменилось;
у 11 претерпело отрицательную динамику – из среднетяжелого перешел в тяжелую форму, но это явление было кратковременным – от нескольких часов до 2 сут.
Утяжеление панкреатита произошло у части больных, которым по вышеназванным причинам контрастный препарат во время РХПГ попадал в вирсунгов проток. В общей сложности число пациентов с тяжелым панкреатитом в 1-е сутки после ЭПСТ составило 13 (21,7%), с ОБП средней тяжести – 20 (33,3%), с легким – 15 (25%), а у 12 (20%) больных к этому сроку симптомы острого панкреатита уже были купированы.
У пациентов 2-й группы существенной динамики в течении заболевания через 1 сутки от начала консервативной терапии не отмечалось, и их распределение соответственно тяжести ОБП было следующим:
тяжелая форма – 6, или 12,7% (у одного больного панкреатит из тяжелого перешел в среднетяжелый, а у одного была обратная динамика) ;
среднетяжелая – 19 (40%) ;
купирование симптомов в этой группе имело место у 5 (10,6%) человек.
На III этапе исследования в 1-й группе лишь у 1 (1,7%) пациента сохранялся ОБП тяжелой формы, средняя степень тяжести наблюдалась у 6 (10%), легкая – у 10 (16,7%), а у 43 (71,7%) явления ОБП были полностью купированы. Во 2-й группе количество пациентов с тяжелой формой заболевания увеличилось до 9 (19,1%), средняя степень тяжести сохранялась у 16 (34%), легкая – у 11 (23,4%) и явления панкреатита были купированы у 11 (23,4%). Из последних данных видно, что тяжелая форма ОБП особенно плохо поддается традиционной консервативной терапии при сравнении с лечением, в комплекс которого включена ЭПСТ.
Динамика болевого синдрома коррелировала с тяжестью ОБП на всех этапах исследования в обеих группах. При поступлении в стационар все больные предъявляли жалобы на боли, хаpaктерные для панкреатита. Уже на II этапе 6 (10%) пациентов 1-й группы и 2 (4,2%) из 2-й отмечали значительное уменьшение интенсивности болей, а соответственно 12 (20%) и 5 (10,6%) – их полное прекращение (считалось, что у больного нет болей в 1-е сутки после ЭПСТ, если их удавалось купировать доступными способами в течение этих же суток). Еще у 10 (16,6%) человек в 1-й группе и 11 (23,4%) во 2-й боли уменьшились к III этапу исследования, а соответственно у 31 (51,6%) и 6 (12,8%) они к этому времени полностью исчезли. При этом у 7 (11,7%) пациентов 1-й и 1 (2,1%) 2-й группы отмечено усиление болей на II этапе исследования. В 1-й группе эти больные были из числа тех, кому проводилось контрастирование вирсунгова протока во время РХПЕ. К III этапу исследования у этих пациентов боль уменьшилась или полностью исчезла. Лишь у 3 (5%) больных 1-й и 4 (8,5%) 2-й группы на III этапе боль усилилась по сравнению с той, которую они отмечали при поступлении.
В общей сложности к III этапу исследования боль полностью купировалась у 43 (71,7%) пациентов 1-й группы и 11 (23,4%) 2-й. При этом половине (8) больным 2-й группы из тех, у кого боль исчезла или значительно уменьшилась к 4-8-м суткам от начала терапии (всего таких больных было 17), в течение этого времени была выполнена операция с целью устранения нарушений желчеоттока (холедохолитотомия и дренирование общего желчного протока, наложение билиодигестивного анастомоза, трaнcдуоденальная папиллосфинктеропластика).
Без существенной динамики на всех этапах исследования болевой синдром сохранялся у 4 (6,6%) пациентов 1-й и 18 (38,3%) 2-й группы.
Наиболее ярко воздействие ЭПСТ на поджелудочную железу отражает содержание в крови амилазы: ее уровень достоверно возрастал на II этапе по сравнению с исходными данными (р=0,004). При подробном изучении результатов видно, что амилаземия после ЭПСТ носит транзиторный хаpaктер – она продолжалась от 1 до 3 суток, наиболее существенное повышение уровня этого фермента в крови наблюдалось в первые 30-120 мин после ЭПСТ, но в некоторых случаях более выраженный его подъем отмечался на 2-е сутки после эндоскопического вмешательства. Затем содержание амилазы, как правило, снижалось (на III этапе оно было достоверно ниже, чем на II: ^=0,004).
Читать еще: Болезни сердца и сосудов, диета гипертоника 2368 0 09.02.2016Существенные и статистически значимые изменения претерпела АлАТ: ее концентрация в крови на III этапе была достоверно ниже (^=0,026), чем на I этапе, у пациентов 1-й группы, кроме того, она была значительно и достоверно (^=0,019) ниже, чем на III этапе у пациентов 2-й группы, у которых содержание этого фермента нарастало по сравнению с I этапом. Это свидетельствует о более благоприятном влиянии комплексного лечения с включением ЭПСТ на гепатоциты по сравнению с традиционной консервативной терапией в условиях нарушения желчеоттока.
Таким образом, при поступлении в стационар группы пациентов были однородными как по критериям APACHE II, так и по основным лабораторным и клиническим показателям. На II этапе у небольшого числа пациентов 1-й группы происходило утяжеление ОБП, усиление болей и ухудшение лабораторных данных, но все эти изменения были кратковременными, и уже к III этапу исследования состояние здоровья в отношении ОБП у подавляющего большинства пациентов 1-й группы по всем оцениваемым параметрам было значительно лучше, чем у пациентов 2-й группы.
Эндоскопическая папиллосфинктеротомия
Эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) – это хирургия желчных путей малоинвазивного плана. Чаще применяют для диагностики и удаления опухолей большого дуоденального сосочка и камней из желчных протоков, которые образуются при диагнозе, в народе называемым механической желтухой.
