Признаки, диагностика и лечение пневмококковой пневмонии

Пневмококковая пневмония

Пневмококковая пневмония – этиологическая разновидность бактериальной пневмонии, вызываемая Streptococcus pneumoniae (пневмококком). В клинике пневмококковой пневмонии доминируют лихорадочно-интоксикационный (выраженная слабость, анорексия, фебрильная температура, ознобы) и бронхолегочный (кашель с мокротой, одышка, боль в боку) синдромы. Установлению диагноза способствует всесторонняя оценка физикальных, рентгенологических, лабораторных данных. Антибиотиками первого ряда для лечения пневмококковой пневмонии служат пенициллины, цефалоспорины, макролиды; дополнительно проводится дезинтоксикация, оксигенотерапия, иммунокоррекция, физиотерапия.

Пневмококковая пневмония

Пневмококковая пневмония – форма пневмококковой инфекции, протекающая в виде очаговой бронхопневмонии или крупозной плевропневмонии. Пневмонии пневмококковой этиологии лидируют в структуре бактериальных пневмоний. Считается, что S. Pneumoniae вызывает около 30% внегоспитальных и 5% внутрибольничных пневмоний. Наибольшая заболеваемость отмечается среди детей до 5 лет и взрослых старше 60 лет. Примерно в четверти случаев пневмококковые пневмонии протекают с тяжелыми легочными (плеврит, абсцесс легких, эмпиема плевры) и внелегочными (перикардит, артрит, сепсис) осложнениями.

До начала эры пенициллина летальность от пневмококковой пневмонии превышала 80%, в настоящее время благодаря вакцинации и антибиотикотерапии этот показатель существенно снизился. Тем не менее, уровни заболеваемости, осложненного течения и cмepтности остаются высокими, что обусловливает повышенную настороженность специалистов в области педиатрии и пульмонологии в отношении пневмококковой пневмонии.

Причины пневмококковой пневмонии

Streptococcus pneumoniae, возбудитель пневмококковой пневмонии, относится к грамположительным диплококкам. Бактерия окружена полисахаридной капсулой, которая служит фактором, определяющим вирулентность и патогенность пневмококка, его способность формировать антибиотикорезистентность. Учитывая строение и антигенные свойства полисахаридной капсулы, выделяют свыше 90 серотипов S.pneumoniae, 20 из которых вызывают наиболее тяжелые, инвазивные формы пневмококковой инфекции (менингит, пневмонию, септицемию).

Пневмококк является представителем условно-патогенной носоглоточной микрофлоры человека. Бактерионосительство S.pneumoniae встречается у 10-25% здоровых людей. Резервуаром и распространителем возбудителя служит бактерионоситель или больной пневмококковой инфекцией. Заражение может происходить несколькими путями:

• воздушно-капельным — при вдыхании распыленных в воздухе частиц слизи, содержащих возбудителя
• аспирационным – при попадании секрета носоглотки в нижние дыхательные пути
• гематогенным – из внелегочных очагов пневмококковой инфекции.

Категорию риска, наиболее восприимчивую к пневмококковой пневмонии, составляют дети до 2-х лет, пожилые люди в возрасте старше 65 лет, иммунокомпрометированные пациенты, лица с аспленией, страдающие алкоголизмом и табачной зависимостью. Факторами, повышающими вероятность заболеваемости, служат переохлаждение, дефицит питания, гиповитаминозы, частые ОРВИ, пребывание и тесные контакты в коллективе (в детском саду, стационаре, доме престарелых и т. д.). До 50% пневмококковых пневмоний возникает во время пандемии гриппа, поскольку гриппозный вирус облегчает адгезию и колонизацию пневмококком слизистой бронхов.

Развитие пневмококковой пневмонии протекает со сменой четырех патоморфологических фаз. В первую (фазу микробного отека) длительностью 12-72 часа наблюдается усиление кровенаполнения сосудов с выходом экссудата в просвет альвеол. В серозной жидкости определяются пневмококки. Вторая фаза пневмонии (красного опеченения) хаpaктеризуется появлением в экссудате фибриногена и эритроцитов. Пораженная ткань легкого становится плотной, безвоздушной, напоминающей по консистенции и цвету ткань печени. Этот период длится 1-3 суток. Следующая фаза (серого опеченения) продолжительностью 2-6 суток протекает с преобладанием в экссудате лейкоцитов, за счет чего легкое приобретает серовато-желтый цвет. В последний период (фазу разрешения) начинается обратное развитие изменений: рассасывание экссудата, растворение фибрина, восстановление воздушности легкого. Длительность этого периода определяется выраженностью воспалительного процесса, реактивностью макроорганизма, правильностью терапии.

Симптомы пневмококковой пневмонии

Клиническая картина пневмококковой пневмонии складывается из ряда синдромов, присущих острой пневмонии в целом: интоксикационного, общевоспалительного, бронхолегочного и плеврального. Воспаление легких, обусловленное пневмококковой инфекцией, обычно протекает в одном из двух вариантов: в виде крупозной пневмонии (лобарной пневмонии, плевропневмонии) или очаговой пневмонии (дольковой пневмонии, бронхопневмонии).

Крупозная пневмония манифестирует остро, с внезапного подъема температуры до 38-40°С, потрясающего озноба, лихорадочного румянца на щеках. Значительно выражены признаки интоксикации: слабость, головная боль, миалгии, потеря аппетита. Появляются одышка и тахикардия. Больные отмечают боль в гpyди на стороне поражения при дыхании и кашле. Сухой, болезненный вначале, кашель вскоре становится влажным, с отделением коричневатой («ржавой») мокроты. Течение крупозной пневмококковой пневмонии тяжелое. Часто встречаются осложнения в виде острой дыхательной недостаточности, плеврита, абсцесса легкого, эмпиемы плевры. Реже развиваются экстрапульмональные и генерализованные осложнения: менингит, эндокардит, нефрит, сепсис.

Началу очаговой пневмококковой пневмонии, как правило, предшествует эпизод ОРВИ. Сохраняется общая слабость, высокая утомляемость, сильная потливость. Симптоматика в целом аналогична крупозной плевропневмонии, но выражена слабее. Лихорадка менее высока и продолжительна, кашель умеренный и не столь болезненный. Течение очаговой пневмонии обычно среднетяжелое, осложнения возникают сравнительно редко. Однако бронхопневмония более склонна к затяжному течению – нередко инфильтративные изменения в легких сохраняются дольше одного месяца.