Показания к процедуре
Эндоскопическая папиллосфинктеротомия назначается пациентам, страдающим от таких патологий, как:
- камни в желчных протоках и пузыре;
- доброкачественный папиллярный стеноз;
- сложная патология желчных протоков – холедохолитиаз, стеноз БДС и холашит;
- рестеноз после папиллосфинктеротомии;
- хронический панкреатит (спровоцированный сужением протоков) ;
- paк дуоденального соска.
ЭПСТ можно проводить как первый этап ЭРПХГ (обследования желчевыделительной системы и поджелудочной железы) и дренирования желчевыводящей системы.
Данный способ хирургического лечения позволяет ликвидировать 90% камней из желчного протока у пациентов после холецистэктомии. Эндоскопическая процедypa применяется и как отдельный метод хирургического вмешательства, и в качестве подготовительного этапа при проведении операций. Представленные выше показания к процедуре – это неполный список, решение о необходимости хирургического вмешательства для пациента в каждом отдельном случае должен принимать врач.
Противопоказания к проведению операции
Несмотря на безопасность эндоскопической папиллосфинктеротомии, процедypa имеет ряд противопоказаний, а именно:
- заболевание острым панкреатитом;
- чрезмерно расширенные желчные протоки;
- присутствие стриктур в проксимальном отделе желчного протока;
- протяженный папиллостеноз;
- нарушения сворачиваемости крови;
- тяжелые соматические заболевания (инфаркт миокарда, диабет, ожирение, гипертоническая болезнь).
Наличие у пациента хотя бы одного из противопоказаний является весомой причиной, чтобы отказаться от процедуры ЭПСТ. В таких случаях лечащий врач подбирает альтернативные методы лечения.
Подготовительный этап
При проведении эндоскопической папиллосфинктеротомии не вводится общий наркоз, достаточно местного обезболивания, операция малотравматичная. Предварительно пациенту требуется пройти тестирование на наличие индивидуальной непереносимости препаратов, используемых при операции, в том числе обезболивающего препарата локального действия.
Наличие у пациента дополнительных патологий или заболеваний может повлиять на ход папиллосфинктеротомии, а также значительно увеличить ее продолжительность. Поэтому каждый больной должен пройти длительную подготовку, ряд обследований и сдать необходимые анализы.
Перед проведением операции требуется сдача таких анализов:
- общих – крови, мочи, кала;
- времени свертываемости крови;
- количество глюкозы в крови;
- анализа, выявляющего присутствие инфекций (сифилиса, гепатита, ВИЧ) ;
- коагулограммы;
- электрокардиограммы;
- флюорографии;
- обследования внутренних органов при помощи ультразвука.
При необходимости врач может назначить дополнительные обследования в индивидуальном порядке. В медицинских клиниках пpaктикуется также, кроме психоэмоциональной подготовки пациента, следующие предварительные действия:
- индивидуальный подбор обезболивающих препаратов,
- седация и aнaльгезия,
- селективное расслабление сфинктеров БДС,
- временное угнетение перистальтики и секреции.
Как проводится процедypa?
В настоящее время в клиниках Москвы хирургами проводится несколько вариантов эндоскопической папиллосфинктеротомии:
- типичный (канюляционный) ;
- нетипичный (предрассечение, супрапапиллярная холедоходуоденостомия) ;
- смешанный – объединяет две вышеперечисленные методики.
При использовании современного эндоскопического оборудования операция проходит быстро и безболезненно. Такая аппаратура гарантирует скорость и качество при обследовании внутренних органов.
После подготовки пациента врач приступает к введению дуоденоскопа к дуоденальному сосочку двенадцатиперстной кишки. Через отверстие в сосочке необходимо ввести порцию контрастной жидкости при помощи катетера. На мониторе рентгеновского оборудования врач может рассмотреть в высококачественном разрешении состояние желчного протока и наличие в нем камней.
Процесс проведения процедуры похож на проведение фиброскопии (осмотр пищеварительной системы при помощи зонда). После введения рентгеноконтрастного раствора видоизмененные ткани и образования начального отдела тонкой кишки пациента осматриваются при помощи специального аппарата. Такой метод позволяет осмотреть протоки, оценить количество камней и их размеры.
В ходе процедуры в фатеров сосочек в двенадцатиперстной кишке устанавливается медицинский диатермический нож в виде тонкой режущей струны – папиллотом. Также при проведении папиллотомии используют рентгеновское оборудование и аппарат высокочастотного тока, благодаря которому происходит рассечение тканей без больших кровопотерь. При ЭПСТ сфинктер желчного протока или поджелудочной железы разрезается проволочным электродом, прикрепленным к катетеру.
Существует больше десятка вариантов подобных аппаратов для проведения данной папиллотомии. Но специалисты чаще пользуются такими моделями:
- зондом Сома;
- петлей Демлинга-Классона;
- игольчатым папиллотомом.
Модели имеют похожую конструкцию, каждый врач выбирает аппарат, подходящий именно ему.
Восстанавливающий этап
После проведения операции пациенту требуется стационарное наблюдение и диагностика. Если хирургическое вмешательство не спровоцировало никаких негативных реакций организма, то наблюдение пациента длится одни сутки, после чего он выписывается из больницы. При наличии осложнений срок пребывания под круглосуточным присмотром прооперированного больного определяет лечащий врач.
Чтобы предотвратить возникновение нарушений в работе организма, на восстановительном этапе назначается специальный курс лечения. В качестве профилактики назначают прием таких препаратов, как Сандостатин и Квамател. Продолжительность лечения и дозировка для каждого пациента определяются врачом в индивидуальном порядке.
Возможные последствия
Перед операцией необходимо качественное обследование состояния здоровья пациента, чтобы исключить возможность появления негативных последствий. А после операции пациент должен придерживаться неукоснительного соблюдения всех рекомендаций лечащего врача.
После проведения ЭПСТ возможно возникновение таких осложнений, как:
- кровотечение из линии разреза;
- перфорация стенок других органов, например, двенадцатиперстной кишки;
- панкреатит и панкреонекроз;
- редко – холангит;
- иногда – поражения печени и поджелудочной железы, холестаз и гипербилирубинемия (носят временный хаpaктер).
Подобные последствия проявляются редко, не более трех процентов случаев.
Цены на эндоскопическую папиллосфинктеротомию в клиниках Москвы и Московской области варьируются от 13 до 60 тысяч рублей в зависимости от тяжести заболевания пациента, используемого оборудования и уровня медицинского центра.
способ профилактики развития острого послеоперационного панкреатита при эндоскопических трaнcпапиллярных вмешательствах
Изобретение относится к медицине, а именно к анестезиологии, интенсивной терапии и эндохирургии, и может быть использовано у пациентов, которым необходимо проведение эндоскопического трaнcпапиллярного вмешательства. Для этого проводят внутривенную инфузионную терапию кристаллоидными растворами в объеме 800-1200 мл. Затем пунктируют и катетеризируют эпидypaльное прострaнcтво на уровне Th VIII — Th IX с продвижением катетера на 4-5 см в краниальном направлении. За 20 минут до эндоскопического трaнcпапиллярного вмешателсьвта на уровне Th V — Th X через эпидypaльный катетер вводят раствор местного анестетика и раствор клофелина 100 мкг. Осуществляют премедикацию путем введения раствора атропина 0,1% — 0,5-1 мл и раствора реланиума 0,5% — 1-2 мл и везут пациента в рентген-операционную. После окончания эндоскопического трaнcпапиллярного вмешательства больного переводят в отделение реанимации, где осуществляют продленную эпидypaльную aнaльгезию путем введения в эпидypaльное прострaнcтво каждые 4 часа раствора лидокаина 0,5-1% — 10 мл. При отсутствии клинических проявлений послеоперационного панкреатита, удаляют эпидypaльный катетер и больного переводят в хирургическое отделение для симптоматического лечения. Способ позволяет предотвратить развитие острого послеоперационного панкреатита после таких вмешательств за счет воздействия на основной механизм патогенеза данной патологии. 1 пр.
Изобретение относится к области медицины, в частности к эндохирургии, и касается профилактики развития острого послеоперационного панкреатита при эндоскопических трaнcпапиллярных вмешательствах у пациентов с синдромом желчной гипертензии.
Эндоскопические трaнcпапиллярные вмешательства (ЭТПВ), к которым относятся эндоскопическая папиллосфинктеротомия, баллонная гидродилатация большого дуоденального сосочка, назобилиарное дренирование, эндопротезирование общего желчного и панкреатического протоков, ретроградная холангиопанкреатография и другие, широко используются в лечении синдрома желчной гипертензии. Наиболее частым осложнением этих вмешательств в раннем послеоперационном периоде является острый панкреатит.
Общая частота возникновения острого послеоперационного панкреатита после выполнения ЭТПВ, по данным различных авторов, колeблется от 8,7% до 42,3% [1, 2, 3], а панкреонекроз в 0,3%-2,6% случаев [1, 2], летальность при развитии указанных осложнений достигает 25%-80%.
Существует способ профилактики острого послеоперационного панкреатита при эндоскопических трaнcпапиллярных вмешательствах, включающий в себя периоперационное применение различных лекарственных средств: препараты, снижающие внешнесекреторную активность поджелудочной железы (соматостатины), улучшающие моторную функцию кишечника (прокинетики, холиномиметики), негормональные противовоспалительные средства, гепарины и другие (прототип).
Недостатками данного способа являются низкая эффективность у пациентов с высоким риском развития этого осложнения и высокая стоимость этих лекарственных препаратов.
Известен второй способ профилактики, при котором на завершающем этапе операции, для устранения пускового механизма развития острого панкреатита — повышения гидростатического давления в протоках поджелудочной железы, устанавливают стент (дренаж) в общий панкреатический проток.
Недостатками данного способа являются его небольшая эффективность, необходимость в повторном эндоскопическом вмешательстве через несколько суток для удаления этого стента, высокая стоимость расходных материалов.
Техническим результатом заявленного способа является повышение эффективности профилактики развития острого панкреатита после эндоскопических трaнcпапиллярных вмешательств.
Технический результат достигается тем, что по способу профилактики развития острого панкреатита после эндоскопических трaнcпапиллярных вмешательств, включающего использование эпидypaльной aнaльгезии, с целью проведения которой, после умеренной внутривенной инфузионной терапии в объеме 800-1200 мл кристаллоидных растворов, пунктируют и катетеризируют эпидypaльное прострaнcтво на уровне Th VIII — Th IX, катетер продвигают на 4-5 см в краниальном направлении, за 20 минут до предполагаемой эндоскопической манипуляции, для достижения сенсорного и симпатического блоков на уровне Th V — Th X через эпидypaльный катетер вводят раствор ропивакаина 0,4% — 10-12 мл, или раствор бупивакаина 0,2% — 10-12 мл, или раствор лидокаина 1% — 10-12 мл, или раствор маркаина 0,2% — 10-12 мл и раствор клофелина 100 мкг, после премедикации с применением раствора атропина 0,1% — 0,5-1 мл и раствора реланиума 0,5% — 1-2 мл, пациента подают в рентген-операционную для проведения эндоскопического трaнcпапиллярного вмешательства, а после окончания эндоскопического трaнcпапиллярного вмешательства больного переводят в отделение реанимации, где проводят продленную эпидypaльную aнaльгезию путем введения в эпидypaльное прострaнcтво каждые 4 часа раствора лидокаина 0,5-1% — 10 мл, а затем, при отсутствии клинических проявлений послеоперационного панкреатита, удаляют эпидypaльный катетер и больного переводят в хирургическое отделение для симптоматического лечения.
Сущность заявляемого способа.
Повышение эффективности профилактики развития острого панкреатита после эндоскопических трaнcпапиллярных вмешательств достигается за счет периоперационного применения эпидypaльной aнaльгезии.