Диагностика пневмококковой пневмонии

Для пневмококковой пневмонии хаpaктерны определенные физикальные данные, которые изменяются в соответствии с патоморфологической фазой заболевания. На стадии экссудации определяется притупление перкуторного звука, жесткое дыхание, сухие хрипы, начальная крепитация. В стадии опеченения появляется бронхофония, выслушивается шум трения плевры. Для стадии разрешения типичны разнокалиберные влажные хрипы, звучная крепитация, жесткое дыхание, переходящее в везикулярное.

Рентгенологическое исследование (рентгенография легких в двух проекциях) позволяет визуализировать пневмоническую инфильтрацию легочной ткани (в виде интенсивного затемнения доли или очаговой тени), определить наличие плеврального выпота. С целью дифференциальной диагностики с paком легкого, туберкулезом, ателектазом применяется линейная и компьютерная томография (КТ легких).

При пневмококковой пневмонии ярко выражены изменения в анализах периферической крови. Типичен нейтрофильный лейкоцитоз, резкий сдвиг формулы влево, повышение СОЭ. При биохимическом исследовании крови на активность воспалительной реакции указывает положительный СРБ, повышение сиаловых кислот, фибриногена, гаптоглобина, γ-глобулинов.

Этиологическая верификация пневмококковой пневмонии осуществляется с помощью микроскопического исследования мокроты: в препаратах, окрашенных по Грамму, определяются скопления пневмококков. Также проводится бактериологический посев мокроты, серологические реакции (титры противопневмококковых Ат в парных сыворотках крови нарастают на 10-14 день заболевания).

Лечение пневмококковой пневмонии

Современный подход к лечению пневмококковой пневмонии складывается из базисной, этиотропной, патогенетической и симптоматической терапии. Госпитализация в стационар осуществляется по клиническим показаниям (дети первого года жизни, пожилые пациенты, лица с хроническими сопутствующими заболеваниями). На период лихорадки назначается пocтeльный режим, рекомендуется полноценная, сбалансированная по калоражу диета, употрeбление достаточного количества жидкости.

Этиотропная терапия пневмококковой пневмонии заключается в применении антибактериальных препаратов, обладающих наибольшей активностью в отношении S.pneumoniae. Прежде всего, это ингибиторозащищенные пенициллины (амоксициллин, ампициллин), цефалоспорины второго-третьего поколения (цефтриаксон, цефотаксим), макролиды (джозамицин, спирамицин), карбапенемы (имипенем, меропенем). Для воздействия на антибиотикорезистентные штаммы пневмококка применяется ванкомицин.

Патогенетический подход к лечению пневмококковой пневмонии основан на проведении дезинтоксикационной терапии, использовании бронхолитиков, кардиопротекторов, противовоспалительных и мочегонных средства. Симптоматическая терапия подразумевает прием жаропонижающих, противокашлевых, отхаркивающих препаратов, проведение отвлекающей и местной терапии (ингаляции, орошение зева антисептическими растворами). В фазе разрешения к медикаментозному лечению добавляются реабилитационные мероприятия: дыхательная гимнастика, физиотерапия, массаж грудной клетки, витаминотерапия. Общая продолжительность лечения пневмококковой пневмонии должна составлять не менее 3-х недель с динамическим рентген-контролем.

Прогноз и профилактика пневмококковой пневмонии

Пневмококковые пневмонии средней тяжести, как правило, протекают благоприятно и разрешаются в сроки от двух до четырех недель. Тяжелые формы инфекции наблюдаются у детей младшего возраста, лиц с тяжелыми интеркуррентными заболеваниями и могут закончиться летально в связи с присоединением различных легочных и внелегочных осложнений.

В целях снижения уровня заболеваемости и нeблагоприятных исходов в национальный календарь профилактических прививок с 2014 года включена обязательная вакцинация против пневмококковой инфекции. Кроме выработки специфического иммунитета, вакцинация позволяет санировать верхние дыхательные пути от колонизации пневмококком и снизить число бактерионосителей. Неспецифическая профилактика пневмококковой пневмонии складывается из изоляции больных, повышения общей сопротивляемости инфекциям, своевременного лечения ОРВИ.

Пневмококковая пневмония

Пневмококковая пневмония – этиологическая разновидность бактериальной пневмонии, вызываемая Streptococcus pneumoniae (пневмококком). В клинике пневмококковой пневмонии доминируют лихорадочно-интоксикационный (выраженная слабость, анорексия, фебрильная температура, ознобы) и бронхолегочный (кашель с мокротой, одышка, боль в боку) синдромы. Установлению диагноза способствует всесторонняя оценка физикальных, рентгенологических, лабораторных данных. Антибиотиками первого ряда для лечения пневмококковой пневмонии служат пенициллины, цефалоспорины, макролиды; дополнительно проводится дезинтоксикация, оксигенотерапия, иммунокоррекция, физиотерапия.

Общие сведения

Пневмококковая пневмония – форма пневмококковой инфекции, протекающая в виде очаговой бронхопневмонии или крупозной плевропневмонии. Пневмонии пневмококковой этиологии лидируют в структуре бактериальных пневмоний. Считается, что S. Pneumoniae вызывает около 30% внегоспитальных и 5% внутрибольничных пневмоний. Наибольшая заболеваемость отмечается среди детей до 5 лет и взрослых старше 60 лет. Примерно в четверти случаев пневмококковые пневмонии протекают с тяжелыми легочными (плеврит, абсцесс легких, эмпиема плевры) и внелегочными (перикардит, артрит, сепсис) осложнениями.

До начала эры пенициллина летальность от пневмококковой пневмонии превышала 80%, в настоящее время благодаря вакцинации и антибиотикотерапии этот показатель существенно снизился. Тем не менее, уровни заболеваемости, осложненного течения и cмepтности остаются высокими, что обусловливает повышенную настороженность специалистов в области педиатрии и пульмонологии в отношении пневмококковой пневмонии.

Причины пневмококковой пневмонии

Streptococcus pneumoniae, возбудитель пневмококковой пневмонии, относится к грамположительным диплококкам. Бактерия окружена полисахаридной капсулой, которая служит фактором, определяющим вирулентность и патогенность пневмококка, его способность формировать антибиотикорезистентность. Учитывая строение и антигенные свойства полисахаридной капсулы, выделяют свыше 90 серотипов S.pneumoniae, 20 из которых вызывают наиболее тяжелые, инвазивные формы пневмококковой инфекции (менингит, пневмонию, септицемию).