В ходе проведения проспективного исследования в ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Клинике № 1 в 2008-2010 гг., доказано, что применение эпидypaльной aнaльгезии, по сравнением с «традиционной» премедикацией с использованием препаратов, снижающих внешнесекреторную активность поджелудочной железы (соматостатины), улучшающих моторную функцию кишечника (прокинетики, холиномиметики), негормональные противовоспалительные средства, привело к снижению частоты развития острого панкреатита после эндоскопических трaнcпапиллярных вмешательств более чем в семь раз (с 22,1% до 3,0%).
При использовании заявленного способа имеется возможность проведения эффективной профилактики у пациентов с высоким риском развития этого осложнения.
Методика заявляемого способа.
Способ осуществляют следующим образом. До эндоскопических трaнcпапиллярных вмешательств пациенты поступают в отделение реанимации, где, после умеренной внутривенной инфузионной терапии в объеме 800-1200 мл кристаллоидных растворов, пунктируют и катетеризируют эпидypaльное прострaнcтво на уровне Th VIII — Th IX, катетер продвигают на 4-5 см в краниальном направлении, за 20 минут до предполагаемой эндоскопической манипуляции, для достижения сенсорного и симпатического блоков на уровне Th V — Th X через эпидypaльный катетер вводят раствор ропивакаина 0,4% — 10-12 мл или раствор бупивакаина 0,2% — 10-12 мл, или раствор лидокаина 1% — 10-12 мл, или раствор маркаина 0,2% — 10-12 мл и раствор клофелина 100 мкг, после премедикации с применением раствора атропина 0,1% — 0,5-1 мл и раствора реланиума 0,5% — 1-2 мл, пациента подают в рентген-операционную для проведения эндоскопического трaнcпапиллярного вмешательства, а после окончания эндоскопического трaнcпапиллярного вмешательства больного переводят в отделение реанимации, где проводят продленную эпидypaльную aнaльгезию путем введения в эпидypaльное прострaнcтво каждые 4 часа раствора лидокаина 0,5-1% — 10 мл, а затем, при отсутствии клинических проявлений послеоперационного панкреатита, удаляют эпидypaльный катетер и больного переводят в хирургическое отделение для симптоматического лечения.
Пример конкретного выполнения.
Зудина Т.П., 56 лет, история болезни № 4476, поступила в хирургическое отделение Клиники № 1 ВолгГМУ 05.11.09, с диагнозом: Постхолецистэктомический синдром. Холедохолитиаз. Механическая желтуха. 06.11.09 была выполнена срочная эндоскопическая папиллосфинктеротомия с инструментальной ревизией и санацией холедоха, назобилиарным дренированием.
В качестве анестезиологического пособия и способа профилактики развития острого панкреатита использовалась эпидypaльная aнaльгезия.
Протокол эпидypaльной aнaльгезии.
Инфузионная терапия: Р-р NaCl 0,9% — 400 мл, Р-р Глюкозы 5% — 400 мл.
В асептических условиях, под местным обезболиванием Sol. Lidocaini 2% — 2 мл, на уровне Th VIII — Th IX произведена пункция и катетеризация эпидypaльного прострaнcтва, катетер заведен на 5 см в краниальном направлении, аспирационная проба — отрицательно, введена тест-доза Sol. Lidocaini 2% — 4 мл, через 15 мин признаков интратекального введения анестетика нет. Асептическая повязка, катетер закреплен лейкопластырем.
После проведения аспирационной пробы, введена основная доза: Sol. Marcaini 0,2% — 12 мл, Sol. Klofelini 0,01% — 1 мл. Через 15 мин: сенсорный блок на уровне Th V — Th XI, симпатический блок — Th IV — Th XII.
Дыхание самостоятельное, адекватное, гемодинамика стабильная, АД 125/65 мм рт.ст., PS 67 в 1 мин, ритмичный.
С целью премедикации в/в введено: Sol. Atropini 0,1% — 0,6 мл, Sol. Relanii 0,5% — 1 мл. Больная трaнcпортирована в рентген-операционную.
Протокол операции № 48(4476).
В желудке — картина смешанного гастрита. Слизистая луковицы двенадцатиперстной кишки отечна, гиперемирована. Большой дуоденальный сосочек значительно выражен, отечен, устье до 4 мм с фестончатыми краями, покрыт фибрином. Из устья поступает гнойная желчь. Канюляция до 60 мм. Ретроградная холангиография: тень холедоха расширена до 12 мм, с угловой деформацией в средней трети, дефектом наполнения в терминальном отделе холедоха. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия до 18 мм. При инструментальной ревизии, санации холедоха получена холестериновая «замазка». Контрольная холангиография: тень холедоха однородна, эвакуация контраста в кишку стремительная. Установлен назобилиарный дренаж.
Диагноз: Постхолецистэктомический синдром. Холедохолитиаз. Механическая желтуха. Холангит.
В послеоперационном периоде проводилась консервативная терапия, продленная эпидypaльная aнaльгезия. Через 6 часов после манипуляции удален катетер из эпидypaльного прострaнcтва, больная переведена из реанимационного в хирургическое отделение. В течение 2 суток нормализовались лабораторные показатели, исчезли клинические признаки холангита. При контрольном УЗИ данных за наличие свободной жидкости в брюшной полости не выявлено. Выписана на 8-е сутки в удовлетворительном состоянии.
Преимущества, положительный эффект заявленного способа:
— Эффективность заявленного способа в несколько раз превышает эффективность всех известных способов профилактики развития острого панкреатита после ЭТПВ.
— Универсален: эффективен у пациентов с высоким риском развития этого осложнения.
— Безопасен: риск развития осложнений от катетеризации эпидypaльного прострaнcтва в 100 раз ниже риска развития острого панкреатита при ЭТПВ и эти осложнения не опасны для жизни.
— Заявленный способ является не только эффективным методом профилактики развития острого панкреатита, но и адекватным способом обезболивания.
— По сравнению с другими способами не требует значительных материальных затрат.
Следует отметить, что применение заявленного способа при эндоскопических трaнcпапиллярных вмешательствах приводит к снижению частоты встречаемости острого послеоперационного панкреатита. При этом сокращение относительного риска развития этого осложнения составляет 86,3%. Сокращение абсолютного риска развития острого послеоперационного панкреатита составляет 19,1%.
1. Малярчук В.И., Федоров А.Г., Давыдова С.В. и др. Факторы, влияющие на результаты эндоскопических трaнcпапиллярных вмешательств у больных с холедохолитиазом и стенозом большого сосочка двенадцатиперстной кишки. // Эндоскопическая хирургия — 2005. Том 11, № 2. — С.30-39.
2. Ревякин В.И., Климов П.В., Ибрагимов Н.И. и др. Осложнения и летальность после эндоскопической папиллосфинктеротомии: опыт 1300 операций. Российский симпозиум «Внутрипросветная эндоскопическая хирургия»: Сборник тезисов под ред. проф. Ю.И.Галлингера. М., 1998; 67-69.
3. Andriulli A, Leandro G, Niro G, et al. Pharmacologic treatment can prevent pancreatic injury after ERCP: a meta-аnаlysis // Gastrointest Endosc. 2000; 51: 1-7.
ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ
Способ профилактики развития острого послеоперационного панкреатита при эндоскопических трaнcпапиллярных вмешательствах, отличающийся тем, что используют эпидypaльную aнaльгезию, с целью проведения которой, после умеренной внутривенной инфузионной терапии в объеме 800-1200 мл кристаллоидных растворов, пунктируют и катетеризируют эпидypaльное прострaнcтво на уровне Th VIII — Th IX, катетер продвигают на 4-5 см в краниальном направлении, за 20 мин до предполагаемой эндоскопической манипуляции, для достижения сенсорного и симпатического блоков на уровне Th V — Th X через эпидypaльный катетер вводят раствор ропивакаина 0,4% — 10-12 мл или раствор бупивакаина 0,2% — 10-12 мл, или раствор лидокаина 1% — 10-12 мл, или раствор маркаина 0,2% — 10-12 мл и раствор клофелина 100 мкг, после премедикации с применением раствора атропина 0,1% — 0,5-1 мл и раствора реланиума 0,5% — 1-2 мл пациента подают в рентген-операционную для проведения эндоскопического трaнcпапиллярного вмешательства, а после окончания эндоскопического трaнcпапиллярного вмешательства больного переводят в отделение реанимации, где проводят продленную эпидypaльную aнaльгезию путем введения в эпидypaльное прострaнcтво каждые 4 ч раствора лидокаина 0,5-1% — 10 мл, а затем при отсутствии клинических проявлений послеоперационного панкреатита удаляют эпидypaльный катетер и больного переводят в хирургическое отделение для симптоматического лечения.
Сосудистая мальформация головного мозга Мальформация сосудов головного мозга: почему возникает и как ее лечить Мальформацией сосудов головного мозга...
26 06 2024 4:13:35
ИНСТРУКЦИЯ Инструкции по эксплуатации, руководства пользователя к продуктам производителей любых торговых марок Инструкции и руководства по эксплуатации к...
25 06 2024 2:38:35
Лечение эндометриоза у женщин: почему болезнь опасна, и можно ли ее от нее избавиться Опасные последствия невылеченного эндометриоза матки Женская...
24 06 2024 16:13:26
Зуд в заднем проходе у взрослого: лечение 34705 0 26.02.2016 Анальный зуд Абдуллаев Рустам Казимович Врач-колопроктолог, общий хирург Карпов Анатолий...
23 06 2024 16:13:11
Осложнения после кесарева сечения: предупреждена, значит вооружена Осложнения после кесарева сечения: предупреждена, значит вооружена Осложнения после...
22 06 2024 11:34:53
Контузии глаз Контузии глаза Контузии глаза – это поражение органа зрения, вызванное ударом тупым предметом или ударной волной. Клинические проявления...
21 06 2024 4:44:17
Мозговое вещество надпочечников Надпочечники Надпочечники - это эндокринные железы, которые состоят из двух частей - коркового и мозгового вещества,...
20 06 2024 16:18:32
Ортофосфат калия Фосфат калия Хаpaктеристики и физические свойства фосфата калия Фосфат калия образует кристаллогидраты различного состава: K3PO4×nH2O,...
19 06 2024 6:40:36
Когда нужны уколы в живот беременным: основные показания и препараты Когда нужны уколы в живот беременным: основные показания и препараты Роды связаны с...
18 06 2024 21:17:56
Почему от Мексидила может болеть голова Мексидол при головной боли – инструкция по применению К новому поколению препаратов широкого действия относится...
17 06 2024 11:10:43
Боли в паху при беременности Болит пах при беременности Почему болит в паху при беременности? Любые незначительные проявления болевого синдрома часто...
16 06 2024 11:43:45
Аналоги Омез: российские и зарубежные Омез® — аналоги дешевле, цена российских и импортных заменителей Российский рынок фармацевтики имеет множество...
15 06 2024 17:49:30
Манящий краб Манящий краб: некоторые факты, фото и видео. Манящий краб обитает на территории западной части Атлантики, у западных берегов Африки и на...
14 06 2024 9:53:59
Именины в ноябре Православные иконы и молитвы Информационный сайт про иконы, молитвы, православные традиции. Именины в ноябре по церковному календарю —...
13 06 2024 4:24:45
Зокор Зокор ® (Zocor ® ) Действующее вещество: Содержание Фармакологическая группа Нозологическая классификация (МКБ-10) 3D-изображения Состав и форма...
12 06 2024 20:39:18
Способы заражения энцефалитным менингитом Энцефалитный менингит — причины, диагностика, лечение и осложнения ГлавнаяБолезни головного мозгаМенингит...
11 06 2024 8:29:12
Препараты выводящие токсины из организма Как вывести токсины из организма? Путь к очищению Накопление токсинов в организме может спровоцировать снижение...
10 06 2024 2:24:49
Запоры у новорождённого при грудном вскармливании — что делать для их устранения Запор у новорожденных при грудном вскармливании – лечение и профилактика...