Пневмококк является представителем условно-патогенной носоглоточной микрофлоры человека. Бактерионосительство S.pneumoniae встречается у 10-25% здоровых людей. Резервуаром и распространителем возбудителя служит бактерионоситель или больной пневмококковой инфекцией. Заражение может происходить несколькими путями:

• воздушно-капельным — при вдыхании распыленных в воздухе частиц слизи, содержащих возбудителя
• аспирационным – при попадании секрета носоглотки в нижние дыхательные пути
• гематогенным – из внелегочных очагов пневмококковой инфекции.

Категорию риска, наиболее восприимчивую к пневмококковой пневмонии, составляют дети до 2-х лет, пожилые люди в возрасте старше 65 лет, иммунокомпрометированные пациенты, лица с аспленией, страдающие алкоголизмом и табачной зависимостью. Факторами, повышающими вероятность заболеваемости, служат переохлаждение, дефицит питания, гиповитаминозы, частые ОРВИ, пребывание и тесные контакты в коллективе (в детском саду, стационаре, доме престарелых и т. д.). До 50% пневмококковых пневмоний возникает во время пандемии гриппа, поскольку гриппозный вирус облегчает адгезию и колонизацию пневмококком слизистой бронхов.

Читать еще:  Как промывать и полоскать носоглотку в домашних условиях?

Развитие пневмококковой пневмонии протекает со сменой четырех патоморфологических фаз. В первую (фазу микробного отека) длительностью 12-72 часа наблюдается усиление кровенаполнения сосудов с выходом экссудата в просвет альвеол. В серозной жидкости определяются пневмококки. Вторая фаза пневмонии (красного опеченения) хаpaктеризуется появлением в экссудате фибриногена и эритроцитов. Пораженная ткань легкого становится плотной, безвоздушной, напоминающей по консистенции и цвету ткань печени. Этот период длится 1-3 суток. Следующая фаза (серого опеченения) продолжительностью 2-6 суток протекает с преобладанием в экссудате лейкоцитов, за счет чего легкое приобретает серовато-желтый цвет. В последний период (фазу разрешения) начинается обратное развитие изменений: рассасывание экссудата, растворение фибрина, восстановление воздушности легкого. Длительность этого периода определяется выраженностью воспалительного процесса, реактивностью макроорганизма, правильностью терапии.

Симптомы пневмококковой пневмонии

Клиническая картина пневмококковой пневмонии складывается из ряда синдромов, присущих острой пневмонии в целом: интоксикационного, общевоспалительного, бронхолегочного и плеврального. Воспаление легких, обусловленное пневмококковой инфекцией, обычно протекает в одном из двух вариантов: в виде крупозной пневмонии (лобарной пневмонии, плевропневмонии) или очаговой пневмонии (дольковой пневмонии, бронхопневмонии).

Крупозная пневмония манифестирует остро, с внезапного подъема температуры до 38-40°С, потрясающего озноба, лихорадочного румянца на щеках. Значительно выражены признаки интоксикации: слабость, головная боль, миалгии, потеря аппетита. Появляются одышка и тахикардия. Больные отмечают боль в гpyди на стороне поражения при дыхании и кашле. Сухой, болезненный вначале, кашель вскоре становится влажным, с отделением коричневатой («ржавой») мокроты. Течение крупозной пневмококковой пневмонии тяжелое. Часто встречаются осложнения в виде острой дыхательной недостаточности, плеврита, абсцесса легкого, эмпиемы плевры. Реже развиваются экстрапульмональные и генерализованные осложнения: менингит, эндокардит, нефрит, сепсис.

Началу очаговой пневмококковой пневмонии, как правило, предшествует эпизод ОРВИ. Сохраняется общая слабость, высокая утомляемость, сильная потливость. Симптоматика в целом аналогична крупозной плевропневмонии, но выражена слабее. Лихорадка менее высока и продолжительна, кашель умеренный и не столь болезненный. Течение очаговой пневмонии обычно среднетяжелое, осложнения возникают сравнительно редко. Однако бронхопневмония более склонна к затяжному течению – нередко инфильтративные изменения в легких сохраняются дольше одного месяца.

Диагностика пневмококковой пневмонии

Для пневмококковой пневмонии хаpaктерны определенные физикальные данные, которые изменяются в соответствии с патоморфологической фазой заболевания. На стадии экссудации определяется притупление перкуторного звука, жесткое дыхание, сухие хрипы, начальная крепитация. В стадии опеченения появляется бронхофония, выслушивается шум трения плевры. Для стадии разрешения типичны разнокалиберные влажные хрипы, звучная крепитация, жесткое дыхание, переходящее в везикулярное.

Рентгенологическое исследование (рентгенография легких в двух проекциях) позволяет визуализировать пневмоническую инфильтрацию легочной ткани (в виде интенсивного затемнения доли или очаговой тени), определить наличие плеврального выпота. С целью дифференциальной диагностики с paком легкого, туберкулезом, ателектазом применяется линейная и компьютерная томография (КТ легких).

При пневмококковой пневмонии ярко выражены изменения в анализах периферической крови. Типичен нейтрофильный лейкоцитоз, резкий сдвиг формулы влево, повышение СОЭ. При биохимическом исследовании крови на активность воспалительной реакции указывает положительный СРБ, повышение сиаловых кислот, фибриногена, гаптоглобина, γ-глобулинов.

Этиологическая верификация пневмококковой пневмонии осуществляется с помощью микроскопического исследования мокроты: в препаратах, окрашенных по Грамму, определяются скопления пневмококков. Также проводится бактериологический посев мокроты, серологические реакции (титры противопневмококковых Ат в парных сыворотках крови нарастают на 10-14 день заболевания).

Лечение пневмококковой пневмонии

Современный подход к лечению пневмококковой пневмонии складывается из базисной, этиотропной, патогенетической и симптоматической терапии. Госпитализация в стационар осуществляется по клиническим показаниям (дети первого года жизни, пожилые пациенты, лица с хроническими сопутствующими заболеваниями). На период лихорадки назначается пocтeльный режим, рекомендуется полноценная, сбалансированная по калоражу диета, употрeбление достаточного количества жидкости.