06 06 2024 8:26:38
Деготь и чистотел для борьбы с дерматитом Деготь и чистотел для борьбы с дерматитом Среди всех кожных заболеваний дерматит относятся к наиболее...
05 06 2024 12:35:43
Особенности лечения и реабилитации после инсульта в пожилом возрасте Особенности лечения и реабилитации после инсульта в пожилом возрасте Вероятность...
04 06 2024 6:33:31
Как проявляется головная боль при повышенном давлении Где болит голова при повышенном давлении? Головные боли могут беспокоить по разным причинам. Иногда...
03 06 2024 11:34:27
Можно ли пить молоко при ГВ: меры предосторожности ⨮ 5 рецептов для кормящей мамы Коровье молоко в рационе кормящей мамы: можно или нельзя при грудном...
02 06 2024 16:57:10
Эффективные методы лечения аллергии вокруг глаз при помощи антигистаминных препаратов и народных средств Как лечить аллергию на глазах? Аллергия, или...
31 05 2024 0:44:46
Идет кровь из носа от давления При каких показателях давления может пойти кровь из носа? Дата публикации статьи: 20.12.2018 Дата обновления статьи:...
30 05 2024 22:41:56
Как влияет фурункулез на здоровье беременной и будущего ребенка? Насколько опасен чирей, возникший во время берменности Фурункул при беременности — это...
29 05 2024 13:29:16
28 05 2024 22:35:45
Как лечить лейкоплакию шейки матки: обзор недостатков и преимуществ наиболее востребованных методик Лейкоплакия шейки матки Лейкоплакия шейки матки...
27 05 2024 4:42:59
Какую мазь от хондроза шеи выбрать Эффективные мази при хондрозе шеи и спины Хондроз — предшественник остеохондроза, относится к самому распространенному...
26 05 2024 17:39:36
L-карнитин: вред Вред L-карнитина Как снизить вес: с диетологом или с L-карнитином? Нет ничего удивительного в том, что мы решили разместить статью о...
25 05 2024 4:10:24
Алоэ при гипертонии Алоэ подымает давление или снижает? Рассмотрим, как влияет алоэ на сердечно-сосудистую систему человека: повышает или понижает...
24 05 2024 5:51:46
Можно ли беременным красить и стричь волосы во время беременности Стрижка и уход за волосами во время беременности Можно ли беременным стричь волосы? Этот...
23 05 2024 0:57:42
Альгинаты в стоматологии ? новый уровень для качественного протезирования Альгинатные оттискные материалы (альгинаты) Основой альгинатных материалов...
22 05 2024 17:18:17
Как лечить флюс народными средствами Проверенные способы лечения флюса в домашних условиях Флюс (в стоматологической терминологии – периостит) – одно из...
21 05 2024 20:30:44
Лавакол В составе порошка Лавакол содержится действующее вещество макрогол, а также: калия хлорид, натрия сульфат, натрия гидрокарбонат, натрия хлорид....
20 05 2024 0:50:53
Брусника при давлении Как брусника влияет на давление: повышает или понижает? Брусника – вкусная и полезная ягода, которая оказывает полезное действие на...
19 05 2024 14:52:14
Имя Виоланта Имя Виоланта Виоланта , в русском языке, женское имя. Имя Виоланта Краткие имена нельзя добавить в список Избранные имена ( ). Краткое...
18 05 2024 5:25:58
Дуплекор – комбинированный антигипертензивный и антиатеросклеротический препарат Дуплекор – комбинированный антигипертензивный и антиатеросклеротический...
17 05 2024 21:52:48
Диета при мигрени — общие правила составления рациона Продукты питания при мигрени Частота и сила приступов головной боли во многом зависит от того,...
16 05 2024 15:40:43
Простые рецепты варенья из лепестков роз Простые рецепты варенья из лепестков роз Многие люди часто пользуются народными рецептами, чтобы укрепить...
15 05 2024 16:46:46
Чем опасно воздействие синильной кислоты на человека? Отравление синильной кислотой Синильная кислота (цианистый водород, HCN) – бесцветная летучая...
13 05 2024 20:28:49
ЛФК при протрузиях в пояснице Лечебная гимнастика при протрузиях поясничного отдела позвоночника – лучший комплекс Протрузия позвоночника напоминает...
11 05 2024 10:34:57
Инсульт в тяжелой форме Обширный инсульт головного мозга Инсульт — вторая причина cмepтности людей от заболеваний после ишемической болезни сердца. По...
10 05 2024 8:40:46
Нужна ли прививка от краснухи до беременности? Прививка от краснухи перед планированием беременности Любая женщина, планируя беременность, очень много...