Этиотропная терапия пневмококковой пневмонии заключается в применении антибактериальных препаратов, обладающих наибольшей активностью в отношении S.pneumoniae. Прежде всего, это ингибиторозащищенные пенициллины (амоксициллин, ампициллин), цефалоспорины второго-третьего поколения (цефтриаксон, цефотаксим), макролиды (джозамицин, спирамицин), карбапенемы (имипенем, меропенем). Для воздействия на антибиотикорезистентные штаммы пневмококка применяется ванкомицин.

Патогенетический подход к лечению пневмококковой пневмонии основан на проведении дезинтоксикационной терапии, использовании бронхолитиков, кардиопротекторов, противовоспалительных и мочегонных средства. Симптоматическая терапия подразумевает прием жаропонижающих, противокашлевых, отхаркивающих препаратов, проведение отвлекающей и местной терапии (ингаляции, орошение зева антисептическими растворами). В фазе разрешения к медикаментозному лечению добавляются реабилитационные мероприятия: дыхательная гимнастика, физиотерапия, массаж грудной клетки, витаминотерапия. Общая продолжительность лечения пневмококковой пневмонии должна составлять не менее 3-х недель с динамическим рентген-контролем.

Прогноз и профилактика пневмококковой пневмонии

Пневмококковые пневмонии средней тяжести, как правило, протекают благоприятно и разрешаются в сроки от двух до четырех недель. Тяжелые формы инфекции наблюдаются у детей младшего возраста, лиц с тяжелыми интеркуррентными заболеваниями и могут закончиться летально в связи с присоединением различных легочных и внелегочных осложнений.

В целях снижения уровня заболеваемости и нeблагоприятных исходов в национальный календарь профилактических прививок с 2014 года включена обязательная вакцинация против пневмококковой инфекции. Кроме выработки специфического иммунитета, вакцинация позволяет санировать верхние дыхательные пути от колонизации пневмококком и снизить число бактерионосителей. Неспецифическая профилактика пневмококковой пневмонии складывается из изоляции больных, повышения общей сопротивляемости инфекциям, своевременного лечения ОРВИ.

Пневмококковая пневмония – наиболее распространенное заболевание легких

Пневмококковая пневмония занимает первое место среди прочих воспалений легочной системы. На ее долю приходится около трети из общего числа регистрируемых диагнозов. Название обусловлено видом вредоносного штамма – стрептококк пневмоидае (Streptococcus pneumoniae) или пневмококк.

Важно отметить, что данный микроорганизм является условно-патогенным, потому что постоянно присутствует в человеческом организме, но при определенных обстоятельствах начинает усиленно размножаться, вызывая не только воспаления легких, но и другие опасные заболевания, например, плеврит, отит, менингит, сепсис и прочие.

Общие сведения

Воспаление легких данного типа может быть очаговым или крупозным, с вовлечением в воспалительный процесс плевральных листков. Пневмококки так и названы, потому что по их вине случается каждая третья (а по некоторым данным и больше половины) внебольничная пневмония и 5% случаев заражения в стационарных условиях. Чаще болеют очень маленькие дети и пожилые пациенты.

Как правило, 25% патологий сопровождаются сопутствующими патологиями спровоцированными S. pneumoniae:

• плеврит;
• эмпиема плевры;
• абсцессы в легочной паренхиме.

Не являются редкостью заболевания органов (с одновременным поражением альвеол), не относящихся к легочной системе, например, артрит, поражения сердечных оболочек, заражение крови и прочие осложнения.

Заметка. До появления антибиотиков лечение пневмококковой пневмонии было проблематичным. Из 10 заболевших умирали 8 человек. На данный момент летальность снизилась, хотя и остается на приличном уровне (младенцы, старики) благодаря вакцинации и использованию антибактериальных препаратов.

На данный момент Streptococcus pneumoniae стал менее чувствителен к медикаментозной терапии. Это объясняется тем, что бактериальная клетка окружена плотной капсулой, которая определяет хаpaктеристики вирулентности, к тому же пневмококки умеют эволюционно приспосабливаться и выpaбатывать устойчивость к антибиотикам.

Проще говоря, микроорганизм привыкает и теряет чувствительность к ранее губительному для него препарату. Врачи выделяют около 100 видов этого патогена, из которых 20 штаммов являются крайне опасными, вызывая воспаления легких и оболочек головного мозга.

Пути распространения

Pneumoniae относят к условно-патогенным микроорганизмам. Это означает, что не всегда его носительство определяет заболевание, например, примерно 15–23,5% здоровых людей являются постоянными хозяевами. Распространителем болезни может быть как больной, так и носитель без признаков какого-либо нарушения здоровья.

Основные пути заражения:

• воздушно-капельный – через воздух;
• аспирационный – когда инфекция с жидкими выделениями из носоглотки попадает в легкие;
• гематогенный или лимфогенный – бактерии метастазируют их других очагов в легочные ткани.

Группа риска

Молодые и люди среднего возраста, ведущие правильный образ жизни, заболевают гораздо реже, а в случае воспаления легких терапия проходит успешно и в более сжатые сроки.

Пневмококковая пневмония более хаpaктерна для:

• детей до 5 лет (несовершенная иммунная система) и пожилых людей от 65 лет;
• лица со слабым иммунитетом, ВИЧ, аспленией;
• алкоголики и заядлые курильщики;
• пациенты с хроническими болезнями: сердечно-сосудистые патологии, ХОБЛ, цирроз печени, почечная или печеночная недостаточность, диабет;
• онкобольные, люди с удаленной селезенкой;
• при заболеваниях крови или с подтеканием спинномозговой жидкости и прочие.

Обратите внимание. В группе риска также находятся лица, попадающие в категорию «организованного контингента»: военные срочники, пенсионеры, пребывающие в домах престарелых, заключенные и так далее.

Провоцирующими факторами выступают:

• гиповитаминоз;
• переохлаждения организма;
• частые простуды (особенно не долеченные) ;
• большие скопления людей в период высокой заболеваемости.

Клиническая картина

Средняя продолжительность инкубационного периода после момента заражения составляет от одного до трех суток.

Симптоматика схожа с другими видами воспалений легких:

• высокая температура;
• лихорадка;
• признаки интоксикации: озноб, слабость, головная боль, тошнота, утрата аппетита и прочее;
• боль в гpyди, особенно при вовлечении плевры.

Многое будет зависеть от вида патогенеза. При крупозном воспалении легких признаки развиваются стремительно и очень ярко, поэтому подозрение насчет пневмонии возникает пpaктически сразу.

Хаpaктерно появление одышки, кашля (сначала непродуктивного, затем с мокротой, часто ржавого цвета). Состояние при крупозной пневмонии оценивается как тяжелое (тахикардия, дыхательная недостаточность, осложнения в виде абсцесса, плеврита и прочее), поэтому пациента срочно госпитализируют для лечения в стационарных условиях.

Очаговые пневмонии развиваются несколько иначе, симптоматика выражена не настолько явно. Как правило, развитию воспаления предшествует ОРВИ. Человек ослабевает.

Признаки схожи с теми, что проявляются и при крупозной форме, однако, температура может быть до 38 градусов или около этой отметки. Состояние пациента в этом случае оценивается как среднее, осложнения не исключаются, но регистрируются не часто.

Обратите внимание. В случае формирования бронхопневмонии лечение может затянуться до месяца и даже более, поскольку в таком случае более трудно быстро устранить инфильтративные изменения в легких.

Читать еще:  Бронхоэктатическая болезнь легких: симптомы и лечение

Диагностика

Обследование пациента начинается с изучения анамнеза и хаpaктера клинических проявлений. Врач проводит физикальный осмотр и аускультацию. Над зоной воспаления слышны мелкопузырчатые проявления, дыхание жесткое с сухими хрипами, при перкуссии звук приглушен.

На стадии опеченения можно выявить бронхофонию, трение о плевру. Клинические анализы указаны в таблице.

Таблица. Диагностика пневмококковой пневмонии:

Что такое пневмококковая пневмония, ее причины, симптомы, лечение

Пневмококковая пневмония относится к разновидности бронхиальной пневмонии, спровоцированной пневмококками, которые поражают значительную часть легочной доли. До 70% пневмоний провоцируются именно пневмококками, так как они присутствуют в микрофлоре верхних дыхательных путей, активизируясь только при ослаблении иммунной защиты. В большинстве случаев пневмококковая пневмония появляется в зимний период времени, после осложнений гриппа и перенесенных ОРВИ.

Причины и факторы риска заболевания

Источники пневмококка — носители или уже болеющие пациенты. Наиболее часто вспышки пневмококковой пневмонии наблюдаются в коллективах и в медицинских учреждениях, где возможны внутрибольничные инфекции.

Основным путем передачи пневмококка является воздушно-капельный. Кроме того, возможет контактный путь передачи (через предметы обихода).

К факторам, которые значительно ухудшают прогноз пневмококковой пневмонии, относятся:

• злоупотрeбление алкогольными напитками и курение;
• присутствие в крови бактерий и распространение воспалительного процесса на большой части легкого;
• негативное влияние производственных факторов (токсины, ядохимикаты и т.д.) ;
• патологии сердца и сосудов, сопровождающиеся застойными процессами;
• присутствие хронических болезней носовой и ротовой полости, а также обструкции дыхательной системы;
• нарушения работы печени, почек и сердца;
• дефицит массы тела и снижение иммунитета;
• в группу риска входят дети до 2 лет и пациенты старше 65 лет.

Восприимчивость к пневмококкам достаточно высокая, поэтому возможно вовлечение лимфатических сосудов, интерстициальных тканей, альвеол и региональных лимфоузлов в воспалительный процесс.

Клинические стадии и симптомы пневмококковой пневмонии

Болезнь может протекать в 4 стадиях:

На этом этапе наблюдается острое начало пневмонии. Длительность этой стадии составляет от 12 до 36 часов. За это время пневмококк провоцирует реактивное наполнение легочных сосудов кровью, что приводит к усиленному образованию лейкоцитов в альвеолярных просветах. Этот процесс активизирует выработку серозного экссудата, в котором присутствует большое количество возбудителя, в альвеолах.

Начальными признаками пневмококковой пневмонии являются гипертермия (до 40 градусов), которой предшествует озноб. Помимо этого, пациент жалуется на сухой, малопродуктивный кашель и появление резких болей в гpyди на стороне воспаления при вдохе.

Стадия красного уплотнения

Длительность этой стадии может составлять от 12 до 72 часов. Стадия уплотнения хаpaктеризуется проникновением эритроцитов в просветы альвеол пораженного легкого. Далее экссудат уплотняется.

Помимо этого, со стороны больного поступают жалобы на сильную одышку, обусловленную выключением из дыхательной деятельности части легкого, учащенное дыхание и влажный кашель. Нарастает интоксикационная симптоматика (слабость, мышечная боль, ломота в теле). В гнойной мокроте могут присутствовать прожилки крови.

На этой стадии в патологический процесс, помимо альвеол, могут вовлекаться интерстициальные ткани, а также плевра и лимфоузлы средостения.

Стадия бурого уплотнения (серого опеченения)

Этот этап длится от 2 до 7 дней и хаpaктеризуется проникновением лейкоцитов в экссудат. Наблюдается эритроцитарный распад, что в свою очередь, изменяет цвет мокроты. Симптоматика стадии серого опеченения аналогична предыдущей стадии.

Разрешение

Инкубационный период заключительной стадии пневмококковой пневмонии составляет не более 3 дней. На этом этапе наблюдается стихание патологического процесса, рассасывание экссудата в легочных долях, обусловленного действием макрофагов. На стадию разрешения пневмонии могут указывать снижение количества мокроты, гипотермия, купирование болевой симптоматики и уменьшение одышки.

Важно! Симптоматика развития пневмококковой пневмонии в детском возрасте протекает с более выраженными интоксикационными признаками и требует обязательной госпитализации.

Диагностика

Для того чтобы подтвердить пневмококковую пневмонию, назначаются диагностические мероприятия, включающие в себя:

Физикальное обследование

На первом этапе пневмонии определяется тупой звук выше воспалительного очага, крепитация (хаpaктерный скрип при дыхании), длинный выдох и жесткое дыхание.

При стадии опеченения усиливается голосовое дрожание и бронхофония. Слышен тупой звук, крепитация и шум трения плевры, дыхание ослаблено.

На заключительном этапе состояние нормализуется, появляются мелкопузырчатые звучные хрипы, а бронхиальное дыхание изменяется на жесткое, а затем везикулярное. При этом следует учитывать, что типичная для стадий пневмококковой пневмонии закономерность может быть нарушена, поэтому физиакальные данные могут одновременно диагностировать различные признаки.

Рентгенография

В начале развития пневмококковой пневмонии рентгенологические признаки слабо выражены. Диффузное затемнение на снимке не определяет четких границ, легочный рисунок усилен. Наблюдается безочаговая однородная инфильтрация в пораженном отделе легкого с расширением его корня.