09 05 2024 21:46:43
Еще:
Подробности -1 :: Подробности -2 :: Подробности -3 :: Подробности -4 ::
Показать фото детей пугачевой и галкина
Хождение по мукам: актеры и их роли в сериале 2017 года на канале НТВ
Светлана Колпакова — фото актрисы и личная жизнь, фильмы с ее участием и биография
Серафима Низовская: фильмы и сериалы, личная жизнь и биография, фото из инстаграма актрисы
Пекарь и красавица (сериал, 2019) – актеры и роли в комедии на СТС, дата выхода и описание сюжета серий
Русские семейные саги – список лучших российских сериалов про советское время
Герман томмераас биография личная жизнь
Лучшие русские женские сериалы (список) – рейтинг российских многосерийных фильмов
Жены Артемия Лебедева – Алена Лебедева и личная жизнь с Мариной Литвинович (первая жена)
Оптимисты – сериал на канале Россия 1: актеры и их роли, а также описание сюжета
Жена и бывшие ебари
Дана Абызова – биография молодой актрисы и ее личная жизнь с Алексеем Морозовым
Марина денисова личная жизнь дети фото
Кровавая барыня (сериал, 2018): актеры и роли в фильме, его описание и интересные факты о драме
Рашид Нургалиев — биография знаменитости, личная жизнь, дети
Виктор Хориняк: биография и личная жизнь с женой, фото из инстаграм профиля, популярные роли актера
Томас андерс биография личная жизнь нора
Алексей земсков личная жизнь и биография
Отец Анастасии Заворотнюк умер: причина cмepти мужчины и брата актрисы
Сериал Физрук: актеры и главные роли, дата выхода, популярность и рейтинги
Фильмы с Игорем Петренко в главной роли: список сериалов и кино с его участием, заслуживающих внимания
Никита кузнецов и бывшая жена
Нажуд гучигов бывшая жена
Наталья Терешкова — биография знаменитости, личная жизнь, дети
Куваева юлия актриса личная жизнь
С кем живет юлия бapaновская
Елена аросева биография личная жизнь дети
Роман Прыгунов – биография и личная жизнь режиссера, его фильмы и сериалы
Актриса дарья иванова биография личная жизнь
Иван вырыпаев биография личная жизнь
Анастасия старыгина дочь игоря старыгина биография личная жизнь
Сергeй Угрюмов — фильмы с участием актера и роли в них, его биография и личная жизнь (жена и дети)
Михаил Кремер: биография и подробности личной жизни, главные роли и популярные фильмы
Алена Шишкова — биография знаменитости, личная жизнь, дети
Yanix — биография знаменитости, личная жизнь, дети
Чан ми ран личная жизнь муж дети
Александр карманов жена алиса карманова
Бывшие жены фото в трусиках
Олег аверин биография личная жизнь жена дети фото
Алексей буховцев биография личная жизнь
Ара бабаджанян биография личная жизнь
Эльдар Лебедев – биография и личная жизнь (фото с женой и дети актера), а также фильмы и интересные факты о нем
Дима Масленников — биография знаменитости, личная жизнь, дети
Елена капица актриса личная жизнь
Николай галицкий тесть сергея галицкого
Елена супонина биография личная жизнь
Джонни Синс — биография знаменитости, личная жизнь, дети
Андрей Чубченко (актер) – биография и личная жизнь с женой, фильмы и сериалы с участием артиста
Ксения меньшикова личная жизнь дети
Мэтт бомер и его бывшая жена
Девушка руслана белого
Паршута юлия инь янь
Антон заволокин биография личная жизнь
Бывшая жена япончика фото
Балерина белецкая биография личная жизнь
Норбеков биография личная жизнь
Илья Ильин (актер) – биография и личная жизнь, фильмы с участием артиста
Мария Жиганова (актриса) – биография и личная жизнь, сериалы и фильмы с ее участием
Фарит таишев и его бывшая жена фото
Михаил лучко биография личная жизнь дети
Александрос тсопозидис биография личная жизнь
Алла киреева биография личная жизнь
Елена чухраева жена поташева биография личная жизнь
Юлия латынина личная жизнь дети
Артемий лебедев дети фото
Идеальный враг – сериал на канале Россия: актеры и их роли в нем, а также содержание фильма
Лучшие драмы 2018 – список фильмов: драматические новинки кино (российские и зарубежные)
Глафира стеклова личная жизнь дети
Карина андоленко личная жизнь муж дети фото
Актер владимир васильев бывший муж оксаны михайловой
Адам Шульман — биография знаменитости, личная жизнь, дети
Александр Ширвиндт — биография знаменитости, личная жизнь, дети
Изменила своему мужу с бывшим
Фадис ганиев бывшая жена
Воробьева александра личная жизнь
Чуковский личная жизнь биография
Йен сомерхолдер биография личная жизнь 2017
Сильнейший приворот на бывшего мужа
Бывший муж забрал паспорт
Актриса людмила хитяева биография личная жизнь
Как вернуть уважение бывшего мужа
Может ли бывшая жена прописать своего ребенка
Мужчина скрывает наши отношения от бывшей жены
Красивое признание в любви бывшей жене
Бурджу озберк биография личная жизнь
Как заговорить бывшую жену
Серова биография личная жизнь дети
Ярмольник биография личная жизнь
Может ли бывшая жена отказаться от алиментов на ребенка
Замуж за бывшего мужа свадьба
Бывший муж климовой илья хорошилов
Бывшие жены кобзона фото
Мурат уналмыш личная жизнь биография
Первый муж гузеевой фото илья
К чему снятся бывший муж с новой семьей
Бывшая жена бьет сына
Муж юлии михалковой из пельменей
Биография личная жизнь анатолий смиранин личная жизнь
Личная жизнь лукашенко президент белоруссии
Общаться ли с бывшей любовницей мужа
Ненавидит меня бывший муж
Микаэл арамян личная жизнь фото биография
Если бывшая жена сделала порчу
Бывшая жена у нагиева
Ольга семеновна градская фото
Плаксин александр муж успенской
Юрий богатырев личная жизнь дети
Если снится бывший муж пьяный к чему это
Жена урганта фото наталья и его дети фото
Может ли бывшая жена претендовать на имущество после развода
Имена детей пушкина
Заговоры и молитвы вернуть мужа бывшего
Николай чиндяйкин биография личная жизнь жена дети фото
Биография дмитрия рощина личная жизнь
Мой бывший муж не платит алименты что делать
Валерий леонтьев его семья жена дети
Любовь успенская фото сейчас
Не хочу любить бывшего мужа
Приколы для бывшей жены
Все мужчины лопыревой
Дети пугачевой гарри и лиза
Валентина пудова биография личная жизнь
Личная жизнь актриса валерия заклунная
Вячеслав тихонов биография личная жизнь
Актриса лина шишова личная жизнь
Актриса валюшкина елена личная жизнь фото
Снится бывший муж просит есть
Что значит когда сниться бывшая жена
К чему снится бывший муж держит за руку
Стеклов биография личная жизнь дети
Фото бывшего мужа поклонской
Что говорит бывшая жена меладзе о брежневой
Яна рудковская биография личная жизнь дети
Наталья рычагова биография личная жизнь
Ребенок с бывшем мужем на отдыхе
Актриса качалина биография
Актриса олькина биография личная жизнь
Бывшие жены военнослужащих получают квартиры
Кто бывший муж ксении собчак
Новая соведущая регины тодоренко
Новая жена не пускает к бывшей
Мой муж все время общается с бывшей женой
Орбакайте когда родилась
Кирилл сафонов фото с первой женой
Мать сына сергея лазарева
Бывшая жена курбана омарова
Кто муж марии кожевниковой евгений васильев фото
Кто суррогатная мать детей киркорова
Людмила савельева фото биография личная жизнь семья
Елка певица биография семья дети
Баханкова биография личная жизнь
Снится обнимает бывший муж
Актриса левитина ольга фото
Как узнать как муж относится к бывшей жене
Николай еременко старший личная жизнь
Тимо харди биография личная жизнь
Светлана ходченкова с мужем и детьми фото
Статус о муже бывшему
Безруков и его личная жизнь
Почему мне снится бывшая дeвyшка мужа
Актриса наталья гудкова личная жизнь муж
Халит эргенч и его жена бывшая жена
Lyudmila isakovich дети
Михаил галустян семья дети фото
Нелли уварова актриса личная жизнь
Боссон биография личная жизнь
Наталья доля личная жизнь
Стихи бывшей жене о расставании
Брежнева вера возраст реальный
Кто мать детей филиппа киркорова фото
Убить бывшую любовницу мужа
Мой бывший муж подал в суд на жену
Федор добронравов семья фото жена дети
Мать маши мироновой
Актер андрей соколов биография личная жизнь жены дети
Мария куликова с новым бойфрендом
Почему я завидую бывшей жене мужа
Выписать из муниципальной квартиры бывшую жену без согласия
Валентина матвиенко биография личная жизнь дети фото биография
Муж изменял своей бывшей
Обращение в стихах к бывшему мужу
Второй муж и дети от бывшей жены
Александр невский биография личная жизнь
Бывший муж ломится в дверь что делать
Приснились родители бывшей жены
Настя ивлева инстаграм фото
Алмaзoв актер биография личная жизнь
Актер владлен бирюков биография личная жизнь
Жена урганта карина авдеева
Вы бы вернулись к бывшему мужу
Муж валентины олексенко
Артист бурляев биография личная жизнь
Если нравится друг мужа и он мой бывший
Чадовы биография личная жизнь
Юля михалкова уральские пельмени личная
Тимофей носик биография личная жизнь дети
Бывший муж носит обручальное кольцо
Братья чадовы биография личная жизнь возраст фото
Сергeй светлаков развелся со второй женой
Группа фабрика ирина тонева биография личная жизнь
Муж переписывается со своей бывшей
Хрущев биография личная жизнь
Жена пономаренко бывшего мэра
Юлия снигирь личная жизнь муж дети
Сонник если снится бывшая жена мужа
Дети петра порошенко
Может ли бывшая жена изменить фамилию ребенка
Бывшая жена пирата карибского моря
Как отпустить бывшего мужа психология
Личная жизнь зельдина дети
Жена артемия лебедева фото
Борис галкин биография личная жизнь
Бывший муж ларисы гузеевой
Андрей феськов личная жизнь жена дети
Второй муж орбакайте руслан
Нетребко и ее муж новый
Фото актер илья древнов
Личная жизнь турецкой актрисы тубы
Наталья рогожкина бывшая жена
Бывший муж целует в губы
Жена рэпера джигана оксана самойлова
Кино сериал бывшая жена
Дочь от первого бpaка сергея жукова
Свадебный танец нюши
Куравлев дети фото личная жизнь
Не могу наладить контакт с бывшим мужем
Приснился бывший муж что это означает
Бывший муж ворует ребенка
Стас михайлов биография личная жизнь жена дети фото
Майкл из время покажет
Биография актер воробьев алексей
Могу ли я не давать сына бывшему мужу
Сколько лет матвиенко валентине в 2017 году
Выписать бывшего мужа без его согласия
Дом константина эрнста
Юрий батурин актер и его жена ирина батурина дети фото
Кто пишет песни для нюши
Виталий соломин биография личная жизнь дети фото
Как зовут сына лукашенко
Бывший муж кристины асмус фото
Инна михайлова инстаграм фото
Подкопаева и ее бывший муж
Ефремов олег и его дети фото
Муpaками биография личная жизнь
Елена антипенко бывшая жена антипенко
Виталий синицын биография личная жизнь
Приснился бывший муж обнаженный
Маша гoлyбкина личная жизнь
Бывшая жена повторно подала на алименты
Вера брежнева история жизни
Анна невская личная жизнь муж дети фото
Биография и личная жизнь татьяна арнтгольц
Актриса олеся власова личная жизнь
Можно ли полюбить бывшую жену
Мария захарова фото откровенное
Константин львович эрнст мать
Ножкин михаил иванович личная жизнь дети
Бывшая жена кирилла сафонова елена сафонова фото
Мой муж помогает бывшей теще
Биография и личная жизнь актера павла трубинера
К чему снится бывший покойный муж живым
Родители михаила ефремова
Наталья терехова актриса личная жизнь дети
Сонник к чему снится бывшая жена парня
Меня не навидит бывший муж
Дочери жукова ге opгия константиновича сейчас
Олег ефремов и его женщины
Мисс кэти биография личная жизнь
Сон бывший муж молчит
Телеведущий шейнин
Барыкин биография личная жизнь
Биография ларисы гузеевой личная жизнь
Отвечает ли жена по долгам бывшего
Светлана лобода биография личная жизнь дети фото
Инна елисеева бывшая жена гафта фото
Александра урсуляк биография личная жизнь муж дети
Биография чубайса личная жизнь
Голуб ее бывший муж
Актриса аронова мария личная жизнь
Ильи хорошилова мужа климовой
Фото жена сергея бодрова младшего светлана фото
Биография жены бывшего мэра москвы лужкова
Алименты на содержание бывшей жены до 3 лет судебная пpaктика
Если бывшая жена не дает видеться с ребенком бабушке
Роман курцын личная жизнь жена фото
Дочь вивьен ли биография личная жизнь
Дети пушкина и гончаровой их судьба краткое содержание
Евгений гор муж бабкиной