На стадии регресса рентгенологически диагностируется уменьшение интенсивности теней, обусловленное рассасыванием инфильтрата. Плевральное уплотнение и усиление рисунка легких сохранено.

Для исключения наличия злокачественных новообразований, а также туберкулеза легких рекомендуется проведение компьютерной томограммы. Ориентировочное улучшение общего состояния происходит не ранее чем через 30 дней.

Диагностические критерии пневмококковой пневмонии

Диагностика заболевания соответствует стадиям пневмонии.

На 1 стадии присутствуют сухие хрипы, перкуторный притупленный звук, дыхание затрудненно. На 3 и 2 стадии присоединяется бронхофония. Заключительный этап болезни сопровождается появлением влажных хрипов и жестким дыханием.

Пневмококковая пневмония сопровождается изменениями крови. Лабораторная диагностика выявляет сдвиг (влево) лейкоцитарной формулы, повышенное СОЭ и нейтрофильный лейкоцитоз. Определяется положительный С-реактивный белок, повышенные показатели фибриногена, гаптоглобина и сиаловой к-ты.

Возбудитель пневмонии определяется при исследовании мокроты (наблюдается скопление пневмококков при реакции по Грамму). Помимо этого, назначается посев мокроты на бактериологическое исследование и серологическую реакцию.

Лечение пневмококковой пневмонии

После уточнения диагностики врач назначает лечебные мероприятия, соответствующие стадии развития пневмонии.

Комплексное лечение включает в себя:

Питание и режим

При лихорадочном состоянии пациенту рекомендуется пocтeльный режим. Комната, в которой находится пациент, должна регулярно проветриваться, в ней необходима влажная уборка и, по возможности, кварцевание.

Особое внимание следует уделить водному режиму (не менее 3 л. жидкости в течение суток), так как общая интоксикация способствует обезвоживанию организма. В питании должно присутствовать достаточное количество свежих фруктов и овощей, белков и легкоусвояемых жиров.

Антибиотикотерапия

Препараты, входящие в группу антибиотиков, назначаются эмпирически (при отсутствии ответа на бактериальную восприимчивость к определенным антибиотикам).

Такой подход обусловлен тем, что при бактериологическом исследовании результаты анализа готовы через 5 дней, что ведет к потере времени.

Чаще всего в лечении используются антибиотики пенициллинового ряда (Ампициллин, Амоксиклав), макролидная группа (Азитромицин и Эритромицин), а также цефалоспорины (Цефтриаксон и Цефазолин).

Доза, метод введения и продолжительность применения антибиотиков зависит от состояния пациента. Взрослым людям лечение преимущественно проводится инъекционными антибиотиками, в то время как детям предпочтителен перopaльный способ приема лекарственных средств.

Патогенетическая терапия

Лечение пневмонии обусловлено выраженностью легочных и системных факторов.

Патогенетическая терапия включает в себя:

• прием иммуномодуляторов (Декариса, Тималина и т.д.) для усиления защитных сил организма;
• для лучшего отхождения мокроты назначаются отхаркивающие средства (Бромгексин, Лазолван) ;
• использование ингаляций с бронхолитиками (Беродуалом, Атровентом) ;
• назначаются муколитики (Калия йодид, Ацетилцистеин, Мукалтин) и бронхорасширяющие препараты, например, Эуфиллин;
• в качестве антиоксидантного лечения назначается комплекс витаминов, преимущественно группы С и Е, Рутин и поливитамины.

Основная роль патогенетической терапии заключается в восстановлении дренажной функции, так как только в этом случае возможно выздоровление пациента.

Детоксикация

Детоксикация (выведение из организма токсинов) обязательно включает инфузии лекарственных препаратов (физиологического раствора, Рингера, гемодеза, глюкозы, липоевой кислоты, Лидазы и т.д.) с обязательным контролем диуреза. При ярко выраженной интоксикации назначается плазмаферез и гемосорбция (очищение крови пациента от токсинов сорбентами).

Симптоматическое лечение

Опираясь на симптоматику, врач может назначить препараты нестероидной группы (Диклофенак, Парацетамол, Ортофен), которые купируют боли и снижают отечность промежуточных легочных тканей.

При развитии сухого кашля могут быть назначены Либексин, таблетки Кодтерпина и Тусупрекса. Для улучшения сокращения миокарда используются сердечные гликозиды (Строфантин или Кардиамин).

Физиолечение

В восстановительной стадии эффективное действие оказывают:

• физиопроцедуры – электрофорез с добавлением сульфата магния, калия йодида и хлорида кальция, ингаляции с Биопароксом и Ацетилцистеином, УВЧ, СВЧ, иглорефлексотерапия, аппликации с озокеритом и парафином;
• ЛФК – физкультура назначается после снижения температуры и отмены антибиотиков. Выполнение упражнений направлено на улучшение легочной вентиляции, нормализации тканевой микроциркуляции и бронхиального дренажа;
• массаж – выполнение классического и рефлекторного массажа возможно на любом этапе заболевания, но массажные приемы для каждой стадии подбираются индивидуально.

Помимо этого, для нормализации поступления кислорода к головному мозгу рекомендуется выполнение оксигенотерапии.

Прогноз и профилактика пневмококковой пневмонии

При ранней диагностике и адекватном лечении прогноз пневмококковой пневмонии благоприятный. Выздоровление пациента возможно спустя 4 недели. Только в 5% случаев (при игнорировании симптоматики) возможны тяжелые осложнения и гибель больного в первых 5 дней развития болезни

Для снижения вероятности развития пневмококковой пневмонии рекомендуется соблюдение профилактических мероприятий, например, отказ от курения и алкоголя, нормализация питания, ведение здорового образа жизни. Помимо этого, необходимо своевременное лечение ОРВИ и хронических заболеваний.

Специфическая профилактика заключается в вакцинации особенно пациентов, входящих в группу риска, от пневмококковых инфекций вакцинами Превенар и Синфлорикс, позволяющих значительно снизить уровень пневмококкового носительства. Вакцина вводится однократно, положительные результаты такой профилактики доказаны многочисленными наблюдениями специалистов.

Следует помнить, что пневмококковые пневмонии требуют обязательного лечения и наблюдения со стороны лечащего врача. Поэтому при первых проявлениях заболевания необходимо обратиться в медицинское учреждение, что позволит приступить к своевременным терапевтическим мероприятиям, тем самым, предупредив тяжелые осложнения.

Пневмококковая пневмония

Пневмония пневмококковая – это разновидность воспаления легких, встречающаяся чаще всего. Причиной этого заболевания становится Str. pneumoniae. Примерно 5-25% населения, совершенно здорового, – это переносчики пневмококка, по большей части, это касается детей.

Причины возникновения и патогенез заболевания

Пневмококк наиболее часто становится причиной воспаления большей части доли легкого, а также иногда всей доли. Но нередко пневмококк становится первопричиной возникновения очаговой пневмонии.

Читать еще:  ПАРАКОКЛЮШ: СИМПТОМЫ, ЛЕЧЕНИЕ, ДИАГНОСТИКА

В медицинской литературе описаны четыре патологоанатомические фазы протекания долевой пневмококковой пневмонии.

1. Фаза прилива, микробного отека, покраснения. Ее хаpaктеризует значительное наполнение сосудов кровью, сильная экссудация серозной жидкости. В экссудате определяются пневмококки. Такая фаза длится 12-72 часа.

2. Фаза красного опеченения. Для нее хаpaктерно полное заполнение экссудатом альвеол той части легкого, которая поражена болезнью. Причем, в экссудате определяют белки плазмы (фибриноген), а, как следствие диапедеза, увеличено число эритроцитов. Участок легкого, в котором есть воспаление, безвоздушный, плотный, приобретает красноватую окраску и внешне походит на печень. Длительность этого периода 1-3 суток.

3. Фаза серого опеченения. В этой фазе в экссудате из альвеол определяют значительно больше лейкоцитов (по большей части это нейтрофилы), а вот эритроциты значительно уменьшаются в количестве. Легкое, как и раньше, плотное, серовато-желтое на разрезе, очень заметна зернистость легкого. В результате микроскопических анализов определяют увеличение нейтрофильных лейкоцитов и фагоцитированных пневмококков. Эта фаза длится 2-6 суток.

4. Фаза разрешения. В это время в альвеолах неуклонно рассасывается экссудат. Причина этого – воздействие макрофагов и лейкоцитов. Медленно происходит растворение фибрина, легочная ткань перестает быть зернистой. Со временем ткань легкого восстанавливает свою воздушность. Сколько продлится этот период, будет зависеть от того, насколько распространен воспалительный процесс, реактивности организма, а также способов терапии и оттого, насколько лечение интенсивно.

Но нужно иметь в виду, что заболевание не всегда проходит все указанные стадии последовательно. Наиболее часто в пораженной доле легкого наличествуют признаки нескольких стадий в сочетании друг с другом, или признаки одной из фаз преобладают.Важно помнить, что в случае пневмонии патологические изменения происходят не только лишь в альвеолах и в интерстициальной ткани. Поражены бывают плевра, региональные лимфатические узлы, а также лимфатические сосуды. При диагнозе «очаговая пневмония» процесс воспаления охватывает сегмент или дольку. Одновременно зоны уплотненной пораженной ткани перемежаются с участками эмфиземы викарной. Обнаруживают по большей части серозный экссудат. Он часто может быть гнойным, при этом в нем содержится небольшое количество фибрина.

Проявления болезни

В большинстве случаев пневмококковая пневмония хаpaктеризуется острым началом, проявляется неожиданно. Вслед за потрясающим однократным ознобом очень заметен рост температуры тела, которая достигая 38-40°С. На пораженной стороне пациент ощущает боль во время дыхания. Кашель сначала сухой, очень болезненный, а через короткий промежуток времени начинается отделение гнойно-слизистой мокроты, в которой наблюдается кровь. Очень часто пациенты замечают довольно много таких примесей – это так называемая «ржавая мокрота». Весьма показательны признаки интоксикации у пациентов, такие как сильная слабость, мышечная и головная боль, почти полное отсутствие аппетита, активная тахикардия, пациент задыхается.

Постановка диагноза пневмококковая пневмония

Для долевой пневмококковой пневмонии хаpaктерны определенные физикальные проявления, которые прямо обусловлены патоморфологической фазой болезни.

При первой стадии накопления экссудата – это притупленный тимпанический звук выше очага воспаления, удлиненный выдох при жестком дыхании, несильная начальная крепитация. В некоторых случаях слышны оба типа хрипов: влажные и сухие. При второй стадии уплотнения (еще называемой опеченением) сильно увеличивается дрожание голоса, проявляется бронхофония. Во время проведения выстукивания слышится тупой звук, не слышно везикулярное дыхание, крепитации нет, часто слышен шум от трения плевры. На последней стадии неуклонно приходит в норму дрожание голоса, бронхофония прекращается, возникает redux крепитация – звучная, обильная и на большом протяжении). Кроме того, хрипы звучные мелкопузырчатые, а бронхиальное дыхание со временем переходит в жесткое, а потом в везикулярное. Но важно учитывать тот факт, что при пневмококковой пневмонии эти фазы могут не протекать в указанной последовательности, а в отдельных участках легких могут наблюдаться одновременно разные проявления. Если пневмококковая пневмония носит очаговый хаpaктер, симптомы намного меньше выражены. Так, в некоторых случаях слышится притупленный перкуторный звук выше очага поражения. А, как следствие сопутствующего очагового бронхита, слышны крепитация и мелкопузырчатые хрипы.

Данные рентгенологии

Во время стадии уплотнения или опеченения определяются самые яркие изменения в ткани легкого. При долевой пневмонии хаpaктерно весьма интенсивное затемнение доли легкого. Во время томографического исследования наблюдается воспалительная инфильтрация, а на ее фоне ясно видны бронхи. Этот симптом надежно разграничивает пневмонию и ателектаз легкого. Локальное уплотнение или очаговая тень выявляют очаговую пневмококковую пневмонию.

Лабораторные исследования

Самые явные и показательные изменения в результатах общего анализа крови. Чаще всего сильно проявляется лейкоцитоз – лейкоциты повышаются до 20-30х109/л, определяют, что уровень нейтрофилов намного выше нормы, лейкоцитарная формула очень сдвинута влево (до миелоцитов и промиелоцитов). Во время пика болезни пропадают эозинофилы, намного меньше нормы лимфоцитов и тромбоцитов. Когда приходит завершающая стадия, число лимфоцитов, эозинофилов и тромбоцитов приходит в норму. Очень показательно увеличение СОЭ. Биохимический анализ крови проявляет симптомы воспаления: несколько выше уровень а,- и у-глобулинов, серомукоида, сиаловых кислот, фибрина, гаптоглобина.

Критерии постановки диагноза

Диагноз пневмококковая пневмония ставится, если наличествуют нижеперечисленные признаки.

1. Болезнь возникает весьма остро, чувствуется озноб; выражена лихорадка. Пациент испытывает грудные боли, задыхается, сильно кашляет.
2. Показательные данные физикального исследования и рентгенологии легких.
3. В препаратах мокроты, которые окрашены по Граму, наличествуют грамположительные ланцетовидные диплококки – они создают недлинные цепочки. При этом нужно выявить 10 и более диплококков или типичных пневмококков. Последним доказательством того, что выявленные стрептококки принадлежат к пневмококку является реакция набухания его капсулы. Такая реакция бывает, когда добавляют поливалентную пневмококковую антисыворотку.
4. Нарастают титры противопневмококковых антител в парных сыворотках крови пациенте, которые брали в первый день болезни и на 10-14 день.

Терапия пневмококковой пневмонии

Если пневмония протекает легко, позволительно применять бактерицидные антибиотики перopaльно. Феноксиметилпенициллин, ампициллин (амоксициллин), цефалоспорины первого поколения. Если есть индивидуальная непереносимость вышеуказанных лекарств, назначают эритромицин, в некоторых случаях бисептол или его аналог гросептол. Допустима и терапия с назначением пенициллина. Если диагностирована средняя степень тяжести пневмонии или тяжелое протекание болезни, первостепенно назначение пенициллина. Препарат вводят внутримышечно, по 1-2 млн ЕД через 4 часа. В случае, когда пневмонию осложняют эмпиема плевры, абсцесс легкого, инфекционный эндокардитом, препараты не очень хорошо проникают в ткани. Тогда дозу пенициллина стоит увеличить в два раза. Сейчас признано много штаммов пневмококка, резистентных к пенициллину. Если имеем дело с таким случаем, нужно назначать цефалоспорины, имипенем, ванкомицин.

Средства против кашля

Средства от кашля прописывают пациентам с диагнозом острая пневмония с начала болезни. Чрезмерно кашель несет опасность возникновения пневмотоpaкса. Все средства от кашля относят к двум категориям: наркотические или ненаркотические. Применение противокашлевых препаратов наркотического хаpaктера моет привести к привыканию или к угнетению дыхательного центра. Рекомендованные препараты и дозы:

1. Таблетки муколитические – состоят из кодеина 0.02 г; натрия гидрокарбоната 0.2 г; корня солодки 0.2 г; травы термопсиса 0.01 г.
2. Кодеина фосфат – принимают 2 — 3 р/день по 0.1 г.
3. Кодтерпин – таблетки, которые состоят из кодеина 0.015 г; натрия гидрокарбоната 0.25 г; терпингидрата 0.25 г.
4. Метилформин (кодеин) – принимают 2 — 3 р/день по 0.015 г.
5. Этилморфин (дионин) – прописывают в таблетках 2 — 3 р/день по 0.01 г.

Врачи считают, что применение ненаркотических препаратов от кашля предпочтительнее, поскольку не приводит к привыканию или к угнетению дыхательного центра. Рекомендованные препараты и дозы:

1. Глауцина гидрохлорид – получают из травы мачека желтого, принимают в форме таблеток 2 — 3 р/день по 0.05 г.
2. Ледин – произведен из травы багульник, вызывает подавление кашлевого центра, приводит к расширению бронхов, его прописывают в форме таблеток 3 р/день по 0.05 г.
3. Битиодин – угнетает действие кашлевых рецепторов на слизистой оболочке дыхательных путей, а также кашлевой центр в продолговатом мозге. Применяют в форме таблеток 3 р/день по 0.01 г .
4. Либексин – активное действие против кашля не уступает действию кодеина, он подавляет кашлевой центр в продолговатом мозге, принимают 3 или 4 р/день по 0.1 г .
5. Тусупрекс – препарат подаквляет деятельность кашлевого центра, принимается в форме таблеток 3 р/день по 0.01-0.02.

Противовоспалительные препараты пациентам назначают, чтобы уменьшился воспалительный отек и улучшились микроциркуляции. Принимать при значительном повышении температуры тела – 39-40 °С, показаны ацетилсалициловая кислота или парацетамол 2 — 3 р/день по 0.5 г.

Если ярко выражены боли в плевре, целесообразно выписывать метиндол-ретард 1 — 2 р/день по 0.075 г, вольтарен 2 или 3 р/день по 0.025 г, а также иные нестероидные противовоспалительные препараты. Но не забывать, что они влияют на работу иммунной системы, уменьшая способность к фагоцитозу. Поэтому во время острой фазы их применяют короткое время. Если сильны боли в грудной клетке, пациенту рекомендуют принимать aнaльгин.

Сердечно-сосудистые препараты

1. Камфорное масло – важное средство, необходимое в случае острой пневмонии. Камфара тонизирует сердечно-сосудистую и дыхательную системы, усиливает сокращение миокарда, производит отхаркивающий эффект. Препарат оказывает сильное бактерицидное действие. В литературе говорится о свойстве камфары улучшать вентилирование альвеол. Камфара показана к применению, если у пациента пневмония протекает тяжело. Рекомендовано подкожно 3 — 4 р/день по 2-4 мл. Но может иметь побочный эффект – возникновение инфильтратов.
2. Сульфокамфокаин – препарат, получаемый соединением сульфокамфорной кислоты с новокаином. 1%-ый раствор вводят внутримышечно, подкожно или внутривенно 2 или 3 раза/день. Достоинством препарата является то, что он имеет важные терапевтические свойства камфары, но не приводит к возникновению инфильтратов.
3. Кордиамин – 25%-ый раствор диэтиламида никотиновой кислоты. Оказывает стимулирующее действие на дыхательный и сосудодвигательный центры. Показан 3 раза/день подкожно, внутримышечно и внутривенно по 2-4 мл, если у пациента диагностировали выраженную артериальную гипотензию или крупозную пневмонию.

Все эти препараты нормализуют движение крови в малом круге кровообращения.

Если очень снижается способность левого желудочка сокращаться, можно рекомендовать сердечные гликозиды, но учитывая чувствительность воспаленного миокарда. Вводить капельно небольшие дозы внутривенно.